เยี่ยมบ้าน2-62

แบบบันทึกการเยีย่ มบ้านนักเรียน คร้ังที่ 1
โรงเรยี นกาญจนาภิเษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตำหนักสวนกุหลาบมธั ยม)

******************
1. ข้อมูลส่วนตัวนกั เรยี น
ชื่อนักเรยี น เด็กหญิงพิลาสนิ ี อนิ ทรวิชัย ชอื่ เล่น แพรว ช้นั มธั ยมศึกษาปีท่ี 2/3 เลขที่ 28
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ เกิดจังหวดั นนทบุรี ท่อี ยู่ บ้านเลขท่ี 50/552 ม.พฤกษา3 ซอย65

หมู่ 5 ถนน บางไผ่-หนองเพรางาย ตำบล บางครู ัด อำเภอ บางบัวทอง จังหวดั นนทบุรี
หมายเลขโทรศัพทผ์ ปู้ กครอง 080-055-7561

ปัจจุบนั พกั อย่กู ับ ⬜ บดิ าและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อืน่ ๆ (ระบุ)...........................

ลักษณะท่ีอยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อนื่ ๆ (ระบ)ุ .....................................................

เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจำทาง ⬜ รถรบั ส่งประจำ ⬜ รถยนต์มาส่ง

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบุ)...............................
นักเรยี นไดร้ บั เงนิ 100 บาท/วัน รายการทใี่ ช้ ซอ้ื ข้าว ซ้ือขนม
2. ข้อมูลดา้ นครอบครวั
ชื่อบดิ า นายสวุ ฒั น์ อนิ ทรวิชยั อายุ 59 ปี ประกอบอาชีพ ธรุ กจิ ส่วนตวั
รายได้ 15,000 บาท/เดือน สถานทีท่ ำงาน ทบี่ า้ น โทรศัพท์ 065-635-6248
ช่ือมารดา นางสาวกรุณา โยธาการ อายุ 52 ปี ประกอบอาชีพ ธุรกจิ ส่วนตวั
รายได้ 15,000 บาท/เดือน สถานทที่ ำงาน ทบ่ี า้ น โทรศัพท์ 080-055-7561
ชอื่ ผูป้ กครอง นายสุวฒั น์ อนิ ทรวิชยั อายุ 59 ปี ประกอบอาชพี ธุรกิจสว่ นตวั รายได้ 15,000 บาท/
เดอื น สถานทที่ ำงาน ที่บา้ น

ปจั จบุ นั บดิ า-มารดาของนักเรียน ⬜อยูด่ ว้ ยกนั ⬜หย่าร้าง ⬜ บิดาถึงแกก่ รรม

⬜ มารดาถงึ แก่กรรม ⬜ บิดาพิการ ⬜ มารดาพิการ ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เนอื่ งจาก
(ระบ)ุ ............................................................................................................................ .............
.....
3. บันทึกความคดิ เห็นของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือด้านใดบ้าง)

อยากให้โรงเรยี นดแู ลความประพฤติ ความขยัน ในการเรยี นรู้

ลงชือ่ นายสวุ ฒั น์ อินทรวิชัย ผปู้ กครองนักเรยี น

พน่ี อ้ งของนกั เรียนที่อยู่ในบ้าน จำนวน 1 คน ประกอบดว้ ย (ไม่รวมนักเรียน)

ชอื่ - สกุล อายุ การศึกษา รายได้ ท่ีทำงาน สถานภาพสมรส

นางสาวไข่มุก อนิ ทรวชิ ยั 21 กำลงั ศกึ ษาระดบั - -

ปริญญาตรี

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดล้อมทัว่ ไป (อธบิ ายลกั ษณะบา้ น /ชัน้ เดยี ว/ สองชั้น/ ไม้ /
ปูน)
บา้ น 1 ช้นั มีบริเวณบ้าน ทาวน์เฮา้ ส์ ในบ้านมเี คร่อื งใช้และส่งิ อำนวยความสะดวก
งานในบ้านท่นี ักเรยี นต้องรบั ผิดชอบ กรอกน้ำเข้าตเู้ ยน็ ทำความสะอาดพืน้ กวาดพืน้
นกั เรียนจำเปน็ ตอ้ งได้รับความชว่ ยเหลือในด้าน -
ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยยี่ มบา้ นนักเรียน (เว้นไวค้ รับ)

ลงช่อื ....................................ครทู ่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรียน ครัง้ ที่ 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลยั นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมูลสว่ นตัวนักเรยี น
ช่ือนกั เรียน ด.ญโชตกิ า ธารีมนต์ ช่ือเล่น ฟาง ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2 เลขท่ี 15
สญั ชาตไิ ทย ศาสนาพทุ ธ เกดิ จงั หวดั กรุงเทพมหานคร
ท่อี ยู่ บา้ นเลขท่2ี หมู่ – ถนนสวสั ดิการ2ซอย13 ตาบลหนองแขม อาเภอหนองแขม จงั หวดั

กรุงเทพมหานคร
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 090-665-3656

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเช่า ⬜ อ่ืนๆ

เดินทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรียนไดร้ บั เงิน 100 บาท/วนั
2. ข้อมลู ด้านครอบครัว
ช่ือบิดา นายพงศกร ธารีมนต์ อายุ 49 ปี ประกอบอาชพี วิศวกร
รายได1้ 00,000-300,000 บาท/เดือน สถานท่ีทางาน อิสระโทรศพั ท์ 081-820-9039
ช่ือมารดา นางสาวพมิ พพ์ ิศา อมั พาผล อายุ 51 ปี ประกอบอาชีพ แม่บา้ น
รายได้ - บาท/เดอื น สถานท่ที างาน - โทรศพั ท์ 090-665-3656
ช่ือผปู้ กครอง นางสาวพมิ พพ์ ิศา อมั พาผล อายุ 51 ปี ประกอบอาชพี แม่บา้ น รายได้ - บาท/เดือน
สถานท่ที างาน -

ปัจจบุ นั บดิ า-มารดาของนกั เรยี น ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หยา่ รา้ ง ⬜ บิดาถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แกก่ รรม ⬜ บดิ าพิการ ⬜ มารดาพกิ าร ⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เน่ืองจาก (ระบ)ุ ...........................................................................................
3.บนั ทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง (ผูป้ กครองต้องการให้โรงเรียนชว่ ยเหลือดา้ นใดบ้าง)
สง่ เสรมิ ดา้ นภาษา และเนน้ ในการดา้ นการแสดงออก ใหน้ กั เรียนไดม้ ีโอกาสแสดง
ความเห็น มากกวา่ การน่งั ฟังครูเพียงอยา่ งเดียว

ลงช่ือ นางสาวพิมพพ์ ศิ า อมั พาผล ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน - คน ประกอบดว้ ย - (ไม่รวมนกั เรยี น)
ช่ือ - สกุล อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น )
เป็นบา้ นเด่ียว 2ชนั้ ทาจากปนู โดยรอบมตี น้ ไม้

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ กวาดบา้ น ถบู า้ น นกั เรยี นจาเป็นตอ้ งไดร้ บั
ความชว่ ยเหลอื ในดา้ น -
ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนกั เรียน วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562
ลงช่ือ..................................ครูท่ีปรกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนักเรยี น ครัง้ ท1ี่
โรงเรยี นกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลยั นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมธั ยม)

******************
1. ข้อมูลสว่ นตวั นักเรียน
ช่ือนกั เรียน เด็กหญิงปวีณา สทิ ธิเจรญิ พรชยั ช่ือเลน่ แพรวชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 22
สญั ชาติ ไทยศาสนา พทุ ธเกิดจงั หวดั กรุงเทพฯท่อี ยู่ บา้ นเลขท่ี 273/28-29ตลาดเกา้ แสน

หมู่ 6ถนน เพชรเกษมตาบล ออ้ มนอ้ ยอาเภอ กระทมุ่ แบนจงั หวดั สมทุ รสาคร
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 084-125-5584

ปัจจบุ นั พกั อยกู่ บั ⬜บิดาและมารดา ⬜บิดา ⬜มารดา ⬜อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜บา้ นตนเอง ⬜บา้ นเช่า ⬜อ่นื ๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดินทางมาโรงเรยี นโดย ⬜รถประจาทาง ⬜รถรบั สง่ ประจา ⬜รถยนตม์ าสง่

⬜รถจกั รยานยนต์ ⬜รถจกั รยาน ⬜อ่ืนๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ 100บาท/วนั รายการท่ใี ช้ ซอื้ ขา้ ว ซือ้ ขนม ซือ้ นา้
2. ข้อมลู ดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดานายประเสรฐิ สิทธิเจรญิ พชยั อายุ 51ปี ประกอบอาชีพธุรกจิ สว่ นตวั
รายได้ 45,000บาท/เดือน สถานท่ที างานตลาดเกา้ แสนโทรศพั ท์ 084-1255-584
ช่ือมารดา นางระพพี รรณ สิทธิเจรญิ พรชยั อายุ 51ปี ประกอบอาชพี ธรุ กิจสว่ นตวั
รายได้ 30,000บาท/เดือน สถานท่ที างาน ตลาดเกา้ แสนโทรศพั ท์ 084-635-6969
ช่ือผปู้ กครอง นายประเสรฐิ สิทธิเจรญิ พรชยั อายุ 51ปี ประกอบอาชีพธรุ กจิ สว่ นตวั รายได้ 45,000
บาท/เดอื น สถานท่ที างานตลาดเกา้ แสน

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรยี น ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หยา่ รา้ ง ⬜บดิ าถึงแกก่ รรม

⬜มารดาถึงแกก่ รรม ⬜บิดาพิการ ⬜มารดาพิการ ⬜บิดามารดาแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก (ระบ)ุ ...........................................................................
3. บนั ทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองตอ้ งการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื ด้าน
ใดบ้าง)
อยากใหค้ ณุ ครูชว่ ยดแู ล ใหม้ ีความประพฤติดี และการเรียนท่ดี ี

ลงช่ือ นายประเสรฐิ สิทธิเจริญพรชยั ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน 0 คน ประกอบดว้ ย (ไม่รวมนกั เรียน)
ช่ือ - สกุล อายุ การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะ)
ตกึ แถว 3 ชนั้ 2 หอ้ งในบา้ นมเี ครอื่ งใชแ้ ละสิ่งอานวยความสะดวก มรี ถ1คนั จอดนอกบา้ น
งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผดิ ชอบ กวาดบา้ นถพู นื้
นกั เรยี นจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความช่วยเหลอื ในดา้ น …...-
ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรียน วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ.................................ครูท่ีปรกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบ้านนักเรียน ครั้งที่ 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมลู สว่ นตัวนักเรียน
ช่ือนกั เรียน เด็กหญิงญาดา อาจารสทุ ธิ์ ช่ือเลน่ หมวย ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 16
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกิดจงั หวดั สมทุ รสาคร ท่อี ยู่ บา้ น บา้ นเลขท่ี 70/30

หมู่ – ถนน เจษฎาวิถี ตาบล มหาชยั อาเภอ เมอื ง จงั หวดั สมทุ รสาคร
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 086-762-5877

ปัจจบุ นั พกั อยกู่ บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดินทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ 60 บาท/วนั
2. ขอ้ มลู ดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายพิชติ อาจารสทุ ธิ์ อายปุ ี 47 ประกอบอาชพี ธุรกิจสว่ นตวั
รายได้ 10,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน บรเิ วณใกลบ้ า้ นโทรศพั ท์ 081-377-1377
ช่ือมารดา นางธนาพร นาคทอง อายุ 48 ปี ประกอบอาชีพ แมบ่ า้ น
รายได้ - บาท/เดอื น สถานท่ที างาน โทรศพั ท์ 086-762-5877
ช่ือผปู้ กครอง นางธนาพร นาคทอง อายุ 48 ปี ประกอบอาชพี แมบ่ า้ น รายได้ - บาท/เดอื น
สถานท่ที างาน -

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรียน ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บดิ าถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แกก่ รรม ⬜ บิดาพิการ ⬜ มารดาพิการ ⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก
(ระบ)ุ ........................................................................................................................
3. บนั ทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง (ผปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรยี นช่วยเหลอื ด้าน
ใดบ้าง)

ลงช่ือ นางธนาพร นาคทอง ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ยใู่ นบา้ น จานวน 2 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรียน)

ช่ือ - สกุล อายุ การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส
โสด
นางสาวณชั ชา อาจารสทุ ธิ์ จบปรญิ ญาตรี 9000 บา้ นญาติ
ไมโ่ สด
22

นายภานพุ งษ์ อาจารสทุ ธิ์ 8000 โรงงาน

21 -

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชนั้ / ไม้ /ปนู )
ภายในบา้ น- สองชนั้ /ปนู /ไม้

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ กวาดบา้ น ลา้ งจาน ถพู นื้ นกั เรียน
จาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความชว่ ยเหลือในดา้ น …...
ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ.................................ครูท่ีปรกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบ้านนกั เรยี นคร้งั ท่ี 1
โรงเรยี นกาญจนาภิเษกวทิ ยาลยั นครปฐม (พระตำหนกั สวนกุหลาบมธั ยม)

******************
1. ข้อมูลส่วนตัวนักเรียน

ชือ่ นักเรียนเด็กชายนภวชิ ญ์ ภแู ล่นกบั ชอ่ื เล่นตุลย์ชัน้ มัธยมศึกษาปีท่ี 2/3เลขท่ี4
สญั ชาติไทยศาสนาพุทธเกิดจังหวัดกรงุ เทพฯ ทอ่ี ยู่ บ้านเลขท่ี100/12
หมู่1ถนน-ตำบลไทรน้อยอำเภอไทรน้อยจังหวัดนนทบุรี
หมายเลขโทรศัพท์ผูป้ กครอง0818726374
ปจั จุบนั พักอยกู่ บั  บดิ าและมารดา บดิ า มารดา อืน่ ๆ (ระบุ)...........................
ลกั ษณะที่อยู่ บา้ นตนเอง บา้ นเชา่ อื่นๆ (ระบ)ุ .....................................................
เดินทางมาโรงเรียนโดย รถประจำทาง รถรับส่งประจำ รถยนต์มาสง่
รถจกั รยานยนต์ รถจักรยาน  อน่ื ๆ (ระบุ)...............................
นักเรยี นไดร้ ับเงิน500บาท/วัน รายการที่ใช้ ซอ้ื ข้าว ซอื้ ขนม และซื้ออุปกรณ์การเรยี น
2. ข้อมูลด้านครอบครวั
ช่ือบิดา…นาย ชาญชยั ภูแล่นกับ อายุ-ปี ประกอบอาชีพ พนกั งานไปรษณยี ์
รายได4้ 7500.บาท/เดือน สถานทีท่ ำงานบริษัทไปรษณยี ์ไทย โทรศัพท0์ 818726374
ชอ่ื มารดานางพิมลรัตน์ ภแู ล่นกบั อายุ47ปี ประกอบอาชีพพนกั งานบริษัท
รายได้ 50,000บาท/เดือน สถานท่ีทำงาน บริษทั นิชดาธานี โทรศพั ท์ 0891695204
ชื่อผ้ปู กครอง นางพมิ ลรตั น์ ภูแล่นกบั อายุ 47 ปี ประกอบอาชีพ พนกั งานบริษทั
รายได้ 50,000 บาท/เดือน สถานทีท่ ำงาน บริษทั นิชดาธานี โทรศพั ท์ 0891695204
ปจั จุบนั บิดา-มารดาของนักเรียน อยู่ด้วยกนั หยา่ รา้ ง บิดาถงึ แก่กรรม
 มารดาถงึ แก่กรรม บิดาพกิ าร มารดาพิการ  บดิ ามารดแยกกนั อยู่ เน่ืองจาก
(ระบุ)....................................................................................................................... ..................
.....
3. บนั ทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือด้านใดบ้าง)

อยากให้โรงเรียนสั่งการบ้านนอ้ ยลง เพราะเด็กไม่คอ่ ยมเี วลาพักผ่อน ทำการบ้านดึก
ทุกวนั กว่าจะได้พักผอ่ น เทีย่ งคืน ท่มุ ทุกวัน

ลงชือ่ นางสาวสจุ ติ รา เทพจินดา ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่นี ้องของนักเรียนท่ีอยู่ในบ้าน จำนวน 1 คน ประกอบดว้ ย(ไมร่ วมนักเรียน)

ช่ือ - สกลุ อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที ำงาน สถานภาพสมรส
-
วงศรัณย์ ภแู ลน่ กับ 11 ประถมศกึ ษาปที ี่ 6 - -

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดล้อมท่ัวไป(อธิบายลักษณะบ้าน /ช้ันเดยี ว/ สองชน้ั / ไม้ /
ปูน)

บ้าน 2 ชัน้ มบี รเิ วณบา้ น ทาวนเ์ ฮ้า ในบา้ นมีเคร่อื งใชแ้ ละส่ิงอำนวยความสะดวก
ครบครนั มีรถ 2 คนั รอบๆ บ้านปนู
งานในบ้านทีน่ ักเรยี นต้องรับผิดชอบลา้ งจาน ซกั รองเทา้ ซักผ้า
นกั เรียนจำเปน็ ตอ้ งได้รับความช่วยเหลือในด้าน.............................-
ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครทู ่ีไปเย่ยี มบ้านนกั เรียนควรใหน้ ักเรียนทำกิจกรรมอ่ืนๆ
นอกบ้านบ้าง เช่น ออกกำลังกาย ไปเท่ียวหา้ งสรรพสนิ ค้า ไปสวนสนกุ ไม่ควรใช้คอมพิวเตอร์นาน
เกนิ ไป

บันทึกการเยีย่ มบ้านนักเรยี น วันที่ 21 เดอื น มกราคม พ.ศ. 2562
นักเรยี นคอ่ นข้างเกบ็ ตวั พูดนอ้ ย อยแู่ ตบ่ ้าน ไม่ทำกิจกรรมอนื่ ๆ นอกจากเล่นเกม
คอมพวิ เตอร์ ดู youtube ใช้คอมพวิ เตอร์ท้งั วนั ควรใหท้ ำกิจกรรมอน่ื ๆ ควบคู่กนั ไป

ลงชอื่ ....................................ครทู ป่ี รึกษา
(นายนวัช ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเย่ียมบ้านนักเรียน ครัง้ ท่ี 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลยั นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมธั ยม)

******************
1. ขอ้ มลู ส่วนตวั นักเรียน
ช่ือนกั เรยี น เด็กหญิงพรรษชล ศรีสขุ เกตุ ช่ือเลน่ เอย๋ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 22
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกดิ จงั หวดั อ่างทอง ท่ีอยู่ บา้ นเลขท่ี 78/68 ซอยเสรีไทย31

ถนน เสรีไทย ตาบล คลองก่มุ อาเภอ บงึ ก่มุ จงั หวดั กรุงเทพมหานคร
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 081-804-6450

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ .อา อาเขย บิดา

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดนิ ทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ......เดิน เน่ืองจากอยหู่ อ
นกั เรียนไดร้ บั เงนิ 500 บาท/สปั ดาห์ รายการท่ใี ช้ ซือ้ เคร่ืองเขยี น ซือ้ ขนม
2. ขอ้ มูลดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายเกรียงศกั ดิ์ ศรสี ขุ เกตุ อายุ 44ปี ประกอบอาชีพ รบั จา้ ง
รายได้ 30,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน สานกั งานบญั ชี โทรศพั ท์ 089-614-5897
ช่ือมารดา นางพรยี า ศรีสขุ เกตุ อายุ 45ปี ประกอบอาชีพ รบั ราชการ
รายได้ 30,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน อบต. โทรศพั ท์ -
ช่ือผปู้ กครอง นางก่งิ แกว้ ศรีสขุ เกตุ อายุ 42 ปี ประกอบอาชพี วิชาชพี อสิ ระ,เจา้ ของธรุ กจิ บญั ชี
รายได้ 50,000-60,000 บาท/เดือน สถานท่ีทางาน บา้ น

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรียน ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หยา่ รา้ ง ⬜ บดิ าถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แก่กรรม ⬜ บดิ าพกิ าร ⬜ มารดาพิการ ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เน่ืองจาก
(ระบ)ุ .........................................................................................................................
3. บนั ทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง
(ผ้ปู กครองต้องการให้โรงเรียนชว่ ยเหลอื ดา้ นใดบา้ ง)

อยากใหโ้ รงเรยี นดแู ลความประพฤติ ใชเ้ วลาว่างใหเ้ กิดประโยชน์ ใหค้ วามเอ็นดู
เหมอื นลกู หลาน ปลกู ฝังใหม้ ีจติ สานึก ประหยดั มธั ยสั ถ์

ลงช่ือ นางก่งิ แกว้ ศรีสขุ เกตุ ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ยใู่ นบา้ น จานวน 0 คน ประกอบดว้ ย (ไม่รวมนกั เรยี น)

ช่ือ - สกลุ อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชนั้ / ไม้
บา้ น 2 ชนั้ มีบรเิ วณบา้ น ทาวนโ์ ฮมส์ ในบา้ นมีเคร่ืองใชแ้ ละสิง่ อานวยความสะดวก มรี ถ 1
คนั จอดนอกบา้ น
งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ กรอกนา้ เขา้ ตเู้ ย็น ทาความสะอาดพนื้ กวาดพนื้ เช็ด
ถู ซกั ผา้ นกั เรยี นจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความช่วยเหลือในดา้ น …...
ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรียน วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562 (เวน้ ไวค้ รบั )

ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบา้ นนักเรยี น ครั้งที่ 1
โรงเรยี นกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกุหลาบมัธยม)

******************
1. ขอ้ มูลส่วนตวั นักเรียน
ช่ือนกั เรียน เด็กหญิง ชญาภา สจุ รติ จนั ทร์ ช่ือเลน่ เนเน่ ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 12
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกดิ จงั หวดั กรุงเทพฯ ท่ีอยู่ บา้ นเลขท่ี 26/73 หม่บู า้ นเกษมทอง
ซ.เพชรเกษม 114 ถ.เพชรเกษม แขวงหนองคา้ งพลู เขตหนองแขม กรุงเทพมหานคร 10160
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 098-2690912

ปัจจบุ นั พกั อยกู่ บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเช่า ⬜ อ่ืน(ระบ)ุ ...................................................

เดินทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ..รถตโู้ รงเรยี น.........................
นกั เรยี นไดร้ บั เงิน 100 บาท/วนั รายการท่ใี ช้ ซอื้ ขา้ ว ซือ้ ขนม
2. ขอ้ มลู ด้านครอบครัว
ช่ือบิดา นายสราวธุ สจุ รติ จนั ทร์ อายุ 52 ปี ประกอบอาชีพ พนกั งานเอกชน
รายได้ 30,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน หจก.เหรียญทองการพิมพ์
โทรศพั ท์ 02-2940137 ต่อ 114
ช่ือมารดา นส.นาตยา ชตุ มิ าทิพากร อายุ 52 ปี ประกอบอาชพี พนกั งานเอกชน
รายได้ 30,000 บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บรษิ ัท ดองนามา เทรดดงิ้ จากดั
โทรศพั ท์ 02-6378040 ต่อ 119

ช่ือผปู้ กครอง นส.นาตยา ชตุ ิมาทพิ ากร อายุ 52 ปี ประกอบอาชพี พนกั งานเอกชน รายได้

30,000
บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บรษิ ัท ดองนามา เทรดดงิ้ จากดั

ปัจจบุ นั บดิ า-มารดาของนกั เรยี น ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บดิ าถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แกก่ รรม ⬜ บิดาพกิ าร ⬜ มารดาพกิ าร ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก (ระบ)ุ ..........................................................................................
3. บันทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผูป้ กครองตอ้ งการใหโ้ รงเรยี นช่วยเหลือด้าน
ใดบ้าง)

อยากใหโ้ รงเรยี นดแู ลความประพฤติ ความขยนั ในการเรียนรู้ ใชเ้ วลาว่าง ใหเ้ กิด
ประโยชน์ ใหค้ วามเอ็นดู เหมือนลกู หลาน

ลงช่ือ นาตยา ชตุ มิ าทิพากร ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน 1 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรยี น)

ช่ือ - สกุล อายุ การศกึ ษา รายไ ท่ที างาน สถานภา

ด้ พสมรส

ดช.นริ ตั ติศยั สจุ รติ จนั ทร์ 12 มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 1 - รร.กาญจนาภเิ ษกวทิ ยา -

ลยั นครปฐม

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชนั้ / ไม้

บา้ นเด่ียว 2 ชนั้ อย่ใู นหมบู่ า้ นจดั สรร มีบรเิ วณบา้ น ในบา้ นมเี ครื่องใชแ้ ละสิ่งอานวยความ

สะดวก มีรถ 1 คนั จอดในบา้ น

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ กวาดพนื้ เช็ดถู ตากผา้ ช่วยดแู ลคณุ ย่าป่วย นกั เรียน

จาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความชว่ ยเหลอื ในดา้ น ไมม่ ี

ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

(แทรกรูปภาพบา้ นหรือครอบครวั )

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรียน ครั้งที่ 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกุหลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมลู สว่ นตวั นักเรียน
ช่ือนกั เรียน เด็กหญิง ศภุ าพชิ ญ์ วงศร์ ตั นพบิ ลู ย์ ช่ือเลน่ ซินซิน ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3เลขท่ี 37
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกิดจงั หวดั นนทบรุ ี ท่อี ยู่ บา้ นเลขท่ี 159/106 หม่บู า้ น ชวนชมพารค์

ซอย 12
หมู่ 3 ถนน บางกรวยไทรนอ้ ย ตาบล ไทรนอ้ ย อาเภอ ไทรนอ้ ย จงั หวดั นนทบรุ ี
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 086-380-0979

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั √⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ..............

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ ..........................

เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจาทาง √ ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ 110 บาท/วนั รายการท่ีใช้ ซอื้ ขา้ ว ซือ้ ขนม
2. ข้อมูลดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายกณั ตพงษ์ วงศร์ ตั นพิบลู ย์ อายุ 53 ปี ประกอบอาชพี พนกั งานบรษิ ัท
รายได้ - บาท/เดือน สถานท่ีทางาน บมจ.ทรูคอรป์ อเรช่นั โทรศพั ท์ 086-563-8176
ช่ือมารดา นางญาณธิชา วงศร์ ตั นพิบลู ยอ์ ายุ 39 ปี ประกอบอาชีพ แมบ่ า้ น
รายได้ - บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บา้ น โทรศพั ท์ 086-380-0979
ช่ือผปู้ กครอง นางญาณธิชา วงศร์ ตั นพบิ ลู ย์ อายุ 39 ปี ประกอบอาชีพ แม่บา้ น รายได้ -
บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บา้ น

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรียน √⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บิดาถงึ แก่กรรม

⬜ มารดาถึงแก่กรรม ⬜ บิดาพกิ าร ⬜ มารดาพิการ ⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เน่ืองจาก
3. บันทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง
(ผปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือด้านใดบ้าง)

อยากใหโ้ รงเรียนดแู ลความประพฤติ ดแู ลความสาดของหอ้ งเรียนและหอ้ งนา้

ลงช่ือ นางญาณธิชา วงศร์ ตั นพบิ ลู ย์ ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน 1 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรยี น)

ช่ือ - สกุล อายุ การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส
-
นาย สภุ กิณห์ วงศร์ ตั นพบิ ลู ย์ 15 ม.4 - -

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชนั้ / ไม้
)
บา้ น 2 ชนั้ มีบรเิ วณบา้ น ในบา้ นมีเครื่องใชแ้ ละสิง่ อานวยความสะดวก มีรถ 2 คนั จอด
ในบา้ น
งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผดิ ชอบ ถูบา้ น ทาความสะอาดพนื้ เลยี้ งกระตา่ ย ใหอ้ าหาร
กวาดพนื้ เชด็ ถู นกั เรียนจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความชว่ ยเหลอื ในดา้ น …...
ความคดิ เห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเย่ียมบ้านนักเรยี น ครัง้ ท่ี 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลยั นครปฐม (พระตาหนักสวนกุหลาบมธั ยม)

******************
1. ขอ้ มูลส่วนตัวนักเรียน
ช่ือนกั เรยี น เด็กชายภทั รพล คา่ เจรญิ ช่ือเลน่ พล ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 5
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกดิ จงั หวดั กรุงเทพฯ ท่ีอยู่ บา้ นเลขท่ี 6/14 หมบู่ า้ นเอกสยาม ซอย5

หมู่ 5 ถนน ศาลายา-บางภาษี ตาบล คลองโยง อาเภอ พทุ ธมณฑล จงั หวดั นครปฐม
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 098-2601181

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ ................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเช่า ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ ................................

เดนิ ทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ 100 บาท/วนั รายการท่ใี ช้ ซอื้ อาหารกลางวนั ซอื้ ขนม
2. ขอ้ มูลดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายอนชุ าติ อาชญาทา อายุ 45ปี ประกอบอาชีพ ธุรกิจสว่ นตวั
รายได้ 250,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน ท่ีบา้ น โทรศพั ท์ 0819234776
ช่ือมารดา นางสาวเกดสภุ า จนั ทนาววิ ฒั ์ อายุ 42 ปี ประกอบอาชพี ทางานท่ีโรงเรยี นมหดิ ลวิทยา

นสุ รณ์

รายได้ 60,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน โรงเรียนมหดิ ลวิทยานสุ รณ์ โทรศพั ท์ 098-2601181
ช่ือผปู้ กครอง นางสาวเกดสภุ า จนั ทนาวิวฒั อ์ ายุ 42 ปี ประกอบอาชพี ทางานท่มี หิดลวทิ ยานสุ รณ์

รายได้ 60,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน โรงเรียนมหดิ ลวทิ ยานสุ รณ์

ปัจจบุ นั บดิ า-มารดาของนกั เรยี น ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บิดาถงึ แก่กรรม

⬜ มารดาถึงแก่กรรม ⬜ บิดาพิการ ⬜ มารดาพิการ ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก
(ระบ)ุ .........................................................................................................................
3. บันทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือด้าน
ใดบา้ ง)

อยากใหโ้ รงเรยี นดแู ลความประพฤติ ความขยนั ในการเรียนรู้ ใชเ้ วลาว่าง ใหเ้ กิด
ประโยชน์ ใหค้ วามเอ็นดู เหมอื นลกู หลาน

ลงช่ือ นางสาวเกดสภุ า จนั ทนาววิ ฒั น์ ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน 0 คน ประกอบดว้ ย (ไม่รวมนกั เรยี น)

ช่ือ - สกลุ อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

ด.ช.ภทั รภมู ิ คา่ เจรญิ 14 ม.3 โรงเรยี นกาญจนา

ภิเษก

วทิ ยาลยั นครปฐม

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป บา้ นเด่ยี ว สองชนั้ มเี คร่อื งใชแ้ ละส่งิ อานวย
ความสะดวก มีรถ3คน จอดในบา้ น
งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ นาขวดนา้ เขา้ ตเู้ ยน็ ทาความสะอาดพนื้ กวาดพืน้
เช็ดถู พบั ผา้ หม่
นกั เรียนจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความชว่ ยเหลือในดา้ น …...งานบา้ น
ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ....................................ครูท่ีปรกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรยี น ครั้งท่ี 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกุหลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมูลสว่ นตวั นักเรยี น
ช่ือนกั เรียน เด็กชาครีย์ เนียมคง
ช่ือเลน่ แซน ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 3
● สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกิดจงั หวดั กรุงเทพฯ ท่ีอยู่ บา้ นเลขท่ี 89/389 หมู่ 8ถนน

กาญจนาภเษกตาบล เสาธงหนิ อาเภอ บางใหญ่ จงั หวดั นนทบรุ ี
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 0816858556

ปัจจบุ นั พกั อยกู่ บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา /⬜ มารดา ⬜ อ่นื ๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ /⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดนิ ทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา / ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงิน 180 บาท/วนั รายการท่ใี ช้ ซอื้ ขา้ ว ซือ้ นา้
2. ข้อมลู ดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายสมชาย เนยี มคง อายุ 50ปี ประกอบอาชพี สว่ นตวั
รายได้ 50,000บาท/เดือน สถานท่ที างาน ท่ีบา้ น โทรศพั ท์ 0813422388
ช่ือมารดา นางสาวสดุ คนึง เนยี มคง อายุ 50ปี ประกอบอาชีพ สว่ นตวั
รายได้ 50,000 บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บา้ น โทรศพั ท์ 0816858556
ช่ือผปู้ กครอง นางสาวสดุ คนึง เนยี มคง อายุ 50 ปี ประกอบอาชพี สว่ นตวั รายได้ 50,000
บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บา้ น

ปัจจบุ นั บดิ า-มารดาของนกั เรียน ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บดิ าถงึ แก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แกก่ รรม ⬜ บิดาพิการ ⬜ มารดาพกิ าร /⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก
(ระบ)ุ ......บิดาตอ้ งออกไปทางานดา้ นนอกบ่อย..............................................................
..... บันทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง
(ผปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรียนชว่ ยเหลือด้านใดบา้ ง)

อยากใหโ้ รงเรยี นดแู ลความประพฤติ ความขยนั ใชเ้ วลาวา่ ง ใหเ้ กิดประโยชน์
ลงช่ือ นางสาวสดุ คนึง เนียมคง ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ยใู่ นบา้ น จานวน 1 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรียน)

ช่ือ - สกลุ อา การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

ยุ

นายชครติ เนียมคง 16 สามเสนวทิ ยาลยั - - -

--- -- -

--- -- -

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดยี ว/ สองชนั้ / ไม้

)

บา้ น 2 ชนั้ มีบรเิ วณบา้ น หม่บู า้ นในบา้ นมเี ครื่องใชแ้ ละส่ิงอานวยความสะดวก

มีรถคนั เดยี ว จอดในบา้ น

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผดิ ชอบ ดดู ฝ่นุ จดั บา้ น ทาความสะอาดกระจก

ทาความสะอาดหอ้ งนา้ นกั เรยี นจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความช่วยเหลือในดา้ น …...

ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเยี่ยมบ้านนักเรียน ครัง้ ท่ี 1
โรงเรยี นกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมูลส่วนตัวนักเรียน
ช่ือนกั เรียน เด็กชายวิธวิทย์ ทพิ ากร ช่ือเลน่ นาอมี ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 2/3 เลขท่ี 9
สญั ชาติ ไทย ศาสนา อิสลาม เกดิ จงั หวดั กรุงเทพฯ ท่อี ยู่ บา้ นเลขท่ี 1/2

หมู่ 5 ถนน บา้ นกลว้ ยไทรนอ้ ย ตาบล พิมลราชอาเภอ บางบวั ทอง จงั หวดั นนทบรุ ี
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 0891561645

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั /⬜บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่นื ๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ /⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดินทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜/ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงนิ 100
บาท/วนั รายการท่ใี ช้ ซือ้ ขา้ ว ซอื้ ขนม และซือ้ อปุ กรณก์ ารเรียน
2. ขอ้ มูลด้านครอบครัว
ช่ือบิดา นายคงศกั ดิ์ ทพิ ากร อายุ 47ปี ประกอบอาชพี ประกอบธรุ กิจสว่ นตวั
รายได้ 100,000บาท/เดือน สถานท่ที างาน บรษิ ัท ไทยทรที เมนทโ์ ทรศพั ท์ 0814588591
ช่ือมารดา นางธิตนิ นั ท์ ทพิ ากร อายุ 47 ปี ประกอบอาชีพ ประกอบธุรกิจสว่ นตวั
รายได้ 100,000บาท/เดอื น สถานท่ที างาน บรษิ ทั ไทยทรีทเมนท์ โทรศพั ท์ 0891561645
ช่ือผปู้ กครอง นางธิตนิ นั ท์ ทิพากร อายุ 47 ปี ประกอบอาชีพ ประกอบธรุ กิจสว่ นตวั
รายได้ 100,000 บาท/เดือน สถานท่ที างาน ไทยทรีทเมนท์ โทรศพั ท์ 0891561645
ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรยี น

/⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หยา่ รา้ ง ⬜ บิดาถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถึงแกก่ รรม ⬜ บดิ าพกิ าร ⬜ มารดาพกิ าร ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เน่ืองจาก
(ระบ)ุ .........................................................................................................................

บันทกึ ความคดิ เหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองตอ้ งการใหโ้ รงเรียนชว่ ยเหลอื ด้านใดบา้ ง)
อยากใหโ้ รงเรียนส่งั การบา้ นนอ้ ยลง เพราะเด็กไม่ค่อยมเี วลาพกั ผ่อน

ทาการบา้ นดกึ ทกุ วนั กว่าจะไดพ้ กั ผอ่ น เท่ียงคืน ท่มุ ทกุ วนั

ลงช่ือ นางธิตินนั ท์ ทิพากร ผปู้ กครองนกั เรียน

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ย่ใู นบา้ น จานวน2คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรยี น)

ช่ือ - สกลุ อา การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมร
ส
ยุ โสด

นางสาว ชนนิกานต์ ทพิ ากร 23 เรยี นจบปรญิ ญาตรี 5,000 บรษิ ทั ไทย โสด

ทรีทเมนท์

นายปฐวีกานต์ ทิพากร 21 กาลงั เรียนปรญิ ญาตรี - -

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดยี ว/ สองชนั้ /
ไม)้
บา้ นเด่ียวปนู 2 ชนั้ มี 5 หอ้ นนอน 4 หอ้ งนา้ ท่จี อดรถ 5 คนั มีสนามหญา้
บรเิ วณพนื้ ท่บี า้ นพรอ้ มสนามรอบบรเิ วณบา้ น 250 ตารางวา
งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ ลา้ งจาน กรอกนา้ และถพู นื้ บา้ น
นกั เรียนจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความช่วยเหลือในดา้ น การจดั การเวลา
ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562
ลงช่ือ....................................ครูท่ีปรกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเยี่ยมบา้ นนักเรียน ครัง้ ที่ 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกหุ ลาบมัธยม)

******************
1. ข้อมูลสว่ นตวั นักเรยี น
ช่ือนกั เรียน ด.ช.ประพฒั นพ์ งศ์ แกว้ หลา้ ช่ือเลน่ โอม ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 1/6 เลขท่ี 4
สญั ชาติไทย ศาสนาพทุ ธ เกิดจงั หวดั สรุ ินทร์ ท่อี ยู่ บา้ นเลขท่ี 65/6-7

หมู่ 5 ถนนศาลายา-นครชยั ศรี ตาบลศาลายา อาเภอพทุ ธมณฑล จงั หวดั นครปฐม
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง 082-220-3724

ปัจจบุ นั พกั อย่กู บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ คนเดยี ว

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อ่ืนๆ (ระบ)ุ หอ้ งเชา่

เดนิ ทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรยี นไดร้ บั เงิน 100 บาท/วนั
2. ข้อมูลดา้ นครอบครัว
ช่ือบิดา นายบญุ ชยั สกลุ แกว้ จนั ทร์ อายปุ ี ประกอบอาชีพ
รายได้ - บาท/เดือน สถานท่ีทางาน โทรศพั ท์
ช่ือมารดา นางสาวบญุ เรือน ทิพยร์ กั ษ์ อายุ 49 ปี ประกอบอาชีพ พ่ีเลีย้ งเด็ก
รายได้ 12,000 บาท/เดอื น สถานท่ที างาน โทรศพั ท์ 082-2203-724
ช่ือผปู้ กครอง นางสาวบญุ เรือน ทพิ ยร์ กั ษ์ อายุ 49 ปี ประกอบอาชีพพ่เี ลีย้ งเด็ก รายได้

12,000บาท/เดือน สถานท่ีทางาน299/2 หมู่ 6 หม่บู า้ นเศรษฐกิจ ซอย 29 ถนนเพชร

เกษม แขวงหลกั สอง เขตบางแค กรุงเทพฯ10160

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรยี น ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บดิ าถงึ แก่กรรม

⬜ มารดาถึงแกก่ รรม ⬜ บดิ าพกิ าร ⬜ มารดาพิการ ⬜ บดิ ามารดแยกกนั อยู่
เน่อื งจาก
(ระบ)ุ .........................................................................................................................
......
3. บันทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรยี นช่วยเหลอื ด้าน
ใดบ้าง)

ลงช่ือ นางบญุ เรอื น ทพิ ยร์ กั ษ์ ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่ีนอ้ งของนกั เรียนท่อี ยใู่ นบา้ น จานวน 0 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรียน)
ช่ือ - สกุล อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพสมรส

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลกั ษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชนั้ / ไม้
) เป็นอาคาร 2 ชนั้ แต่ละชนั้ กจ็ ะมีหอ้ งเช่า ในแต่ละหอ้ งจะมหี อ้ งอยู่ 1 หอ้ งและหอ้ งนา้
กบั ระเบียงจะอย่ดู า้ นหลงั

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผดิ ชอบ กวาดบา้ น-ถพู นื้ ,ลา้ งถว้ ย ฯลฯ นกั เรยี น
จาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความชว่ ยเหลอื ในดา้ น ทุนการศกึ ษา
ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรียน วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562
ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเย่ียมบา้ นนักเรยี น ครัง้ ท่ี 1
โรงเรยี นกาญจนาภเิ ษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตาหนักสวนกุหลาบมัธยม)

******************
1. ขอ้ มลู สว่ นตัวนักเรียน
ช่ือนกั เรยี น เด็กหญิง อมุ าภรณ์ ก่งิ สพุ รรณ์ ช่ือเลน่ อ๋ิว ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปีท่ี ๒/๓ เลขท่ี ๔๑
สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธ เกิดจงั หวดั ท่ีอยู่ บา้ นเลขท่ี ๑๑๑/๑๘๙

หม่๖ู ถนน กาญจนาภิเษก ตาบล บางรกั พฒั นา อาเภอ บางบวั ทอง จงั หวดั นนทบรุ ี
หมายเลขโทรศพั ทผ์ ปู้ กครอง

ปัจจบุ นั พกั อยกู่ บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ ...........................

ลกั ษณะท่อี ยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเช่า ⬜ อ่ืนๆ
(ระบ)ุ .....................................................

เดินทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจาทาง ⬜ รถรบั สง่ ประจา ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบ)ุ ...............................
นกั เรียนไดร้ บั เงิน ๑๐๐ บาท/วนั
2. ข้อมลู ด้านครอบครัว
ช่ือบิดา นาย นเิ วศน์ ก่งิ สพุ รรณ์ อายุ ๕๘ปี ประกอบอาชีพ รบั เหมาก่อสรา้ ง
รายได้ ๓๐๐๐๐ บาท/เดือน สถานท่ที างาน ไม่แน่นอน เบอรโ์ ทรศพั ท์ ๐๘๓๙๙๐๙๔๘๑
ช่ือมารดา นาง สมบรู ณ์ เพช็ รไกร อายุ ๕๒ ปี ประกอบอาชพี คา้ ขาย
รายได้ ๓๐๐๐๐ บาท/เดือน สถานท่ที างาน บา้ น เบอรโ์ ทรศพั ท์ ๐๘๘๖๗๖๖๔๗๖

ช่ือผปู้ กครอง นายนเิ วศน์ ก่งิ สพุ รรณ์ อายุ ปี ประกอบอาชพี รบั เหมาก่อสรา้ งรายได้ ๓๐๐๐๐

บาท/เดอื น สถานท่ที างาน ไม่แน่นอน

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนกั เรียน ⬜อย่ดู ว้ ยกนั ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บิดาถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถงึ แก่กรรม ⬜ บิดาพกิ าร ⬜ มารดาพิการ ⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เน่ืองจาก
(ระบ)ุ .........................................................................................................................
......
3. บนั ทกึ ความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผปู้ กครองต้องการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือด้าน
ใดบ้าง)

ลงช่ือ นาย นเิ วศน์ ก่งิ สพุ รรณ์ ผปู้ กครองนกั เรยี น

พ่นี อ้ งของนกั เรียนท่อี ยใู่ นบา้ น จานวน ๑ คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรียน)

ช่ือ - สกุล อายุ การศึกษา รายได้ ท่ที างาน สถานภาพ
โสด
นางสาว สภุ าพร ทนุ เจรญิ ๒๗ ปรญิ าตรี คณะ ๓๐๐๐๐ บางกอกก๊าส จากดั

วิทยาศาสตร์ และ (มหาชน)
เทคโนโลยี

สาขา เอกสถิติ

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป เป็นบา้ นปนู ๒ชนั้ มีทงั้ หมด ๖หอ้ ง

มีหอ้ งครวั ๒ หอ้ ง หอ้ งน่งั เลน่ ๑ หอ้ ง หอ้ งนอน ๒ หอ้ ง หอ้ งพระ๑ หอ้ ง

งานในบา้ นท่นี กั เรียนตอ้ งรบั ผิดชอบ นกั เรียนจาเป็นตอ้ งไดร้ บั ความ

ชว่ ยเหลอื ในดา้ น ซกั ผา้ กวาดบา้ น ถูบา้ น

ความคิดเห็นและขอ้ เสนอแนะของครูท่ไี ปเย่ยี มบา้ นนกั เรียน

บนั ทกึ การเย่ยี มบา้ นนกั เรียน วนั ท่ี 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562

ลงช่ือ....................................ครูท่ปี รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบ้านนกั เรยี น คร้งั ท่ี 1
โรงเรยี นกาญจนาภเิ ษกวทิ ยาลัย นครปฐม (พระตำหนกั สวนกุหลาบมธั ยม)

******************
1. ขอ้ มูลส่วนตัวนกั เรยี น
ช่อื นกั เรยี น เด็กหญิงนฐั กาญจน์ อังกรู เจรญิ พร ช่ือเล่น ปังปอนด์ ชั้นมัธยมศึกษาปีท่ี 2/3 เลขที่ 20
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ เกิดจังหวัด สมทุ รสาคร ท่ีอยู่ บ้านเลขที่ 26/1

หมู่ 6 ถนน -ตำบล บา้ นเกาะ อำเภอ เมือง จงั หวดั สมทุ รสาคร
หมายเลขโทรศัพท์ผปู้ กครอง 0897551851

ปัจจบุ ันพกั อยกู่ บั ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บิดา ⬜ มารดา ⬜ อน่ื ๆ (ระบุ)...........................

ลักษณะท่ีอยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อื่นๆ (ระบ)ุ .....................................................

เดนิ ทางมาโรงเรยี นโดย ⬜ รถประจำทาง ⬜ รถรบั ส่งประจำ ⬜ รถยนต์มาสง่

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจักรยาน ⬜ อ่นื ๆ (ระบุ).....อย่หู อพกั ....
นักเรียนไดร้ บั เงิน 100 บาท/วนั รายการที่ใช้ ซื้อขนม ฯ
2. ขอ้ มูลด้านครอบครัว
ชอื่ บดิ า นายสมชาย อังกูรเจรญิ พรอายุ 56ปี ประกอบอาชีพ พนกั งานบริษัท
รายได้ - บาท/เดือน สถานที่ทำงาน บรษิ ทั ลัคกี้อูเนย่ี นฟ้ดู จำกดั โทรศพั ท์ 0851939438
ชื่อมารดา นางสาวศิวนาถ มะตรง อายุ 56 ปี ประกอบอาชพี พนักงานบริษทั
รายได้ - บาท/เดือน สถานที่ทำงาน บริษัทหยี่ตา๋ จำกัด โทรศพั ท์ 0897551851
ชื่อผู้ปกครองนางสาวศวิ นาถ มะตรง อายุ 56 ปี ประกอบอาชพี ทำงานเอกชน รายได้ 30,000
บาท/เดอื น สถานทที่ ำงาน บริษัทหย่ีต๋า จำกดั

ปัจจุบันบดิ า-มารดาของนักเรียน ⬜อยูด่ ้วยกนั ⬜หย่าร้าง ⬜ บิดาถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถึงแก่กรรม ⬜ บดิ าพกิ าร ⬜ มารดาพิการ ⬜ บิดามารดแยกกันอยู่
เนือ่ งจาก (ระบ)ุ .......................................................................................................................
3. บนั ทึกความคิดเหน็ ของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการใหโ้ รงเรียนช่วยเหลือด้านใดบ้าง)

อยากให้โรงเรียนดูแลความประพฤติ ความขยนั ในการเรยี นรู้ ใชเ้ วลาวา่ ง ใหเ้ กิด
ประโยชน์ ให้ความเอ็นดู เหมือนลูกหลาน

ลงช่ือ นางสาวศวิ นาถ มะตรง ผู้ปกครองนักเรียน

พ่ีนอ้ งของนกั เรียนที่อยู่ในบ้าน จำนวน 1 คน ประกอบด้วย (ไมร่ วมนักเรียน)

ชื่อ – สกุล อายุ การศกึ ษา รายได้ ท่ที ำงาน สถานภาพสมรส

นางสาวพิสนิ ี องั กูรเจริญพร 22 ป3ี มหาลยั เกษตร - - -

กำแพงแสน

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดล้อมทัว่ ไป (อธบิ ายลักษณะบา้ น /ช้ันเดียว/ สองชัน้ / ไม้ /
ปูน)
บ้าน 2 ช้ันเป็นบ้านเดย่ี วในบ้านมีเคร่อื งใชแ้ ละสิ่งอำนวยความสะดวก มีรถ 2 คนั จอดนอก
บา้ น
งานในบ้านทนี่ ักเรยี นต้องรับผดิ ชอบ กรอกน้ำเข้าตู้เยน็ ทำความสะอาดพน้ื ล้างจาน
นกั เรียนจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือในดา้ น …...
ความคดิ เหน็ และข้อเสนอแนะของครทู ี่ไปเยี่ยมบา้ นนกั เรยี น (เว้นไว้ครับ)

บันทึกการเยีย่ มบ้านนักเรยี น วันที่ 15 เดือน พฤษภาคม พ.ศ. 2562 (เว้นไว้ครบั )
............................................................................................................................. ........
....................................................................................................................... ..............

ลงชือ่ ....................................ครูทปี่ รกึ ษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบันทกึ การเยย่ี มบ้านนกั เรียน คร้ังที่ 1
โรงเรียนกาญจนาภเิ ษกวิทยาลยั นครปฐม (พระตำหนักสวนกุหลาบมธั ยม)

******************
1. ข้อมูลส่วนตัวนกั เรียน
ชื่อนักเรียน ด.ญ.ณฏั ฐณชิ า ชคู ดีช่อื เล่น ชน้ั มัธยมศกึ ษาปีที่2/3เลขที่ 14
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ เกิดจังหวดั กรงุ เทพมหานคร ท่อี ยู่ ม.ชยั พฤกษ์พุทธมณฑลสาย5

บ้านเลขที่212/216
หมู่ 1ถนนพุทธมณฑลสาย5 ตำบล บางเตย อำเภอ สามพราน จังหวัด นครปฐม
หมายเลขโทรศัพท์ผู้ปกครอง

ปจั จุบันพักอยู่กับ ⬜ บิดาและมารดา ⬜ บดิ า ⬜ มารดา ⬜ อ่นื ๆ (ระบุ)...........................

ลักษณะที่อยู่ ⬜ บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเชา่ ⬜ อน่ื ๆ (ระบ)ุ .....................................................

เดินทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจำทาง ⬜ รถรบั ส่งประจำ ⬜ รถยนต์มาส่ง

⬜ รถจกั รยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อน่ื ๆ (ระบุ)...............................
นักเรยี นไดร้ บั เงิน 100 บาท/วนั
2. ข้อมูลดา้ นครอบครัว
ชอ่ื บิดา นายอนวัช ชูคดี อายุปี 48ปี ประกอบอาชีพ พนกั งานบรษิ ทั
รายได้ 50000บาท/เดือน สถานท่ที ำงานบ้านหม้อ.คอม โทรศพั ท์0898105474
ชอ่ื มารดานางสนทนา เถาแก้ว อายุ 49ปี ประกอบอาชพี แม่บา้ น
รายได้ - บาท/เดอื น สถานทีท่ ำงาน บ้าน โทรศัพท์ 0888395544
ชอ่ื ผู้ปกครอง นางสนทนา เถาแก้ว อายุ 49 ปี ประกอบอาชีพ แม่บ้าน รายได้ - บาท/เดอื น
สถานท่ีทำงาน บ้าน

ปัจจุบนั บดิ า-มารดาของนักเรียน ⬜อยู่ดว้ ยกัน ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บิดาถงึ แก่กรรม

⬜ มารดาถึงแกก่ รรม ⬜ บดิ าพิการ ⬜ มารดาพิการ ⬜ บดิ ามารดแยกกันอยู่
เนื่องจาก
(ระบ)ุ .............................................................................................................................
3. บันทกึ ความคิดเห็นของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรยี นชว่ ยเหลือด้านใดบา้ ง)

ลงช่อื สนทนา เถาแกว้

พ่นี ้องของนักเรยี นท่ีอยูใ่ นบ้าน จำนวน 1 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนักเรียน) สถานภาพสมรส
ช่ือ - สกลุ อายุ การศึกษา รายได้ ทที่ ำงาน

นาย รชต ชูคดี 16 ม.4

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดลอ้ มท่วั ไป (อธิบายลักษณะบา้ น /ชนั้ เดียว/ สองชั้น/ ไม้ /
ปูน) บา้ นชั้นเดยี ว บ้านปนู

งานในบ้านท่นี ักเรียนต้องรบั ผดิ ชอบ นกั เรียนจำเป็นตอ้ งได้รบั ความ
ชว่ ยเหลือในด้าน ซักถุงเท้า ล้างห้องนำ้ ลา้ งจาน
ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยย่ี มบ้านนกั เรยี น (เวน้ ไว้ครบั )
............................................................................................................................. ........
........................................................................................................................ .............

ลงชอ่ื ....................................ครทู ี่ปรึกษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)

แบบบนั ทึกการเยยี่ มบ้านนกั เรยี น คร้งั ท่ี 1
โรงเรยี นกาญจนาภิเษกวิทยาลัย นครปฐม (พระตำหนกั สวนกหุ ลาบมธั ยม)

******************
1. ขอ้ มูลส่วนตัวนักเรียน
ช่อื นกั เรียน ด.ญ.ศศิกานต์ บุตรทะวัง ชอ่ื เลน่ ปอ๋ มแป๋มชัน้ มัธยมศึกษาปีที่ 2/3 เลขท่ี 36
สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ เกิดจงั หวัด สมุทรสาคร ท่ีอยู่ บ้านเลขที่

173/84 หมู่ 3 ถนน -ตำบล นาดีอำเภอ เมอื ง จงั หวดั สมุทรสาคร
หมายเลขโทรศัพทผ์ ู้ปกครอง 0817255789

ปัจจบุ นั พักอยู่กบั /บิดาและมารดา ⬜ บดิ า ⬜ มารดา ⬜ อ่นื ๆ (ระบุ)...........................

ลักษณะที่อยู่ /บา้ นตนเอง ⬜ บา้ นเช่า ⬜ อืน่ ๆ (ระบุ).....................................................

เดินทางมาโรงเรียนโดย ⬜ รถประจำทาง /รถรับสง่ ประจำ ⬜ รถยนตม์ าสง่

⬜ รถจักรยานยนต์ ⬜ รถจกั รยาน ⬜ อ่ืนๆ (ระบุ)...............................
นักเรยี นไดร้ ับเงนิ 80 บาท/วัน
2. ขอ้ มูลดา้ นครอบครวั
ช่อื บิดา นายประกิจ บตุ รทะวัง อายุปี36ประกอบอาชพี รับจ้าง
รายได้ 18,000บาท/เดือน สถานท่ที ำงาน บจก.ยเู ซอรว์ สิ ประเทศไทย จำกัด โทรศพั ท์
0867879739
ช่ือมารดา นางสาวศศิวิมล แย้มชื่น อายุ 41ปี ประกอบอาชีพ รับจา้ ง
รายได้ 25,000บาท/เดือน สถานท่ที ำงาน หจก.แสงทองมหาชัย เท็กไทม์ โทรศพั ท์ 0817255789
ช่ือผ้ปู กครอง นางสาวศศิวมิ ล แยม้ ช่นื อายุ 41 ปี ประกอบอาชพี รบั จา้ งรายได้ 25,000บาท/เดือน
สถานทท่ี ำงาน หจก.แสงทองมหาชัย เทก็ ไทม์

ปัจจบุ นั บิดา-มารดาของนักเรียน /อยูด่ ้วยกัน ⬜หย่ารา้ ง ⬜ บิดาถึงแก่กรรม

⬜ มารดาถึงแกก่ รรม ⬜ บิดาพิการ ⬜ มารดาพกิ าร ⬜ บิดามารดแยกกนั อยู่
เนอ่ื งจาก
(ระบ)ุ ....................................................................................................................... ..................
.....
3. บันทกึ ความคดิ เห็นของผู้ปกครอง (ผู้ปกครองต้องการให้โรงเรียนช่วยเหลือด้านใดบา้ ง)

ลงชือ่ นางสาวศศิวิมล แย้มช่ืน ผู้ปกครองนักเรียน

พ่นี อ้ งของนักเรียนที่อย่ใู นบ้าน จำนวน 0 คน ประกอบดว้ ย (ไมร่ วมนกั เรียน)

ชอื่ - สกลุ อายุ การศกึ ษา รายได้ ทีท่ ำงาน สถานภาพสมรส
-
ด.ช.ศุภณฐั 9 ป.3 - โรงเรียนอนุสรณศ์ ุ

บุตรทะวัง ภมาศ

สภาพภายในบา้ นและสภาพแวดล้อมทั่วไป (อธบิ ายลกั ษณะบา้ น /ช้ันเดยี ว/ สองชั้น/ ไม้
/ปนู ) บ้านแบบทาวนโ์ ฮมสองชั้น

งานในบ้านท่ีนักเรยี นต้องรับผิดชอบ งานบา้ นทุกอยา่ ง
นักเรียนจำเปน็ ต้องได้รบั ความชว่ ยเหลือในดา้ น -
ความคิดเหน็ และข้อเสนอแนะของครูท่ีไปเยย่ี มบ้านนักเรียน (เวน้ ไว้ครับ)

ลงชอื่ ....................................ครูท่ีปรึกษา
(นายนวชั ปานสวุ รรณ)