หน้าปก มืออาชีพ กีฬา มืออาชีพ เป็นมิตร สีน้ำเงินอมเขียวและสีขาว (1)

บรษิ ัท ทพิ ยประกนั ภยั จํากดั (มหาชน) ตน้ ฉบบั

DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
ถนนพระราม แขวงชอ่ งนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ โทรศพั ท์. " #, % โทรสาร. % '% ทะเบียนเลขที* " +
1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi, Yannawa, Bangkok 10120 TEL. 1736, 0 2239 2200 FAX. 0 2239 2049 License No. 0107538000533
เล่มที :
เลขประจาํ ตวั ผ้เู สยี ภาษี 12-4-948
Book No.
ออกโดย สาขาทIี สํานักงานใหญ่
ประกนั ภยั เบด็ เตล็ด เลขที : 2105/00398

MISCELLANEOUS INSURANCE No.

ใบเสรจ็ รบั เงนิ / ใบกํากบั ภาษี วนั ที : ? พฤษภาคม BCDE
RECEIPT / TAX INVOICE
Date

ไดร้ บั เงนิ จาก เบย(ี ประกนั ภยั 418.56 บาท

Receipt By Premium Baht

นาย รฐั ภมู ิ เผา่ แสน อากรแสตมป์ 2.00 บาท
BPม.? ตาํ บลขา้ วป้ นุ อําเภอกดุ ขา้ วป้ นุ จงั หวดั อบุ ลราชธานี PEBfQ
Stamp Duty Baht
เลขประจาํ ตวั ผูเ้ สียภาษี PPE?BQQQQPQd? สาขาทIี
(สIีรอ้ ยหา้ สิบบาทถว้ น) รวมเบ(ยี ประกนั และอากร 420.56 บาท

Premium + Stamp Duty Baht

ภาษีมลู คา่ เพมิ 7.00% 29.44 บาท

VAT. Baht

รวม 450.00 บาท

Total Baht

A921043002002093, 229441A921043002002093

ไดร้ บั เงนิ จากกรมธรรมเ์ ลขที 14002-948-212011301

สลกั หลงั เลขที ใบแจง้ หน(ีเลขที001-948-21-092216686 ใบเสร็จรบั เงนิ ฉบบั น(ีจะสมบรู ณ์ เมอื มลี ายเซน็ ของผูร้ บั มอบอํานาจและผูร้ บั เงนิ
และเชค็ ฉบบั น(ไี ดเ้รียกเก็บเงนิ จากธนาคารเรยี บรอ้ ยแลว้
เริมคุม้ ครอง ? พฤษภาคม BCDE ส(ินสดุ PQ เมษายน BCDC
This receipt is valid only when signed by authorized persons
รายละเอียด and collector as well as the cheque is duly cleared.

รหสั ลูกคา้ 000-11274827

ปีทขี องกรมธรรมป์ ระกนั ภยั : 1 งวดทชี าํ ระ :

ตวั แทนหรือผูร้ บั มอบอาํ นาจ : ธนาคารกรงุ ไทย จาํ กดั (มหาชน)

ผูร้ บั มอบอํานาจ Authorized autoconver ผูร้ บั เงนิ Collector
ผูต้ รวจ Examined ลงวนั ที Date / /

ชาํ ระโดย เงนิ สด เชค็ โอนเงนิ บตั รเครดติ ธนาคาร/บริษทั

Payment by Cash Cheque Transfer Creditcard

จาํ นวนเงนิ บาท ธนาคาร เชค็ เลขที ลงวนั ที / /

Amount of money Baht Bank Cheque No. Date

สาํ นักงานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-
DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED
eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120

โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั / THE SCHEDULE TEL. 1736, 0 2239 2200 9
โทรสาร. j kkhw kjzw กรมธรรมป์ ระกนั ภยั สว่ นบคุ คลคุม้ ครองการติดเชiือไวรสั โคโรนา (Coronavirus FAX. 0 2239 2049

เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี #1บมจ. fuv IPH0903YWP
0107538000533
www.dhipaya.co.th ชําระอากรแลว้
ตน้ ฉบบั
(2019-nCoV))

DHPรหสั บรษิ ทั ตอ่ อายุ ( ) ประกนั ภยั ใหม่ ( X ) กรมธรรมเ์ ดมิ เลขที กรมธรรมเ์ ลขที 14002-948-212011301

Company Code Renewal New Business Previous Policy No. Policy No.

e. ผูเ้ อาประกนั ภยั : ชอื และทอี ยู่ นาย รฐั ภมู ิ เผ่าแสน เลขประจาํ ตวั บตั รประชาชน : 3341200003081

The Insured : Name and Address ID No.

BPม.? ตาํ บลขา้ วป้ นุ อําเภอกุดขา้ วป้ นุ จงั หวดั อุบลราชธานี PEBfQ อาชพี :
k. ผูร้ บั ประโยชน์ : ชอื และทอี ยู่ ทายาทตามกฎหมาย
Occupation
The Beneficiary : Name and Address
อายุ : E? ปี

Age

เบอรโ์ ทรศพั ท์ :

Telephone No.

ความสมั พนั ธก์ บั ผูเ้ อาประกนั ภยั

Relationship to the Insured

h. Pรeะriยodะoเวf Iลnsาuปraรnะcกe นั: ภยั : Fเรroิมmวนั ที ? พฤษภาคม BCDE aเวt ลา 05:16 hนo.urs สto(ินสุดวนั ที PQ เมษายน BCDC aเวt ลา 24:00 hนo.urs
z. ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง จาํ นวนเงนิ เอาประกนั ภยั (บาท)

Insuring Agreement/Endorsement Sum Insured (Baht)

ขอ้ ตกลงคุม้ ครอง / เอกสารแนบทา้ ย

Insuring Agreement / Endorsement

---------------------------------------------------------------------------------- ตามเอกสารแนบ ----------------------------------------------------------------------------------

f. เบย(ี ประกนั ภยั สทุ ธิ บาท อากรแสตมป์ บาท ภาษีมลู คา่ เพมิ บาท เบย(ี ประกนั ภยั รวม บาท

Net Premium Baht Stamp Duty Baht VAT Baht Total Premium Baht

418.56 2.00 29.44 450.00

การประกนั ภยั โดยตรง

Direct

ตวั แทนประกนั วนิ าศภยั X นายหนา้ ประกนั วนิ าศภยั รายน(ี ธนาคารกรุงไทย จาํ กดั (มหาชน) ใบอนญุ าตเลขที วQQQQn/BCEd

Agent Broker License No.

วนั ทาํ สญั ญาประกนั ภยั ? พฤษภาคม BCDE วนั ออกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ? พฤษภาคม BCDE

Agreement made on Policy issued on

เพอื เป็นหลกั ฐาน บริษทั ฯ โดยบคุ คลผูม้ อี าํ นาจกระทาํ การแทนบริษทั ฯ ไดล้ งลายมอื ชอื และประทบั ตราของบริษทั ฯ ไวเ้ ปน็ สําคญั ณ สาํ นกั งานของบรษิ ทั ฯ

As evidence the Company has caused this policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its office.

กรรมการ กรรมการ ผรู้ ับมอบอาํ นาจ

Director Director Authorized Signature

ผจู้ ดั ทาํ convert ผตู้ รวจสอบ autoconver (สําหรับลู กคา้ )

Prepared by Checked by

เรียน นาย รัฐภมู ิ เผ่าแสน

BPม.? ตาํ บลขา้ วป้ ุน อาํ เภอกดุ ขา้ วป้ ุน จงั หวดั อุบลราชธานี PEBfQ

บริษทั ฯขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงทที ่านให้เกียรตทิ าํ ประกันกับบริษัทฯ ณ โอกาสนี )บริษทั ฯใคร่ขอมอบบตั รประกัน แก่ท่าน
สําหรับไว้ใช้ ณ สถานพยาบาลคู่สัญญาทวั ประเทศ โดยวงเงินความคุ้มครองของแตล่ ะทา่ นจะระบอุ ย่บู นบตั รประกันทัง) นีห) ากท่าน
มีข้อเสนอแนะใดๆ ขอความกรุณาแจ้งมายังบริษัทฯทราบเพือบริษทั ฯจะได้ปรับปรุงการบริการให้ดียงิ ๆขึน) ต่อไป

ขอแสดงความนับถือ
บริษทั ทพิ ยประกันภัย จํากัด (มหาชน)

วิธกี ารใช้บัตรประกัน
3.แสดงบตั รประกันตอ่ เจ้าหน้าทีโรงพยาบาลค่สู ัญญาพร้ อมบตั รประชาชน หรือบตั รทีทางราชการออกให้ทมี ีรูปถ่าย
5.เข้ารักษาพยาบาลและหากมคี ่าใช้จา่ ยสว่ นทเี กินสิทธคิ วามคุ้มครองทางโรงพยาบาลจะขอเรียกเก็บทันที
หมายเหตุ : การรักษาผู้ป่ วยนอก (OPD) ทีไม่ใชข่ ้อยกเว้นโรงพยาบาลจะให้สทิ ธทิ ันทตี ามวงเงินทีระบอุ ยู่บนบตั รประกัน แต่
สาํ หรับกรณีผู้ป่ วยใน (IPD) โรงพยาบาลจะประสานงานมายงั บริษัทฯ โดยใช้ระบบ Fax Claim ซึงโรงพยาบาลจะได้รับผลตอบกลบั
ภายใน HI นาที ทัง) นีเ) มือทา่ นจะออกจากโรงพยาบาลและรอนานเกิน HI นาที ขอให้แจ้งมายงั บริษทั ฯ หากทา่ นมีข้อสงสัยประการใด
กรุณาตดิ ต่อมาทีเบอร์ตามทีระบุในบตั รประกันของทา่ น

การเรียกร้ องค่ารักษาพยาบาล (กรณไี ม่ได้ใช้บัตรประกัน)
สาํ หรับผู้เอาประกันทีไมไ่ ด้ใช้บตั รประกัน หรือเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือคลินคิ ทีไม่มีในรายชอื สถานพยาบาลของ

บริษัท ทพิ ยประกันภยั จาํ กัด (มหาชน) ให้สาํ รชอIื -งสเกงลุ ินจา่ ยล่วงหน้าแล้วนาํ เอกสารสง่ มาขอเบกิ เงินคนื โดยบริษทั ฯจะจา่ ยเงินคืนให้
ภายใน 3J วันทําการ นับจากวันทีบริษทั ฯ ได้รับเอกสารครบถ้ วน (ไมร่ วมระยะเวลาจดั ส่ง)

สถานท,ีติดต่อเพ,ือส่งเอกสารเรียกร้ องค่ารักษาพยาบาล
ฝ่ ายสนิ ไหมประกันภัยสขุ ภาพ บริษัท ทพิ ยประกันภัย จํากัด (มหาชน)
333I ถนนพระราม L แขวงชอ่ งนนทรี เขตยานนาวา กรุงเทพฯ 3J35J โทร J5-5LN-55JJ หรือติดตอ่ Call Center 1736
สอบถามค่ารักษาพยาบาล ตดิ ต่อเบอร์โทรศัพท์ทรี ะบใุ นบตั รประกันของทา่ น

เลขทกี รมธรรม์ 14002-948-212011301 * #1
ชอื - นามสกุล นาย รฐั ภมู ิ เผ่าแสน *ความคุม้ ครอง
ชอื ผถู้ ือกรมธรรม์ Call Center : 1736
วนั คุม้ ครอง นาย รฐั ภมู ิ เผา่ แสน
แผนความคุม้ ครอง
01/05/2564 - 30/04/2565
Corona แผน h

*ความคุม้ ครองเป็นไปตามเงอื นไขของกรมธรรม์

สํานกั งานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ส่ วนบคุ คลคุ้มครองการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
แผน 3

ข้อตกลงคุ้มครอง จาํ นวนเงินเอาประกนั ภยั (บาท)

1. การเจ็บป่วยดว้ ยภาวะโคมา่ ทมี ีสาเหตมุ าจากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 500,000

(Coronavirus (2019-nCoV))*

2. การเจ็บป่วยดว้ ยภาวะโคม่า (Coma) อนั เนืองมาจากภาวะแทรกซอ้ น 500,000

หรือผลขา้ งเคยี งจากการฉดี วคั ซนี เพอื ปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19)**

3. คา่ รกั ษาพยาบาลจากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ตอ่ ปี 50,000

หรือ

คา่ รกั ษาพยาบาลในฐานะผูป้ ่วยใน เทา่ นนั อนั เนืองมาจากภาวะแทรกซอ้ น

หรอื ผลขา้ งเคยี งจากการฉดี วคั ซนี เพอื ปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 2019

(COVID-19) ตอ่ ปี

*** กรณีไม่ใชส้ ทิ ธKิเบกิ คา่ รกั ษาพยาบาลในขอ้ 3 สามารถใชส้ ิทธิรบั คา่ ชดเชยรายไดร้ ายวนั

ระหวา่ งรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลจากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (COVID-19) แทนได้

- การชดเชยรายไดร้ ายวนั ระหวา่ งการเขา้ รกั ษาตวั ในโรงพยาบาลผูป้ ่วยใน (IPD เทา่ นนั ) 2,500

จากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (COVID-19) สูงสดุ 20 วนั ตอ่ ปี ตอ่ วนั

หรอื

การชดเชยรายไดร้ ายวนั ระหวา่ งการเขา้ รกั ษาตวั ในโรงพยาบาล ผูป้ ่วยใน (IPD เทา่ นนั )

อนั เนืองมาจากภาวะแทรกซอ้ นหรือผลขา้ งเคยี งจากการฉดี วคั ซนี เพือป้องกนั โรคตดิ เชอื

ไวรสั โคโรนา (COVID-19) สงู สุด 20 วนั ตอ่ ปี

4. คา่ ใชจ้ ่ายในการตรวจหาโรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) 10,000

สาํ หรบั บคุ คลในครอบครวั และบคุ คลทอี าศยั อย่รู ่วมกนั กบั ผูเ้ อาประกนั ภยั

สูงสุด 3 คน (ตอ่ ปี) จ่ายตามจริงไม่เกนิ

หมายเหตุ
1.กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นีไม่คมุ้ ครองผูท้ ตี ดิ เชอื หรือเป็นผูท้ สี งสยั วา่ จะตดิ เชอื "โรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))" (รวมถึงภาวะแทรก
ซอ้ น) ทเี ป็นอยู่กอ่ นการเอาประกนั ภยั และยงั มิไดร้ กั ษาใหห้ ายขาด
2.*การเจ็บป่วยดว้ ยภาวะโคมา่ หรอื ภาวะสมองตายและระบบประสาทลม้ เหลว หรือ การเจ็บป่วยระยะสุดทา้ ยซงึ เป็นการเจ็บป่วยรุนแรงทแี พทย์ลง
ความเห็นวา่ ไม่มวี ธิ กี ารรกั ษาให้หายได้ และ/หรือ เป็นสาเหตทุ าํ ให้เสียชวี ติ โดยมีสาเหตหุ ลกั มาจากตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา
3.**กรมธรรม์ประกนั ภยั นีให้การคมุ้ ครองภาวะแทรกซอ้ น หรือผลขา้ งเคยี งจากการฉดี วคั ซนี เพือปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) เป็น

นอกจากนiีใหย้ ึดถือตามเงอIื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นักงานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

ระยะเวลา 90 วนั นบั จากวนั ทไี ดร้ บั การฉดี วคั ซนี โดยตอ้ งเป็นวคั ซนี ทรี บั การรบั รอง หรอื การอนุมตั จิ ากสาํ นักงานคณะกรรมการอาหารและยา (Food and
Drug Administration : FDA) และทาํ หตั ถการโดยแพทย์ หรอื พยาบาล ทโี รงพยาบาลหรอื สถานพยาบาลเวชกรรม
4.***คา่ รกั ษาพยาบาลเบกิ ไดต้ ามทจี ่ายจริง แตไ่ มเ่ กนิ วงเงินคมุ้ ครองตามแผนทผี ูเ้ อาประกนั เลอื ก กรณไี มใ่ ชส้ ทิ ธKิเบกิ คา่ รกั ษาพยาบาลสามารถใชส้ ิทธิรบั คา่ ชด
เชยรายไดร้ ายวนั ระหวา่ งรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลจากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) แทนได้ วนั ละ 2,500 บาท สงู สดุ ไมเ่ กนิ 20 วนั ตอ่
ปี
5.ไมค่ มุ้ ครองภาวะแทรกซอ้ นหรือผลขา้ งเคยี งจากการฉดี วคั ซนี เพือปอ้ งกนั โรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา 2019 (COVID-19) กอ่ นวนั ทกี รมธรรม์ประกนั ภยั นีเรมิ มี
ผลบงั คบั เป็นครงั แรก
6.คา่ ใชจ้ ่ายในการตรวจหาโรคตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา2019 (Covid-19) สาํ หรบั บคุ คลในครอบครวั และบคุ คลทอี าศยั กบั ผเู ้ อาประกนั ภยั จะให้การคมุ้ ครองเมือผูเ้ อา
ประกนั ภยั ไดร้ บั การตรวจวนิ ิจฉยั วา่ ตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา2019 (Covid-19) คมุ้ ครองสูงสดุ 3 คน จ่ายตามจรงิ วงเงินไม่เกนิ 10,000 บาทตอ่ ปี
7. แผนประกนั ภยั นีไมค่ มุ้ ครองการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ภายในระยะเวลา 14 วนั (Waiting Period) นบั จากวนั ที กรมธรรม์
ประกนั ภยั มผี ลบงั คบั ครงั แรก(กรมธรรม์ทอี อกตงั แตว่ นั ที 8 มีนาคม 2564 - วนั ที 30 เมษายน 2564 ระยะเวลาทไี ม่คมุ้ ครอง(Waiting Period) จะเหลือ 7 วนั )

นอกจากนiีใหย้ ึดถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานักงานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

กรมธรรม์ประกนั ภยั ส่ วนบคุ คลคุ้มครองการติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
(ขายผ่านทางอิเล็กทรอนกิ ส์ (Online))

โดยการเชอื ถอื ขอ้ แถลงในใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั ซงึ ถือเป็นสว่ นหนึงของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และเพือเป็นการตอบแทนเบยี ประกนั ภยั ทผี ู ้
เอาประกนั ภยั ตอ้ งชาํ ระภายใตข้ อ้ บงั คบั เงอื นไขทวั ไปและขอ้ กาํ หนด ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ และเอกสารแนบทา้ ยแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
บริษทั ให้สญั ญากบั ผูเ้ อาประกนั ภยั ดงั ตอ่ ไปนี

หมวดที? 1 คาํ จาํ กดั ความ
ถอ้ ยคาํ และคาํ บรรยายซงึ มคี วามหมายเฉพาะทไี ดใ้ ห้ไวใ้ นส่วนใดกต็ ามของกรมธรรม์ประกนั ภยั จะถอื เป็นความหมายเดยี วกนั ทงั หมดไม่วา่

จะปรากฏในสว่ นใดกต็ าม เวน้ แตจ่ ะไดก้ าํ หนดไวเ้ ป็นอยา่ งอืนในกรมธรรม์ประกนั ภยั
1.1 กรมธรรม์ประกนั ภยั หมายถงึ ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั เงือนไขทวั ไปและขอ้ กาํ หนด ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ เอกสารแนบ
ทา้ ยกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั ใบสลกั หลงั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั และเอกสารสรุปเงือนไข ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ ตาม
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี ซงึ ถอื เป็นสว่ นหนึงแห่งสญั ญาประกนั ภยั
1.2 บริษทั หมายถึงบริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จํากดั (มหาชน)
1.3 ผู้เอาประกนั ภยั หมายถงึ บคุ คลทรี ะบชุ อื เป็นผูเ้ อาประกนั ภยั ในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
1.4 การติดเชื อไวรัสโคโรนา(Coronavirus (2019-nCoV)) หมายถึง การตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ตามความหมายของ
องคก์ ารอนามยั โลก (WHO)
1.5 การเจ็บป่ วย หมายถงึ อาการ ความผดิ ปกติ การป่วยไขห้ รอื การตดิ โรคทเี กดิ ขนึ กบั ผูเ้ อาประกนั ภยั อยา่ งกะทนั หันหรอื เฉยี บพลนั และไม่
สามารถคาดการณไ์ ด้ หมายถงึ อาการ ความผดิ ปกติ การป่วยไขห้ รือการตดิ โรคทเี กดิ ขนึ กบั ผูเ้ อาประกนั ภยั โดยเกดิ ขนึ หลงั จากทกี รมธรรมป์ ระกนั
ภยั นีมผี ลบงั คบั ทงั นี ตอ้ งปรากฏชดั เจนวา่ การเจ็บป่วยนนั เป็นการเจ็บป่วยทเี กดิ ขนึ โดยตวั เองและโดยอสิ ระจากเหตอุ ืนซงึ เกดิ ขนึ อย่างกะทนั หนั
หรอื เฉยี บพลนั และไมส่ ามารถคาดการณ์ได้
1.6 การเข้าพกั รักษาตวั ครังใดครังหนงึ? หมายถงึ การอยูร่ กั ษาตวั เป็นผูป้ ่วยในของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมเพอื การรกั ษาในฐานะ
ผูป้ ่วยในครงั ใดครงั หนึง และใหร้ วมถึงการอย่รู กั ษาตวั ในโรงพยาบาลหรอื สถานพยาบาลเวชกรรมสองครงั หรอื มากกวา่ ดว้ ยสาเหตหุ รอื โรคหรือ
ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคเดยี วกนั โดยทรี ะยะเวลาการอยูร่ กั ษาตวั ในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรมแตล่ ะครงั ห่างกนั ไมเ่ กนิ กวา่ 90 วนั นับ
แตก่ ารรกั ษา ครงั สุดทา้ ยกใ็ ห้ถือวา่ เป็นการเขา้ พกั รกั ษาตวั ครงั เดียวกนั ดว้ ย
1.7 ผู้ป่ วยใน หมายถงึ ผูท้ จี ําเป็นตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล หรอื สถานพยาบาลเวชกรรมตดิ ตอ่ กนั ไม่นอ้ ยกวา่ 6 ชวั โมง ซงึ ตอ้ งลง
ทะเบยี นเป็นผูป้ ่วยใน โดยไดร้ บั การวนิ ิจฉยั และคาํ แนะนาํ จากแพทย์ตามขอ้ บง่ ชซี งึ เป็นมาตรฐานทางการแพทย์และในระยะเวลาทเี หมาะสม
สาํ หรบั การเจ็บป่วยนนั ๆ และให้รวมถึงกรณรี บั ตวั ไวเ้ ป็นผูป้ ่วยในแลว้ ตอ่ มาเสียชวี ติ กอ่ นครบ 6 ชวั โมง
1.8 ผู้ป่ วยนอก หมายถงึ ผูท้ รี บั บรกิ ารอนั เนืองจากการรกั ษาพยาบาลในแผนกผูป้ ่วยนอก หรือในห้องรกั ษาฉกุ เฉนิ ของโรงพยาบาล หรอื สถาน
พยาบาลเวชกรรม หรอื คลนิ ิก ซงึ ไม่มคี วามจําเป็นตามขอ้ วนิ ิจฉยั และขอ้ บง่ ชที เี ป็นมาตรฐานทางการแพทยใ์ นการเขา้ รกั ษาเป็นผูป้ ่วยใน
1.9 โรงพยาบาล หมายถงึ สถานพยาบาลใดๆ ซงึ จดั ให้บรกิ ารทางการแพทย์โดยสามารถรบั ผูป้ ่วยไวค้ า้ งคนื และมอี งคป์ ระกอบทางดา้ นสถานทมี ี

นอกจากนiีใหย้ ึดถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานกั งานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

จาํ นวนบคุ ลากรทางการแพทยท์ เี พียงพอตลอดจนการจดั การใหบ้ ริการทคี รบถว้ น โดยเฉพาะอยา่ งยงิ มีหอ้ งสาํ หรบั การผา่ ตดั ใหญ่ และไดร้ บั อนุญาต
ใหจ้ ดทะเบยี นดาํ เนินการเป็นโรงพยาบาลตามกฎหมายของอาณาเขตนันๆ
1.10 สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถึง สถานพยาบาลใดๆซงึ จดั ใหบ้ รกิ ารทางการแพทย์ โดยสามารถรบั ผูป้ ่วยไวค้ า้ งคนื และไดร้ บั อนุญาตใหจ้ ด
ทะเบยี นดาํ เนินการเป็นสถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนนั ๆ
1.11 คลนิ กิ หมายถึง สถานพยาบาลแผนปัจจบุ นั ทไี ดร้ บั อนุญาตตามกฎหมาย ดาํ เนินการโดยแพทยท์ าํ การรกั ษาพยาบาล ตรวจวนิ ิจฉยั โรค และ
ไม่สามารถรบั ผูป้ ่วยไวค้ า้ งคนื ได้
1.12 มาตรฐานทางการแพทย์ หมายถงึ หลกั เกณฑห์ รือแนวทางปฏบิ ตั ทิ างการแพทยแ์ ผนปัจจบุ นั ทเี ป็นสากล และนาํ มาซงึ แผนการรกั ษาที
เหมาะสมกบั ผูป้ ่วยตามความจาํ เป็นทางการแพทยแ์ ละสอดคลอ้ งกบั ขอ้ สรุปจากประวตั กิ ารเจ็บป่วย การตรวจพบ ผลการชนั สูตร หรอื อืนๆ (ถา้ มี)
1.13 ความจาํ เป็ นทางการแพทย์ หมายถึง การบริการทางการแพทยต์ า่ งๆ ทมี ีเงอื นไข ดงั นี (1) ตอ้ งสอดคลอ้ งกบั การวนิ ิจฉยั และการรกั ษาตาม
ภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผูร้ บั บรกิ าร (2) ตอ้ งมีขอ้ บง่ ชที างการแพทยอ์ ย่างชดั เจนตามมาตรฐานเวชปฏบิ ตั ปิ จั จบุ นั (3) ตอ้ งมิใชเ่ พอื
ความสะดวกของผูร้ บั บรกิ าร หรอื ของครอบครวั ผูร้ บั บริการ หรอื ของผูใ้ ห้บรกิ ารรกั ษาพยาบาลเพยี งฝ่ายเดียว และ (4) ตอ้ งเป็นการบริการรกั ษา
พยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผูป้ ่วยทเี หมาะสม ตามความจาํ เป็นของภาวะการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยของผูร้ บั บรกิ ารนนั ๆ
1.14 ค่าใช้ จ่ายทจ?ี ําเป็ นและสมควร หมายถงึ คา่ รกั ษาพยาบาล และ/หรอื คา่ ใชจ้ ่ายใดๆ ทคี วรจะเป็นเมือเทยี บกบั การให้บริการทโี รงพยาบาล หรือ
สถานพยาบาลเวชกรรมหรอื คลินิก เรยี กเกบ็ กบั ผูป้ ่วยทวั ไปของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลนิ ิก ซงึ ผูเ้ อาประกนั ภยั เขา้ รบั การ
รกั ษานัน
1.15 ปี กรมธรรม์ประกนั ภยั หมายถงึ ระยะเวลาหนึงปีนับแตว่ นั ทกี รมธรรม์ประกนั ภยั มีผลบงั คบั หรือนับแตว่ นั ครบรอบปีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ปี
ตอ่ ๆ ไป

หมวดท?ี 2 เงื?อนไขทั?วไปและข้อกาํ หนด
1. สัญญาประกนั ภยั

สญั ญาประกนั ภยั นีเกดิ ขึนจากการทบี ริษทั เชอื ถือขอ้ แถลงของผูเ้ อาประกนั ภยั ในใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั และขอ้ แถลงเพมิ เตมิ (ถา้ มี) ทผี ูเ้ อา
ประกนั ภยั ลงลายมือชอื ให้ไวเ้ ป็นหลกั ฐานในการตกลงรบั ประกนั ภยั ตามสญั ญาประกนั ภยั บริษทั จึงไดอ้ อกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นีไวใ้ ห้ ในกรณีทผี ู ้
เอาประกนั ภยั รูอ้ ย่แู ลว้ แตแ่ ถลงขอ้ ความอนั เป็นเทจ็ ในขอ้ แถลงตามวรรคหนึง หรือรูอ้ ย่แู ลว้
ในขอ้ ความจรงิ ใดแตป่ กปิดขอ้ ความจริงนนั ไวโ้ ดยไม่แจง้ ใหบ้ รษิ ทั ทราบ ซงึ หากบรษิ ทั ทราบขอ้ ความจริงนันๆ อาจจะไดจ้ งู ใจใหบ้ ริษทั เรียกเบยี
ประกนั ภยั สงู ขึนหรือบอกปดั ไมย่ อมทาํ สญั ญาประกนั ภยั สญั ญาประกนั ภยั นีจะตกเป็นโมฆยี ะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพง่ และ
พาณิชย์ บรษิ ทั มสี ทิ ธิบอกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ได้

บริษทั จะไมป่ ฏเิ สธความรบั ผดิ โดยอาศยั ขอ้ แถลงนอกเหนือจากทผี ูเ้ อาประกนั ภยั ไดแ้ ถลงไวใ้ นเอกสารตามวรรคหนึง
2. ความสมบรู ณแ์ ห่งสัญญาประกนั ภยั และการเปลีย? นแปลงข้อความในสัญญาประกนั ภยั

กรมธรรม์ประกนั ภยั นี รวมทงั ขอ้ ตกลงคมุ้ ครองและเอกสารแนบทา้ ย ประกอบกนั เป็นสญั ญาประกนั ภยั การเปลียนแปลงขอ้ ความใดๆ ใน
สญั ญาประกนั ภยั จะตอ้ งไดร้ บั ความยนิ ยอมจากบรษิ ทั และไดบ้ นั ทกึ ไวใ้ นกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี หรอื ในเอกสารแนบทา้ ยแลว้ จึงจะสมบรู ณ์
3. การไมโ่ ต้แย้งหรื อคัดค้านความไม่สมบรู ณ์ของสัญญาประกนั ภยั

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานกั งานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

บรษิ ทั จะไมโ่ ตแ้ ยง้ หรือคดั คา้ นเรืองความไม่สมบรู ณ์ของสญั ญาประกนั ภยั นี เมือกรมธรรม์ประกนั ภยั มผี ลบงั คบั มาเป็นเวลา 2 ปีกรมธรรม์
ประกนั ภยั ตดิ ตอ่ กนั ขนึ ไป นับแตว่ นั ทกี รมธรรม์ประกนั ภยั มผี ลบงั คบั เป็นครงั แรก เวน้ แตก่ ารขาดชาํ ระเบยี ประกนั ภยั

ในกรณีทบี รษิ ทั ไดท้ ราบขอ้ มูลอนั จะบอกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ได้ แตม่ ิไดใ้ ชส้ ิทธบิ อกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ภายในกาํ หนด 1 เดือนนับแตท่ ราบ
ขอ้ มูลนัน บรษิ ทั ไมอ่ าจบอกลา้ งความสมบรู ณ์ของสญั ญาประกนั ภยั ในกรณีนีได้

4. การแถลงอายุหรื อเพศคลาดเคล?ือน
ถา้ มกี ารแถลงอายุ หรอื เพศของผูเ้ อาประกนั ภยั คลาดเคลือนจากความเป็นจริง ทาํ ให้
4.1 บริษทั ไดร้ บั เบยี ประกนั ภยั นอ้ ยกวา่ ทกี าํ หนด จาํ นวนเงินเอาประกนั ภยั ทผี ูเ้ อาประกนั ภยั จะไดร้ บั ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นี จะเทา่ กบั

จํานวนเบยี ประกนั ภยั ทไี ดช้ าํ ระแลว้ นนั สามารถซอื ความคมุ้ ครองตามการประกนั ภยั นีไดต้ ามอายุและเพศทถี ูกตอ้ งแทจ้ รงิ หากอายุหรือเพศของผูเ้ อา
ประกนั ภยั ทถี ูกตอ้ งแทจ้ รงิ นนั ไม่อาจไดร้ บั ความคมุ้ ครองภายใตก้ รมธรรม์ประกนั ภยั นีแลว้ บรษิ ทั จะไมจ่ ่ายคา่ ทดแทนใดๆให้ แตจ่ ะคนื เบยี ประกนั
ภยั ของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นีทไี ดช้ าํ ระมาแลว้ แทน

4.2 บริษทั ไดร้ บั เบยี ประกนั ภยั เกนิ กวา่ อตั ราทกี าํ หนด บริษทั จะคนื เบยี ประกนั ภยั ในส่วนทเี กนิ ให้แกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั อยา่ งไรกต็ ามบริษทั จะไม่
นาํ เงือนไขนีไปบงั คบั ใชเ้ พอื การปรบั เบยี ประกนั ภยั ยอ้ นหลงั สาํ หรบั ระยะเวลาเอาประกนั ภยั ในปีกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ทผี า่ นไปแลว้

5. การตรวจทางการแพทย์
บริษทั มีสิทธติ รวจสอบประวตั กิ ารรกั ษาพยาบาลและการตรวจวนิ ิจฉยั ของผูเ้ อาประกนั ภยั เทา่ ทจี าํ เป็นกบั การประกนั ภยั นี และมีสทิ ธทิ าํ การ

ชนั สูตรพลกิ ศพในกรณที มี ีเหตจุ ําเป็นและไมเ่ ป็นการขดั ตอ่ กฎหมาย โดยคา่ ใชจ้ ่ายของบริษทั
ในกรณที ผี ูเ้ อาประกนั ภยั ไม่ยินยอมใหบ้ ริษทั ตรวจสอบประวตั กิ ารรกั ษาพยาบาลและการตรวจวนิ ิจฉยั ของผูเ้ อาประกนั ภยั เพือประกอบการ

พิจารณาจ่ายคา่ ทดแทนนนั บรษิ ทั อาจปฏเิ สธความคมุ้ ครองตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นีแกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั ได้

6. การจ่ายค่าทดแทน
บรษิ ทั จะจ่ายคา่ ทดแทน ภายใน 15 วนั นบั แตว่ นั ทบี ริษทั ไดร้ บั หลกั ฐานแสดงความสญู เสียหรอื เสยี หายทคี รบถว้ นและถกู ตอ้ งแลว้ โดยคา่ ทด

แทนสาํ หรบั การเสยี ชวี ติ บรษิ ทั จะจ่ายให้แกผ่ ูร้ บั ประโยชน์ สว่ นคา่ ทดแทนอนื จะจ่ายใหแ้ กผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั
ในกรณมี ีเหตอุ นั ควรสงสยั วา่ การเรียกรอ้ งเพือใหบ้ รษิ ทั ชดใชต้ ามกรมธรรม์ประกนั ภยั ดงั กล่าวขา้ งตน้ ไม่เป็นไปตามขอ้ ตกลงคมุ้ ครองใน

กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ระยะเวลาทกี าํ หนดไวอ้ าจขยายออกไปอีกไดต้ ามความจําเป็น แตท่ งั นีจะไม่เกนิ 90 วนั นบั แตว่ นั ทบี รษิ ทั ไดร้ บั เอกสารครบ
ถว้ นแลว้

หากบรษิ ทั ไม่อาจจ่ายคา่ ทดแทนให้แลว้ เสรจ็ ภายในกาํ หนดระยะเวลาขา้ งตน้ บริษทั จะรบั ผดิ ชดใชด้ อกเบยี ให้อกี ในอตั รารอ้ ยละ 15 ตอ่ ปีของ
จาํ นวนเงินทตี อ้ งจ่าย ทงั นีนบั แตว่ นั ทคี รบกาํ หนดชาํ ระ
7. การชําระเบยี ประกนั ภยั

การชาํ ระเบยี ประกนั ภยั แบบรายปีจะถึงกาํ หนดชาํ ระทนั ทหี รอื กอ่ นความคมุ้ ครองจะเรมิ ตน้ โดยผูเ้ อาประกนั ภยั และความคมุ้ ครองจะเรมิ มผี ล
บงั คบั ตามวนั ทที รี ะบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

8. การบอกเลกิ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั
8.1 บรษิ ทั จะบอกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั นีไดด้ ว้ ยการสง่ หนงั สอื บอกกล่าวล่วงหน้าไมน่ อ้ ยกวา่ 30 วนั โดยทางไปรษณยี ์ลงทะเบยี นถงึ ผู ้

เอาประกนั ภยั ตามทอี ยูค่ รงั สุดทา้ ยทแี จง้ ให้บริษทั ทราบ ในกรณีนีบรษิ ทั จะคนื เบยี ประกนั ภยั ให้แกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั โดยหักเบยี ประกนั ภยั สาํ หรบั

นอกจากนiีใหย้ ึดถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นกั งานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

ระยะเวลาทกี รมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั นีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามสว่ น
8.2 ผูเ้ อาประกนั ภยั จะบอกเลกิ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั นีไดโ้ ดยแจง้ ให้บรษิ ทั ทราบเป็นหนงั สือ และมีสทิ ธิไดร้ บั เบยี ประกนั ภยั คนื หลงั จาก

หักเบยี ประกนั ภยั สาํ หรบั ระยะเวลาทกี รมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั นีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามอตั ราเบยี ประกนั ภยั ระยะสนั ตามตารางทรี ะบไุ วด้ งั ตอ่
ไปนี

ตารางอตั ราเบยี ประกนั ภยั ระยะสัน
ระยะเวลาประกนั ภยั (ไมเ่ กนิ /เดือน) ร้ อยละของเบยี ประกนั ภยั เตม็ ปี

1 15
2 25
3 35
4 45
5 55
6 65
7 75
8 80
9 85
10 90
11 95

12 100

การบอกเลกิ กรมธรรม์ประกนั ภยั ตามเงือนไขขอ้ นี ไม่วา่ จะกระทาํ โดยฝ่ายใดกต็ าม ตอ้ งเป็นการบอกเลิกกรมธรรม์ประกนั ภยั ทงั ฉบบั เทา่
นัน ไม่สามารถยกเลกิ ขอ้ ตกลงคมุ้ ครองใดขอ้ ตกลงคมุ้ ครองหนึงได้
9. การสินสุดของสัญญาประกนั ภยั โดยอัตโนมตั ิ

ความคมุ้ ครองของผูเ้ อาประกนั ภยั ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั นี จะสนิ สุดเมอื มเี หตกุ ารณใ์ ดเหตกุ ารณห์ นึงเกดิ ขนึ ดงั ตอ่ ไปนี แลว้ แต่
เหตกุ ารณใ์ ดจะเกดิ ขนึ กอ่ น

9.1 ณ วนั ทกี รมธรรมป์ ระกนั ภยั สินผลบงั คบั ดงั ทรี ะบใุ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั
9.2 ในปีเอาประกนั ภยั ทผี ูเ้ อาประกนั ภยั มอี ายคุ รบ 99 ปี
9.3 เมอื ผูเ้ อาประกนั ภยั ไม่ชาํ ระเบยี ประกนั ภยั ตามเงือนไขทวั ไปและขอ้ กาํ หนดขอ้ 7
9.4 เมอื ผูเ้ อาประกนั ภยั เสยี ชวี ติ จากสาเหตทุ ไี มไ่ ดร้ บั ความคมุ้ ครอง
9.5 เมือผูเ้ อาประกนั ภยั ถกู จองจําอยูใ่ นเรือนจาํ หรือทณั ฑสถาน

สาํ หรบั การสินสดุ ความคมุ้ ครองตามขอ้ 9.4 หรือ 9.5 บริษทั จะคนื เบยี ประกนั ภยั ให้แกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั หรอื ผูร้ บั ประโยชน์ โดยหักเบยี
ประกนั ภยั สาํ หรบั ระยะเวลาทกี รมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั นีไดใ้ ชบ้ งั คบั มาแลว้ ออกตามสว่ น

นอกจากนiีใหย้ ึดถอื ตามเงอIื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นักงานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

9.6 ความคมุ้ ครองภายใตก้ รมธรรม์ประกนั ภยั นี แตล่ ะความคมุ้ ครองจะสนิ สดุ เมอื บรษิ ทั ไดจ้ ่ายคา่ ทดแทนตามจาํ นวนเงินเอาประกนั ภยั สูงสดุ
ทรี ะบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ของความคมุ้ ครองนนั ครบถว้ นแลว้ โดยบริษทั จะใหค้ วามคมุ้ ครองตอ่ ไป จนสนิ สุดระยะเวลาเอาประกนั
ภยั เฉพาะจํานวนเงนิ เอาประกนั ภยั ของความคมุ้ ครองอืนทเี หลืออยู่เทา่ นัน
9.7 กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี และการประกนั ภยั ทงั หลายตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นีจะสนิ สดุ ในเวลา 24.00 น. ตามเวลาประเทศไทยในวนั ที
สินสุดของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

10. ผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั
ผูเ้ อาประกนั ภยั สามารถระบผุ ูร้ บั ประโยชน์ได้ เมือผูเ้ อาประกนั ภยั เสียชวี ติ บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทนใดๆ ภายใตข้ อ้ กาํ หนดกรมธรรมป์ ระกนั ภยั

ให้แกผ่ ูร้ บั ประโยชน์ตามทรี ะบนุ นั หากมิไดร้ ะบชุ อื ผูร้ บั ประโยชน์ บรษิ ทั จะจ่ายเงนิ ผลประโยชน์ให้แกก่ องมรดกของผูเ้ อาประกนั ภยั
ในกรณที ผี ูเ้ อาประกนั ภยั ระบชุ อื ผูร้ บั ประโยชน์เพยี งคนเดียว และผูร้ บั ประโยชน์ไดเ้ สยี ชวี ติ กอ่ นผูเ้ อาประกนั ภยั หรือพรอ้ มกบั ผูเ้ อาประกนั

ภยั ผูเ้ อาประกนั ภยั ตอ้ งแจง้ ใหบ้ รษิ ทั ทราบเป็นหนงั สอื ถึงการเปลียนตวั ผูร้ บั ประโยชน์ หากผูเ้ อาประกนั ภยั มิไดแ้ จง้ หรือไม่สามารถแจง้ ให้บรษิ ทั
ทราบถงึ การเปลียนแปลงดงั กลา่ วขา้ งตน้ เมือผูเ้ อาประกนั ภยั เสียชวี ติ บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทนใหแ้ กก่ องมรดกของผูเ้ อาประกนั ภยั

ในกรณีทผี ูเ้ อาประกนั ภยั ระบชุ อื ผูร้ บั ประโยชน์มากกวา่ หนึงคนและผูร้ บั ประโยชน์รายใดเสยี ชวี ติ กอ่ นผูผ้ ูเ้ อาประกนั ภยั หรือพรอ้ มกบั ผูเ้ อา
ประกนั ภยั ผูเ้ อาประกนั ภยั ตอ้ งแจ้งให้บริษทั ทราบเป็น หนงั สือถึงการเปลยี นตวั ผูร้ บั ประโยชน์นนั หรอื แจง้ เปลยี นแปลงการรบั ประโยชน์ของผูร้ บั
ประโยชน์ทเี หลืออยู่ หากผูเ้ อาประกนั ภยั มไิ ดแ้ จ้ง หรอื ไมส่ ามารถแจ้งใหบ้ ริษทั ทราบถงึ การเปลียนตวั ผูร้ บั ประโยชน์ดงั กล่าวขา้ งตน้ เมือผูเ้ อา
ประกนั ภยั เสียชวี ติ บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทนสว่ นของผูร้ บั ประโยชน์รายทเี สียชวี ติ ใหแ้ กผ่ ูร้ บั ประโยชน์ทเี หลืออยูค่ นละเทา่ ๆ กนั

11. สิทธิการขอยกเลกิ กรมธรรมป์ ระกนั ภยั (Free look)
หากผูเ้ อาประกนั ภยั ประสงคจ์ ะยกเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นีดว้ ยเหตผุ ลใดๆกต็ าม ผูเ้ อาประกนั ภยั มสี ิทธยิ กเลิกกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และสง่

คนื กรมธรรมป์ ระกนั ภยั มายงั บริษทั ภายใน 15 วนั นับตงั แตว่ นั ทไี ดร้ บั กรมธรรมป์ ระกนั ภยั จากบริษทั เวน้ แตบ่ ริษทั ไดอ้ อกกรมธรรม์ประกนั ภยั ให้
แกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั โดยใชว้ ธิ กี ารทางอเิ ล็กทรอนิกส์ ผูเ้ อาประกนั ภยั ไม่ตอ้ งส่งคนื กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ให้แกบ่ รษิ ทั ทงั นีให้ถอื วา่ กรมธรรมป์ ระกนั
ภยั ฉบบั นีไมม่ ผี ลบงั คบั ใชน้ บั ตงั แตว่ นั เรมิ ตน้ ของระยะเวลาประกนั ภยั ตามทรี ะบไุ วใ้ นหนา้ ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั โดยบรษิ ทั ไมต่ อ้ งรบั ผดิ ตอ่
ความสญู เสยี หรอื ความเสยี หายใดๆ ทเี กดิ ขนึ ภายใตก้ รมธรรมป์ ระกนั ภยั นี และบรษิ ทั จะคนื เบยี ประกนั ภยั ทไี ดร้ บั มาทงั หมดใหก้ บั ผูเ้ อาประกนั ภยั
ตามวธิ กี ารทไี ดต้ กลงรว่ มกนั โดยไม่หกั คา่ ใชจ้ ่ายใดๆทงั สิน
12. ระยะเวลาทีไ? ม่คุ้มครอง (Waiting Period)

บริษทั จะไมจ่ ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี หากผูเ้ อาประกนั ภยั ไดร้ บั การวนิ ิจฉยั โรคจากแพทยเ์ ป็นครงั แรกวา่ เป็นโรคตดิ เชอื
ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ทเี กดิ ขนึ ภายในระยะเวลา 14 วนั นบั แตว่ นั ทกี รมธรรมป์ ระกนั ภยั มผี ลบงั คบั เป็นครงั แรกตามทรี ะบไุ วใ้ น
หนา้ ตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั (กรมธรรม์ทอี อกตงั แตว่ นั ที 8 มีนาคม 2564 - วนั ที 30 เมษายน 2564 ระยะเวลาทไี ม่คมุ้ ครอง(Waiting Period) จะ
เหลือ 7 วนั )
13. การระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการ

ในกรณที มี ีขอ้ พพิ าท ขอ้ ขดั แยง้ หรอื ขอ้ เรยี กรอ้ งใดๆ ภายใตก้ รมธรรม์ประกนั ภยั ฉบบั นี ระหวา่ งผูม้ ีสทิ ธเิ รยี กรอ้ งตามกรมธรรมป์ ระกนั ภยั กบั
บรษิ ทั และหากผูม้ ีสิทธเิ รยี กรอ้ งประสงค์ และเห็นควรยตุ ขิ อ้ พิพาทนันโดยวธิ ีการอนุญาโตตลุ าการ บรษิ ทั ตกลงยนิ ยอมและให้ทาํ การวนิ ิจฉยั ชขี าด
โดยอนุญาโตตลุ าการตามระเบยี บสาํ นกั งานคณะกรรมการกาํ กบั และส่งเสริมการประกอบธุรกจิ ประกนั ภยั (คปภ.) วา่ ดว้ ยอนุญาโตตลุ าการ

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถอื ตามเงอIื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานกั งานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

14. เงื?อนไขบงั คบั กอ่ น
บริษทั จะรบั ผดิ ชดใชค้ า่ ทดแทนตามเงือนไขของกรมธรรม์ประกนั ภยั นี เมือผูเ้ อาประกนั ภยั ผูร้ บั ประโยชน์ และ/หรือตวั แทนของบคุ คลดงั

กลา่ วไดป้ ฏบิ ตั ถิ ูกตอ้ งครบถว้ นตามสญั ญาประกนั ภยั และเงอื นไขแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั แลว้

หมวดท?ี 3. ข้อยกเว้นทวั? ไป
การประกนั ภยั ตามหมวดความคุ้มครองนไี มค่ ุ้มครองความสูญเสียหรื อความเสียหายใดๆอันเกดิ จากหรื อสื บเนื?องจากสาเหตุดงั ต่อไปนี
3.1. ผู้ทต?ี ดิ เชื อ หรื อเป็ นผู้ที?สงสัยว่าจะติดเชื อ "โรคติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus(2019-nCoV))" (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที?เป็ น

อยู่กอ่ นการเอาประกนั ภยั และยงั มไิ ด้รักษาให้หายขาด
3.2. การตรวจรักษาท?ีไมใ่ ช่ แผนปัจจุบนั รวมถึงแพทย์ทางเลือก
3.3. การได้รับการวนิ จิ ฉยั โรคจากแพทย์เป็ นครังแรกว่าเป็ นโรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ภายในระยะเวลาท?ไี ม่

คุ้มครอง

หมวดที? 4. ข้อตกลงคุ้มครอง
ภายใตข้ อ้ บงั คบั เงือนไขทวั ไปและขอ้ กาํ หนด ขอ้ ยกเวน้ ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง และเอกสารแนบทา้ ยแห่งกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และเพือเป็นการ

ตอบแทนเบยี ประกนั ภยั ทผี ูเ้ อาประกนั ภยั ตอ้ งชาํ ระบรษิ ทั ตกลง จะให้ความคมุ้ ครองสาํ หรบั ขอ้ ตกลงคมุ้ ครองดงั ตอ่ ไปนี

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานักงานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

ข้อตกลงคุ้มครอง
การรักษาพยาบาลจากการติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))

ความคุ้มครอง
ในขณะทผี ูเ้ อาประกนั ภยั ไดร้ บั ความคมุ้ ครองตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นี หากผูเ้ อาประกนั ภยั เจ็บป่วยจากการตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา

(Coronavirus (2019-nCoV)) ซงึ เกดิ ขนึ ในระหวา่ งระยะเวลาเอาประกนั ภยั จนเป็นเหตใุ หต้ อ้ งไดร้ บั การรกั ษาพยาบาลในโรงพยาบาล สถานพยาบาล
เวชกรรม หรือคลินิก ไมว่ า่ จะในฐานะผูป้ ่วยในหรือผูป้ ่วยนอก

บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทน สาํ หรบั คา่ ใชจ้ ่ายทจี าํ เป็นและสมควรซงึ เกดิ ขนึ จากการรกั ษาพยาบาลตามความจําเป็นทางการแพทยแ์ ละมาตรฐาน
ทางการแพทย์ตามจาํ นวนเงินทตี อ้ งจ่ายจริง แตไ่ มเ่ กนิ จาํ นวนเงนิ เอาประกนั ภยั ตามทรี ะบไุ วใ้ นตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั ให้แกผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั

เงื?อนไขและข้อกาํ หนดเฉพาะ (ใช้ บงั คับเฉพาะข้อตกลงคุ้มครองการรักษาพยาบาลจากการติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
เท่านนั )

การเรียกร้ องและการส่ งหลักฐานคามเสียหาย
ผูถ้ ือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ผูเ้ อาประกนั ภยั ผูร้ บั ประโยชน์ หรอื ตวั แทนของบคุ คลดงั กล่าวแลว้ แตก่ รณจี ะตอ้ งแจ้งและส่งเอกสารหรอื หลกั

ฐานใหแ้ กบ่ รษิ ทั ภายใน 30 วนั นบั จากวนั ทอี อกจากโรงพยาบาล หรอื สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลนิ ิกโดยคา่ ใชจ้ ่ายของตนเอง
1. แบบฟอร์มการเรียกรอ้ งคา่ ทดแทนทกี าํ หนดโดยบรษิ ทั
2. ใบรายงานแพทยท์ รี ะบอุ าการสาํ คญั และผลการวนิ จั ฉยั และการรกั ษา
3. ใบเสร็จรบั เงนิ ตน้ ฉบบั ทแี สดงรายการคา่ ใชจ้ ่าย หรือใบสรปุ ปิดหนา้ งบกบั ใบเสรจ็ รบั เงนิ
4. สาํ เนาบตั รประจําตวั ประชาชนของผูเ้ อาประกนั ภยั
5. เอกสารหรือหลกั ฐานตามทบี ริษทั ตอ้ งการตามความจําเป็น (ถา้ มี)
การไม่สง่ หลกั ฐานภายในระยะเวลาดงั กลา่ ว ไม่ทาํ ใหส้ ทิ ธใิ นการเรยี กรอ้ งเสยี ไป หากแสดงให้เห็นไดว้ า่ มีเหตอุ นั สมควรทไี ม่สามารถ

ส่งหลกั ฐานดงั กลา่ วไดภ้ ายในระยะเวลาทกี าํ หนด แตไ่ ดส้ ง่ โดยเร็วทสี ดุ เทา่ ทจี ะกระทาํ ไดแ้ ลว้
ใบเสรจ็ รบั เงินทแี สดงรายการคา่ ใชจ้ ่ายตอ้ งเป็นใบเสร็จรบั เงนิ ตน้ ฉบบั และบรษิ ทั จะคนื ตน้ ฉบบั ใบเสรจ็ ทรี บั รองยอดเงินทจี ่ายไป

เพือใหผ้ ูเ้ อาประกนั ภยั ไปเรยี กรอ้ งส่วนทขี าดจากผูร้ บั ประกนั ภยั รายอืน แตห่ ากผูเ้ อาประกนั ภยั ไดร้ บั การชดใชจ้ ากสวสั ดกิ ารของรฐั หรือสวสั ดิการ
อืนใด หรอื จากการประกนั ภยั อืนมาแลว้ ให้ผูเ้ อาประกนั ภยั สง่ สาํ เนาใบเสร็จทมี ีการรบั รองยอดเงนิ ทจี ่ายจากสวสั ดิการของรฐั หรอื หน่วยงานอืน
เพือเรยี กรอ้ งสว่ นทขี าดจากบริษทั

ข้อจํากดั สําหรับข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชนก์ ารรักษาพยาบาล
1. คา่ ห้องสาํ หรบั ผูป้ ่วยใน จากดั ไมเ่ กนิ วนั ละ ........บาท
ทงั นีขอ้ จากดั นีไมใ่ ชบ้ งั คบั กรณีเขา้ รบั การรกั ษาในหอ้ งผปู ้ ่วยหนกั (ไอ.ซ.ี ยู.) ตามมาตรฐานทางการแพทย์

นอกจากนiีใหย้ ึดถือตามเงอIื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นกั งานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บริษทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เป็นทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

2. ไม่คมุ้ ครอง คา่ จา้ งพยาบาลพิเศษ อปุ กรณค์ า้ ยนั ตา่ งๆ (ยกเวน้ ไมค้ าํ ยนั ) รถเข็นผูป้ ่วย อวยั วะเทยี มภายนอกร่างกาย แพทยท์ างเลือก
(Alternative medicine) การฝังเข็ม

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถอื ตามเงอIื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สํานกั งานใหญ่ตง(ั อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

เอกสารสรุปเง?ือนไข ความคุ้มครอง ข้อยกเว้น
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ส่ วนบคุ คลคุ้มครองการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))

(ขายผ่านทางอิเล็กทรอนกิ ส์ (Online))

1. คําจํากดั ความทสี? ําคัญ
1.1 กรมธรรม์ประกนั ภยั หมายถงึ ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั เงือนไขทวั ไปและขอ้ กาํ หนด ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ เอกสารแนบทา้ ย
ใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั ใบสลกั หลงั กรมธรรม์ประกนั ภยั และเอกสารสรปุ เงือนไข ขอ้ ตกลงคมุ้ ครอง ขอ้ ยกเวน้ ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นี ซงึ
ถอื เป็นส่วนหนึงแห่งสญั ญาประกนั ภยั
1.2 บริษทั หมายถึง บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จํากดั (มหาชน)
1.3 ผู้เอาประกนั ภยั หมายถึง บคุ คลทรี ะบชุ อื เป็นผูเ้ อาประกนั ภยั ในตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ซงึ เป็นบคุ คลทไี ดร้ บั ความคมุ้ ครองตาม
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั นี
1.4 การติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) หมายถึง การตดิ เชอื ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ตามความหมายของ

องคก์ ารอนามยั โลก (WHO)

2. เง?ือนไขทั?วไปและข้อกาํ หนดทสี? ําคัญ
2.1 สัญญาประกนั ภยั
สญั ญาประกนั ภยั นีเกดิ ขึนจากการทบี ริษทั เชอื ถอื ขอ้ แถลงของผูเ้ อาประกนั ภยั ในใบคาํ ขอเอาประกนั ภยั และขอ้ แถลงเพมิ เตมิ (ถา้ มี) ทผี ูเ้ อา

ประกนั ภยั ลงลายมอื ชอื ใหไ้ วเ้ ป็นหลกั ฐานในการตกลงรบั ประกนั ภยั ตามสญั ญาประกนั ภยั บรษิ ทั จึงไดอ้ อกกรมธรรม์ประกนั ภยั นีไวใ้ ห้
ในกรณที ผี ูเ้ อาประกนั ภยั รูอ้ ย่แู ลว้ แตแ่ ถลงขอ้ ความอนั เป็นเทจ็ ในขอ้ แถลงตามวรรคหนึง หรอื รูอ้ ย่แู ลว้ ในขอ้ ความจรงิ ใดแตป่ กปิดขอ้ ความ

จรงิ นันไวโ้ ดยไมแ่ จง้ ใหบ้ รษิ ทั ทราบ ซงึ หากบริษทั ทราบขอ้ ความจรงิ นนั ๆ อาจจะไดจ้ งู ใจใหบ้ รษิ ทั เรยี กเบยี ประกนั ภยั สงู ขนึ หรอื บอกปดั ไม่
ยอมทาํ สญั ญาประกนั ภยั สญั ญาประกนั ภยั นีจะตกเป็นโมฆยี ะ ตามมาตรา 865 แห่งประมวลกฎหมายแพง่ และพาณิชย์ บรษิ ทั มีสิทธบิ อกลา้ ง
สญั ญาประกนั ภยั ได้

บริษทั จะไมป่ ฏเิ สธความรบั ผดิ โดยอาศยั ขอ้ แถลงนอกเหนือจากทผี ูเ้ อาประกนั ภยั ไดแ้ ถลงไวใ้ นเอกสารตามวรรคหนึง
2.2 การไม่โต้แย้งหรื อคัดค้านความไม่สมบรู ณ์ของสัญญาประกนั ภยั

บริษทั จะไม่โตแ้ ยง้ หรือคดั คา้ นเรืองความไมส่ มบรู ณ์ของสญั ญาประกนั ภยั นี เมือกรมธรรมป์ ระกนั ภยั มผี ลบงั คบั มาเป็นเวลา 2 ปีกรมธรรม์
ประกนั ภยั ตดิ ตอ่ กนั ขนึ ไป นบั แตว่ นั ทกี รมธรรม์ประกนั ภยั มีผลบงั คบั เป็นครงั แรก เวน้ แตก่ ารขาดชาํ ระเบยี ประกนั ภยั

ในกรณที บี รษิ ทั ไดท้ ราบขอ้ มลู อนั จะบอกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ได้ แตม่ ิไดใ้ ชส้ ิทธิบอกลา้ งสญั ญาประกนั ภยั ภายในกาํ หนด 1 เดอื นนับแต่
ทราบขอ้ มูลนนั บริษทั ไม่อาจบอกลา้ งความสมบรู ณ์ของสญั ญาประกนั ภยั ในกรณนี ีได้
2.3 การจ่ายค่าทดแทน
บริษทั จะจ่ายคา่ ทดแทน ภายใน 15 วนั นบั แตว่ นั ทบี ริษทั ไดร้ บั หลกั ฐานแสดงความสญู เสยี หรอื เสยี หายทคี รบถว้ นและถูกตอ้ งแลว้ โดยคา่ ทด
แทนสาํ หรบั การเสียชวี ติ บริษทั จะจ่ายใหแ้ กผ่ ูร้ บั ประโยชน์ สว่ นคา่ ทดแทนอนื จะจ่ายใหแ้ กผ่ ูเ้ อาประกนั ภยั

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นักงานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจําตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั ว่า ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรือแยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ ือขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

ในกรณีมเี หตอุ นั ควรสงสยั วา่ การเรียกรอ้ งเพือใหบ้ ริษทั ชดใชต้ ามกรมธรรม์ประกนั ภยั ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไม่เป็นไปตามขอ้ ตกลงคมุ้ ครองใน
กรมธรรมป์ ระกนั ภยั ระยะเวลาทกี าํ หนดไวอ้ าจขยายออกไปอกี ไดต้ ามความจําเป็น แตท่ งั นีจะไมเ่ กนิ 90 วนั นบั แตว่ นั ทบี ริษทั ไดร้ บั เอกสาร
ครบถว้ นแลว้

หากบริษทั ไมอ่ าจจ่ายคา่ ทดแทนใหแ้ ลว้ เสรจ็ ภายในกาํ หนดระยะเวลาขา้ งตน้ บริษทั จะรบั ผดิ ชดใชด้ อกเบยี ให้อกี ในอตั รารอ้ ยละ 15 ตอ่ ปี
ของจํานวนเงนิ ทตี อ้ งจ่าย ทงั นีนับแตว่ นั ทคี รบกาํ หนดชาํ ระ

2.4 การชําระเบยี ประกนั ภยั
การชาํ ระเบยี ประกนั ภยั แบบรายปีจะถึงกาํ หนดชาํ ระทนั ทหี รอื กอ่ นความคมุ้ ครองจะเรมิ ตน้ โดยผูเ้ อาประกนั ภยั และความคมุ้ ครองจะเรมิ มี

ผลบงั คบั ตามวนั ทที รี ะบไุ วใ้ นตารางกรมธรรมป์ ระกนั ภยั
2.5 ระยะเวลาทไ?ี ม่คุ้มครอง (Waiting Period)
บริษทั จะไมจ่ ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกนั ภยั นี หากผูเ้ อาประกนั ภยั ไดร้ บั การวนิ ิจฉยั โรคจากแพทย์เป็นครงั แรกวา่ เป็นโรคตดิ เชอื

ไวรสั โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ทเี กดิ ขนึ ภายในระยะเวลา 14 วนั นับแตว่ นั ทกี รมธรรม์ประกนั ภยั มผี ลบงั คบั เป็นครงั แรกตามทรี ะบไุ วใ้ น
หนา้ ตารางกรมธรรม์ประกนั ภยั (กรมธรรมท์ อี อกตงั แตว่ นั ที 8 มนี าคม 2564 - วนั ที 30 เมษายน 2564 ระยะเวลาทไี ม่คมุ้ ครอง(Waiting Period) จะ
เหลือ 7 วนั )

3. ข้อยกเว้นท?วั ไป
การประกนั ภยั ตามหมวดความคุ้มครองนไี ม่คุ้มครองความสูญเสียหรื อความเสียหายใดๆอันเกดิ จากหรื อสื บเน?ืองจากสาเหตดุ งั ต่อ

ไปนี
3.1 ผู้ทตี? ิดเชื อ หรื อเป็ นผู้ทส?ี งสัยว่าจะตดิ เชื อ " โรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))" (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ทเี? ป็ น

อยู่กอ่ นการเอาประกนั ภยั และยงั มไิ ด้รักษาให้หายขาด
3.2 การตรวจรักษาท?ไี มใ่ ช่ แผนปจั จุบนั รวมถึงแพทย์ทางเลือก
3.3 การได้รับการวนิ จิ ฉยั โรคจากแพทย์เป็ นครังแรกว่าเป็ นโรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) ภายในระยะเวลาทไ?ี ม่

คุ้มครอง

หมวดที? 4 ข้อตกลงคุ้มครอง
- ข้อตกลงคุ้มครองการเจ็บป่ วยด้วยภาวะหรื อโรคร้ ายแรงท?มี สี าเหตุมาจากโรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา
(Coronavirus (2019-nCoV))
- ข้อตกลงคุ้มครองการรักษาพยาบาลจากการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์การชดเชยรายได้รายวนั ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลจากการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา 2019
(Coronavirus (2019-nCoV))
- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์เงินชดเชยรายเดือนเมอ?ื เข้ารักษาตวั เป็ นผู้ป่ วยในและพักฟื นจากการตดิ เชื อไวรัส
โคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))

นอกจากนiีใหย้ ึดถอื ตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.

สาํ นักงานใหญ่ตงั( อยู่เลขที บรษิ ทั ทพิ ยประกนั ภยั จาํ กดั (มหาชน) HEAD OFFICE ADDRESS :-

eeef ถนนพระราม h แขวงช่องนนทรี DHIPAYA INSURANCE PUBLIC COMPANY LIMITED 1115 Rama 3 Road, Chong Nonsi,
เขตยานนาวา กรงุ เทพฯ ejekj Yannawa, Bangkok 10120
เอกสารแนบทา้ ยนiีเป็นสว่ นหนIึงของกรมธรรมเ์ ลขทIี ?EQQB-nEd-B?BQ??PQ?
โทรศพั ท.์ euhv, j kkhw kkjj TEL. 1736, 0 2239 2200
ATTACHING TO AND FORMING A PART OF THE POLICY NO.
โทรสาร. j kkhw kjzw FAX. 0 2239 2049
เลขประจาํ ตวั ผูเ้สยี ภาษี บมจ. fuv
www.dhipaya.co.th
0107538000533

[PP]

เปน็ ทตี กลงและเขา้ ใจกนั วา่ ถา้ ขอ้ ความใดในเอกสารน(ีขดั หรอื แยง้ กบั ขอ้ ความทปี รากฏในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั น(ี ใหถ้ อื ขอ้ ความตามทปี รากฏในเอกสารน(ีบงั คบั แทน :-

Notwithstanding anything contained in the policy to the contrary, it is hereby noted and agreed that the following specification prevails :-

- ข้อตกลงคุ้มครองการรักษาพยาบาลจากการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV)) (แบบเลือกเรียกร้ องค่าทดแทน)
- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชน์กรณวี นิ จิ ฉัยพบการตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชนก์ ารเจบ็ ป่ วยด้วยภาวะโคม่า (Coma) อนั เนอื? งมาจากภาวะแทรกซ้อนหรื อผลข้างเคยี งจากการฉีด

วัคซีนเพ?ือป้องกนั โรคติดเชื อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชนก์ ารรักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่ วยใน อันเน?อื งมาจากภาวะแทรกซ้อนหรื อผลข้างเคียงจากการฉีด
วคั ซนี เพื?อปอ้ งกนั โรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

- ข้อตกลงคุ้มครองผลประโยชนก์ ารชดเชยรายได้รายวันระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ผู้ป่ วยใน(IPD เท่านนั ) อันเน?อื ง
มาจากภาวะแทรกซ้อนหรื อผลข้างเคยี งจากการฉดี วัคซนี เพ?ือป้องกนั โรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา (COVID-19)

เอกสารแนบท้าย
- ผลประโยชนส์ ําหรับค่าใช้ จ่ายเพิ?มเตมิ อื?นๆเพ?ือพบแพทย์หลงั จากการติดเชื อไวรัสโคโรนา (Coronavirus (2019-nCoV))
- ค่าใช้ จ่ายในการตรวจหาโรคตดิ เชื อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) สําหรับบคุ คลในครอบครัว และบคุ คลทอ?ี าศัยอยู่ร่ วมกนั กบั ผู้เอา
ประกนั ภยั

**ความคุ้มครองและเง?ือนไขอื?นๆที?ละเอยี ดครบถ้ วน ให้เป็ นไปตามกรมธรรม์ประกนั ภยั ส่ วนบคุ คลคุ้มครองโรคติดเชื อไวรัสโคโรนา
(Coronavirus (2019-nCoV)) ท?ไี ด้รับความเห็นชอบจากสํานกั งานคณะกรรมการกาํ กบั และส่ งเสริมการประกอบธุรกจิ ประกนั ภยั (คปภ.)**

หมายเหตุ
1. เอกสารนเี ป็ นเพยี งเอกสารสรุปเง?ือนไขท?วั ไปและข้อกาํ หนด ความคุ้มครอง และข้อยกเว้น ดังนนั ผู้เอาประกนั ภยั ควรศึกษารายละเอยี ด
ของกรมธรรมป์ ระกนั ภยั และแผนประกนั ภยั ทไ?ี ด้รับอย่างถ?ีถ้ วน
2. เพ?ือรักษาสิทธิประโยชนส์ ูงสุดของผู้เอาประกนั ภยั ผ้เู อาประกนั ภยั ควรศึกษารายละเอยี ดเพิ?มเตมิ จากกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ฉบบั สมบรู ณ์ หาก
มขี ้อความใดในเอกสารนขี ดั หรื อแย้งกบั ข้อความที?ปรากฎในกรมธรรมป์ ระกนั ภยั ให้ใช้ ข้อความทปี? รากฎในกรมธรรม์ประกนั ภยั บงั คับแทน
3. บริษทั สามารถเลือกข้อตกลงคุ้มครอง และ/หรื อเอกสารแนบท้ายเพื?อจดั แผนประกนั ภยั ได้
4. ผู้เอาประกนั ภยั จะได้รับความคุ้มครองตามข้อตกลงค้มุ ครอง และ/หรื อเอกสารแนบท้ายตามแผนประกนั ภยั ทีเ? ลือกซือ

นอกจากนiีใหย้ ดึ ถือตามเงIอื นไข, ความคุม้ ครอง, ขอ้ ยกเวน้ และสลกั หลงั อIืนใดภายใตก้ รมธรรมฉ์ บบั นiี
Subject otherwise to all other terms, conditions, exclusions and extensions in this policy.