ISI KANDUNGAN NURSING PROCESS MUKA SURAT ISI KANDUNGAN 1 Perubahan isipadu cecair: kurang daripada keperluan badan 2 Perubahan dalam pengambilan makanan: kurang daripada keperluan badan 3 Sakit 4 Gangguan integriti kulit 5 Perubahan suhu badan 6 Takut dan bimbang 7 Gangguan pernafasan 8 Potensi infeksi 9 Kurang pengetahuan 10 Sembelit 11 Diarrhea 12 Ketidakselesaan 13 Gangguan pergerakan 14 Ineffective airway clearance 15 Risiko jatuh 16 Perubahan isipadu cecair: lebih daripada keperluan badan
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururawatan Objektif□ □ □ □ □ □ □ □ Pemeriksaan fizikal Head to toe Intake output chart Vital sign - takikardia / hipotensi keputusan makmal: BUSE / Renal Profile tidak normal. turgor kulit. warna dan kepekatan air kencing. irama jantung. Disritmia -dehidrasi dan keabnormalan elektrolit. status mental. Perubahan isipadu cecair: kurang daripada keperluan badan Pesakit dapat mengekalkanstatushidrasi yangbaik.Tugor kulit pesakitelastikdanselaput mukosanyalembab. □□□□□□□□□
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai Beri antiemetik sebelum makan contoh Tab. Maxolon 10mg. TDS □ mengekalkan skin turgor. □ selaput mukosanya lembab Beri makanan sedikit tetapi kerap Galakkan minuman yang berlebihan 2-3 liter sehari jika tiada kontraindikasi. Pemasangan infusi intravena jika pesakit tidak tolerate mengikut arahan doktor. Catatkan dalam carta imbangan airan untuk menentukan pengambilan cecair adalah mencukupi dan pengeluaran. Bantu dalam pengambilan darah untuk BUSE dan lapurkan keputusan serum elektrolit. Ajar pesakit dan ahli keluarga untuk monitor pengambilan dan pengeluaran cecair Timbang berat badan pesakit setiap hari TANDATANGAN : NAMA : TARIKH :
BORANGNURSNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururawatan Objektif□ □ □ □ □ saringan pemakanan membolehkan jururawat menilai status pemakanan keputusan makmal: albumin dan prealbumin status mobiliti pesakit: mengambil nutrisi yang sesuai. Mengenal pasti punca: kesukaran mengunyah atau menelan Berat badan pesakit. Perubahan dalampengambilanmakanan: kurangdaripada keperluan badan berkaitan dengan: □ Loya dan muntah □ Sakit □Keperluan metabolik bertambah akibat proses inflamasi dan infeksi Pesakit dapat mengambilmakananyangseimbangdansecukupnyamengikutkeperluanbadan,beratbadanpesakit tidakjatuhdaripada5-10%danseleramakanbertambah.□□□□□□□□□□□□□□□
SING PROSES Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai Beritahu pesakit kepentinganmengekalkan status pemakanannya kerana ia meningkatkan pertahanan badan dan galakan proses penyembuhan. Pesakit: Beri makanan sedikit tetapi kerap. □ dapat mengekalkan status nutrisi yang baik Hidangkan makanan secara menarik . Galakkan keluarga membawa makanan yang di gemari oleh pesakit.. Tentukan sekeliling bersih dan bebas dari bauan. Beri jagaan mulut sebelum dan selepas makan. pesakit perlu kalori sebab kadar metabolismanya adalah tinggi (suhu tinggi) dan penggunaan tenaga adalah banyak. protin di perlukan untuk pembentukan antibodi dan juga proses baiki tisu. vitamin c di perlukan untuk proses penyembuhan tisu. Rujuk kepada pegawai pemakanan dalam pilihan jenis makanan untuk memenuhi keperluan. Timbang berat badan pesakit setiap minggu untuk pantau keberkesanan rawatan yang diberi. Rekodkan pengambilan dan pengeluaran cecair pesakit di dalam intake & output chart untuk menilai samada pengambilan cecair mencukupi atau sebaliknya. TANDATANGAN: NAMA : TARIKH :
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururawatan Objektif□ □ □ Menilai ciri-ciri kesakitan. Minta pesakit menilai kesakitan. Cari punca sakit Sakit berkaitan dengan proses inflamasi dan infeksi. Pesakit menyuarakansakitnyaberkurangan.Ekspresi mukapesakittenangdandapatmenjalankanaktivitinyatanpaaduansakit.□□□□□□□□□□
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai Rehatkan bahagian yang terlibat untuk mengurangkan sakit semasa fasa akut. Pesakit mengatakan kesakitannya berkurangan di buktikan dengan score pain skala _____ Tinggikan/ampu bahagian yang terlibat untuk menggalakkan pengaliran limfa dan mencegah kongesi vena dan juga mengurangkan edema. Beri demahan panas atau sejuk jika perlu untuk melegakan ketidakselesaan dan sakit dan mengelakkan bengkak. Galakkan aktiviti diversional / terapi relaksasi Elakkan bahagian terlibat daripada tekanan, trauma yang berterusan dan pergerakan yang berlebihan Beri analgesik dan ubat anti inflamatori seperti yang di arahkan oleh doktor Tab. Paracetamol 1gm 6hrly dan tab. Voltaren 75-100mg TDS Lakukan dressing dengan lemah lembut berikan tempoh rehat diantara 1 prosedur dengan prosedur yang lain. TANDATANGAN : NAMA : TARIKH :
BORANGNURSINGNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururawatan Objektif□ □ □ □ □ □ Pemeriksaan kulit dari kepala ke kaki yang komprehensif. Braden scale Menilai status peredaran darah. Menilai tahap aktiviti dan mobiliti. Tahap Nutrisi pesakit Jenis luka Gangguan integriti kulit: kemerahan, bengkak dan kudis berkaitan dengan: □ Infeksi/inflamasi □ Kurang edaran darah □ Edema Pesakit dapat mengekalkan/ memperolehi semulaintegriti kulit □□□□□□□□□□□□
G PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai Ampu / tinggikan bahagian terlibat untuk kurangkan edema Tiada gangguan integriti kulit pesakit Elak tekanan pada bahagian terlibat. Memberi makanan yang seimbang. Jaga kebersihan diri pesakit. Dressing di lakukan dengan teknik aseptik . Galakkan pesakit mengambil air yang mencukupi 2-3 Liter sehari jika tiada komplikasi Tukar posis pesakit setiap 2 jam, bagi mengelak berlakukan tekanan ke atas kulit. Memastikan perfusi kulit mencukupi. Gunakan kusyen tonjolan tulang berikut: Siku /Lutut /Pinggul /Tumit memastikan pakaian, cadar dan kulit terutama kawasan perineum sentiasa kering. Guna tilam udara bagi mengelakkan risiko pressure injury Gunakan ubatan yang boleh menghalang kulit daripada terdedah kepada perubahan kulit, contohnya: stoma powder atau zinc oxide Ajar pesakit mengosongkan ostomi dan memasang stoma beg dengan cara yang betul bagi mengelakkan iritasi pada kulit TANDATANGAN : NAMA : TARIKH :
BORANGNURSNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururawatanObjektif□ □ □ □ Menilai tanda-tanda hipertermia. Muka yang merah/ kulit yang panas/ lemah, keletihan, sakit kepala, Menilai keadaan asas. Keadaan tiroid, disfungsi autonomi daripada kecederaan saraf tunjang, jangkitan, dan lesi otak tanda-tanda vital keputusan makmal Perubahan suhu badan: hipertermia berkaitan dengan: □ Suhu persekitaran panas □ Dehidrasi □ aktiviti fizikal □ tidak dapat mengeluar peluh □ Anesthesia □ peningkatan metabolik rate □ Sepsis Suhubadanpesakitdalamlingkungannormaliaitu36.2°C–37.2◦C
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai □ Monitor suhu badan pesakit 4 jam sekali. Suhu badan pesakit normal. ( 36.2° C – 37.2◦C ) □ Beri demahan sejuk jika suhu melebihi 37.5°C – 38.5°C. □ Lakukan mandi berjelum jika suhu melebihi 38.5°C □ Adakan gantian udara yang baik – buka tingkap □ Pasang kipas / air cond □ Pakai pakaian yang nipis □ Beri minuman yang berlebihan di antara 2 -3 liter sehari untuk singkir toksin melalui urin. □ Rehat untuk mengurangkan kadar metabolism. □ Beri ubat seperti yang di arah oleh doktor • Antipyretik contoh Tab. Paracetamol 1gm 6 hourly □ gunakan cold blanket □ rehidrasi pesakit dengan memberikan IVD jika pesakit tidak dapat mengambil minuman secara oral. □ □ TANDATANGAN : NAMA : TARIKH :
BORANGNURSINGPRNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif□ □ □ □ □ □ kehadiran kebimbangan. head-to-assessment. tanda vital: takikardia atau tachypnea tahap kebimbangan yang dialami pesakit (ringan, sederhana, teruk) keupayaan pesakit untuk fokus / menumpukan perhatian. Memerhati dan menilai pertuturan pesakit: kadar pertuturan, perkataan yang digunakan, pengulangan, penggunaan jenaka atau ketawa, atau penggunaan bahasa yang tidak senonoh. Takut dan bimbang berkaitan dengan □ Keadaan penyakit □ Kesan sampingan ubatan □ Sejarah keluarga mempunyai anxiety disorders/ kesihatan mental □ Stress □ Penggunaan alchohol □ Trauma -sejarah lalu Pesakit menyatakan- kurangbimbangAir mukaPesakit kelihatanlebihtenang□Akuipemembadengan□Beriperawata□Berikanpesakituntukm□Sediakpesakit□Luangkaduanpesakit□GalakkyangbMAKNA□Galakkyangmtidakbe□Arahkaself-talk□Galakk□Galakkprogram□membepesakitTANDANAMA:TARIKH
OCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masa selesai erasaan yang dialami oleh pesakit. antu pesakit menjadi lebih percaya dan selesa n jururawat. Pesakit mengadu kurang bimbang dan rasa lebih tenang enerangan kepada pesakit tentang kepentingan n yang dijalankan supaya pesakit lebih faham. n sokongan emosi kepada pesakit supaya t lebih bersedia melalui sebarang rawatan merawat penyakitnya. an suasana yang tenang dan kondusif supaya t dapat meluahkan kebimbangannya. kan masa bersama pesakit untuk mendengar pesakit dan menjawab semua pertanyaan t supaya kebimbangannya dapat dikurangkan. kan pesakit melibatkan diri dalam persatuan erkaitan dengan pesakit kanser. Contohnya A (Majlis Kanser Nasional). kan pesakit berbincang dengan pesakit lain menjalani rawatan yang sama supaya pesakit egitu bimbang. an/didik pesakit tentang cara menggunakan k positif. kan ahli keluarga menemani pesakit kan pesakit untuk melibatkan diri dalam m senaman dan aktiviti harian yang kerap. erikan kata kata positif terhadap setiap aduan t. TANGAN : : H :
BORANGNURSINGPROCESSNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif I□ □ □ □ □ □ □ sejarah perubatan/ Sejarah merokok bunyi pernafasan dan tanda vital. status mental: keliru atau tidak sedarkan diri. Semak ABG. Menilai kesakitan. Sesetengah pesakit bernafas dengan sangat cetek untuk mengelakkan kesakitan. Menilai untuk oversedasi. .rembesan / sekresi atau keupayaan untuk batuk. . Perubahan corak pernafasan. Gangguan pernafasan berkaitan dengan: □ Chronic pain atau Acute Pain □ Anxiety □ Kecederaan dada □ Kecederaan otak atau spinal cord □ Kesekatan salur pernafasan Lung diseases seperti □ COPD □ Infection □ Obesity □ Body positioning □ Respiratory muscle fatigue □ Cognitive impairment □Tiada SOB□Normal RespirationRate □ABGNormal □Pesakit dapat melakukanADLtanpaSOB□LetakkandalampodapatberkembangsekresiBerikanoksigenmkadaryangpaling□Berikanhidrasiyamudahuntukkelua□Lakukanteknikbacough-untukmenberkesan□Antihistaminseperatauclarytne10mdoktoruntukmengdannasaldischargAjarpesakitmelak□Rujukketerapipe□Galakkanpengguncarayangbetul.□Kekalkanpersekita□Ubatuntukkesakitsepertimorphine,danbolehmenjaddyspnea.□Menggalakkanpendenganmelakukan□Galakkanberhentiberhentimerokok.□Beriubatanuntukprekripsisepertiek□Ajarsplintingbahapernafasandalam□Berehatmengikutuntukmengehadk□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
S Intervensi Penilaian Tarikh/ m asa selesai osisi Fowler 45° supaya paru-paru g dengan baik dan mudah keluarkan □ Tiada SOB □ Normal Respiration Rate □ ABG Normal □ Pesakit dapat melakukan ADL tanpa SOB mengikut arahan bermula dengan minima. ng cukup untuk mencairkan sekresi ar. atuk yang berkesan contohnya huff ngeluarkan kahak dengan lebih rti Chlophenamine / piriton 4mg tds g daily seperti yang diarahkan oleh gurangkan congestion / kesesakan ge kukan senama pernafasan dalam ernafasan naan insentif spirometer dengan aran yang sejuk, tenang dan santai. tan atau kebimbangan. mengurangkan kerja pernafasan i rawatan yang berkesan untuk njimatan tenaga n aktiviti yang paling berat i merokok dan rujuk ke klinik melonggarkan kahak mengikut kspektoran. agian dada & perut untuk dan batuk. keperluan dan berehat antara tugas an keletihan.
BORANGNURSINGPROCESSNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif Inte□ □ □ □ □ □ □ faktor risiko jangkitan seperti Luka pembedahan, IV, kateter ubatan pesakit yang boleh menyebabkan imunosupresi seperti antineoplastik Kortikosteroid yang mengurangkan tindak balas imun badan tanda jangkitan. Keputusan makmal berat badan pesakit, albumin serum, dan status pemakanan. amalan kebersihan individu, Status vaksinasi pesakit. Potensi infeksi berkaitan dengan gangguan □ integrity kulit □ suppressed immune respone □ Kurang pengetahuan □Pesakit bebasdaripadajangkitan□Pesakit fahamdantahu intervensi untukmencegahjangkitan. □Amalakan5momentperawatankepadape□Rawatpesakitdalamstandardprecaution□Lakukanhydroterapi–pesakitdanmengelakprosespenyembuhan□Lakukandressingdenasesptikuntukmenge□Lakukandebridementmengeluarkandebrisberkesan□Berihighproteindanmenggalakkanproses□Galakambulasiawalmengalakanpengaliraprosespenyembuhan□AmbilswabC/S2kalmicroorganismyangmada□Pemberianantibiotikyangbetul.□Hadkanpelawat□Ajarpesakittandatandimaklumkandengan□PenggunaanPPEyapesakit□Ajarpesakitdanahlikmengamalkankebersbagimengelakkanjan□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ervensi Penilaian Tarikh/ m asa selesai hand hygiene dalam memberi esakit. □ Tiada jangkitan berlaku unit pengasingan dan praktikkan untuk mengelakkan infeksi – untuk menjaga kebersihan kan infeksi dan mengalakan n ngan mengamalkan teknik elakan infeksi t ketika dressing untuk dan bersihkan luka dengan lebih vitamin diet untuk s penyembuhan ketika keadaan stabil untuk an darah dan mempercepatkan n li seminggu untuk mengenalpasti menyebabkan infeksi sekiranya mengikut prekripsi dengan masa nda jangkitan yang harus n segera ng betul mengikut keadaan keluarga kepentingan sihan tangan terhadap pesakit ngkitan.
BORANGNURSINGPROCESSNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif Intervensi□ □ Menilai kesediaan untuk belajar. tahap pendidikan, umur, dan bahasa Kurang pengetahuan b/d □ Kurang pendedahan □ Salah faham maklumat □ Tidak biasa dengan subjek (diagnosa atau rawatan baharu) □ Batasan kognitif □ Kurang minat /enggan belajar □ Kekurangan akses kepada sumber pembelajaran □ □ □ □ Pesakit akan mengenal pasti faktor risiko proses penyakit mereka danbagaimana untuk mencegah gejala yanglebihteruk. Pesakit akan mengambil bahagian dalamproses pembelajaran. Pesakit akan menunjukkankemahiran penjagaandiri pelaksanaan yang betul seperti penjagaan luka/pentadbiran insulin/pemantauan tekanandarah/dll. Pesakit akan mengenal pasti halangan kepadapembelajaran merekadanmengenali potensi penyelesaian kepadahalangan ini jika boleh. □Wujudkanpersekitaranpembelaja□Sertakanpesakitdalamrancangan□Gunakanpelbagaimodalitipembe□Pengulanganadalahkunci.Apabilapesakitberhadapandengaproseduryangmenimbulkantekanmungkintidakselaluingatataumesepenuhnyapengajaran.Pengulanpengukuhanadalahstrategiyangmaklumat.□Janganmembebankan.Terlalubanyakmaklumatsekaligumengelirukanberikansedikitmaklusemasa. □Tetapkankeutamaan.Seorangpesakitmungkinberurusadiagnosisbaharu,diet,ubat-ubataselepaspembedahansekaligus.Inbesarmaklumat,danjururawathamempertimbangkanapayangpaliyangpesakitmampumelaksanaka□Sertakankeluargasepertiyangdim□Gunakanperkhidmatanterjemahajikaperlu□Berikanpeneguhanpositif.□Menyediakansumbertambahan.Untukmenyokongpembelajaranbjururawat bolehmenawarkansumseperti tapakweb,kumpulansokokomuniti. □Galakkanbertanyasoalan.□□TANDATANGAN:NAMA: TARIKH:
Penilaian Tarikh/ m asa selesai aran yang tenang. □ Pesakit dapat memahami maklumat berkenaan proses penyakitnya n mereka. elajaran. an penyakit dan nan, mereka emahami ngan dan memantapkan s boleh umat dari masa ke an dengan an, dan arahan ni adalah sejumlah arus ng utama serta apa an pada masa ini. minta. an dan jurubahasa berterusan, ber tambahan ongan dan sumber
BORANGNURSINGPNam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ perubahan dalam tabiat buang air besar. ciri-ciri najis gaya hidup pesakit: Tahap aktiviti Senaman Kenal pasti perubahan rutin sejarah perubatan Tekanan dan emosi pengunaan julap atau penggunaan julap perangsang yang berlebihan. Menyiasat punca sakit semasa membuang air besar:buasir / prolaps Sembelit berkaitan dengan: □ Diet: Low fiber diet □ Kurang bersenam □ Perubahan rutin harian. □ Mobiliti terhad □ Stress □ Ubatan □ Mengandung □ Proses penyakit □ Pesakit dapat membuang air besar normal □LakukanmanualdisimpactiDisimpactionmanualdanetanganyangdilincirkandenanorektal yanglebihrendah□Berikanjulapataupelembu□Sapukanpelinciratausalapketidakselesaansemasam□TekankankepentinganperuPengajarankesihatanharuubatan.Pendidikanpesakitpenghidratanyangmencuk□Galakkandiettinggiserat.PemakananseimbangtermMakananpenuh:buah-bua□Menggalakkanpeningkatan□Elakkankafeindanalkohol□NasihatkanpesakitmelakuGalakkansenamanharianmembantudalampenghada□Pastikanpesakitmembuat□Galakkanpesakituntuktida□Berikanpesakitprivasidanmereka.□MenggalakkankelegaankeGalakkanmandiduduksebrektummelegakankesakita□Urut perutmenggalakkanb□maklumkepadadoktoryan□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masa selesai on. enema transrectal adalah dua rawatan sembelit awal. Jari sarung ngan baik mungkin diperlukan untuk pesakit yang mengalami impakan h. □ Sembelit dapat dikurangkan ut najis seperti yang ditetapkan. p anestetik seperti yang diprekripsi bagi mengurangkan membuang air besar. . ubahan gaya hidup. s memberi tumpuan kepada pencegahan sembelit berbanding ubat- t harus merangkumi perubahan gaya hidup seperti diet yang betul, kupi, aktiviti fizikal yang kerap, dan senaman. masuk: ahan, sayur-sayuran, dan bijirin penuh n pengambilan cecair. . kan aktiviti fizikal. dan aktiviti fizikal. Senaman meningkatkan fleksibiliti otot dan aman. bowel training. ak menahan atau mengabaikan keinginan untuk membuang air besar. masa yang tetap untuk membuang air besar atau mengairi kolostomi esakitan semasa membuang air besar. belum membuang air besar untuk melegakan sfinkter. Kelonggaran otot an. Ia menjadikan laluan najis mudah tanpa tekanan yang kuat. beban rektum dengan meningkatkan tekanan intra abdomen. g bertugas jika keadaan berterusan.
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ □ □ Kaji permulaan dan corak cirit-birit. ciri dan bilangan najis. Keputusanmakmal: stool C&S karakter sakit perut dan simptomyang berkaitan. bunyi usus. ketidakseimbangan elektrolit. diarrhea berkaitan dengan: □ jangkitan/Parasites □ Penggunaan Laxative □ Kesan sampingan ubatan □ makanan/ minuman □ Proses penyakit Pesakit akanmelaporkanmengalami kurangdaripadatiga kali buangair besar setiap hari □Galakkandietcec□Nasihatkanpesatambahangulaat□Semaksemulaub□Berikanantidiarrh□BerikancecairIV□Elakkandaripadabagiradangusus□lakukanjagaankmeletakkankrim□Nasihatkanjangacucitangansebe□Rujukkepadapa□□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai cair bagi merehat usus Diarhea berkurangan kit untuk menukar jenis diet seperti mengambilmakanan lembut tanpa tau rempah serta makanan mentah, segar dan kafein tidak digalakkan. bat-ubatan yang mungkinmenyebabkan cirit-birit healmengikut kesesuaian. V jika dehidrasi teruk. Gantikan elektrolit seperti kalium jika diperlukan. a pesakit mengalami stress kerana boleh memburukkan lagi penyakit terutama s termasuk penyakit Crohn atau kolitis ulseratif. ulit pada bahagian perianal dengan mencuci dari depan ke belakang serta bagi menghalang kulit daripadamelecet contohnya zinc oxide. an makan makanan yang tidak disejukkan atau dimasak dengan betul. Sentiasa elum makan. kar untuk cirit-birit kronik yang lebih daripada 4 minggu.
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ Menilai punca fizikal ketidakselesaan. Sakit, loya, keletihan dan peralatan perubatan seperti talian IV dan kateter boleh menyebabkan keselesaan terjejas. tahap kesakitan. perasaan tidak selesa mental atau emosi. ketidakselesaan berkaitan dengan: □ Sakit □ Takut □ Tidak cukup tidur dan rehat □ Risau □ Tekanan □ Nausea dan vomiting □ Persekitaran baru: hospital □ Kurang sokongan Pesakit menyatakanbeliaulebih selesadandapat mengawal tekanandankebimbangan. □Melakukanproseberasaselamatu□Berikanubat-uba□Sediakanpersek□Menerangkantuj□Ajarsenamanpe□Galakkanahlikel□sentiasamengde□lakukanprosedur□Galakkanpesakitlain.□Menghormatinilaterhadapsemua□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai edur dengan lemah lembut, tunjukkan sikap ambil berat supaya pesakit perlu untuk berasa selesa. Pesakit lebih selesa dan tenang. atan untuk mengurangkan ketidakselesaanmengikut preskripsi. itaran yang kondusif yang boleh membuatkan pesakit berasa selesa. uan setiap prosedursebelummelakukannya. rnafasan dan teknik relaksasi untuk menenangkan pesakit. luargamenemani pesakit. engar aduan pesakit dan bagi ruang pesakit meluahkan perasaannya. r penjagaan kebersihan seperti mandian dan hair shampoo. t berdoa/ berzikir mengikut kepercayaan agama tanpa mengganggu pesakit ai budaya dan ruang privasi setiap pesakit, dengan meminta kebenaran prosedur yang dilakukan
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ □ □ 1. Menilai keadaan yang menyumbang kepada gangguanmobiliti. Strok, multiple sclerosis, demensia, lumpuh, cerebral palsy, patah tulang dan arthritis hanyalah beberapa gangguan yang boleh menghalang pergerakan yang bertujuan. 2. Ambil perhatian tentang had pergerakan yang ditetapkan. Selepas pembedahan, pesakit mungkin diberi rehat tidur untuk mengelakkan kecederaan. Pesanan lain, seperti status "tidak menanggung berat" atau penggunaan pendakap, anduh dan immobilizer mesti dipertimbangkan. 3. Menilai kesakitan dan julat pergerakan terhad. Kesakitan dan kekakuan akan menghalang pesakit daripadamengambil bahagian sepenuhnya dalam penjagaan mereka. Pesakit harus menerima kawalan kesakitan yang mencukupi apabila melakukan senaman dan terapi fizikal. 4. Menilai kekuatan dan julat pergerakan. Pesakit yang tidak sihat, sama ada kerana kurang bersenamatau sakit, Gangguan pergerakan berkaitan dengan: □ pergerakan terhad □ Pergerakan tidak selaras □ Keseimbangan yang lemah □ Ketidakupayaan untuk bergerak □ Ketidakstabilan postur □ Gangguan berjalan □ Pergantungan pada alat bantuan berjalan □ Kontraktur □ Kekuatan otot berkurangan □Pesakit akanmengambil bahagian(ADL). □Pesakit akanmenunjukkanpeningkatandalammobiliti. □Pesakit akankekal bebas daripadakontraktur danpressureinjury. □Galakkanpesakit□Berianalgesikse□beripesakittemp□Menyediakanperkeupayaanpesak□SediakanROMpSekiranyapesakipelbagaigerakankelemahanotot.□Menggalakkanpe□Rujukkepadafisimerangsangkaw□Mengajakahlike□□□□TANDATANGAN:NAMA:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai t melakukan semampumereka sejajar dengan keupayaan pesakit. Pergerakan pesakit dapat di optimumkanmengikut keupayaan pesakit ebelum pesakit melakukan senaman atau ADL yang dirancang. poh rehat antara aktiviti. ralatan yang membolehkan pergerakanmaksimumyang bersesuaian dengan kit. pasif. it tidak dapat melakukan senaman secara bebas, jururawat perlu menyediakan n pasif (ROM) beberapa kali sehari untuk mengelakkan kontraktur dan emakanan dan penghidratan yang betul. ioterapi atau terapi cara kerja bagi mendapatkan sokongan aktiviti yang walan otot dan pergerakanmotor halus. luarga dan penjaga turut serta dalam perawatan bagi meningkatkanmobiliti.
TARIKH:
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ □ □ □ □ Kenal pasti pesakit yang berisiko untuk ineffective airway clearance. Penyakit yang boleh menyebabkan pengeluaran sekresi yang banyak. Menilai bunyi paru-paru. Menilai pernafasan. Menilai keupayaan untuk menelan atau batuk. perubahan status mental atau kegelisahan. warna dan konsistensi kahak. Menilai ABG ineffective airway clearance berakaitan dengan: □ Merokok/vape □ Proses penyakit □ Jangkitan □ Sedasi: Bius □ Stroke or spinal cord injury □ Penghasilan sekresi yang banyak. □ Neuromuscular disorders □Pesakit akanmengekalkansaluranudara paten□Posisi:letakkanp□LakukansedutanPesakitmungkinpernafasan,terutdapatbatukatau□Ajarsenamanba□Beriubatanyangmembukasaluranmemudahkanbat□Libatkanterapipe□Galakkanpengamtiadakontraindika□Bincangkanpengdinasihatkanuntu□hantarsampelkemikroorganisma.□□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai pesakit dalam posisi semi fowlers atau fowlers bagi membantu pesakit bernafas. Pesakit dapat mengeluarkan sekresi dengan keupayaan sendiri. n mengikut keperluan. memerlukan penyedutan naso/trakeal/oral untuk membersihkan saluran tamanya apabila terdapat saluran pernafasan buatan atau jika pesakit tidak menelan. tuk dan pernafasan dalam. g membantu dalam pernafasanmengikut prekripsi seperti bronkodilator untuk n pernafasan,mukolitik atau ekspektoran untuk mencairkan sekresi dan tuk. ernafasan dan rancangan perawatan. mbilan cecair di antara 1.5-2L sehari bagi membantu mencairkan kahak jika asi. gubahsuaiangaya hidup contoh nya jika pesakit yang merokok perlu uk berhenti. e makmal jika terdapat tanda tanda jangkitan bagi mengesan kehadiran
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ □ □ status kesihatan am pesakit. kekuatan otot, koordinasi dan penggunaan peranti. Skala Morse Fall. status mental. penggunaan alat bantuan. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Risiko jatuh berkaitan dengan: Sejarah jatuh Penggunaan alat bantuan Umur 65 ke atas Prostesis anggota bawah Masalah penglihatan Masalah pendengaran Orthostatic hypotension Incontinence Pergerakan terjejas/ hangguan pergerakan Confusion/ DeliriumUbatan Antihypertensive/ Sedatives/ Narcotics Penggunaa Alcohol Persekitaran Restraints □Pesakit akankekal bebas daripadajatuh. . □Naikkanpagar□galakkanpengg□Gunakanpenge□Pastikanbilikpe□Letakkanbaran□Galakkanbantupergerakan.□LaraskankatilpKecualiapabila□Didikpesakitte□Rujukkepadafikekuatandank□Letakkanpesak□□TANDATANGANNAMA:TARIKH:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai katil bagi pesakit yang berisiko. gunaan kasut / selipar yang tidak licin. enalan risiko jatuh. esakit bebas daripada alatan yang boleh menyebabakan pesakit jatuh. ngan peribadi berada dekat dengan pesakit agar mudah pesait mengambilnya. uan apabila bangun dari katil bagi pesakit yang perlukan bantuan dalam pada kedudukan paling rendah. jururawat berada di sisi katil melakukan tugas yang memerlukan menaikkan katil. ntang faktor risiko jatuh mereka. isioterapi dan terapi cara kerja untuk membantu pesakit dalam meningkatkan keseimbangan pesakit. kit yang berisiko tinggi berhadapan dengan kaunter jururawat :
BORANGNURSINam a : RN : W ad : DOA : Diagnosis : Tarikh/ Masa Asesm en Diagnosis kejururaw atan Objektif □ □ □ □ □ □ kemungkinan penyebab isipadu cecair berlebihan. Keadaan kronik seperti kegagalan jantung, kegagalan buah pinggang, dan sirosis denganmudah boleh menyebabkan lebihan cecair. pengambilan dan pengeluaran. tanda vital. bunyi paru-paru. edema dan penambahan berat badan. Keputusanmakmal. Perubahan isipadu cecair: lebih daripada keperluan badan berkaitan dengan □ Malnutrition □ Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) □ Pengambilan garamberlebihan □ Penggunaan steroid □ Perubahan hormon □ kegagalan buah pinggang □ Kegagalan jantung □ kegagalan liver I/Ochart seimbang-Normal Pesakit tidak akanmenunjukkantanda-tandaedema ataupeningkatanberat badansecaratibatiba. pernafasanyangnormal. □mendidikpesakitdisebabkanoleh□CatatkanI&Oyan□AmbilberatbadaPesakityangberperludilakukanp□4.DidikpesakitdBengkakpadaba□5.BerikanubatdDiuretikmenyingtekanandarahtin□6.SemaksekataPesakitmungkinsediakanpenggamenyekatmakan□7.RujukdenganJikapesakittidakmemerlukanpeng□8.MemberipenjaSekatancecairbomulutyangtidakmengurangkanke□9.MembantuproPesakitdengank(ascites)melalui□□□TANDATANGAN:NAMA:TARIKH:
ING PROCESS Intervensi Penilaian Tarikh/ masaselesai dan ahli keluarga tentang kepentingan pengambilan air mengikut sukatan faktor kesihatan. ng tepat. an pesakit samada mingguan. isiko untuk lebihan cecair harus dipantau berat badan mereka setiap hari. Ini ada masa yang sama setiap hari menggunakan skala atau penimbang katil an keluarga tentang tanda-tanda penambahan cecair. ahagian kaki, sesak nafas, perlu tidur duduk (ortopnea), penambahan berat iuretik. kirkan natrium dan air yang berlebihan dalam badan. Ini boleh melegakan nggi, edema, dan sesak nafas. n pemakanan. menjalani diet natrium yang rendah atau terhad. Pantau makanan yang sesuai, anti garam dan ajar tentang perubahan diet seperti membaca label makanan, nan segera atau beku dan menghapuskan garammeja. pakar pemakanan. k dapat mengekalkan diet atau sekatan yang betul, mereka mungkin gajaran dan intervensi lanjut daripada pakar diet berdaftar. agaan mulut. oleh menjadi tidak selesa dan mengakibatkanmulut kering dan kebersihan baik. Tawarkan pesakit sapu mulut dan penjagaan mulut yang kerap untuk etidakselesaan. osedur seperti paracentesis atau dialisis. kegagalan hati mungkinmemerlukan penyingkiran cecair dari perut mereka paracentesis untuk melegakan tekanan dan gejala lain. Dialisis membuang sisa