การใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ การประเมินและการพยาบาลแผลกดทับ
แบบประเมินแผลกดทับ ใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับของบราเดน ใช้แบบประเมินตั้งแต่แรกรับ และทุกวัน
การประเมินสภาพผิวหนัง • เมื่อเกิดแผลกดทับใหม่ขึ้นในโรงพยาบาลขณะadmit ให้ประเมินลักษะแผลในใบประเมินFM-IPD-03-000 ทุกครั้ง • ถ้ามีแผลกดทับมาจากบ้านประเมินแรกรับให้เขียนใบประเมิน แผล FM-IPD-03-000 ด้วย • วันจ าหน่ายหรือย้ายward ให้สรุปใบประเมินแผล FM-IPD-03-000 ด้วย
แบ่งระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ไม่มีความเสี่ยง ต่อการเกิดแผลกดทับ >16 คะแนน หรือ >18 คะแนนใน ผู้ป่วยอายุ 60 ปีขึ้นไป เสี่ยงต่่า 15–16 คะแนน เสี่ยงปานกลาง 13–14 คะแนน เสี่ยงสูง ≤ 12 คะแนน
การประเมินแผลกดทับ
Level of pressure ulcer
Stage 1 ผิวหนังยังไม่ฉีกขาด จะเห็นเป็นรอยแดง เมื่อใช้เมือกดบริเวณรอยแดง รอยแดงไม่จางหายไป
Stage 2 มีการสูญเสียผิวหนังถึงชั้น dermis เห็นเป็นรอยถลอก หรือตุ่มน้่าโดยแผลจะไม่มีเนื้อตาย (slough)
Stage 3 มีการสูญเสียผิวหนังถึงชั้นไขมัน แต่ไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ แผลอาจเป็นโพรงใต้ขอบแผล
Stage 4 มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ถึงกระดูก แผลอาจมีเนื้อตาย และส่วนใหญ่จะมีโพรงใต้ขอบแผล
Unstageable wound พื้นแผลถูกปกคลุมด้วยเนื้อตายหรือสะเก็ดแข็ง ท่าให้ไม่สามารถระบุระดับของแผลกดทับได้
Deep Tissue Injury (DTI) ผิวหนังยังไม่มีการฉีกขาด แต่เปลี่ยนสีเป็นสีม่วงคล้่าหรือสีแดงเลือดนก หรือมีตุ่มเลือดที่เกิดจากกล้ามเนื้อใต้ผิวหนังบริเวณนั้นได้รับแรงกดทับ
แผลกดทับที่เกิดจากอุปกรณ์ทางการแพทย์ (Medical Device Related Pressure Injury) หมายถึง แผลที่เกิดจากการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีวัตถุประสงค์ เพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา โดยส่วนใหญ่ลักษณะของแผลกดทับจะมี รูปร่างเหมือนอุปกรณ์ที่ใช้ ซึ่งสามารถระบุระดับของแผลได้
แผลกดทับบริเวณเยื่อบุผิว (Mucosal Membrane Pressure Injury) หมายถึง แผลกดทับบริเวณเยื่อบุผิว พบได้บริเวณเยื่อบุผิว ร่วมกับมีประวัติใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ในต าแหน่งที่เกิดแผล แต่จะไม่ สามารถระบุระดับของแผลได้เนื่องจากเยื่อบุผิวมีความแตกต่างจากชั้นผิวหนัง
การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ 1.ลดแรงกดทับและระยะเวลาการกดทับ - จัดท่านอนและท่านั่ง นอนหงายศีรษะสูง 30 องศา สลับกับนอนตะแคงล าตัวเอียงท ามุม30 องศา ทุก 2 ชั่วโมง นั่งศีรษะสูงไม่เกิน 60 องศา ไม่เกิน 1 ชั่วโมง - กรณีนั่งรถเข็น ให้ยกก้นลอยจากพื้น ทุก 30 นาที และไม่นั่งนานติดต่อกันเกิน 6 ชั่วโมง/วัน - ให้นอนที่นอนลม 2.ลดแรงเสียดทานและแรงเฉือน -เคลื่อนย้ายหรือเลื่อนตัวผู้ป่วยด้วยการยก แทนการลากดึง 3.ลดการเปียกชื้นของผิวหนัง 4.ติดตามประเมินสภาพผิวหนังทุกครั้งที่พลิกตะแคงตัวและเช็ดตัว ลงบันทึกใบประเมินเมื่อพบแผลกดทับ
กระบวนการการป้องกันการเกิดแผลกดทับ ผู้ป่วยรับใหม่/รับ ย้าย ประเมิน Braden score เสี่ยง คะแนน ≤16 ไม่รู้สึกตัว อ่อนเพลียมากซึม Hemiplegia,Paraplegia ท้อแท้ หมดก่าลังใจ ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ไม่เสี่ยง คะแนน≥ 16 รู้สึกตัวดี ช่วยเหลือตนเองได้ ควบคุมการขับถ่ายได้ Skin assessment มีแผลกดทับ ไม่มีแผลกดทับ Wound care จ่าหน่าย -ไม่รูสึกตัว -อ่อนเพลียมาก ซึม -ต้องการความช่วยเหลือใน การท่ากิจกรรม -Hemiplegia Paraplegia -ท้อแท้ หมดก่าลังใจ -ควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ -ให้ข้อมูลญาติเรื่องป้องกันการเกิดแผล กดทับ -general hygiene care -ประเมินสภาพผิวหนังทุกเวร -ส่งเวรต่อเมื่อพบปัญหา/ปัจจัยเสี่ยง -support ผิวหนังบริเวณ high risk -พลิกตะแคงตัว ยก จัด ดึง ดู -passive exercise -ประเมินภาวะโภชนาการเมื่อมีปัญหา ปรึกษาทีมแพทย์ -Perineum & Perianal area care -Cleanse with tap water เลี่ยงการขัดถู -Keep dry ซับด้วยผ้าแห้ง -ป้องกันผิวหนัง skin barrier powder/paste/film moisturizer cream lotion Vaseline petroleum jelly -ใช้แผ่นรองซับแทนpampers -ปรึกษาแพทย์แก้ปัญหา incontinent
กลยุทธ์ ยก จัด ดึง ดู -พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม. -ยกตัวแทนการลาก ดึง -การตะแคงตัวให้เอียง 30 องศา -การใช้หมอน support -ไขหัวเตียงสูงไม่เกิน 30 องศา -ความเรียบตึงของผ้าปูที่นอน -หลีกเลี่ยงความยับย่นของเสื้อผ้า -การประเมินสภาพผิวหนัง -การท่าความสะอาดผิวหนัง -ขจัดความเปียกชื้น -การกระตุ้น/ดูแลให้ผู้ป่วยดื่มน้่า -การใช้ที่นอนลม -การกระตุ้น แนะน่าให้ความรู้บุคลากรในทีม ญาติผู้ป่วย ให้เข้าใจถึงความจ่าเป็นและประโยชน์ในการลด หรือขจัดแรงกดทับ -การใช้อุปกรณ์ช่วยในการเคลื่อนย้าย ยก จัด ดึง ดู
การพยาบาลเพื่อดูแลแผลกดทับ • ประเมินระดับแผลกดทับ • แผลกดทับระดับ 1 หลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณนั้น พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง ดูแลไม่ให้ผิวหนังเปียกชื้น • แผลกดทับระดับ 2 D/S c NSS และปิดแผลด้วย hydrocolloid • แผลกดทับระดับ 3 D/S c NSS และ ปิดแผลตาม order หากแผลมีเนื้อตาย รายงานแพทย์เพื่อD/B • แผลกดทับระดับ 4 ดูแลเหมือนระดับ 3
ภาวะผิวหนังอักเสบเนื่องจากการควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ Incontinence Associated Dermatitis: IAD
ความหมาย IAD คือ ภาวะอักเสบของผิวหนังเนื่องจากการสัมผัสกับปัสสาวะ อุจจาระ อย่างต่อเนื่อง หรือซ้ าๆ จนท าให้เกิดอาการแดง บริเวณรอยพับผิวหนัง ซึ่งอาจมีหรือไม่มีการเปิดออกเป็นแผลของผิวหนัง ภาวะ IAD จะมีการท าลายของชั้นผิวหนังก าพร้าถึงชั้นหนังแท้เท่านั้น กรณีที่มีการติดเชื้อ Staphylococcus aureus หรือ candida albicans ในบริเวณนั้นร่วมด้วย อาจท าให้แผลลึก และรุนแรงมากขึ้น
ผลกระทบเมื่อเกิด IAD ความเจ็บปวดและทุกข์ทรมาน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากสิ่งขับถ่าย เพิ่มระยะเวลาในการนอนรพ. เพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
ข้อแตกต่างระหว่าง IAD กับ Pressure injury หัวข้อ IAD Pressure injury สาเหตุของการเกิด สัมผัสปัสสาวะ/อุจจาระ/เหงื่อ แรงกด/แรงเสียดทาน/แรงเฉือน ต าแหน่งที่เกิด Perineum/ขาหนีบ/รอบก้น ปุ่มกระดูกต่างๆ ขอบแผล ไม่ชัดเจน ชัดเจน เนื้อตาย ไม่มี มีหรือไม่มีก็ได้ ระดับการท าลายของผิวหนัง ระดับ epidermis-dermis ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ/กระดูก กลิ่น กลิ่นของปัสสาวะหรืออุจจาระ มีกลิ่นเมื่อมีการติดเชื้อ สิ่งขับหลั่ง สีใส แผลเป็นเงามัน ใส/หนอง
การแบ่งระดับของ IAD • แบ่งเป็น 3 ระดับ (เกรย์และคณะ 2007) ระดับ ค่าอธิบาย 0 ผิวหนังสมบูรณ์ (healthy skin) ผิวหนังปกติไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสีผิว 1 ผิวหนังเปื่อยแดง (erythema) ผิวหนังมีรอยแดง แต่ไม่มีการฉีกขาดของผิวหนัง 2 ผิวหนังถลอก (break skin) ผิวหนังมีรอยถลอก มีการฉีกขาดของผิวหนังบางส่วนหรือทั้งหมด
การป้องกันและการดูแลภาวะ IAD 1.การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IAD ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง โดยใช้แบบประเมิน PAT ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง คือ - ผู้ป่วยที่กลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ - ผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน - ผู้ป่วยที่ได้รับยาระบายท าให้มีโอกาสท้องเสีย - อื่นๆ
Perineal Assessment Tool (PAT) ความรุนแรง 3 2 1 ชนิดและความเข้มข้น ของสิ่งขับถ่าย ถ่ายอุจจาระเหลว ร่วมหรือไม่ร่วมกับปัสสาวะ ถ่ายอุจจาระอ่อน ร่วมหรือไม่ร่วมกับปัสสาวะ ถ่ายอุจจาระเป็นก้อน ร่วมหรือไม่ร่วมกับปัสสาวะ ระยะเวลาและจ่านวนครั้ง ที่ผิวหนังสัมผัสกับสิ่งขับถ่าย เปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 2 ชม. เปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 4 ชม. เปลี่ยนผ้า/แผ่นรองซับ อย่างน้อยทุก 8 ชม. สภาพผิวหนัง/ ความสมบูรณ์ของผิวหนัง ผิวหนังเปิด/ถลอกเป็นแผลตื้น ร่วมกับมีหรือไม่มีผิวหนังอักเสบ ผิวหนังแดง/อักเสบ ร่วมกับมีหรือไม่มีการติดเชื้อรา ผิวหนังปกติไม่แดง ไม่เกิดแผล ปัจจัยเสริม - อัลบูมินในเลือดต่่า - ได้รับยาปฏิชีวนะ - ได้รับอาหารทางNG tube - หรืออื่นๆ มี3 ปัจจัยเสริม หรือมากกว่า มี 2 ปัจจัยเสริม มี 0-1 ปัจจัยเสริม PAT score แบ่งเป็น 2 ช่วง 4 – 6 คะแนน หมายถึง มีความเสี่ยงน้อย 7 – 12 คะแนน หมายถึง มีความเสี่ยงสูง
การป้องกันและการดูแลภาวะ IAD (ต่อ) 2.การดูแลผิวหนัง 2.1 ผิวหนังปกติ แต่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ ท าความสะอาดด้วยสบู่ที่มีpH 5.4-5.9 และใช้ส าลีชุบน้ าในการซับ ไม่ใช้การขัดถูเพราะจะท าให้ผิวหนังถูกท าลาย ทางเลือกที่ดีคือการใช้ผลิตภัณณฑ์ท าความสะอาดชนิดไม่ต้องล้างน้ าออกท า ให้ไม่ต้องขัดถูผิวหนังไม่ถูกท าลายจากการท าความสะอาด และบ ารุงผิวโดยการใช้โลชั่นทาและปกป้องผิวหนังด้วย วาสลีน หรือ skin barrier cream ถ้ามี 2.2 ผิวหนังแดง ร่วมกับควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ท าเหมือนข้อ 2.1 แต่เพิ่มการดูแลแผล ด้วยการพ่นฟิล์มเคลือบผิวที่มีอะ ไคลิคโพลีเมอร์ 2.3 ผิวหนังถลอก ร่วมกับควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ท าเหมือนข้อ 2.2 แต่เพิ่มขั้นตอนการโรยด้วยผงดูดความชื้นและสมาน แผล (stomahesive powder) จะช่วยเพิ่มระยะเวลาในการปกป้องผิวหนังและลดความเปียกชื้น และจัดท่านอนตะแคง ช่วยระบายอากาศ 2.4 ผิวหนังติดเชื้อ ร่วมกับควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ท าเหมือนข้อที่2.2 แต่เพิ่มขั้นตอนใช้ยาปฏิชีวนะชนิดต่างๆ ตามแผนการรักษา ก่อนพ่นด้วยผลิตภัณฑ์ฟิล์มเคลือบผิว
การประเมินสภาพแผล
การประเมินสภาพแผล Wound Assessment 1ต่าแหน่ง 2. 3.พื้นที่แผล 4.ลักษณะพื้นแผล 6. ขอบแผล 5. โพรงแผล 7. ผิวหนังรอบแผล 8. สิ่งขับหลั่ง 9. กลิ่น ระดับ
ขนาดของแผล วิธีการวัดขนาดของแผล • การวัดขนาดของแผลแบบ 2 มิติ หรือ 2 ระนาบ two-dimensional • การวัดขนาดของแผลแบบ 3 มิติ หรือ 3 ระนาบ Three-dimensional
การวัดขนาดของแผลแบบ 2 มิติ • ส่วนที่กว้างที่สุด X ส่วนที่ยาวที่สุด
การวัดขนาดของแผลแบบ 3 มิติ • ส่วนที่กว้างที่สุด X ส่วนที่ยาวที่สุด X ส่วนที่ลึกที่สุด
ลักษณะพื้นแผล:wound bed • Total wound 100% % Blacknecrotic % Sloughwound % Granulation % Epithelization
Necrotic tissues , Eschar , Black wound • เนื้อตายสีด่า หรือสีน้่าตาล เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง • พบในบางส่วนของพื้นแผล หรือพบคลุมทั้งแผล
Slough tissues , Yellow wound • ลักษณะเปื่อยยุ่ยคล้ายเส้นด้ายที่ล้างแล้วไม่หลุดออก • สีขาว สีเหลือง สีเหลืองเข้ม
Granulation , Red wound • ลักษณะสีแดงสด หรือสีชมพูเข้ม • เป็นมันวาว ขรุขระ ไม่เรียบ ชุ่มชื้น
EpithelializationPink Wound • กระบวนการแบ่งตัวของ epithelium cell • เป็นสีชมพู บอบบาง
โพรงแผล:Undermining • บริเวณที่เนื้อเยื่อใต้ต่อผิวหนังรอบๆ แผลถูกท่าลาย • เกิดเป็นโพรงแผลขึ้น
Surrounding skin • intact skin • dry & cracked • skin Maceration • Erythema • Infected • Erosion • Denude • Paleness
สิ่งขับหลั่งจากแผล:exudate การประเมิน 3 องค์ประกอบ • ปริมาณ (Quantity) • สี (Colour) • กลิ่น (Odour)
ปริมาณ (Quantity) มาก =วัสดุปิดแผลเปียกชุ่ม +++ ปานกลาง =วัสดุปิดแผลเปียกชื้น ++ น้อย =วัสดุปิดแผลแห้ง + สี (Colour) สีเหลืองฟางใส (Serous) สีเหลืองฟางมีเลือดปน (Serosanguineous) เลือด (Sanguineous) หนอง (Purulent) สิ่งขับหลั่งจากแผล:exudate กลิ่น (Odour) พบได้ในแผลที่มีการติดเชื้อ ซึ่งแผล โดยทั่วไปจะไม่มีกลิ่น
ตว ั อยา ่ งการเข ี ยนบน ั ท ึ กทางการพยาบาล Date Time Focus A:Assessment I: Intervention E : Evaluation 8ธ.ค.67 9.00 F : แผลกดทับ stage 3 A: มีแผลกดทับstage 3บริเวณก้นกบ ขนาด 2×3×1 cm. มี slough สีเหลือง 20 % และ granulation 80 % ของแผล มี discharge สีเหลืองฟางปนเลือด ชุ่ม gauze 2ชิ ้น I : Dressing wound c NSS pack ด้วย Dermacin และ ปิ ด Top gauze 1ชิ ้น : จัดท่านอนไม่ให้นอนกดทับแผล : พลิกตะแคงตัวทุก 2ชม. : ให้รับประทานไข่ขาวต้ม 1 ฟอง/มื ้อ : ติดตามประเมินการหายของแผล E : แผลไม่มี discharge ซึมออกมานอก gauze รอบๆแผลไม่ บวมแดง รับประทานอาหารได้ครึ่งถ้วย ไข่ขาวรับประทานได้หมด เปิด แผลอีกครั ้งพรุ่งนี ้
การเก็บข้อมูลแผลกดทับแต่ละเดือน • https://docs.google.com/spreadsheets /d/1fXvmPegIlRktVs9B1i4bp8ZShObXP 2wkDytMu9wbjDw/edit?usp=sharing