HATTM/PDO/Bor-002 Pind.01 A) MAKLUMAT PEMOHON (*sila tandakan √) Laporan Siap : POS DATANG AMBIL Nama : : No. K/P : : Emel :: No.Tel H/P : : No. Tel (R') :: Alamat : (*sila tandakan √) Nama : No. K/P (Baru) : Lain/Lama : No. Passport : Jantina Umur : Klinik/Wad : : : Laporan Perubatan oleh Pegawai Perubatan (RM40) (Bukan Warganegara (RM80) Laporan Perubatan oleh Pakar Perubatan (RM80) (Bukan Warganegara (RM160) Borang BAT F117/OKU/BAITULMAL/ZAKAT/JPA (*Anak Cacat Otak/Anggota) - PERCUMA *Borang KWSP/ Perkeso/ Buruh'90/ Insuran ………………………………………………………………………… Bersama-sama ini disertakan Tunai/ Cek. Wang Pos bernombor :…………………………….. Bertarikh: …………………. serta jumlah (RM) ……… Ringgit Malaysia ……………………………………………………………………………………….. No. Resit : ………………… bagi bayaran permohonan laporan perubatan tersebut. Tarikh Resit : ………………… *Saya dengan ini membenarkan pihak hospital mengeluarkan laporan perubatan ……………………………………. kepada pemohon di atas dan melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan perundangan yang berkaitan denganya. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. *Nama Pesakit/Waris/ Wakil : Nama saksi/Cop Rasmi : …………………………….. : …………………………………………. Jawatan : …………………………….. No. KP : …………………………………………. Tarikh : …………………………….. Tarikh : …………………………………………. PERMOHONAN LENGKAP ** PERMOHONAN TIDAK LENGKAP * Wajib diisi NOTA: WAKIL YANG HADIR UNTUK MENGAMBIL LAPORAN BAGI PIHAK PESAKIT PERLU MEMPUNYAI SURAT TURUN KUASA Perempuan *Tarikh Terakhir Rawatan Tarikh Keluar Hospital/Meninggal Dunia/Bedah Siasat Tandatangan/Cap Jari C) LAPORAN YANG DIPOHON (SILA TANDAKAN √)* D) BUTIRAN BAYARAN E) KEIZINAN DARIPADA PESAKIT Sama seperti di atas PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN HOSPITAL ANGKATAN TENTERA TUANKU MIZAN SILA KEMBALIKAN BORANG PERMOHONAN INI BESERTA DOKUMEN YANG LENGKAP SELEPAS MEMBUAT BAYARAN DI KAUNTER HASIL (Kaunter Pendaftaran Tingkat 3, Lobi Utama) ** Sila lihat sebelah F) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT REKOD PERUBATAN Tandatangan Lelaki B) MAKLUMAT PESAKIT (No. Tel: 03-4146 4665/4661/4670)
HATTM/PDO/Bor-002 Pind.01 A. PESAKIT (SENDIRI) 1 . Surat keizinan ASAL yang ditandatangani oleh pesakit jika melalui pos. 2 . Salinan Kad Pengenalan pesakit. 3 . Salinan Kad Temujanji pesakit (BATF7). 4 . Bayaran (mengikut jenis permohonan). 5 . Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya). B. PERMOHONAN MELALUI IBU/BAPA/PENJAGA YANG SAH (PESAKIT BERUMUR 18 TAHUN KEBAWAH) 1 . Salinan Sijil Kelahiran/ My Kid pesakit (untuk 12 tahun kebawah) 2 . Salinan Kad Pengenalan pesakit. 3 . Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga yang sah 4 . Salinan Kad Temujanji pesakit (BATF7). 5 . Bayaran (mengikut jenis permohonan). 6 . Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya). 7 . Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan pesakit. C. PERMOHONAN DARI WARIS UNTUK SUAMI/ISTERI/ANAK/ADIK BERADIK & IBUBAPA 1 . Surat keizinan ASAL dari waris (menyatakan maklumat waris). 2 . Salinan Kad Pengenalan simati 3 . Salinan Kad Pengenalan waris 4 . Salinan Kad Temujanji simati. 5 . Salinan Sijil Nikah (jika berkaitan). 6 . Salinan Sijil Kelahiran (jika berkaitan). 7 . Surat Akuan Sumpah (jika berkaitan). 8 . Salinan Permit Penguburan/Sijil Kematian. 9 . Bayaran (mengikut jenis permohonan). 10 . Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya). 11 . Lain-lain dokumen yang berkaitan dengan rawatan pesakit. D. PERMOHONAN MELALUI AGEN/WAKIL (INSURANS, PEGUAM DAN LAIN-LAIN ) 1 . Surat keizinan ASAL pesakit/waris (menyatakan memberi kuasa kepada nama Agen/wakil untuk mendapatkan laporan). 2 . Salinan Kad Pengenalan pesakit. 3 . Salinan Kad Temujanji pesakit (BATF7). 4 . Bayaran (mengikut jenis permohonan). 5 . Borang berkaitan (Insurans, KWSP, Buruh 90, PERKESO dan sebagainya). 6 . Salinan Permit Penguburan jika pesakit meninggal dunia/mati. NOTA: Pejabat Rekod Perubatan HAT Tuanku Mizan, No.3 Jln 4/27A, Seksyen 2, Wangsa Maju, 53300 Kuala Lumpur No. Fax: 03-41454545 i) Borang KWSP, Insuran, PERKESO TIDAK disediakan. Sila dapatkan borang berkenaan di jabatan/agensi berkenaan. ii) Wakil yang hadir untuk mengambil laporan bagi pihak pemohon perlu mempunyai Surat Turun Kuasa SENARAI SEMAK PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN No. Tel: 03-41454200 / pesakit / pesakit (Depan & Belakang) (Depan & Belakang) (Depan & Belakang) (Depan & Belakang)
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________ Pejabat Rekod Perubatan Hospital Angkatan Tentera Tuanku Mizan, Jalan 4/27A, Seksyen 2, Wangsa Maju, 53300 KUALA LUMPUR _____________ Tuan/ Puan, KEBENARAN KEPADA WAKIL / PENJAGA UNTUK MENGURUSKAN/ MENGAMBIL DOKUMEN PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN Merujuk kepada perkara di atas, saya ___________________________________ dan beralamat seperti di atas tidak dapat hadir untuk menguruskan/ mengambil permohonan Laporan Perubatan kerana _______________________________. 2. Sehubungan dengan itu, saya mewakilkan bagi pihak saya seperti penama di bawah untuk mengambil dokumen berkenaan. Nama wakil : ______________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________ Alamat : ______________________________ No Telefon : ______________________________ Hubungan : ______________________________ 3. Dengan itu, saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan memberi kebenaran ini. Segala kerjasama dan perhatian daripada pihak tuan/puan amatlah saya hargai dan didahulukan dengan ribuan terima kasih. Sekian, terima kasih. Yang benar, ………………………………… (_________________________)