แบบ ศพส. 01

แบบ ศผส. 01

แบบคาํ ขอรับเงินสงเคราะห์ และรบั รองผู้รับผดิ ชอบในการจัดการศพผสู้ ูงอายตุ ามประเพณี
เขียนที่ ......................................................

วัน ............ เดือน ....................... พ.ศ. ..................
ส่วนท่ี 1 : สําหรับผู้ยืน่ ขอรับเงินสงเคราะห์ค่าจัดการศพผูส้ งู อายุตามประเพณี

ขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ............................................................. อายุ ......... ปี เลขบตั รประจําตวั ประชาชน..........................................
ออกให้โดย........................................วันออกบัตร......................................วนั หมดอายุ ..........................................อาชพี .........................................
อยูบ่ า้ นเลขท.ี่ ..............หมทู่ .่ี .........ตรอก/ซอย........................................ถนน ............................................... ตาํ บล/แขวง .....................................
อําเภอ/เขต ................................... จังหวดั .......................................... รหสั ไปรษณีย์ ................................โทรศพั ท์ ............................................
โทรศพั ทม์ ือถอื ........................................................

มีความเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุที่ตายในฐานะเป็น ........................................... และเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุ
โดยได้รบั ความยินยอมจากบดิ า/มารดา/บุตร/พ่ีน้อง/เครือญาติ/ของผสู้ งู อายุที่ตายใหเ้ ป็นผู้รบั เงินสงเคราะห์ค่าจดั การศพของผูส้ ูงอายุที่ตาย
ชื่อ (นาย/นาง/นางสาว) ....................................................................................................... อายุ .......................... ปี
เลขบัตรประจาํ ตวั ประชาชน.............................................................ออกใหโ้ ดย...............................................วันออกบตั ร........................................
วันหมดอายุ .................................อาศยั อย่บู า้ นเลขที่.......................หมูท่ .ี่ ........ตรอก/ซอย..................................... ถนน .........................................
ตําบล/แขวง ................................... อาํ เภอ/เขต ....................................จังหวัด......................................................รหสั ไปรษณยี ์.............................
ถึงแกก่ รรมดว้ ยสาเหตุ .................................................................................................เมอ่ื วันที่.......... เดอื น ..................................... พ.ศ. ..............
ตามใบมรณบตั รเลขท่ี ........................................ออกให้โดย...................................... เมือ่ วันที่........... เดือน ..................................... พ.ศ. ..............

ข้าพเจ้าขอรับรองวา่ ข้อความและเอกสารที่ได้ยื่นนี้เป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าไม่เคยได้รับเงินสงเคราะหใ์ นการจัดการศพ
ผูส้ ูงอายุรายนมี้ ากอ่ น หากข้อความและเอกสารท่ียื่นเรื่องนี้เป็นเทจ็ ขา้ พเจา้ ยินยอมให้ดาํ เนนิ การตามกฎหมาย

ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าและข้อมูลในบัตรประชาชนพร้อมภาพใบหน้าของข้าพเจ้าไปใช้แก่
หน่วยงานของรัฐและยินยอมให้หน่วยงานของรัฐร้องขอ สอบถามและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าแก่หน่วยงานของรัฐ
ที่เกี่ยวข้อง เพื่อประโยชน์ในการพิจารณาจัดสรรสวัสดิการและหรือเพื่อประโยชน์ในการดำเนินตามกฎหมายของรัฐ และหรือ
เพื่อประโยชน์ในการวางแผนให้ความช่วยเหลือของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยให้ถือว่าคู่ฉบับและบรรดาสำเนา ภาพถ่าย
ขอ้ มูลอเิ ล็กทรอนิกส์ หรือโทรสารที่ทำขึน้ จากหนงั สอื ให้ความยนิ ยอมฉบับน้ี เป็นหลักฐานในการใหค้ วามยินยอมของข้าพเจ้าเชน่ เดียวกนั

(ลงช่ือ) ........................................................... ผยู้ ่นื คาํ ขอ
( ............................................................ )
วันท่ี .......... / ............ / ............

-------------------------------------------------------------------------------------
สว่ นที่ 2 ข้อมลู ผู้ให้การรับรองผรู้ บั ผิดชอบในการจดั การศพผสู้ ูงอายุตามประเพณี

เขียนที่ ......................................................
วัน ............ เดือน ....................... พ.ศ. .................
ข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว) ...................................................................................ตำแหนง่ ..................................................................................
สงั กัดหนว่ ยงาน............................................................................................เลขบตั รประจำตวั ประชาชน................................................................
ออกให้โดย.........................................................วนั ออกบตั ร........................................................วนั หมดอายุ.........................................................
อย่บู า้ นเลขที.่ ...............หมู่ท่ี........ตรอก/ซอย............................................ถนน...........................................ตำบล/แขวง.........................................
อำเภอ/เขต...............................................จงั หวดั ........................................................รหสั ไปรษณยี .์ ......................โทรศพั ท.์ ..................................
ขอรับรองว่าผ้ยู ่นื คำขอดงั กลา่ วเปน็ ผรู้ ับผิดชอบในการจดั การศพผสู้ งู อายรุ ายนจี้ ริง

(ลงชอื่ ) ........................................................... ผรู้ บั รอง
( ............................................................ )

ตำแหน่ง ...........................................................
วนั ท่ี .......... / ............ / ............

(ขอ้ มลู ชี้แจงด้านหลงั )

แบบ ศผส. 01

(ดา้ นหลงั แบบ ศผส. 01)

คำช้แี จง

1. ผู้ยื่นคำขอรับเงินสงเคราะห์ค่าจัดการศพผู้สูงอายุ หมายถึง ผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุที่ถึงแก่กรรม ซึ่งได้แก่ บิดา มารดา สามี
ภรรยา บุตร ญาติพี่น้องของผู้สูงอายุที่ถึงแก่กรรม ในกรณีที่ผู้สูงอายุไม่มีญาติ บุคคลที่รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุเป็ นผู้ยื่นคำขอ
รับเงนิ คา่ จดั การศพ เชน่ ผู้ให้การดูแล ผู้นำชมุ ชน กำนนั ผู้ใหญ่บ้าน เปน็ ต้น รวมทั้งมลู นธิ ิ สมาคม วัด มัสยิด โบสถ์

2. ผู้ให้คำรับรองผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุตามประเพณี หมายถึง ผู้อํานวยการเขต หรือนายอำเภอ หรือกํานัน หรือผู้ใหญ่บ้าน หรือ
นายกเทศมนตรี หรือนายกองค์การบรหิ ารส่วนตาํ บล หรือนายกเมืองพทั ยา หรอื ประธานชุมชน หรือผู้อำนวยศนู ย์พฒั นาการจดั สวัสดกิ ารสังคมผูส้ งู อายุ
ผปู้ กครองสถานสงเคราะห์ ผูป้ กครองสถานดูแล ผูอ้ ำนวยการสถานคมุ้ ครอง หรือผู้ปกครองสถานใด ๆ ของรัฐหรอื องค์กรปกครองสว่ นท้องถ่ิน

3. คณุ สมบัตผิ ้สู ูงอายุ
(1) มอี ายุเกินหกสิบปีบรบิ รู ณข์ น้ึ ไป
(2) มสี ญั ชาติไทย
(3) ผสู้ ูงอายุท่ีมีบตั รสวัสดิการแห่งรฐั เวน้ แต่ผสู้ ูงอายทุ ี่มคี ณุ สมบัตติ ามเกณฑ์บัตรสวสั ดิการแหง่ รฐั แต่ยงั ไม่มบี ตั รสวสั ดิการแห่งรฐั หรอื ยงั ไม่ได้

ลงทะเบียน ให้ผู้อํานวยการเขต หรือนายอำเภอ หรือกํานัน หรือผู้ใหญ่บ้าน หรือนายกเทศมนตรี หรือนายกองค์การบริหารส่วนตําบล
หรือนายกเมอื งพทั ยา หรอื ประธานชมุ ชน เปน็ ผูร้ ับรอง

4. หลักฐานการย่ืนคำขอ
(1) ใบมรณบัตรของผสู้ ูงอายุ
(2) บัตรสวัสดกิ ารแห่งรฐั ของผูส้ ูงอายุ
(3) บัตรประจําตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่ายและเลขประจําตัวประชาชนของผู้ยื่นคําขอ
กรณีการจัดการศพตามประเพณีโดยมลู นิธิ สมาคม วดั มัสยดิ โบสถ์ ใหแ้ นบหนังสือแสดงการจดทะเบียน หรืออนุญาตให้สร้าง

จดั ต้ัง หรอื ดำเนนิ งานมลู นธิ ิ สมาคม วัด มสั ยดิ โบสถด์ ว้ ย
(4) สมดุ บัญชีหรอื เลขท่ีบัญชธี นาคารของผยู้ ่ืนคำขอ เว้นแต่ประสงคจ์ ะขอรบั เงนิ สดใหด้ ำเนนิ การตามระเบียบของทางราชการ
(5) หนงั สอื รบั รองเปน็ ผรู้ บั ผดิ ชอบในการจดั การศพตามประเพณี

5. การยื่นคำขอ ยื่นภายใน 6 เดือนนับตั้งแต่วันออกใบมรณบัตร โดยยื่นคำขอในท้องที่ที่ผู้สูงอายุมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านหรือภูมิลำเนา
ท่ีถึงแก่ความตาย ในขณะถงึ แกค่ วามตาย ดังต่อไปนี้

(1) ในกรุงเทพมหานคร ให้ยนื่ คำขอท่ีสำนกั งานเขต สงั กัดกรุงเทพมหานคร
(2) ในจงั หวัดอนื่ ให้ยืน่ คำขอตอ่ สำนักงานพฒั นาสงั คมและความมัน่ คงของมนุษยจ์ งั หวัด หรอื ท่ีว่าการอำเภอ หรอื สำนกั งานเทศบาล หรอื
ที่ทำการองคก์ ารบรหิ ารส่วนตำบล หรอื ศาลาวา่ การเมืองพทั ยา

6. ผูย้ ่ืนคำขอและผู้รบั รองตอ้ งไม่เปน็ บคุ คลเดียวกัน