Executive Summary

Executive Summary

จากคาแนะนาของ ศูนย์ความร่วมมอื เพ่อื การพัฒนาคณุ ภาพโรงพยาบาล
(Hospital Accreditation Collaboration Center) HACC : CRH

วันที่ 28 ตลุ าคม 2564 8.30-16.00 น.

กิจกรรมในวันที่ 28 ตุลาคม 2564

ทีมงาน HACC : CRH ผู้นำเสนอผลงำน

1. ทนั ตแพทย์หญงิ ดลฤดี ชุมภูรตั น์ 1. Hospital Presentation และภาพรวมการพัฒนาคณุ ภาพโรงพยาบาล โดย ผอู้ านวยการ รพศ.มฟล.
2. นางนฤภร พรสวรรค์ 2. คณะกรรมการทีมนาทางคลนิ กิ (CLT/PCT) และ PCT ศัลยศาสตร์
3. นางเพ็ญจนั ทร์ กลุ สิทธิ์ โดย ศ.คลนิ ิก นพ.อภิชยั ลลี ะสิริ และ อ.พญ.พติ ะวนั ราชตา
4. ทันตแพทยว์ รี ะ อิสระธานันท์ 3. คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบดั (PTC) โดย ภก.พุทธิพงษ์ ศรบี ุญเรือง
5. นางวราภรณ์ ภัทรมงคลเขตต์ 4. คณะกรรมการบรหิ ารและพฒั นาทรัพยากรบุคคล (HRD) โดย นางสาวศิรินทรา มณกี ิจ
6. นายแพทยธ์ วชั ชัย ใจคาวัง 5. คณะกรรมการทมี บริหารความเสี่ยง (RM) โดย อ.พญ.ศลิษา ศรวี งศ์พรธนา
6. คณะกรรมการส่งิ แวดล้อมในการดูแลผูป้ ว่ ย (ENV) โดย อ.ครรชิต จามีกร
7. คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล (ICC) โดย นางอุทยั วรรณ สกลวสันต์

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

1. รงั สวี ทิ ยา (X-ray) 5. ER 9. CSSD
2. หอ้ งปฏบิ ัตกิ าร (Lab)
3. OPD Surg 6. OR 10. ICU-Med

4. OPD GP 7. หอผู้ปว่ ยสามัญรวม 7B 11. ห้องคลอด

8. เคมบี าบัด 12. งานอาคารสถานท่ี (ระบบสาธารณปู โภค)

กำรนำเสนอผลงำน

1. Hospital Presentation และภาพรวมการพฒั นาคณุ ภาพโรงพยาบาล โดย ผอู้ านวยการ รพศ.มฟล.
คาถาม/ ข้อเสนอแนะ:
1.1. การกาหนดวสิ ยั ทศั นข์ องโรงพยาบาล มีความเชีย่ วชาญ (Excellent) ดา้ นศลั ยกรรมกระดกู และหวั ใจ เนื่องจากมี
อตั รากาลังพร้อมใชห่ รือไม่(ท่ีมาของวสิ ัยทศั น)์
1.2. มีการปรับวิสัยทศั นจ์ ากผลกระทบของ COVID-19 หรือไม่ อยา่ งไร

2. คณะกรรมการทีมนาทางคลินกิ (CLT/PCT) และ PCT ศัลยศาสตร์ โดย ศ.คลินกิ นพ.อภิชัย ลลี ะสริ ิ และ
อ.พญ.พิตะวนั ราชตา
คาถาม/ ขอ้ เสนอแนะ :
2.1. ชื่นชมการนามาตรฐานมาเชอื่ มโยง สามารถไปสู่ Advance HA ได้ในเนอื้ หาสว่ นนี้
2.2. การนาเสนอควรแสดงให้เหน็ ถงึ ความเช่ือมโยงและเรม่ิ จากภาพรวมของโรงพยาบาล ทีม่ ีความเชยี่ วชาญด้าน
ศัลยกรรมแลว้ PCT นาเสนอในเชิงลึก เมือ่ เจาะลึกถึง PCT ศัลย์ กส็ ามารถนาเสนอกลุม่ โรคสาคัญเจาะลึกลงไปอกี
2.3. ปญั หาหนา้ งานมีอะไร ท่นี าสกู่ ารวางระบบ นอ้ ง ๆ ในหนว่ ยงานรับรรู้ ว่ มกนั หรอื ไม่
2.4. ทา slide ใหค้ รอบคลุมศัลยกรรมแต่ละโรค เช่ือมโยงกบั หนา้ งาน พยาบาล ผปู้ ฏิบตั งิ านเข้าใจมากน้อย
เพยี งใด

กำรนำเสนอผลงำน

3. คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาบดั (PTC) โดย ภก.พทุ ธพิ งษ์ ศรบี ญุ เรือง
คาถาม/ ข้อเสนอแนะ:
3.1. ความเช่ือมโยง PTC กับ RM ทาได้ดี
3.2. สามารถสะทอ้ นศักยภาพของตนเองได้ Drug reconcile/ High Alert Drugs แผนในอนาคต เช่น คลินิก
warfarin ฯลฯ
3.3. CQI มีการสะท้อนของ 2P safety เขา้ กบั ทมี นา
3.4. ขอดูระบบการคืนยาผปู้ ว่ ยใน ระบบยาผปู้ ว่ ยใน ยาอะไรควร stock ควรมี/ ไม่ควรมี
3.5. RDU ปรกึ ษาพ่ีย้ง รพ.เชียงรายได้
3.6. การใช้ EMR ชว่ ยเรอื่ งการสง่ั ยาต่าง ๆ อย่างไร (ในการลดความผิดพลาด)

กำรนำเสนอผลงำน

4. คณะกรรมการบรหิ ารและพฒั นาทรพั ยากรบคุ คล (HRD) โดย นางสาวศริ นิ ทรา มณกี ิจ
คาถาม/ ข้อเสนอแนะ:
4.1. เพ่มิ การสร้างความรว่ มมือภายในองคก์ ร
4.2. การใช้ Emo-meter จะมองภาพใหญ่ได้ แต่จุดด้อยต่าง ๆ ตอ้ งนากลุ่มนมี้ าตอ่ ยอดและปรบั ปรุงแกไ้ ข
4.3. สง่ิ ทย่ี ากของ HR คอื เรามองอนาคตของเราออกไหม ว่าเราม่งุ เนน้ อะไร ให้เปน็ ไปตามวสิ ัยทศั นล์ ุ่มแม่น้าโขง
แผนระยะสน้ั -ระยะยาว
4.4. HR สามารถเหน็ จุดออ่ น จดุ แข็ง ขององค์กรเรามากแค่ไหน คนลน้ บางจุด คนนอ้ ยบางจุด
4.5. ประเด็นท้าทาย การมอง การวางแผน ตอ้ งสอดคลอ้ งกับแผนยทุ ธศาสตรข์ ององคก์ ร
4.6. การสะท้อนความสขุ ชองคนในองค์กร เราจะทาอยา่ งไร ใหค้ นในองคก์ รมีความสขุ กบั การอยูใ่ นองค์กร (ท่ี
นอกเหนอื ไปจากคา่ ตอบแทน)
4.7. การประเมนิ Competency (เกง่ ดี มสี ุข) โดยเฉพาะ เก่ง จะประเมนิ อย่างไร
4.8. เสนอ ให้ Staff productivity ไม่ load เกนิ ไป
4.9. ภาพในอนาคต M เชี่ยวชาญ วางแผนอยา่ งไร สง่ บคุ ลากรไปฝึกฝน การทา evidence base, CNPG, WI ตา่ ง ๆ
เราจะไปสู่สากลชน้ั นาอยา่ งไร Competency รพ.มุ่งเนน้ ทางไหน
4.10 การถา่ ยทอดความคิดของผ้บู ริหารสู่พนกั งาน
4.11 การสร้าง engagement ของคนรุน่ ใหมต่ ่อองคก์ ร gap generation ของคนรุ่นใหม่มีความสาคญั หากใช้ Emo-
meter มาประมวลผล

กำรนำเสนอผลงำน

5. คณะกรรมการทีมบริหารความเสยี่ ง (RM) โดย อ.พญ.ศลษิ า ศรวี งศพ์ รธนา
คาถาม/ ข้อเสนอแนะ:
5.1. จดั ระบบ การรายงาน การวเิ คราะห์
5.2. ควรจดั ทา risk matrix ของโรงพยาบาลอยา่ งชดั เจน
5.3. ระบบความเส่ียง ต้องอยูบ่ นระบบสารสนเทศท่ดี ี การเขา้ สโู่ ปรแกรม NRLS จะทาใหง้ า่ ยตอ่ การ
วเิ คราะห์
5.4. เพม่ิ ตัวชี้วดั จากมาตรฐานสาคัญจาเปน็ 9 เรอ่ื ง และ 2P Safety
5.5. การประเมินวฒั นธรรมความปลอดภยั ขององค์กร (สามารถใช้แบบประเมินของสรพ.ได)้
5.6. ควรวเิ คราะห์ความเสย่ี งรอบด้าน จากการประเมนิ ตนเอง 3.5 คะแนน ทีม HACC : CRH ขอให้ 2.5
คะแนนเพอ่ื โอกาสพฒั นาในการบรู ณาการระบบงานตา่ ง ๆ
5.7. ขอให้มีผลการทบทวน 12 กจิ กรรมในทกุ หน้างาน (เน้นทบทวนเหตกุ ารณส์ าคัญ (E up) และทกุ หน้า
งานควรสอดคลอ้ งกัน

กำรนำเสนอผลงำน

6. คณะกรรมการสิง่ แวดลอ้ มในการดูแลผูป้ ว่ ย (ENV) โดย อ.ครรชติ จามกี ร
คาถาม/ ขอ้ เสนอแนะ:
6.1. สารเคมีอันตรายหก-ตกหล่น หน้างาน/ผู้ปฏบิ ัตงิ าน ทราบไหมวา่ ตอ้ งปฏบิ ัตอิ ยา่ งไร
6.2. ระบบนา้ เข้า-นา้ ออก มีการแจ้งเตอื นไหม ต่อวนั มรี ายงานหรือไม่ ใชอ้ ะไรในการรายงาน
6.3. แผนการรองรบั ภยั พบิ ัติ มีแผนรับอคั คีภยั ควรเพิ่มเตมิ การรองรบั แผน่ ดินไหว เตรียมการรองรบั ขั้น 3
6.4. ระบบบาบัดนา้ เสยี ปัจจบุ ันรองรบั ได้เพยี งพอ แต่ควรคานึงถงึ เม่อื ไรต้องเพ่มิ เตมิ

7. คณะกรรมการปอ้ งกนั และควบคุมการติดเชอื้ ในโรงพยาบาล (ICC) โดย นางอทุ ัยวรรณ สกลวสนั ต์
คาถาม/ ขอ้ เสนอแนะ:
7.1. IC มี Gap analysis ชดั เจน ขอให้ส่วนอนื่ ๆ เพ่ิมเตมิ ใหค้ รบ
7.2. ขาดตวั ช้วี ดั ตามมาตรฐาน IC
7.3. ควรวิเคราะห์การติดเชื้อ COVID-19 ของพนกั งาน (อาจแสดงผลใน HR)

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

1. รงั สวี ทิ ยา (X-ray)

1. การรับผปู้ ว่ ย ทางเข้า ทางออก ป้ายต่างๆชดั เจน
2. ความเส่ียงของหน่วยงาน// การคดั กรองโควิด// ผปู้ ่วยอาการทรุด เป็นลม

หมดสติ// ไม่มสี ัญญาณชีพ// Contrast leak
3. CQI การเอกซเรยซ์ ้า ทย่ี งั ไม่ถงึ เปา้ มกี ารแกไ้ ขอย่างไร
4. การสร้างความเชอื่ มั่นใหก้ บั ผู้ปว่ ยในการมารับบรกิ ารทางรงั สีวทิ ยาที่

โรงพยาบาล
5. การสารวจความพึงพอใจกับคนไขท้ ม่ี าตรวจในแผนก
6. การแก้ไขเม่อื ให้คาแนะนา
7. เปา้ หมายและงานทร่ี ับผดิ ชอบ
8. ความเสี่ยงเชิงรุก เชงิ รับ// การทบทวนอุบัตกิ ารณ์// การทบทวนโดย

ผู้เชี่ยวชาญกว่า// ส่ิงแวดลอ้ มในแผนกผา่ นตามมาตรฐานสมาคมรงั สี// การ
PM เคร่ือง บรกิ ารหลังการขายตามมาตรฐาน (ทบทวนเรอื่ งคณุ ภาพ อ้างองิ
ตามมาตรฐานหอ้ งปฏบิ ัติการทางรงั สี ของสมาคมรังสแี ห่งประเทศไทย)
9. Happy and Safety Workplace (มกี ิจกรรมท่ีทาร่วมกนั ในแผนก)

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

2. ห้องปฏิบัติการ (Lab)

ประเดน็ คาถาม
1. เปา้ หมายของหอ้ งปฏิบัตกิ ารคอื อะไร
2. ไดด้ าเนนิ การในดา้ นการเรยี นการสอน และการวิจยั อยา่ งไรบา้ ง (ถามต่อจาก

เป้าหมาย)
3. มั่นใจได้อยา่ งไรว่าผลการตรวจถูกต้องแม่นยา และทนั ความต้องการ (ถามตอ่ จาก

เป้าหมาย)
4. รายงานคา่ วกิ ฤตอย่างไร
5. ความเส่ยี งที่สาคญั มีอะไรบา้ ง
6. ความเส่ยี งในด้านการเรยี นการสอนมอี ะไรบา้ ง
7. ได้ทากจิ กรรมในการพฒั นาคุณภาพเร่ืองอะไรบ้าง (ถามนอ้ งๆ)

ประเด็นคาแนะนาเพอ่ื การพัฒนา
1. การรายงานค่าวกิ ฤตท่ไี มเ่ ปน็ ไปตามเปา้ หมายใหน้ าประเดน็ ไปคยุ กบั หนว่ ยงานท่ี

เกีย่ วขอ้ ง
2. การรายงานผลผดิ พลาดควรนาสาเหตมุ าดาเนินการพฒั นาต่อไป
3. นาหลักการ SIMPLE มาใช้ในการให้เลือด (Blood safety)

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

3. OPD Surg

1. ระบบ HOIR วิธกี ารรายงาน (ให้สาธติ ) และการนาอบุ ตั กิ ารณท์ ี่เกดิ ปญั หามาแกไ้ ข
2. ระบบสารสนเทศ support ไหม เกดิ ปัญหาหรอื ไม่ เชน่ การนัดผ้ปู ว่ ย F/U หลงั ผ่าตัด
3. การเก็บความพงึ พอใจ มวี ิธีการเกบ็ อยา่ งไร วิธีที่ใชต้ อบโจทยท์ ีเ่ ราต้องการหรือไม่ (ทา Rapid

Assessment เรว็ ๆ ) // รูปแบบแบบสอบถาม เน้อื หาบางจดุ ไม่ตรง ควรปรบั หรือไม่
4. เป้าหมายของหน่วยงาน // มีอบุ ัติการณอ์ ะไรทีท่ าใหผ้ ู้ปว่ ยไมป่ ลอดภัย
5. การเช่อื มโยงกบั สถานการณป์ ัจจุบนั (COVID-19 // พลัดตกหกล้ม)
6. Competency ของพยาบาลมอี ะไรบา้ ง ทุกคนควรได้รบั โอกาสเท่ากนั
7. กจิ กรรมการพัฒนาคุณภาพ (CQI) มอี ะไรบ้าง >> ตั้งเป้าหมายของหน่วยงานดว้ ย 3P

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

4. OPD GP

1. ชอ่ื สกลุ ซา้ กนั มาเวลาเดียวกนั ทาอยา่ งไร
2. วตั ถุประสงค์ 3 P
3. เปา้ หมายการทางานของ OPD เช่น การระบคุ นไขถ้ กู ต้อง ก่ี% ผูป้ ่วยหนกั รอตรวจที่

OPD ? ความพึงพอใจกี่%
4. ตัวชวี้ ดั ใดยังไม่ผ่านเกณฑ์ เชน่ รอนาน สาเหตุ uncontrol แพทย์ไมอ่ ยู่ มีการสือ่ สารกับ

องค์กรแพทย์และพัฒนาตอ่ เนื่องอยา่ งไร องค์การแพทยจ์ ัดการอย่างไร หากยงั มีคา
รอ้ งเรียนอยู่ แพทยท์ าอย่างไร
5. องคก์ รแพทยใ์ ครเป็นผปู้ ระสานครอ้ งเรยี น ทาอย่างไรให้ถึงเปา้ หมาย
6. ความเสีย่ งทเ่ี กดิ ขึ้นใน OPD แลว้ จดั การอย่างไร
7. เครอ่ื งมือที่ต้อง calibrate แล้วประชาชนจะทราบไดอ้ ย่างไรว่าเครอื่ งวัด BP มวี ัน
หมดอายเุ ม่อื ไหร่ จะเขยี นบอกไว้ตรงไหน?
8. งาน IC ตดิ เชอื้ แยกอยา่ งไร มีผปู้ ่วย TB ทีถ่ กู ตรวจพบใน GP ไหม มกี ารจัดการอย่างไร
9. การตรวจคณุ ภาพบันทึกการพยาบาลอยา่ งไร สว่ นทไ่ี ด้คะแนนน้อย ทาอย่างไร Medical
record ใครตรวจสอบ ผลการตรวจไดม้ ีการส่งตอ่ ถงึ แพทย์/พยาบาล/หน่วยงานหรอื ไม่
10. การเป็นพยาบาล OPD จะพฒั นางานคณุ ภาพได้ยา่ งไรให้สอดคล้องกบั วิสยั ทศั น์
โรงพยาบาล และพยาบาลท่อี ายงุ านน้อยสดุ มีการดูแล หรือเตรียมความพร้อมอยา่ งไร

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

5. ER (อ.ธวัชชัย)

1. การกาหนด KPI กรณเี คสทซ่ี ับซอ้ น กับเคสท่วั ไป เกณฑค์ วรตั้งแยกกันและให้แพทย์มสี ว่ น
ร่วมในการกาหนดระยะเวลารอคอย

2. การใช้พืน้ ท่ี เชน่ ใชพ้ ื้นทโ่ี ซนแดงในการแยกผปู้ ่วยทม่ี าจากพ้ืนทีเ่ สยี่ ง เหมาะสมหรอื ไม่
แจ้งผรู้ บั บริการและผทู้ ่เี ก่ียวข้องทราบหรือไม่

3. การทบทวนเคส การเรียนรู้จากความผิดพลาด/บกพรอ่ ง ทบทวน/แก้ไข หาแนวทาง
รว่ มกันระหว่างทมี แพทย์ พยาบาล กาหนดแนวทางปฏบิ ัติป้องกันการเกดิ เหตุซา้ หรอื ไม่

4. การรบั คาสงั่ แพทยด์ ว้ ยวาจา มีวิธีปกป้องอยา่ งไรไม่ใหเ้ กิด Med Error ควรตั้งเปา้ หมายที่
จะนาไปปฏบิ ตั ิเพอื่ ให้เกดิ Patient Safety Goals

5. การประเมนิ คุณภาพและตรวจสอบ การรกั ษาของแพทย์ฝึกหัด โดยอาจารยแ์ พทยห์ รือไม่

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

5. ER (อ.นฤภร)

1. การ triage มีการเก็บรวบรวมข้อมลู การtriage ทีถ่ กู ต้องง รวมทงั้ กรณี over-under
triage

2. แนะนาให้ แพทย์เปน็ ผูต้ รวจสอบ over-under triage และมีการเกบ็ ข้อมูลทุกเดือน
3. KPI ต้องสอดคลอ้ งกบั เป้าหมาย เพม่ิ ในสว่ นของ KPI การ Triage, Miss diagnosis
4. เพมิ่ การเก็บข้อมูลในเรอ่ื งของภาวะแทรกซอ้ นของผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ ง refer โดยใคร แตล่ ะ

ตาแหน่ง ผู้ป่วยมคี วามเส่ียง/ปลอดภยั ตา่ งกนั หรอื ไม่ เพอื่ นาขอ้ มูลมาพฒั นาคณุ ภาพ
5. การระบุความเสีย่ ง ต้องมีตวั ชวี้ ดั ที่วดั ผลไดม้ ากากับ เพ่ือเฝา้ ระวงั ติดตามผล
6. ค้นหาความเสยี่ งสาคญั ในหนว่ ยงานที่ตอ้ งมกี ารปอ้ งกนั อยา่ งหนักหนว่ งเพอ่ื ไม่ให้เกดิ เป็น

อุบัติการณ์ กาหนดเปน็ แนวปฏิบัติ และมีการติดตามผลอย่างต่อเนือ่ ง
7. การนาหวั ขอ้ ของ risk มาใสใ่ นตาราง matrix เพ่อื เฝ้าระวงั ความเสี่ยงทจ่ี ะเกดิ ข้ึน ถงึ แมว้ ่า

risk น้นั อยูใ่ นตารางสีเขยี ว/เหลือง แตถ่ ้าเปน็ ความเสี่ยงทีส่ าคญั ทีค่ วรเฝ้าระวังกส็ ามารถ
นามาวิเคราะหแ์ ละพฒั นาต่อไปได้

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม 8. การอธบิ ายในสว่ นของRisk Title ควรมีรายละเอียดท่อี ่านแลว้ เขา้ ใจง่าย
ส้นั ๆ กระชับ แต่อา่ นแลว้ เข้าใจง่าย เชน่ การผ่าตดั ซา้ จากแผลตดิ เช้ือ
6. OR (อ.นฤภร) รายละเอียดควรระบวุ า่ ผา่ ตัดซา้ หลงั ผา่ ตดั ไปแลว้ กี่วนั เพื่อนามา
วิเคราะหห์ าสาเหตุวา่ SSI เกิดจากกระบวนการไหน และสาเหตุของrisk
1. เปา้ หมายของหนว่ ยงานตอ้ งชัดเจนและมีตวั ชีว้ ดั ทชี่ ัดเจนในการประเมนิ ผล ตอ้ งหาประเดน็ ให้ครอบคลมุ ทุกมติ ิ

2. ความปลอดภัยจากการผา่ ตดั แต่ละหตั ถการใหร้ ะบใุ หช้ ดั ว่าปลอดภัยจากอะไร มีแนวทางในการ 9. ระบรุ ะดบั ของปญั หาใหช้ ดั เจน คน้ หาสาเหตจุ นถงึ รากรว่ มกบั กับสหสาขา
ป้องกันความเส่ียงอยา่ งไร เพ่อื ให้ไดส้ าเหตุทีแ่ ท้จริงโดยใช้ RCA พรอ้ มท้งั หาแนวทางแก้ไขเพอ่ื ไมใ้ ห้
ปญั หาเกิดซา้ ขนึ้ อกี
3. Service profile ตอ้ งเพิม่ ประเด็นมติ ิคุณภาพ ครอบคลมุ นโยบายของรพ. 2P safety

4. จานวนผ้ปู ว่ ยท่มี ารบั บรกิ ารได้รบั การทา mark site ทุกรายหรอื ไม่ ทาทไี่ หน ความคาดหวงั ของ
ห้องผา่ ตัด ได้นาเสนอใหแ้ พทย์และหอผปู้ ่วยทราบหรอื ยัง การทา mark site ท่ีหอผปู้ ว่ ย/OR มี
ความเส่ียงต่างกันอย่างไร นาประเด็นการทาmark site เก็บรวบรวมสถิติ นาเสนอแพทย์/PCT
เพอื่ พฒั นาคณุ ภาพให้ได้ตามมาตรฐานสากล

5. GAP Analysis ในการทา surgical safety checklist เปน็ อย่างไร มกี ารประชุมหารือแนวทาง
รว่ มกัน และ Monitor – Review หรอื ไม่

6. มาตรฐานการเยีย่ มผู้ป่วยก่อนการผา่ ตดั กรณที ่ไี ม่ได้รบั การเยย่ี มจะสง่ ผลให้ผปู้ ่วยไม่ปลอดภัย
อย่างไร และกรณผี ้ปู ่วยบางท่ีไดร้ บั การเยย่ี มทหี่ ้องรอผา่ ตดั จะมปี ัญหาอะไรบ้างทอ่ี าจเกิดขนึ้

7. Risk profile แต่ละปีมีอะไรบ้าง มแี นวทางแก้ไขอย่างไร จบั ประเดน็ ท่นี า่ สนใจ รว่ มค้นหาความ
เส่ียงแล้วพฒั นาเป็นCQI8.การคัดเลอื กความเสย่ี ง จากการทา risk matrix ตอ้ งเปิดหาขอ้ มูล
หลายหนา้ แนะนาให้ มาใสใ่ นตาราง matrix เป็น One page จะทาใหเ้ หน็ ภาพรวมของ
หนว่ ยงานมากข้นึ โดยใส่รายละเอยี ดสนั้ ๆได้ใจความ

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

7. หอผูป้ ว่ ยสามญั รวม 7B

1. แนวทางการปฏิบัตงิ านของเจา้ หน้าทเ่ี พ่ือตอบสนอง MISSION ขององค์กรเป็นอยา่ งไร
2. การวิเคราะหเ์ คสท่ีดแู ล เชน่ เหมาะกบั บริบทของหอผปู้ ว่ ยหรือไม่ เคสหนกั ต้องย้ายลง

ICU?, เคสนอนนานด้วยสาเหตอุ ะไร จาหน่ายไม่ได้ หรือมีขอ้ บง่ ชี้ทางการแพทย์ ได้
วิเคราะหแ์ ละหารอื รว่ มกับแพทย์หรอื ไม่ อย่างไร
3. แนวทางการจัดการยาทีม่ ีความเสย่ี งสงู (High Alert Drugs) แนวทางการปฏิบตั เิ พ่ือลด
โอกาสทีจ่ ะเกดิ ความผิดพลาดและอนั ตรายที่อาจเกิดจากการใช้ยาน้ัน
4. บทบาทของพยาบาลมวี ธิ ปี ฏบิ ัติอย่างไร เพ่ือใหบ้ รรลุวสิ ยั ทัศน์ของโรงพยาบาล ทมี นาได้
ส่อื สารถึงผปู้ ฏิบัติได้หรือไม่ ในการทาให้การปฏบิ ตั ิงานตรงสัยทัศน์หรือบรรลวุ ัตปุ ระสงค์
ท่ตี งั้ ไวไ้ ด้

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม ข้อเสนอแนะ
1. การนาประเดน็ ปัญหาขอ้ เรียนของผปู้ ่วยทีถ่ กู ทบทวนและแก้ไข สามารถนามา
8. เคมบี าบดั
พฒั นาคุณภาพทา CQI ได้
1. แนวทางปฏบิ ัติในการดแู ลมผปู้ ่วยเปน็ อย่างไรเม่ือเขา้ รบั การรกั ษาในหนว่ ยเคมี 2. การพฒั นาการดแู ลผู้ปว่ ยแบบองค์รวมในการเขา้ ถงึ รวมถึงการดแู ลภาวะ
บาบดั
โภชนาการในผู้ป่วย
2. ความเสี่ยงท่ีมภี ายในหน่วยงาน มีวิธีการจัดการแกไ้ ขไ้ ดอ้ ย่างไร 3. การทา rapid feedback กับผปู้ ว่ ย เพ่ือเปน็ ขอ้ มูลในการพัฒนาคุณภาพ
3. ภายในหนว่ ยงานมกี ารจดั แยกโซผ้ปู ่วยในกล่มุ โรคมะเรง็ และโรคเลอื ดอยา่ งไร เม่อื มี

ผู้ปว่ ยติดเชอ้ื ได้รับการคัดกรอง/แยกผปู้ ว่ ย จัดาการผปู้ ่วยอย่างไร
4. การจัดการขยะเคมีบาบดั
5. การให้ขอ้ มูลผปู้ ว่ ยเกย่ี วกับการปฏิบตั ิตัวขณะได้รับยาเคมบี าบัด
6. เม่อื เกิดภาวะ Hypersensitivity มวี ิธีการจัดการอยา่ งไร/ เภสชั กรรมีวธี ีการจัดช่วย

จดั การเมื่อเกดิ ภาวะ hypersensitivity อยา่ งไร
7. ตาม Core value ของ รพ. เชอ่ื มโยง สอดคล้องกับหนว่ ยอยา่ งไรบ้าง
8. ปัญหาขอ้ รอ้ งเรยี นภายในหน่วยงานมอี ะไรบ้าง แกป้ ัญหาอย่างไร
9. เมอ่ื เกิดความเส่ียงเกิดข้ึนบนั ทึก RM อยา่ งไร ทกุ คนสามารถเขา้ ถึงการบั นทึกความ

เสยี่ งได้หรือไม่
10. ข้อดีภายในหนว่ ยงานมีอะไรบ้าง
11. มวี ิธีการจัดการบรหิ ารบคุ ลากรใหม่ในหน่วยงาน ในการทดลองงานอย่างไร มกี าร

เตรียมความพรอ้ มอย่างไร มแี บบประเมนิ หรอื ตัวช้ีวดั ในการประเมินงานหรือไม่

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

9. CSSD

งานเวชภณั ฑป์ ลอดเชอ้ื หนว่ ยจ่ายกลาง จดั อยใู่ นมาตรฐาน ตอนที่ II ระบบงาน
สาคญั ของโรงพยาบาล และ II-4.2 การปฏิบัติเพ่ือการปอ้ งกันการตดิ เชอื้ (IC.2)

>> การป้องกันการตดิ เชือ้ ท่ัวไป-การทาความสะอาด-การทาลายเชื้อและการทาให้
ปราศจากเช้อื

-พ้ืนทใ่ี นการจดั เก็บเครอ่ื งมือท่ผี ่านกระบวนการทาให้ปราศจากเช้ือ
1. ตอ้ งมกี ารควบคุมอุณหภมู แิ ละความชืน้ สัมพัทธต์ ามมาตรฐาน
(อุณหภมู อิ ย่รู ะหว่าง 20-24 °C ความช้นื สมั พทั ธอ์ ยู่ระหวา่ ง 35-
70%)
2. ตอ้ งมีการควบคุมการหมนุ เวยี นอากาศอยรู่ ะหว่าง 10-12 ACH (ควรมี
การตรวจสอบและบนั ทกึ การหมนุ เวียน อากาศภายในพนื ้ ท่ี
เช่นเดียวกบั การตรวจสอบและ บนั ทกึ อณุ หภมู ิ และความชืน้
สมั พทั ธ์ ประจาวนั )

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

10. ICU Med

1. อตั รากาลงั เจา้ หน้าท่ตี อ่ ผู้ป่วยเปน็ อย่างไร
2. Concern เร่อื งการตดิ เชือ้ มี KPI ของโรคติดเช้ือทเี่ ป็น Droplet หรือไม่
3. ถามถึงนิยามการตดิ เชอ้ื และการเฝ้าระวงั ผปู้ ว่ ยโรคตดิ เชือ้
4. ควรมี IC record
5. Risk profile ของหนว่ ยงาน มีอะไรบ้าง เชงิ รุก/เชิงรบั ?
6. มีการทบทวนกจิ กรรม/อบุ ตั กิ ารณห์ รือไม่ เรียนรอู้ ะไรจากการทบทวน
7. หนว่ ยงานมี CQI ท่ีนา่ สนใจ อาจารยแ์ นะนาให้นาไปสกู่ ารทาวัจัยในอนาคต
8. ทบทวนตวั ช้ีวัดหนว่ ยงาน มีอะไรบา้ ง เก็บอยา่ งไร นามาวิเคราะห์อยา่ งไร

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

11. หอ้ งคลอด

1. ควรทบทวนความเสี่ยงต่าง ๆ ท่เี กดิ ขึ้นทกุ ครั้ง โดยทาการบันทึกเปน็ แบบ Form
2. การทบทวน 12 กิจกรรม แนะนาให้ทาเปน็ รปู แบบเดียวกนั กับทั้งโรงพยาบาล
3. ความเส่ยี งด้านทารก : Hypothermia , Jaundice
4. จดั ทา port folio ของแต่ละบคุ คล : การทบทวนความรู้, การฝึกอบรมวิชาการ,

การประเมนิ , การอบรมตา่ งๆ ,ทักษะท่เี ชี่ยวชาญ, ประวัติการศึกษาอบรม
5. เอกสารใหจ้ าแนกเปน็ หมวดหมู่

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

12. งานอาคารสถานที่ (ระบบสาธารณปู โภค)

1. โครงสรา้ งของอาคารมีความสมบูรณต์ ามมาตรฐาน ไดร้ บั การออกแบบระบบโดยผู้เช่ยี วชาญ

2. งานระบบตา่ งๆ ตอ้ งมี Check list รายวัน/รายสัปดาห์/รายเดือน ท่ีดาเนินการโดยบคุ ลากร
รพ. และเกบ็ รวบรวมข้อมูล เพือ่ เป็นฐานขอ้ มูลในการบารงุ รกั ษาระบบ นอกเหนอื จากการ
จ้างบารุงรักษาโดยหนว่ ยงานภายนอก

3. แผนการตรวจสอบหรือเปลย่ี นแปลงอะไหล่ของระบบสาคัญ เชน่ แบตเตอร่ี เป็นต้น

4. ควรมีการจดั ทาบนั ทกึ ขอ้ มูลความผิดปกตขิ องระบบตา่ งๆ เพือ่ สง่ มอบให้แกผ่ ปู้ ฏบิ ัตงิ านใน
เวรต่อไป

5. การจัดทาความเส่ียงของหนว่ ยงาน ควรมีการเรยี งลาดับความสาคญั และนาความสาคัญ
สูงสดุ 3 ลาดบั แรกมาหาวิธีปอ้ งกนั /แกไ้ ข เพ่ือนาไปสู่การทาจดั ทาคมู่ อื หรือระเบยี บปฏิบตั ิ

6. ต้องส่ือสารความเสยี่ งของหนว่ ยงานให้ทมี งานรับทราบรว่ มกัน เพอื่ สามารถดาเนนิ การแก้ไข
ไดห้ ากเกดิ ปญั หา

7. ตอ้ งเกบ็ สถิติเหตุการณท์ เ่ี กดิ ขน้ึ ก่อนและหลังทาค่มู อื หรือระเบยี บปฎิบตั ิ

8. หากพบความผิดปกติของระบบ/ขอ้ บกพรอ่ งของงานระบบ ควรทาการบนั ทึกอบุ ตั กิ ารณ์
(HOIR) สง่ ทีม RM เพ่ือหาทางแก้ไขและการปอ้ งกนั การเกิดซา้

9. ควรจัดทาแผนฉกุ เฉนิ เช่น หากไฟฟ้าดบั และระบบไฟฟ้าสารองไมท่ างาน จะดาเนนิ การ
อยา่ งไร

หน่วยงำนท่รี ับกำรเย่ยี ม

12. งานอาคารสถานที่ (ระบบสาธารณูปโภค) (ต่อ)

10. พ้ืนหอ้ งเครอื่ งผลติ ไอนา้ ควรเป็นพื้นกันซมึ (Epoxy) เพื่อปอ้ งกนั พื้นลน่ื และการ
ซมึ ของนา้ มนั ท่ีอาจหกเลอะเทอะพนื้ ห้อง

11. ในแผนป้องกนั อคั คีภัย ควรมนี ักดบั เพลิง/ทมี ดับเพลงิ ประจาหน่วยงาน/ประจาชน้ั
เน่อื งจากอาคารรพ. เปน็ อาคารสูง หากรอทมี ดบั เพลงิ รพ. (ทมี ช่าง) อาจเกดิ ความ
รนุ แรงเพิ่มมากข้นึ

12. ทมี ดับเพลิงรพ. ควรมีการซ้อมใช้งานสายฉดี นา้ ดบั เพลิง เน่ืองจากนา้ มแี รงดนั สูง

13. ควรมีการบนั ทกึ อบุ ัตเิ หตจุ ากการทางาน

14. ควรมโี ครงการท่ีเกี่ยวขอ้ งความรับผิดชอบตอ่ ชุมชน หรือทาร่วมชมุ ชน (CSR) เชน่
ทากจิ กรรมรว่ มกบั ชาวบ้าน, การดแู ลสุขภาพชมุ ชน , เสนอผลการตรวจวัด
คุณภาพนา้ ลานา้ แมข่ า้ วตม้

15. ประเด็นสาคญั ในการ HA ที่เก่ยี วขอ้ งกบั ระบบบาบดั นา้ เสีย มี 2 เร่อื ง คือ คุณภาพ
น้าท้ิงตอ้ งผ่านเกณฑ์มาตรฐาน และไมม่ ขี อ้ รอ้ งเรยี นจากชุมชนรอบขา้ ง

16. ระบบบาบดั น้าเสยี ควรมีการวดั ปรมิ าณน้าเข้าระบบจริงต่อวนั (ติดต้งั มเิ ตอร์)
เปรยี บเทยี บกบั การใช้น้าประปา เพ่อื ตรวจสอบการรั่วซมึ ของทอ่ ประปาใตด้ นิ หรอื
ตรวจสอบนา้ จากส่วนอน่ื ไหลรวมกบั ระบบรวมรวบน้าเสีย

Total Score = 2.57 (เกณฑผ์ ่าน 2.20)

Next Step

แผนดาเนินการเพอ่ื บรรลุ KPI 8.1.1. การรับรองจากสถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล [HA]
และ KPI 8.1.2. ความสามารถในการรองรบั การฝึกปฏิบตั ขิ นั้ คลนิ กิ ของนักศึกษาแพทย์
โรงพยาบาลศนู ยก์ ารแพทย์ มหาวทิ ยาลยั แม่ฟ้าหลวง

KPI 8.1.1 การรบั รองจากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล [HA]

ระยะเวลาดาเนินการขอรับการรบั รองคณุ ภาพ มาตรฐาน HA
โรงพยาบาลศูนยก์ ารแพทย์ มหาวิทยาลัยแม่ฟ้าหลวง (ปรบั ปรุง)

ทบทวน 12 กจิ กรรม (ทาต่อเน่อื ง) - เรยี นออนไลน์
- ทป่ี รกึ ษา On Site
การเตรยี มความพรอ้ มรบั การรบั รอง พื้นฐาน HA201 HA305 HA404 EL002-020 พัฒนา HA403 HA601 HA602 HA608 HA609 สาคญั ST005 HA501 SPA in action for SAR - จดั กจิ กรรมกระตนุ้
การพฒั นาระบบงาน การรับฟังความ การวดั วิเคราะห์ การบรหิ ารความเสยี่ ง (RM) ส่ิงแวดล้อมในการดแู ลผูป้ ่วย (ENV) ระบบเวชระเบียน (MR) การตรวจทดสอบเพอื่ การวนิ จิ ฉัยโรคฯ (Lab/ Patho/ X-ray)

คดิ เห็นผู้ป่ วย (VOC) จดั การความรู้ (KM) การกากบั ดูแลดา้ นวิชาชพี การปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เช้ือ(IC) ระบบการจดั การด้านยา (MMU) การเฝ้าระวังโรค&ภัยสขุ ภาพ การทางานกับชุมชน

การซอ้ มแผนรบั ภยั พบิ ตั ิ CODE RED CODE ORANGE CODE GREEN CODE WHITE CODE BLUE CODE GREY CODE GOLD CODE VIOLET

ยื่นความจานง ยน่ื ขอการรบั รอง ย่นื ความจานง
บันไดขัน้ 2 บนั ไดข้ัน 3
3 สมาคม

HACC : CRH สรพ. ประเมนิ วฒั นธรรม สรพ.

2P Safety Hospital ISO 15189 Adjusted สมาคมเภสชั กรรมรพ. ความปลอดภยั ขององคก์ ร Site visit
สมาคมเภสชั กรรมรพ. Survey
GAP Analysis Survey Internal Survey Walk round
พยาธวิ ทิ ยา
HA National
HACC CRH HA register Forum ตรต.(ไตเทยี ม)

2563 Q4 2564 Q4 2565 Q1 Q2 Q3 Q4 2566 HA Forum

เอกสารและการ มหกรรม ผา่ น ผ่านมาตรฐาน HA
เตรยี มรบั การเยย่ี ม CQI/ R2R บันไดข้ัน 2 (บนั ไดขัน้ 3)

Adjusted 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐานโรงพยาบาล_(Hospital profile), 2. ทบทวน 12 กิจกรรมของรพ, 3. ผลการประเมินตาม Overall Scoring 36 หัวขอ้ , 4. CQI 5 เรอื่ ง, 5. ตวั ช้ีวัดคุณภาพ, 6. GAP SIMPLE 5 เร่ือง, Updated 4 พ.ย. 64
Survey (2) 7. สรุปการพฒั นาในสถานการณ์_COVID, 8. สรุปผลการการประเมนิ ตนเอง_ENV, 9. สรุปผลการประเมนิ ความสมบรู ณข์ องการบันทึกเวชระเบียน << ผ้เู ยยี่ มพิจารณาเอกสารและสัมภาษณ์ผ่าน Zoom

Site visit 1. ข้อมลู พืน้ ฐานโรงพยาบาล_(Hospital profile), 2. ข้อมูลพ้นื ฐานทมี นาทางคลนิ กิ (PCT profile), 3. ผลการทบทวน 12 กิจกรรมของรพ, 4. ผลการประเมนิ ตาม Overall Scoring 79 หวั ข้อ, 5. CQI,
Survey (3) 6. ผลการดาเนนิ งาน (ตอนท่ี 4) 7. รายงานการประเมนิ ตนเอง (SAR2020), 8. GAP SIMPLE, 9. ผลการเย่ยี มสารวจแตล่ ะสมาคม 10. ผลการประเมินมาตรฐานสาคัญจาเป็น 9 ขอ้ 11. สรุปการพัฒนาใน
สถานการณ์_COVID, 12. สรุปผลการการประเมินตนเอง_ENV, 13. สรุปผลการประเมนิ ความสมบูรณ์ของการบนั ทกึ เวชระเบยี น << ผ้เู ยยี่ มเข้ามาตรวจเย่ียมท่โี รงพยาบาล

KPI 8.1.2 ความสามารถในการรองรับการฝกึ ปฏบิ ตั ขิ ัน้ คลนิ กิ ของนกั ศึกษาแพทย์

2020 Vision’s Goals
WFME approved New Med

curriculum 2020

Establishing seamless ,
Medical community
curriculum and system in all 2020 Int standard 2024
in medical
levels among multi culture Education
society background i
Graduates Center of
have good international Disease
attitude in standard Control in
community Medical 2022
2022 2025 working GMS
Institute for GMS Excellent center
Level 2 HA, 2024 Clinical year GMS 2026 of Biomaterial
qualified Teaching for transforming to
Intern I Med students Community
2023 HA training Medical innovation

Level 3 Center at Med center Internationally 2021
cited researches
and innovations 5 clusters of
research
MFU Radiotherapy
and Cancer Center reappraisal

Network and MS, PhD and Revision of Specialized 2026 2024 2020
Collaboration in Residency Med medical 10 Centers 4 centers
Medicine among training in centers
GMS countries Community Curriculum Ortho/ Heart/
and beyond Medicine for future Cancer/ Plastic

need

Excellent center of Pathology and International patient 25
Molecular Pathology (Oncology) service unit