นร.01_มัธยมศึกษาปีที่ 2_2_มาลินี จรปรุ (1)

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรับทุนการศกึ ษานักเรยี นยากจน

โรงเรยี น จตรุ าษฎร์พิทยาคม สพป./สพม. สพม.เขต 32
จรปรุ ชั้น มั ธยมศึกษาปที ี่ 2 / 2
1. ชอื่ นักเรยี น เด็กหญงิ มาลินี นามสกุล

เลขบั ตรประชาชน 1 3 0 9 9 0 3 2 6 4 9 4 7 ไม่มีผ้ ูปกครอง/กำพร้ า

ชอื่ ผ้ปู กครองนักเรยี น นาย เชดิ ศักด์ิ นามสกุล จั นทะนาม ความสัมพั นธ์กั บนักเรยี น น้า
การศึกษาสงู สดุ ประถมศึกษา
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดตอ่ ได้ 065720590

เลขบั ตรประชาชน 1 3 1 1 0 0 0 0 9 0 1 7 1 ไมม่ ีบั ตรประจำตั วประชาชน

ได้สวั สดิการแหง่ รัฐ (ลงทะเบียนคนจน)

2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรอื น (รวมตั วนักเรยี น) 6 คน มีรายละเอียดดั งน้ี

คน ชอื่ -นามสกุล เลขบั ตรประจำตั ว ความ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพั นธ์ สพติกิปาญั รทญแาาลง(ะรหา่ างกกมาีใยสเงค่ ิน่าเจด้าืองน รวม
บั ตรที่ทางราชการ กั บนักเรยี น เครอื่ ง ประกอบ ธรุ กิจ สวั สดิการ รายได้ เฉลีย่ ต่อ
หมาย /) อาชพี สว่ นตั ว จากรัฐ จากแหล่ง เดือน
ออกให้ ทางการ (หลั งหัก(เงินบำนาญ,เบ้ียผ้สู งูอืน่ ๆ(เงิน
เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) อายุ,อุด โอนจาก 0.00
(หลั งหัก 1,000.00
ค่าใช้จา่ ย) หนนุ เด็ก ครอบครัว
แรกเกิด, ,คา่ เชา่ 500.00
เงินคนพิการ,เงินคนจน,อแืล่นะๆอ) ื่นๆ) 500.00
1,000.00
1 เด็กหญงิ มาลินี จรปรุ 1309903264947 นักเรยี น 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00
2 นายเชดิ ศักด์ิ จั นทะนาม 1311000090171 น้า 39 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00
3,000.00
3 นายทองสาย จั นทะนาม ตา 60 - 0.00 0.00 0.00 500.00 0.00 500.00

4 นางทองหลอ่ จั นทะนาม ยาย 54 - 0.00 0.00 0.00 500.00 0.00

5 นายนันทศักด์ิ ลุง 42 - 0.00 1,000.00 0.00 0.00 0.00
จั นทะนาม

6 เด็กชายธนภั ทร หลาน/ 4 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
จั นทะนาม เหลน

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรอื น (รายการที่ 1 - 10)

รายได้ครัวเรอื นเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายได้ครัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบคุ คลทีอ่ าศัยในบ้านปจั จบุ ั น(กา X หน้าข้อที่ตรงกั บความเปน็ จรงิ เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ)

3.1 ครัวเรอื นมีภาระพึ่งพิง ดั งน้ี มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเร้อื รัง มีผ้สู งู อายุเกินกว่า 60 ปี

เปน็ พอ่ /แม่เล้ียงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรยี น/นักศึกษา)

3.2 การอยู่อาศัย อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่กู ั บผ้อู ืน่ /อยู่ฟรี

อยู่บ้านเชา่ จ่ายคา่ เชา่ เดือนละ บาท

3.3 สภาพทีอ่ ยู่อาศัย มีสภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภั ย/ทำจากวั สดุท้องถิ่น (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วั สดุเหลือใช้)
ไม่มีห้องส้วมในที่อยู่อาศัยและบรเิ วณบ้าน

3.4 ที่ดินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีทีด่ ินทำกิน มีที่ดินทำกินได้ ไม่เกิน 1 ไร่ มีที่ดินทำกินได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2

3.5 แหล่งน้ำดืม่ /ใช้ น้ ำบ่อ/น้ ำฝน/น้ ำประปาภูเขา/ น้ ำบาดาล น้ ำประปา
3.6 แหลง่ ไฟฟ้าหลั ก แมน่ ้ำลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น อืน่ ๆ ใช้เครอื่ งปนั่ ไฟ
ไมม่ ีไฟฟ้าใช้
3.8 ของใช้ในครัวเรอื น (ที่ใช้งานได้) ใช้ไฟต่อพ่วง
ใช้ไฟมิเตอร์และอืน่ ๆ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี
ไม่เกิน 15 ปี ]
รถยนต์นัง่ สว่ นบุคคล ไมเ่ กิน 15 ปี ]
รถปกิ อั พ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี เรอื ยนต์

รถไถ/รถเกีย่ วข้าว/ รถมอเตอร์ไซต์ คอมพิวเตอร์
รถประเภทเดียวกั น

แอร์ โทรทั ศน์

ตู้เย็น เครอื่ งซักผ้า

สถานภาพครอบครัว ภายถา่ ยบ้าน การเดินทาง และวิธกี ารรับเงิน

สถานภาพครอบครั ว อาศัยอยู่กั บพอ่ /แม่ อาศัยอยู่กั บญาติ อาศัยอยู่กั บมลู นธิ /ิ วั ด/โรงเรยี นพั กนอน/นายจ้าง
พอ่ และ/หรอื แม่ เสยี ชวี ิต อาศัยอยู่กั บ
พ่อ/แม่หย่าร้าง อาศัยอยู่กั บ รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนักเรยี น

รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรยี น

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไมไ่ ด้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ตา่ งจั งหวั ด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนญุ าตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรยี นคูก่ ั บป้ายโรงเรยี น

การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 1 กิโลเมตร 0 เมตร

การเดินทางมาโรงเรยี น เดิน จั กรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจ้าง/รถประจำทาง

ใช้เวลาเดินทาง 0 ชม. 30 นาที ค่าใช้จา่ ยในการเดินทาง 400 บาท/เดือน

แบบ นร.01 หน้า 3

ขอรับรองวา่ ข้อมลู ข้างต้นของนักเรยี นเปน็ จรงิ

(ลายเซน็ ผ้ปู กครอง/ผู้แทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าทีข่ องรัฐผ้รู ับรอง)
( นายเชดิ ศักด์ิ จั นทะนาม ) ()

ตำแหนง่ ผ้บู รหิ ารท้องถิ่น

นายถนอม เยี่ยมรัมย์
(ผ้ ูอำนวยการสถานศึกษา)

หมายเหตุ: เจ้าหน้าทีข่ องรัฐที่สามารถให้การรับรองได้ ดั งตอ่ ไปน้ี
1. ข้าราชการองค์การปกครองสว่ นท้องถิน่ ผู้ดำรงตำแหนง่ ไมต่ ำ่ กว่าระดั บชำนาญงานหรอื ระดั บชำนาญการ หรอื เทียบเทา่
2. กำนัน ผู้ใหญบ่ ้าน และผู้ชว่ ยผ้ใู หญบ่ ้าน
3. ผู้บรหิ ารท้องถิน่ หรอื สมาชกิ สภาท้องถิ่น