นร.01_มัธยมศึกษาปีที่ 2_2_อรทัย เขตนิมิตร

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น จตรุ าษฎร์พิทยาคม สพป./สพม. สพม.เขต 32
มั ธยมศึกษาปที ี่ 2 / 2
1. ชอื่ นักเรยี น เด็กหญงิ เพ็ญพิชชา นามสกุล งามตรง ชั้ น

เลขบั ตรประชาชน 1 3 1 9 9 0 1 0 6 0 9 9 6 ไม่มีผ้ปู กครอง/กำพร้า

ชอื่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นาย แพ นามสกลุ งามตรง ความสัมพั นธ์กั บนักเรยี น บิดา
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา
เบอร์โทรศัพท์ทีต่ ิดตอ่ ได้ 0881148358

เลขบั ตรประชาชน 3 3 1 1 0 0 0 2 4 7 6 4 5 ไม่มีบั ตรประจำตั วประชาชน

ได้สวั สดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตั วนักเรยี น) 5 คน มีรายละเอียดดั งน้ี

คน ชอื่ -นามสกุล เลขบั ตรประจำตั ว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพั นธ์ สพติกิปาญั รทญแาาลง(ะรหา่ างกกมาีใยสเงค่ ิน่าเจด้าืองน รวม
บั ตรทีท่ างราชการ กั บนักเรยี น เครอื่ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวั สดิการ รายได้ เฉลีย่ ตอ่
หมาย /) อาชพี สว่ นตั ว จากรัฐ จากแหลง่ เดือน
ออกให้ ทางการ (หลั งหัก(เงินบำนาญ,เบ้ียผ้สู งูอื่นๆ(เงิน
เกษตร ค่าใช้จา่ ย) อายุ,อุด โอนจาก 0.00
(หลั งหัก 1,300.00
ค่าใช้จ่าย) หนนุ เด็ก ครอบครัว 1,300.00
แรกเกิด, ,คา่ เชา่
เงินคนพิการ,เงินคนจน,อแืลน่ ะๆอ) ืน่ ๆ) 0.00
0.00
1 เด็กหญงิ เพ็ญพิชชา 1319901060996 นักเรยี น 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
งามตรง 2,600.00
520.00
2 นายแพ งามตรง 3311000247645 บิดา 42 - 0.00 1,000.00 0.00 300.00 0.00

3 นางสมพร งามตรง มารดา 46 - 0.00 1,000.00 0.00 300.00 0.00

4 เด็กหญงิ สพุ ิชญา น้องสาว 8 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
งามตรง

5 เด็กชายนพคุณ หลาน/ 3 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
แกล้ วกล้ า เหลน

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลที่อาศัยในบ้านปจั จุบั น(กา X หน้าข้อที่ตรงกั บความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึง่ พิง ดั งน้ี มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเร้อื รัง มีผู้สงู อายุเกินกว่า 60 ปี

เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอยอู่ าศัย อยู่บ้ านตนเอง/เจ้ าของบ้ าน อยูก่ ั บผู้อืน่ /อยฟู่ รี

อย่บู ้านเชา่ จา่ ยคา่ เชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยูอ่ าศัย มีสภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภั ย/ทำจากวั สดุท้องถิน่ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วั สดเุ หลือใช้)
ไมม่ ีห้องส้วมในทีอ่ ยู่อาศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีที่ดินทำกิน มีทีด่ ินทำกินได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มีทีด่ ินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำดืม่ /ใช้ น้ ำบ่อ/น้ ำฝน/น้ ำประปาภูเขา/ น้ ำบาดาล น้ ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟ้าหลั ก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น อืน่ ๆ ใช้เครอื่ งปนั่ ไฟ
ไมม่ ีไฟฟ้าใช้
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ที่ใช้งานได้) ใช้ไฟต่อพ่วง
ใช้ไฟมิเตอร์และอืน่ ๆ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี
ไม่เกิน 15 ปี ]
รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปกิ อั พ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี เรอื ยนต์

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/ รถมอเตอร์ไซต์ คอมพิวเตอร์
รถประเภทเดียวกั น

แอร์ โทรทั ศน์

ตู้เย็น เครอื่ งซักผ้า

สถานภาพครอบครัว ภายถา่ ยบ้าน การเดินทาง และวิธกี ารรับเงิน

สถานภาพครอบครั ว อาศัยอยู่กั บพอ่ /แม่ อาศัยอยู่กั บญาติ อาศัยอยู่กั บมลู นธิ /ิ วั ด/โรงเรยี นพั กนอน/นายจ้าง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กั บ
พ่อ/แม่หย่าร้าง อาศัยอยู่กั บ รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจั งหวั ด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ ั บป้ายโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 6 กิโลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรยี น เดิน จั กรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจ้าง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดินทาง 0 ชม. 20 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทาง 400 บาท/เดือน

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนักเรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซน็ ผ้ปู กครอง/ผ้แู ทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าทีข่ องรัฐผ้รู ับรอง)
( นายแพ งามตรง ) ()

ตำแหนง่ ผู้บรหิ ารท้องถิน่

นายถนอม เยี่ยมรัมย์
(ผ้ ูอำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหต:ุ เจ้าหน้าที่ของรัฐที่สามารถให้การรับรองได้ ดั งตอ่ ไปน้ี
1. ข้าราชการองค์การปกครองสว่ นท้องถิน่ ผู้ดำรงตำแหนง่ ไม่ตำ่ กวา่ ระดั บชำนาญงานหรอื ระดั บชำนาญการ หรอื เทียบเทา่
2. กำนัน ผ้ใู หญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผู้ใหญบ่ ้าน
3. ผู้บรหิ ารท้องถิน่ หรอื สมาชกิ สภาท้องถิ่น