6

‫ﺟﻣﻬﻭﺭﻳـــــﺔ ﺍﻟﻌـــﺭﺍﻕ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺩﺍﺧﻠﻳــــــــــــــــــــﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ ﻭﺍﻟﺟﻭﺍﺯﺍﺕ ﻭﺍﻻﻗﺎﻣﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺷﺅﻭﻥ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﺍﺳﺗﻣﺎﺭﺓ ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﻣﺣــﻝ ﺍﻟــــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺗـﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟـــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺭﻗــﻡ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬

‫ﺍﻟﺯﻗﺎﻕ ‪ /‬ﺍﻟﺷﺎﺭﻉ‬ ‫ﺍﺳــــــﻡ ﺍﻻﺏ*‬ ‫ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅﺔ‬ ‫ﺍﻻﺳــــــــــــﻡ*‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬ ‫ﺍﻟﻠﻘــــــــــــﺏ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﺟـــــــﺩ*‬
‫ﺍﺳﻡ ﻭﺍﻟﺩ ﺍﻻﻡ*‬
‫ﻫﻭﻳﺔ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﺍﺳــــــــﻡ ﺍﻻﻡ*‬
‫ﺍﻟﺟﻧــــــــــــﺱ*‬
‫ﺩﺍﺋﺭﺓ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ*‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺯﻭﺟﻳﺔ*‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺷﺧﺻﻳﺔ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺳﺟــــــــــــــــﻝ*‬ ‫ﻓﺻﻳﻠﺔ ﺍﻟــــــﺩﻡ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺻﺣﻳـﻔـــــــــــﺔ*‬ ‫ﺍﻟﺩﻳﺎﻧـــــــــــــــــﺔ*‬
‫ﺍﻟﻣﺣﻠﺔ‬ ‫ﺍﻟﻣـﻬﻧــــــــــــــــﺔ‬
‫ﻣﺣﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﺏ*‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﻫﺎﺕ ﺍﻟﻅﺎﻫﺭﺓ*‬
‫ﻣﺣـﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﻡ*‬
‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺑﻠـــــــــــــﺩ*‬

‫ﺍﻟﻣﻘﺎﻁﻌﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻘﺭﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺩﺍﺭ ‪ /‬ﺍﻟﺷﻘﺔ‬

‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻗﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺳﻛﻥ‪:‬‬

‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓـﻅـــــــــــﺔ*‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﺍﻟﻣﻌــــــــﻠﻭﻣﺎﺕ‬
‫ﺟﻬﺔ ﺍﻻﺻــــــــــــﺩﺍﺭ*‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣـــــــــــــﺎﺭﺓ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻧﻅﻳﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
‫ﺭﻗﻡ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳــــﺔ*‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺩﺍﺭ ﺍﻟﺷﻬﺎﺩﺓ*‬ ‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﻟﺩﻳﻥ‪:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﺣﻔـﻅــــــــــــﺔ*‬
‫ﺳﻧﺔ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳــــــــــــــﻝ‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﺏ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟ )ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬
‫ﺍﻟﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﻘﺎﻧـﻭﻧﻳـــــــــﺔ*‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﻡ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟ )ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬

‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﺏ ﺍﻻﺻﻠﻳﺔ*‬

‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﻡ ﺍﻻﺻﻠـﻳﺔ*‬

‫ﺗﺄﻳﻳﺩ ﺿﺎﺑﻁ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﻣﺩﺧﻝ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﻧﻤﻮذج ﻗﺎﻟﺐ‪ 1508.1‬ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ ‪ /‬ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺭ‬