คู่มือการท าบันทึกข้อตกลง การร่วมเป็นสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน (ส าหรับเจ้าหน้าที่ประกันสังคม) ส านักงานประกันสังคม ส านักสิทธิประโยชน์ พฤษภาคม 2567
ค าน า ด้วยคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้ก าหนดหลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างานเกี่ยวกับ การรับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมส าหรับการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด เท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็น ในอัตราตามที่ก าหนดในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ส านักงานประกันสังคม โดยส านักสิทธิประโยชน์จึงได้ด าเนินการจัดท าคู่มือการท าบันทึก ข้อตกลงการร่วมเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน เพื่อให้ เจ้าหน้าที่ประกันสังคมใช้เป็นแนวทางในการปฏิบัติเพื่อจัดท าและด าเนินการตามบันทึกข้อตกลงการร่วมเป็น สถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนให้เป็นไป ในแนวทางเดียวกัน และหวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือการท าบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับนี้จะอ านวยความสะดวก ในการจัดท าบันทึกข้อตกลงฯ ร่วมกับสถานพยาบาลเป็นไปอย่างครบถ้วนและถูกต้อง ส านักสิทธิประโยชน์ พฤษภาคม 2567
สารบัญ เรื่อง หน้า 1. วัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมาย 1 2. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 2 - 3 แก่ผู้ประกันตน กับสถานพยาบาลเอกชน (รายเดิม) 3. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 3 - 4 แก่ผู้ประกันตน กับสถานพยาบาลเอกชน (รายใหม่) 4. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 4 - 5 แก่ผู้ประกันตนกับสถานพยาบาลภายใต้ก ากับ อปท. (รายเดิม) 5. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 5 - 6 แก่ผู้ประกันตนกับสถานพยาบาลภายใต้ก ากับ อปท. (รายใหม่) 6. แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมในสถานพยาบาล 6 - 7 และการขอรับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 7. แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมโดยรถทันตกรรม 7 - 12 8. สาระส าคัญของบันทึกข้อตกลงการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 13 - 22 ส าหรับสถานพยาบาลเอกชน 9. QR Code ไฟล์เอกสารในรูปแบบไฟล์ word และ PDF 23
- 1 – ส านักงานประกันสังคมดูแลผู้ประกันตนมาตรา 33 จ านวน 11,890,917 ราย และมาตรา 39 จ านวน 1,797,848 ราย (ข้อมูล ณ วันที่ 10 มกราคม 2567) ซึ่งตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้ก าหนดหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับระโยชน์ทดแทน ในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างานเกี่ยวกับการรับบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ส าหรับการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด เท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นในอัตราไม่เกิน เก้าร้อยบาทต่อปี ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลที่ท าความตกลงกับส านักงานประกันสังคม ปัจจุบันมีสถานพยาบาลที่ท าบันทึกข้อตกลงฯ กับส านักงานประกันสังคม จ านวนทั้งสิ้น 3,951 แห่งทั่วประเทศ เพื่อยกระดับการให้บริการแก่ผู้ประกันตนให้ได้รับความสะดวกในการเข้าถึงการบริการกรณีทันตกรรมและ อ านวยความสะดวกให้แก่เจ้าหน้าที่ส านักงานประกันสังคมในการจัดท าบันทึกข้อตกลงฯ กับสถานพยาบาล ส านักสิทธิประโยชน์จึงจัดท าคู่มือการท าบันทึกข้อตกลงการร่วมเป็นสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน กองทุนประกันสังคม (ส าหรับเจ้าหน้าที่ประกันสังคม) 1. วัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมายการจัดท าบันทึกข้อตกลงการร่วมเป็นสถานพยาบาลให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมร่วมกับส านักงานประกันสังคม กลุ่มเป้าหมายการท าบันทึกข้อตกลงฯ สถานพยาบาลเอกชนรายเดิม และประสงค์เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลฯ ตามบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับใหม่ ภายในเดือนพฤษภาคม 2567 สถานพยาบาลเอกชน ที่ไม่มีรถทันตกรรม สถานพยาบาลเอกชน ที่มีรถทันตกรรม สถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่นรายเดิม และประสงค์เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลฯ ตามบันทึก ข้อตกลงฯ ฉบับใหม่ ภายในเดือนพฤษภาคม 2567 สถานพยาบาลตาม รายชื่อแนบท้ายที่ไม่มี รถทันตกรรม สถานพยาบาลตาม รายชื่อแนบท้าย ที่มีรถทันตกรรม สถานพยาบาลรายใหม่ (ยังไม่เคยท าบันทึกข้อตกลงฯ) สถานพยาบาลเอกชน ที่ไม่มีรถทันตกรรม รายใหม่ สถานพยาบาลเอกชน ที่มีรถทันตกรรม รายใหม่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อบจ./เทศบาล/อบต.) รายใหม่ (ที่มีและไม่มีรถทันตกรรมและไม่เคยลงนาม ในบันทึกข้อตกลงฯ)
- 2 - 2.1 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ส่งหนังสือใบสมัคร ประสงค์เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลฯ เพื่อให้บริการอย่างต่อเนื่อง (พร้อมแนบร่างบันทึกข้อตกลงฯ แบบที่ 1 ส าหรับสถานพยาบาลที่ไม่มีรถทันตกรรม และร่างบันทึกข้อตกลงฯ แบบที่ 2 ส าหรับสถานพยาบาล ที่มีรถทันตกรรม ฉบับใหม่ ให้แก่สถานพยาบาลเพื่อประกอบการพิจารณา) 2.2 สถานพยาบาลส่งใบสมัครเข้าร่วมเป็นสถานพยาบาล ฯ มาที่ส านักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด สาขา และเอกสาร หลักฐานที่ต้องใช้ในการท าบันทึกข้อตกลงฯ ดังนี้ 1) ใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน 2) หนังสือมอบอ านาจ (กรณีมอบอ านาจให้ลงนามในใบสมัครเป็นสถานพยาบาล เพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และ/หรือมอบอ านาจให้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ) 3) ส าเนาหนังสือรับรองนิติบุคคล กรมพัฒนาธุรกิจการค้า กระทรวงพาณิชย์ ที่ออกให้ ไม่เกิน 6 เดือน พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง (กรณีสถานพยาบาลเป็นนิติบุคคล) 4) ส าเนาใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) และส าเนาหลักฐาน การช าระค่าธรรมเนียมการประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.12) ฉบับปีปัจจุบัน 5) ส าเนาใบอนุญาตให้ด าเนินการสถานพยาบาล (ส.พ.19) ฉบับปีปัจจุบัน 6) ส าเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรม ที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ยื่น ใบสมัคร (ใบอนุญาตฯ ที่ออกโดย “ทันตแพทยสภา”) 7) กรณีที่สถานพยาบาลประสงค์ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม จะต้องปรากฏเอกสารที่แสดงได้ว่าได้รับอนุญาตให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม ให้ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด สาขา ตรวจสอบข้อมูลจากใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) ซึ่งมีข้อความในส่วนบริการที่ จัดให้มีเพิ่มเติมที่มีการระบุว่า “มีรถทันตกรรม” หรือข้อความอย่างอื่นที่มีความหมายในท านองเดียวกัน) 8) ข้อมูลอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ของสถานพยาบาล ซึ่งต้องมีข้อความและข้อมูลครบถ้วน 2.3 การพิจารณาและการแจ้งผล ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จะเป็นผู้พิจารณาสถานพยาบาลที่จะได้เข้าร่วมหรือมิได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาล เพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยแจ้งเป็นหนังสือให้สถานพยาบาลทราบ 2. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน กับสถานพยาบาลเอกชนรายเดิม และประสงค์เข้าร่วมลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับใหม่ ภายใน เดือนพฤษภาคม 2567
- 3 – 2.4 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด และสถานพยาบาล โดยผู้มีอ านาจลงนาม ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ ตามวัน เวลา และสถานที่ที่ก าหนด 2.5 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ด าเนินการดังนี้ 1) มอบบันทึกข้อตกลงฯ จ านวน 1 ฉบับ ให้แก่สถานพยาบาล 2) บันทึกข้อตกลงฯ อีก 1 ฉบับ เก็บเข้าแฟ้ม และสแกนบันทึกข้อตกลงฯ เก็บไว้ในรูปแบบ อิเล็กทรอนิกส์หรือไฟล์ PDF 3) จัดท าทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ 4) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จัดส่งทะเบียนคุมสถานพยาบาลตามบันทึกข้อตกลงฯ ให้กับส านักสิทธิประโยชน์ ภายใน 5 วันท าการ นับถัดจากวันที่ได้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ 2.6 ส านักสิทธิประโยชน์จัดท าประกาศรายชื่อสถานพยาบาลที่เข้าร่วมให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และรายชื่อสถานพยาบาลที่มีการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม (พร้อมหมายเลขทะเบียนรถทันตกรรม) 3.1 สถานพยาบาลเอกชนที่ไม่มีรถทันตกรรม เอกสารหลักฐานที่ต้องใช้ในการท าบันทึกข้อตกลงฯ มีดังนี้ 1) ใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน 2) หนังสือมอบอ านาจ (กรณีมอบอ านาจให้ลงนามในใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และ/หรือมอบอ านาจให้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ) 3) ส าเนาหนังสือรับรองนิติบุคคล กรมพัฒนาธุรกิจการค้า กระทรวงพาณิชย์ที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง (กรณีสถานพยาบาลเป็นนิติบุคคล) 4) ส าเนาใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) และส าเนาหลักฐานการช าระ ค่าธรรมเนียมการประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.12) ฉบับปีปัจจุบัน 5) ส าเนาใบอนุญาตให้ด าเนินการสถานพยาบาล (ส.พ.19) ฉบับปีปัจจุบัน 6) ส าเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรมที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ยื่นใบสมัคร (ใบอนุญาตฯ ที่ออกโดย “ทันตแพทยสภา”) 7) ข้อมูลอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ของสถานพยาบาล ซึ่งต้องมีข้อความและข้อมูลครบถ้วน 3.2 สถานพยาบาลเอกชนที่มีรถทันตกรรม เอกสารหลักฐานที่ต้องใช้ในการท าบันทึกข้อตกลงฯ มีดังนี้ 1) ใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน 2) หนังสือมอบอ านาจ (กรณีมอบอ านาจให้ลงนามในใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนและ/หรือมอบอ านาจให้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ) 3)ส าเนาหนังสือรับรองนิติบุคคล กรมพัฒนาธุรกิจการค้า กระทรวงพาณิชย์ ที่ออกให้ไม่เกิน 6 เดือน พร้อมรับรองส าเนาถูกต้อง (กรณีเป็นนิติบุคคล) 4) ส าเนาใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) และส าเนาหลักฐานการช าระ ค่าธรรมเนียมการประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.12) ฉบับปีปัจจุบัน 5) ส าเนาใบอนุญาตให้ด าเนินการสถานพยาบาล (ส.พ.19) ฉบับปีปัจจุบัน 3. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน กับสถานพยาบาลเอกชน (รายใหม่)
- 4 - 6) ส าเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรมที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลที่ยื่นใบสมัคร (ใบอนุญาตฯ ที่ออกโดย “ทันตแพทยสภา”) 7) กรณีที่สถานพยาบาลประสงค์ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม จะต้องปรากฏเอกสารที่แสดงได้ว่าได้รับอนุญาตให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม (ให้ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงานประกันสังคม จังหวัด สาขา ตรวจสอบข้อมูลจากใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (ส.พ.7) ซึ่งมีข้อความในส่วน บริการที่จัดให้มีเพิ่มเติมที่มีการระบุว่า “มีรถทันตกรรม” หรือข้อความอย่างอื่นที่มีความหมายในท านอง เดียวกัน) 8) ข้อมูลอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ของสถานพยาบาล ซึ่งต้องมีข้อความและข้อมูลครบถ้วน 3.3 การพิจารณาและการแจ้งผล ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จะเป็นผู้พิจารณาสถานพยาบาลที่จะได้เข้าร่วมหรือมิได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาล เพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยแจ้งเป็นหนังสือให้สถานพยาบาลทราบ 3.4 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัดและสถานพยาบาล โดยผู้มีอ านาจลงนาม ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ ตามวัน เวลา และสถานที่ที่ก าหนด 3.5 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัดด าเนินการดังนี้ 1) มอบบันทึกข้อตกลงฯ จ านวน 1 ฉบับ ให้แก่สถานพยาบาล 2) บันทึกข้อตกลงฯ อีก 1 ฉบับ เก็บเข้าแฟ้ม และสแกนบันทึกข้อตกลงฯ เก็บไว้ในรูปแบบ อิเล็กทรอนิกส์หรือไฟล์ PDF 3) จัดท าทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ 4) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จัดส่งทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ ให้กับส านัก สิทธิประโยชน์ ภายใน 5 วันท าการ นับถัดจากวันที่ได้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ 3.6 ส านักสิทธิประโยชน์จัดท าประกาศรายชื่อสถานพยาบาลที่เข้าร่วมให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และรายชื่อสถานพยาบาลที่มีการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม (พร้อมหมายเลขทะเบียนรถทันตกรรม) 4.1 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ส่งหนังสือเชิญองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลฯ เพื่อให้บริการ อย่างต่อเนื่อง (พร้อมแนบร่างบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับใหม่ ให้แก่สถานพยาบาลเพื่อประกอบการพิจารณา) 4.2 องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นส่งเอกสารหลักฐานที่ต้องใช้ในการท าบันทึกข้อตกลงฯ ดังนี้ 4. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนกับ สถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (รายเดิม) และประสงค์เข้าร่วมเป็น สถานพยาบาลฯ ตามบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับใหม่ ภายในเดือนพฤษภาคม 2567
- 5 - 1) บัญชีรายชื่อสถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรายเดิม (กรณีมีรถทันตกรรมให้แยกบัญชีรายชื่อสถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมและไม่มีรถทันตกรรม) 2) ข้อมูลอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด ของสถานพยาบาล ซึ่งต้องมีข้อความและข้อมูลครบถ้วน 4.3 การพิจารณาและการแจ้งผล ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จะเป็นผู้พิจารณาสถานพยาบาลที่จะได้เข้าร่วมหรือมิได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาล เพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยแจ้งเป็นหนังสือให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทราบ 4.4 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัดและสถานพยาบาล โดยผู้มีอ านาจลงนาม ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ ตามวัน เวลา และสถานที่ที่ก าหนด 4.5 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ด าเนินการดังนี้ 1) มอบบันทึกข้อตกลงฯ จ านวน 1 ฉบับ ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 2) บันทึกข้อตกลงฯ อีก 1 ฉบับ เก็บเข้าแฟ้ม และสแกนบันทึกข้อตกลงฯ เก็บไว้ในรูปแบบ อิเล็กทรอนิกส์หรือไฟล์ PDF 3) จัดท าทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ 4) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จัดส่งทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ ให้กับส านัก สิทธิประโยชน์ ภายใน 5 วันท าการ นับถัดจากวันที่ได้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ 4.6 ส านักสิทธิประโยชน์จัดท าประกาศรายชื่อสถานพยาบาลที่เข้าร่วมให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และรายชื่อสถานพยาบาลที่มีการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม (พร้อมหมายเลขทะเบียนรถทันตกรรม) 5.1 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา แจ้งให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้าร่วมลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ พร้อมทั้งแจ้ง รายชื่อสถานพยาบาลโดยให้มีผลตั้งแต่วันรับถ่ายโอนภารกิจ 5.2 สถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อ ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยใช้เอกสารหลักฐาน ดังต่อไปนี้ 1) ค าสั่งให้ข้าราชการปฏิบัติหน้าที่ผู้อ านวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล 2) แบบแสดงความจ านงรับเงินค่าบริการทางการแพทย์ของสถานพยาบาลรัฐบาล 3) ส าเนาบัญชีธนาคารโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต าบล 4) ส าเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรมที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาล 5) ข้อมูลอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และ ผ่าตัดฟันคุด ของสถานพยาบาล ซึ่งต้องมีข้อความและข้อมูลครบถ้วน 5. แนวปฏิบัติการจัดท าบันทึกข้อตกลงในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนกับ สถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (รายใหม่) ที่ประสงค์เข้าร่วมเป็น สถานพยาบาลฯ ตามบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับใหม่
- 6 - 5.3 สถานพยาบาลภายใต้ก ากับขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น น าเอกสารตามข้อ 5.2 มายื่นที่ ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/สาขา 5.4 การพิจารณาและการแจ้งผล ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จะเป็นผู้พิจารณาสถานพยาบาลที่จะได้เข้าร่วมหรือมิได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาล เพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยแจ้งเป็นหนังสือให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทราบ 5.5 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ประกันสังคมจังหวัดและสถานพยาบาล โดยผู้มีอ านาจลงนาม ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ ตามวัน เวลา และสถานที่ที่ก าหนด 5.6 ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ด าเนินการดังนี้ 1) มอบบันทึกข้อตกลงฯ จ านวน 1 ฉบับ ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 2) บันทึกข้อตกลงฯ อีก 1 ฉบับ เก็บเข้าแฟ้ม และสแกนบันทึกข้อตกลงฯ เก็บไว้ในรูปแบบ อิเล็กทรอนิกส์หรือไฟล์ PDF 3) จัดท าทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ 4) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา จัดส่งทะเบียนคุมสถานพยาบาลที่ได้จัดท าบันทึกข้อตกลงฯ ให้กับส านัก สิทธิประโยชน์ ภายใน 5 วันท าการ นับถัดจากวันที่ได้ลงนามในบันทึกข้อตกลงฯ 5.7 ส านักสิทธิประโยชน์จัดท าประกาศรายชื่อสถานพยาบาลที่เข้าร่วมให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน และรายชื่อสถานพยาบาลที่มีการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม (พร้อมหมายเลขทะเบียนรถทันตกรรม) ด้วยคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้ก าหนดหลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างานเกี่ยวกับ การรับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ส าหรับการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด เท่าที่จ่ายจริงตามความจ าเป็นในอัตราตามที่ก าหนด ในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตรา ส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 28 กันยายน พ.ศ. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม เพื่อให้การด าเนินการตามบันทึกข้อตกลงการร่วมเป็นสถานพยาบาลในการ ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนเป็นไปในทิศทางเดียวกัน ส านักงานประกันสังคม จึงก าหนดแนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมในสถานพยาบาล ดังนี้ 6. แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมในสถานพยาบาล และการขอรับค่าบริการทาง การแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด)
- 7 - 1) แจ้งและประชาสัมพันธ์ให้ผู้ประกันตนทราบว่าได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทาง การแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน 2) ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานการให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรม เช่นเดียวกันกับการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่คนไข้อื่นในการ ด าเนินการปกติของสถานพยาบาล โดยสถานพยาบาลจะไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์ จากผู้ประกันตน ยกเว้น ค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะที่เกินกว่าอัตราที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการ ทางการแพทย์ ตามประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม 3) ตรวจสอบสิทธิของผู้ประกันตนที่เข้ารับบริการทางการแพทย์จากเลขประจ าตัวประชาชนหรือ เลขบัตรประกันสังคมของคนต่างด้าวจากระบบงานจ่ายสิทธิประโยชน์ทันตกรรมในรูปแบบ Web Application ผ่านเครื่องอ่านบัตรประจ าตัวประชาชน (Smart Card) กรณีคนต่างด้าวใช้รหัสผ่านในการใช้สิทธิ (OTP) ก่อนการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่ก าหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่ เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ในกรณีที่สถานพยาบาลไม่สามารถตรวจสอบการใช้สิทธิ/ยืนยันตัวตนของผู้ประกันตนได้ สถานพยาบาลสามารถให้ผู้ประกันตนส ารองจ่ายเงินและให้ผู้ประกันตนยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ผ่านระบบ e - Self Service หรือยื่นได้ที่ส านักงานประกันสังคมทุกแห่ง หรือสถานพยาบาลมีหนังสือแจ้งให้ส านักงาน ประกันสังคมทราบ พร้อมแนบข้อมูลผู้ประกันตนที่ได้รับผลกระทบจากการไม่สามารถยืนยันตัวตนไปที่ ส านักงานประกันสังคมเพื่อประกอบการพิจารณาการเปิดระบบการบันทึกข้อมูล ทั้งนี้ สถานพยาบาลจะต้องเบิกค่าบริการทางการแพทย์ไม่เกินอัตราที่สถานพยาบาลแจ้งไว้ต่อ ส านักงานประกันสังคม และสถานพยาบาลรัฐจะต้องเบิกค่าบริการทางการแพทย์ไม่เกินอัตราค่าบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการฯ พ.ศ. 2562 4) แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบแต่เบื้องต้นก่อนให้บริการทางการแพ ทย์กรณีทันตกรรม แก่ผู้ประกันตนว่าผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ก าหนดในประกาศ คณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับ ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และอาจมีค่าใช้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนที่เกินสิทธิโดยละเอียดและต้องได้รับ ความยินยอมโดยชัดแจ้งจากผู้ประกันตน 5) ให้บริการทางการแพทย์ด้วยแพทย์ผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรม และต้องเป็นไปตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ครั้งที่ 1/2566 วันที่ 18 มกราคม 2566 ก าหนดให้ทันตแพทย์ 1 ราย สามารถให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน ได้ไม่เกิน 4 ราย/ชั่วโมง 6) สถานพยาบาลต้องส่งข้อมูลการใช้บริการทันตกรรมและค่าบริการทางการแพทย์ของ ผู้ประกันตนในระบบ web application ของส านักงานประกันสังคมภายในวันที่ให้บริการ เพื่อขอรับค่าบริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ก าหนดในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม โดยด าเนินการตามคู่มือการใช้งาน ระบบ web application รวมทั้งรายละเอียดที่อาจมีการแก้ไขเพิ่มเติม
- 8 - 7) สถานพยาบาลต้องตรวจสอบข้อมูลการขอรับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมจากรายงาน ประจ าวัน ซึ่งสามารถจัดท าส าเนาข้อมูลได้จาก web applicationของส านักงานประกันสังคม และเก็บรวบรวม ข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนแต่ละวันไว้เพื่อใช้ในการตรวจสอบกับจ านวนเงิน ค่าบริการทางการแพทย์ที่ได้รับจากส านักงานประกันสังคม และเพื่อให้ส านักงานประกันสังคมตรวจสอบได้ 7.1 กรณีให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมในจังหวัดที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ 1) สถานประกอบการแจ้งความประสงค์ขอรับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วย รถทันตกรรม ที่ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ในจังหวัดที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 2) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ที่รับแจ้งความประสงค์จากสถานประกอบการ มีหนังสือแจ้งให้สถานพยาบาลที่มี รถทันตกรรม เข้าให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมตามความประสงค์ของ สถานประกอบการ 3) สถานพยาบาลประสานสถานประกอบการเพื่อวางแผนการให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม 4) สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม แจ้งให้หน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขก าหนดทราบล่วงหน้า ก่อนเข้าให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมอย่างน้อย 5 วันท าการ 5) สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม น าส่งเอกสารของหน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขก าหนด ประทับตราหรือประทับรับแจ้งเรียบร้อยแล้ว ให้ส านักงานประกันสังคมพื้นที่ที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ เพื่อประกอบการเบิกค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมก่อนออกให้บริการ 6) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขาที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ จัดท าทะเบียนคุมและบันทึกวันที่เข้าให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม เพื่อการตรวจสอบบริหารจัดการ และจัดสรรรถทันตกรรมเข้าให้บริการแก่ สถานประกอบการ 2. กรณีให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมนอกจังหวัดที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ 1) สถานประกอบการแจ้งความประสงค์ขอรับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วย รถทันตกรรม ที่ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ในจังหวัดที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 2) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขาที่ไม่มีรถทันตกรรม ประสานส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด สาขาที่มีรถทันตกรรม เพื่อขอให้สถานพยาบาล ที่มีรถทันตกรรมภายใต้ก ากับให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมในพื้นที่/จังหวัด/ จังหวัดสาขา ที่ไม่มีรถทันตกรรม 3) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ที่มีรถทันตกรรม มีหนังสือแจ้งให้สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม เข้าให้บริการ กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมตามความประสงค์ของสถานประกอบการ 7. แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม
- 9 - 4) สถานพยาบาลประสานสถานประกอบการเพื่อวางแผนการให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม 5) สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม แจ้งให้หน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขก าหนดทราบล่วงหน้า ก่อนเข้าให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมอย่างน้อย 5 วันท าการ 6) สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม น าส่งเอกสารของหน่วยงานที่กระทรวงสาธารณสุขก าหนด ประทับตราหรือประทับรับแจ้งเรียบร้อยแล้ว ให้ส านักงานประกันสังคมพื้นที่ที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ เพื่อประกอบการเบิกค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม 7) ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ จัดท าทะเบียนคุมและบันทึกวันที่เข้าให้บริการทาง การแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม 8) สถานประกอบการ แจ้งก าหนดวันและจ านวนผู้ประกันตนที่เข้ารับบริการกรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม แก่ส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/ส านักงานประกันสังคมจังหวัด/ส านักงาน ประกันสังคมจังหวัด สาขา ที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 3. พื้นที่การให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม 3.1 การด าเนินการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ในระยะที่มีรถทันตกรรมจ านวนไม่ มากเพียงพอต่อการให้บริการ เพื่อให้การบริการกรณีทันตกรรมเกิดความครอบคลุม ส านักงานประกันสังคม จึงก าหนดพื้นที่การให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม โดยสถานพยาบาลสามารถ ให้บริการได้ตามภาคที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ ดังนี้ 1) ภาคเหนือ 17 จังหวัด ได้แก่ เชียงราย น่าน พะเยา เชียงใหม่ แม่ฮ่องสอน แพร่ ล าปาง ล าพูน อุตรดิตถ์พิษณุโลก สุโขทัย เพชรบูรณ์ พิจิตร ก าแพงเพชร นครสวรรค์ชัยนาท อุทัยธานี และ 2) ภ าคกลาง 26 จังหวัด ได้แก่ กรุงเทพมห านคร ปทุมธานี นนทบุ รี นครปฐม สมุทรปราการ สมุทรสาคร สมุทรสงคราม ลพบุรี อ่างทอง สิงห์บุรีสระบุรี พระนครศรีอยุธยา สุพรรณบุรี นครนายก สระแก้ว ปราจีนบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ระยอง จันทบุรี ตราด ตาก กาญจนบุรี ราชบุรี เพชรบุรี และ ประจวบคีรีขันธ์ 3) ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 20 จังหวัด ได้แก่ หนองคาย นครพนม สกลนคร อุดรธานี หนองบัวล าภูเลย มุกดาหาร กาฬสินธุ์ขอนแก ่น อ านาจเจริญ ยโสธร ร้อยเอ็ด บึงกาฬ มหาสารคาม ชัยภูมิ นครราชสีมา บุรีรัมย์ สุรินทร์ ศรีสะเกษ และอุบลราชธานี 4) ภาคใต้14 จังหวัด ได้แก่ ชุมพร ระนอง สุราษฎร์ธานีนครศรีธรรมราช กระบี่ พังงา ภูเก็ต พัทลุง ตรัง ปัตตานี สงขลา สตูล นราธิวาส และยะลา 3.2 กรณีเพื่อเป็นการอ านวยความสะดวกแก่ผู้ประกันตนให้เข้าถึงบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม อย่างเหมาะสมและเพียงพอ ส านักงานประกันสังคมสามารถอนุญาตก าหนดให้สถานพยาบาลด าเนินการ ให้บริการนอกพื้นที่ตามข้อ 3.1 โดยมีหนังสือแจ้งหลักเกณฑ์ วิธีการ และสถานที่ ให้สถานพยาบาลทราบก่อน ด าเนินการเป็นรายกรณี 4. มาตรฐานการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม 1) ก รณี สถ านพ ย าบ าลให้บ ริก ารท างก ารแพท ย์ก รณี ทัน ตก รรม ด้ วย รถทัน ต ก รรม แก่ผู้ประกันตน จะต้องเป็นไปตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ ตามมติคณะกรรมการการแพทย์ ครั้งที่ 1/2566 วันที่ 18 มกราคม 2566 ก าหนดให้ทันตแพทย์ 1 ราย สามารถให้บริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนได้ไม่เกิน 4 ราย/ชั่วโมง 2) แจ้งและประชาสัมพันธ์ให้ผู้ประกันตนทราบว่าได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทาง การแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน
- 10 - 3) ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานการให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรม เช่นเดียวกันกับการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่คนไข้อื่นในการ ด าเนินการปกติของสถานพยาบาล โดยสถานพยาบาลจะไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์ จากผู้ประกันตน ยกเว้น ค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะที่เกินกว่าอัตราที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการ ทางการแพทย์ ตามประกาศคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม 4) ตรวจสอบสิทธิของผู้ประกันตนที่เข้ารับบริการทางการแพทย์จากเลขประจ าตัวประชาชนหรือ เลขบัตรประกันสังคมของคนต่างด้าวจากระบบงานจ่ายสิทธิประโยชน์ทันตกรรมในรูปแบบ Web Application ผ่านเครื่องอ่านบัตรประจ าตัวประชาชน (Smart Card) กรณีคนต่างด้าวใช้รหัสผ่านในการใช้สิทธิ (OTP) ก่อนการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่ก าหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่ เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 28 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ในกรณีที่สถานพยาบาลไม่สามารถตรวจสอบการใช้สิทธิ/ยืนยันตัวตนของผู้ประกันตนได้ สถานพยาบาลสามารถให้ผู้ประกันตนส ารองจ่ายเงินและให้ผู้ประกันตนยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ผ่านระบบ e - Self Service หรือยื่นได้ที่ส านักงานประกันสังคมทุกแห่ง หรือสถานพยาบาลมีหนังสือแจ้งให้ส านักงาน ประกันสังคมทราบ พร้อมแนบข้อมูลผู้ประกันตนที่ได้รับผลกระทบจากการไม่สามารถยืนยันตัวตนไปที่ ส านักงานประกันสังคมเพื่อประกอบการพิจารณาการเปิดระบบการบันทึกข้อมูล ทั้งนี้ สถานพยาบาลจะต้องเบิกค่าบริการทางการแพทย์ไม่เกินอัตราที่สถานพยาบาลแจ้งไว้ต่อ ส านักงานประกันสังคม และสถานพยาบาลรัฐจะต้องเบิกค่าบริการทางการแพทย์ไม่เกินอัตราค่าบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการฯ พ.ศ. 2562 5) แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบแต่เบื้องต้นก่อนให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม แก่ผู้ประกันตนว่าผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ก าหนดในประกาศ คณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับ ประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และอาจมีค่าใช้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนที่เกินสิทธิโดยละเอียดและต้องได้รับ ความยินยอมโดยชัดแจ้งจากผู้ประกันตน 6) สถานพยาบาลต้องส่งข้อมูลการใช้บริการทันตกรรมและค่าบริการทางการแพทย์ของ ผู้ประกันตนในระบบ web application ของส านักงานประกันสังคมภายในวันที่ให้บริการ เพื่อขอรับค่าบริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ก าหนดในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม โดยด าเนินการตามคู่มือการใช้งาน ระบบ web application รวมทั้งรายละเอียดที่อาจมีการแก้ไขเพิ่มเติม 7) สถานพยาบาลต้องตรวจสอบข้อมูลการขอรับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมจากรายงาน ประจ าวัน ซึ่งสามารถจัดท าส าเนาข้อมูลได้จาก web applicationของส านักงานประกันสังคม และเก็บรวบรวม ข้อมูลการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนแต่ละวันไว้เพื่อใช้ในการตรวจสอบกับจ านวนเงิน ค่าบริการทางการแพทย์ที่ได้รับจากส านักงานประกันสังคม และเพื่อให้ส านักงานประกันสังคมตรวจสอบได้
- 11 - 8) สถานพยาบาลต้องด าเนินการให้ผู้ประกันตนจัดท าแบบประเมินความพึงพอใจของผู้ประกันตน ที่มารับบริการตามแบบฟอร์มที่ส านักงานประกันสังคมก าหนด (ผ่าน QR CODE) จ านวนไม่น้อยกว่าร้อยละ 10 ของผู้ประกันตนที่มารับบริการกรณีทันตกรรม 9) สถานพยาบาลบันทึกรับแจ้งในระบบ Web Application โดยจะต้องระบุเลือกประเภท ว่าเป็นการให้บริการทางการแพทย์ด้วยรถทันตกรรมบริการเคลื่อนที่ 1. ขั้นตอนการด าเนินการให้บริการกรณีทันตกรรมในจังหวัดที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ - 11 - -12- 1. สถานประกอบการแจ้งความประสงค์ไปที่ สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ในจังหวัดที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 2. สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ประสานสถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม 3. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมประสานสถานประกอบการเพื่อวางแผนออกให้บริการ 5. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมน าเอกสารที่ส านักงานสาธารณสุขประทับตรา รับแจ้งหรือเอกสารที่ส านักงานสาธารณสุขออก ส่งให้ สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ก่อนออกให้บริการ 4. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมแจ้งส านักงานสาธารณสุขในพื้นที่ให้ทราบก่อน 5 วันท าการ 6. สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมตั้งอยู่ บันทึกวันที่ให้บริการในทะเบียนคุม
- 12 - 2. ขั้นตอนการด าเนินการให้บริการกรณีทันตกรรมนอกจังหวัดที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ 1. สถานประกอบการแจ้งความประสงค์ไปที่ สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ในจังหวัดที่สถานประกอบการตั้งอยู่ 6. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมน าเอกสารที่ส านักงานสาธารณสุขประทับ รับแจ้งหรือเอกสารที่ส านักงานสาธารณสุขออก ส่งให้ สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สถานพยาบาลตั้งอยู่ก่อนออกให้บริการ 5. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมแจ้งส านักงานสาธารณสุขในพื้นที่ทราบก่อน 5 วันท าการ การ 7. สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมตั้งอยู่ บันทึกวันที่ให้บริการในทะเบียนคุม 8. สถานประกอบการแจ้งก าหนดวันและจ านวนผู้ประกันตน ให้สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่สถานประกอบการตั้งอยู่ทราบ 2. สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขาที่ไม่มีรถทันตกรรม ประสานสปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่มีรถทันตกรรม 4. สถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรมประสานสถานประกอบการเพื่อวางแผนออกให้บริการ 3. สปส.พื้นที่/จังหวัด/สาขา ที่มีรถทันตกรรมประสานสถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม
- 1MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตก รรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตก รรม) เนื้อหาใน Mข้อมูลทั่วไป - เฉพาะแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) บันทึกข้อตกลงฉบับนี้ ท ำขึ้น ณ ส ำนักงำนประกันเมื่อวันที่.........เดือน...............พ.ศ. ............. ระหว.ตั้งอยู่เลขที่..............ถนน................แขวง/ต ำบล.จังหวัด................................โดย............................ปปฏิบัติรำชกำรแทนผู้ว่ำรำชกำรจังหวัด..................ส ำนักงำนประกันสังคม ตำมค ำสั่ง...........ที่......ค ำสั่ง...........ที่............/............ลงวันที่...................“ส ำนักงำนฯ” ฝ่ำยหนึ่ง กับ ........................ ชื่อ.....................ตั้งอยู่เลขที่..........ถนน....................................................จังหวัด........................“สถำนพยำบำล” อีกฝ่ำยหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายได้ตกลงร่วมกันในการผู้ประกันตนมีข้อความ ดังต่อไปนี้ 8. สาระส าคัญของบันทึกข้อตกลงการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ส าหรับส
3 - MOU สาระส าคัญ นสังคม (พื้นที่/จังหวัด) . ว่ำงส ำนักงำนประกันสังคม (พื้นที่/จังหวัด) .................................เขต/อ ำเภอ................. ระกันสังคมจังหวัด.......................................... ..................ผู้ได้รับมอบอ ำนำจจำกเลขำธิกำร ....../............ลงวันที่..........................และ .......ซึ่งต่อไปในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้เรียกว่ำ ซึ่งเป็นผู้ป ระกอบกิจกำรสถำนพยำบ ำล ....แขวง/ต ำบล.......................เขต/อ ำเภอ .....ซึ่งต่อไปในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้เรียกว่ำ รให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ 1. สปส.กทม.พท.1-12 ได้ รับ ม อ บ อ าน า จ จ า ก เล ข า ธิ ก า ร ส านั กงาน ป ระกัน สังคม ตามค าสั่ง ส านักงานประกันสังคม ที่......./........ 2. สปส.จังหวัด......... ปฏิบัติรำชกำรแทนผู้ว่ำรำชกำรจังหวัด ...............ผู้ได้ รับ ม อบ อ ำน ำจ จ ำ ก เลขำธิกำรส ำนักงำนประกันสังคม ตำม ค ำสั่ง...........ที่........./............ลงวันที่........ และค ำสั่ง......ที่...../.......ลงวันที่................ 3. คลินิกทันตกรรมเป็นบุคคลธรรมดา (1) ชื่อ-นามสกุล เจ้าของสถานพยาบาล (2) ชื่อคลินิกทันตกรรมตามใบ สพ.7 (3) ที่ตั้งระบุตามใบ สพ.7 5. คลินิกทันตกรรมเป็นนิติบุคคล (1) ชื่อ บริษัท โดยกรรมการ ซึ่งลงนามผูกพันบริษัท ตัวอย่างที่ 1 ฝ่ ายหนึ่งกับ บ ริษั ทฟั น ดี จ ากั ด โดย นางสาวคนดี ใจงาม และนายสมหคมคาย ตัวอย่างที่ 2 ฝ่ายหนึ่งกับ บริษัทฟันสวย จ ากัด โดย นางสาวหวัง ร่ ารวย 1 (2) ชื่อคลินิกทันตกรรมตามใบ สพ.7 (3) ที่ตั้งระบุตามใบ สพ.7 ถานพยาบาลเอกชน
- 1MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใ- ข้อมูลทั่วไป เฉพาะแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) บันทึกข้อตกลงฉบับนี้ ท ำขึ้น ณ ส ำนักงำนปรเมื่อวันที่.........เดือน...............พ.ศ. ............. ร. ตั้งอยู่เลขที่..............ถนน............................................................จังหวัด.......................................................................ปฏิบัติหน้ผู้ได้รับมอบอ ำนำจจำกเลขำธิกำรส ำนักงำนปรลงวันที่..........................และค ำสั่ง...........ซึ่งต่อไปในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้เรียกว่ำ “ส ำซึ่งเป็นผู้ประกอบกิจกำรสถำนพยำบำลชื่อ.................ถนน ..........................แขวง........................................จังหวัด....................รรมที่ได้มำตรฐำนตำมที่อธิบดีกรมสนับสนุนบโดยค ำแนะน ำของคณะกรรมกำรสถำนพยำบสถำนพยำบำล ใบอนุญำตเลขที่.............../.....แนบท้ำยบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ ซึ่งต่อไปในบัอีกฝ่ำยหนึ่ง ทั้งสองฝ่ำยได้ตกลงร่วมกันในผู้ประกันตนมีข้อควำม ดังต่อไปนี้
4 - ใน MOU สาระส าคัญ ระกันสังคม (พื้นที่/จังหวัด) . ระหว่ำงส ำนักงำนประกันสังคม (พื้นที่/จังหวัด) .แขวง/ต ำบล..................................เขต/อ ำเภอ ............... ............โดยประกันสังคมจังหวัด ้ำที่แทนผู้ว่ำรำชกำรจังหวัด.............................. ระกันสังคม ตำมค ำสั่ง...........ที่............/............ .ที่............/............ลงวันที่.......................... ำนักงำนฯ” ฝ่ำยหนึ่ง กับ................................... อ..................................................ตั้งอยู่เลขที่ ต ำบล ...................................เขต/อ ำเภอ .................และเป็นผู้ได้รับอนุญำตให้ใช้รถทันตก บริกำรสุขภำพในฐำนะผู้อนุญำตประกำศก ำหนด บำล ปรำกฏตำมใบอนุญำตให้ประกอบกิจกำร ..........ลงวันที่ ..........เดือน.............พ.ศ. ............ บันทึกข้อตกลงฉบับนี้เรียกว่ำ “สถำนพยำบำล” นกำรให้บริกำรทำงกำรแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ คลินิกทันตกรรมเป็นบุคคลธรรมดา (1) ชื่อ-นามสกุล เจ้าของสถานพยาบาล (2) ชื่อคลินิกทันตกรรมตามใบอนุญาต สพ.7 (3) ที่ตั้งระบุตามใบอนุญาต (สพ.7) (4) เลขที่ใบอนุญาต (สพ.7) คลินิกทันตกรรมเป็นนิติบุคคล (1) ชื่อ บริษัท โดย กรรมการ ซึ่งลงนามผูกพันบริษัท . ตัวอย่างที่ 1 ฝ่ายหนึ่งกับ บริษัทฟันดี จ ากัด . โดย นางสาวคนดี ใจงาม และนายสมหวัง คมคาย ตัวอย่างที่ 2 ฝ่ ายหนึ่งกับ บริษัทฟันสวย จ ากัด โดย นางสาวหวัง ร่ ารวย 1 (2) ชื่อคลินิกทันตกรรมตามใบอนุญาต (สพ.7) (3) ที่ตั้งระบุตามใบอนุญาต (สพ.7) (4) เลขที่ใบอนุญาต (สพ.7)
- 1MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 1 ข้อ 1 ข้อ 1 การมีผลใช้บังคับ ให้ยกเลิกบันทึกข้อตกลงกำรร่วมเป็นสถำนกรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน ลงวันที่ ...........ร่วมกัน และให้บันทึกข้อตกลงฉบับนี้มีผลใช้บังคฉบับนี้เป็นต้นไป ข้อ 2 ข้อ 2 ข้อ 2 บทนิยาม ในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ “ผู้ประกันตน” หมายความว่า ผู้ประกันตนวรรคสอง ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 และบุคคลประโยชน์ทดแทนตามมาตรา 62 แห่งพระราชบัญญ “บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม” กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน ตามกฎหมาย ระเบปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติตามบันทึกข้อตกลงฉข้อ 3 ข้อ 3 ข้อ 3 เอกสารอันเป็นส่วนหนึ่งของบันทึกข้อตกลง เอกสำรแนบท้ำยบันทึกข้อตกลงดังต่อไปนี้ ให้ถือเป็น 3.1 ผนวก 1 ใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อแก่ผู้ประกันตนและเอกสารส าคัญต่าง ๆ ของสถานพ 3.2 ผนวก 2 แนวปฏิบัติการจ่ายเงินกรณีทันกับส านักงานประกันสังคม 3.3 ผนวก 3 แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน 3.4 ผนวก 4 แนวปฏิบัติการให้บริการทางการ ข้อความใดในเอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลฉบับนี้ให้ใช้ข้อความในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้บังคับข้อตกลงขัดแย้งกันเอง สถานพยาบาลจะต้องปฏิบัติ
5 - OU สาระส าคัญ นพยำบำลในกำรบริกำรทำงกำรแพทย์ ..........................ที่ทั้งสองฝ่ำยได้ตกลง คับแทนนับตั้งแต่วันท ำบันทึกข้อตกลง - ยกเลิกบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับเดิม (ในกรณีที่เป็นสถานพยาบาลใหม่และไม่เคยท า บันทึกข้อตกกับส านักงานประกันสังคม ให้เติม เครื่องหมาย - ในช่องว่าง ลงวัน - . (ซึ่งเป็นวันที่/เดือน/ปี ของบันทึกข้อตกลงฯ ฉบับเดิม) - ลงวันที่ วัน/เดือน/ปี ที่สถานพยาบาลลงนามใน MOU ฉบับเดิม - ให้บันทึกข้อตกลงฉบับนี้มีผลบังคับแทน นตามมาตรา 33 บุคคลตามมาตรา 38 ตามมาตรา 41 วรรคสาม ที่มีสิทธิได้รับ ญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 หมายความว่า บริการทางการแพทย์ บียบ ประกาศ ข้อบังคับ ค าสั่ง หรือแนว ฉบับนี้ นิยามค าว่า “ผู้ประกันตน” และ“บริการทาง การแพทย์กรณีทันตกรรม” นส่วนหนึ่งของบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม พยาบาล จ านวน.............. (...........) หน้า ตกรรมให้สถานพยาบาลที่ท าความตกลง การแพทย์และการขอรับค่าบริการทาง น และผ่าตัดฟันคุด) รแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม ลงที่ขัดแย้งกับข้อความในบันทึกข้อตกลง ับ และในกรณีที่เอกสารแนบท้ายบันทึก ติตามค าวินิจฉัยของส านักงานฯ - แสดงจ านวนเอกสารแนบท้าย - ในกรณีที่เอกสารแนบท้ ายบันทึกข้อตกลงฯ ขัดแย้งกันเอง สถานพยาบาลจะต้องปฏิบัติตามค า วินิจฉัยของส านักงานฯ (เฉพาะรถทันตกรรม) 3.4 ผนวก 4 แนวปฏิบัติการ ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วย รถทันตกรรม
- 1MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 4 ข้อ 4 ข้อ 4 หน้าที่ของสถานพยาบาล ข้อ 4.1 ข้อ 4.1 4.1 สถานพยาบาลตกลงให้บริการทางการแพอุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด รวมถึงการให้บผู้ประกันตนโดยสถานพยาบาลมีหน้าที่จะต้อง (1) แจ้งและประชาสัมพันธ์ให้ผู้ประกันตนทให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันต (2) ให้บ ริการท างการแพทย์กรณีทันตการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม เช่นเดียทันตกรรมแก่คนไข้อื่นในการด าเนินการปกติของสเรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์จากผู้ประกัเฉพาะที่เกินกว่าอัตราที่ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับคณะกรรมการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอัการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แ (3) ตรวจสอบสิทธิของผู้ประกันตนที่เข้ารับประชาชนหรือเลขบัตรประกันสังคมของคนต่างด้าวรรมในรูปแบบ Web Application ผ่านเครื่องอ่านกรณีคนต่างด้าวใช้รหัสผ่านในการใช้สิทธิ (OTกรณีทันตกรรม หากมีเหตุขัดข้องให้แจ้งส านักงานบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์และอัตราการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บ25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
6 - OU สาระส าคัญ พทย์กรณีทันตกรรม ได้แก่ การถอนฟัน บริการตรวจสุขภาพช่องปากและฟันแก่ ทราบว่าได้เข้าร่วมเป็นสถานพยาบาลเพื่อ ตน กรรมแก่ผู้ป ระกันตนตามม าตรฐาน ยวกันกับการให้บริการทางการแพทย์กรณี สถานพยาบาล โดยสถานพยาบาลจะไม่ กันตน ยกเว้น ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าบริการทางการแพทย์ ตามประกาศ สังคม พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์ และ อันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจาก แก้ไขเพิ่มเติม บบริการทางการแพทย์จากเลขประจ าตัว วจากระบบงานจ่ายสิทธิประโยชน์ทันตก นบัตรประจ าตัวประชาชน (Smart Card) TP) ก่อนการให้บริการทางการแพทย์ นฯ ทราบ โดยให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ ที่ก าหนดตามประกาศคณะกรรมการ 2533 เรื่องหลักเกณฑ์ และอัตราส าหรับ ป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ สถานพยาบาลตกลงให้บริการการแพทย์กรณีทัน ตกรรม มีหน้าที่ต้องด าเนินการตาม (1) – (5) มี สาระส าคัญ ดังนี้ (1) แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบว่าสถานพยาบาล เป็นสถานพยาบาลตาม MOU (2) ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ ผู้ประกันตนตามมาตรฐานการให้บริการแก่คนไข้ อื่น โดยสถานพยาบาลจะไม่เรียกเก็บเงินค่าบริการ ทางการแพทย์จากผู้ประกันตน ยกเว้น ค่าบริการ ทางการแพทย์เฉพาะเกินกว่าประกาศฯ ก าหนด (3) ให้ตรวจสอบสิทธิของผู้ประกันตนจากเลข บั ต รป ร ะจ าตั วป ร ะช าช น ห รื อ เล ขบั ต ร ประกันสังคมของคนต่างด้าวจากระบบงานจ่าย สิทธิประโยชน์ ทั นตกรรมใน รูป แบ บ Web Application ผ่านเครื่องอ่านบัตรป ระจ าตัว ประชาชน (Smart Card) ก่อนการให้บริการ กรณีคนต่างด้าวใช้รหัสผ่านในการใช้สิทธิ (OTP) ก่อนการให้บริการฯ
- 1MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 4.1 (ต่อ) ข้อ 4.1 (ต่อ) (4) แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบเบื้องต้นก่อนแก่ผู้ประกันตนว่าผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทก าหนดในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพเรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนเนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546ค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนที่เกินสิทธิโดยละเอียจากผู้ประกันตน (5) ด าเนินการอื่น ๆ ตามประกาศคณะกประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทและที่แก้ไขเพิ่มเติม และแนวปฏิบัติการด าเนินสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์กรณีทไม่มี ข้อ 4.2 4.2 กรณีที่สถานพยาบาลใช้รถทันตกรรมในการใสถานพยาบาลจะต้อง (1) ให้บริการด้วยรถทันตกรรมตามมาและ/หรือตามกฎหมาย ระเบียบ ประกาศ ข้อบังราชการที่เกี่ยวกับการก าหนดมาตรฐานรถทันตกบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ และที่จะมีผลประกาศใช้บังคั ทั้งนี้ ส านักงานฯ สามารถตรวจสอบมาตที่บันทึกข้อตกลงฉบับนี้มีผลใช้บังคับ (2) จัดให้มีระบบบันทึกข้อมูลหรือสมุดที่ส านักงานฯ สามารถตรวจสอบการให้บริการได้ เพื (3) แจ้งข้อมูลของผู้ให้บริการและจ านวนผู้จ่ายสิทธิประโยชน์ทันตกรรมในรูปแบบ Web Aส านักงานฯ ทราบ ทั้งนี้ ส านักงานฯ สามารถเข้าตรยืนยันความปลอดภัยให้แก่ผู้ประกันตน - 1
7 - OU สาระส าคัญ นให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ และอัตราที่ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 นกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่ และที่แก้ไขเพิ่มเติม และอาจมีค่าใช้จ่าย ยดและต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง กรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ อัตราส าหรับประโยชน์ทดแทนในกรณี ท างาน ลงวันที่ 25 ธันวาคม พ.ศ. 2546 นการตามบันทึกข้อตกลงการร่วมเป็น ทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนอย่างเคร่งครัด (4) แจ้งให้ผู้ประกันตนทราบแต่เบื้องต้นก่อน ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนว่า ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ และอาจ มีค่าใช้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนที่เกินสิทธิ โดยละเอียดและต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง จากผู้ประกันตน (5) ด าเนินการอื่น ๆต้องเป็นไปตามประกาศฯ ให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ตรฐานที่กระทรวงสาธารณสุขก าหนด งคับ ค าสั่งหรือแนวปฏิบัติใดๆ ของทาง รรม ทั้งที่มีผลใช้บังคับขณะที่ลงนามใน คับในอนาคตอย่างเคร่งครัด ตรฐานการให้บริการได้ตลอดระยะเวลา ดบันทึกการให้บริการแก่ผู้ประกันตน พื่อความปลอดภัยของผู้ประกันตน ผู้เข้ารับบริการที่เหมาะสมผ่านระบบงาน Application หรือช่องทางที่ก าหนด ให้ รวจสอบในระหว่างการออกให้บริการเพื่อ สถานพยาบาลใช้รถทันตกรรม ต้องด าเนินการตาม (1) – (5) (1) ให้บริการด้วยรถทันตกรรมตามมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสุข (3) แจ้งข้อมูลของผู้ให้บริการและจ านวนผู้เข้ารับ บริการให้ส านักงานฯ ทราบ ก่อนออกให้บริการ ทางการแพทย์กรณีทันตกรรมอย่างน้อย 5 วัน 8 -
MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOไม่มี ข้อ 4.2 (4) นัดติดตามผลให้เป็นไปตามมาตรฐาสถานพยาบาลที่เกี่ยวข้องในการให้บริการทางการแปลอดภัยของผู้ประกันตนเป็นส าคัญ ในกรณีให้บริก (5) ปฏิบัติตามประกาศกระทรวงสาธารการยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสบริการสุขภาพ เรื่อง มาตรฐานรถทันตกรรม พ.ศ. 2ข้อ 4.2 ข้อ 4.3 4.3 สถำนพยำบำลจะต้องปฏิบัติตำมกฎหมำค ำสั่งหรือแนวทำงปฏิบัติใด ๆ ของทำงรำชกำรกรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน ทั้งที่มีผลใช้บังคับใและที่จะมีผลประกำศใช้บังคับในอนำคตอย่ำงเคร่งคข้อ 5 ข้อ 5 ข้อ 5 หน้าที่ของส านักงานฯ ส ำนักงำนฯ มีหน้ำที่จัดระบบให้รองรับกำรใค่ำบริกำรทำงกำรแพทย์ ข้อ 6 ข้อ 6 ข้อ 6 ก าหนดระยะเวลาให้บริการทางการแพทย์กสถำนพยำบำลตกลงให้บริกำรทำงกำรแพทย์กรณีจนถึงวันที่30 เมษายน 2569 หากสถานพยาบาลปต่อไป ให้ ยื่นใบ สมัค รผ่ าน ระบบงาน จ่ ายสิทWeb Application อย่างน้อย 90 (เก้าสิบ) วัน ก่อน- 1
OU สาระส าคัญ านวิชาชีพทางการแพทย์และมาตรฐาน แพทย์กรณีทันตกรรม และค านึงถึงความ การถอนฟันซับซ้อน รณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับ ถานพยาบาล และประกาศกรมสนับสนุน 2564 อย่างเคร่งครัด (4) ให้ค านึงถึงความปลอดภัยของผู้ประกันตนเป็น ส าคัญ ในกรณีให้บริการถอนฟันซับซ้อน (5) ปฏิบัติตามมาตรฐานกระทรวงสาธารณสุขอย่าง เคร่งครัด ย ระเบียบ ข้อบังคับ มติคณะรัฐมนตรี ที่เกี่ยวกับกำรให้บริกำรทำงกำรแพทย์ ในขณะที่ลงนำมในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ ครัด ใช้งำนของสถำนพยำบำลในกำรขอรับ กรณีทันตกรรม ณีทันตกรรม ตั้งแต่วันที่......................... ประสงค์เป็นสถานพยาบาลในความตกลง ท ธิป ระโย ชน์ทัน ต ก รรมใน รูป แบบ นที่บันทึกข้อตกลงฉบับนี้สิ้นสุดลง ระยะเวลาให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตก รรมตาม MOU ฉบับนี้ ระยะเวลาของ MOU ฉบับนี้มีระยะเวลา 2 ปี ดังนี้ - ท า MOU ปี 2567 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2569 - ท า MOU ปี 2568 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2570 - ท า MOU ปี 2569 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2571 - ท า MOU ปี 2570 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2572 - ท า MOU ปี 2571 มีผลถึงวันที่ 30เ.ม.ย. 2573 - ท า MOU ปี 2572 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2574 - ท า MOU ปี 2573 มีผลถึงวันที่ 30 เ.ม.ย. 2575 9 -
MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 7 ข้อ 7 ข้อ 7 การจ่ายเงิน 7.1 สถานพยาบาลต้องจัดส่งข้อมูลการใช้และค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตนที่เข้าของสถานพยาบาลเป็นรายวัน โดยแยกประเภทกาณ สถานพยาบาล และการให้บริการทางการแพให้ส านักงานฯ ผ่านระบบจ่ายสิทธิทันตกรรมหเพื่อการเบิกเงินค่าบริการทางการแพทย์ 7.2 ส านักงานฯ จะพิจารณาวินิจฉัยจ่ายค่าบริกวินิจฉัยตามหลักเกณฑ์และอัตราก าหนดไว้ในตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันธันวาคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม และจ่ายตามวิธีการที่ส านักงานฯ ก าหนด 7.3 เมื่อสถ านพย าบ าลได้ รับเงินค่าบ ริสถานพยาบาลต้องจัดส่งใบเสร็จรับเงินให้ส านักงาได้รับแจ้งจากส านักงานฯ หากไม่ด าเนินการภายใระงับการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรร สถำนพยำบำลจะต้องไม่โอนสิทธิประโยชน์หรือให้แก่ผู้อื่น เว้นแต่ได้รับควำมยินยอมเป็นหนังสือจำข้อ 8 ข้อ 8 ข้อ 8 การรักษาความลับ ส ำนักงำนฯ และสถำนพยำบำลมีหน้ำที่ที่ส ำนักงำนฯ หรือสถำนพยำบำลได้มำจำกกำรด ำห้ำมพนักงำนและ/หรือตัวแทนของส ำนักงำนฯ หรืรับรู้หรือรับทรำบข้อมูลดังกล่ำวอันเนื่องมำจำกกำน ำไปใช้ หรือเปิดเผยไม่ว่ำด้วยวิธีกำรใด ๆ เว้นแต่เป็น ส ำนักงำนฯ และสถำนพยำบำลจะต้องปตำมพระรำชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศของรำชกำรพ.ศ. 2540 และกฎหรือระเบียบที่เกี่ย- 2
OU สาระส าคัญ ช้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ารับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม รให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม พทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม หรือช่องทางอื่นที่ส านักงานฯ ก าหนด การทางการแพทย์ตามข้อ 7.1 โดยพิจารณา นป ระกาศคณ ะกรรมการการแพทย์ องหลักเกณฑ์และอัตราส าหรับประโยชน์ นมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 25 ยค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ก ารท างก ารแพทย์จากส านักงานฯ านฯ ภายใน 15 (สิบห้า) วัน นับแต่วันที่ นระยะเวลาดังกล่าว ส านักงานฯ มีสิทธิ รมในครั้งต่อไป อสิทธิเรียกร้องใด ๆ ตำมบันทึกข้อตกลงนี้ กส ำนักงำนฯ รักษำควำมลับของข้อมูลทุกประเภท ำเนินกำรตำมบันทึกข้อตกลงฉบับนี้และ รือสถำนพยำบำล รวมถึงบุคคลอื่นใดที่ได้ รปฏิบัติหน้ำที่ตำมบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ นกำรด ำเนินกำรตำมบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ ฏิบัติตำมกฎหมำยที่เกี่ยวข้องรวมทั้ง ศ. 2562 พระรำชบัญญัติข้อมูลข่ำวสำร วข้อง ส านักงานฯ และสถานพยาบ าลมีหน้ าที่ รักษ า ค ว าม ลับ ข องข้ อ มู ลทุ กป ระเภ ท ที่ ส านั กง าน ประกันสังคม หรือสถานพยาบาลได้มาจากการ ด าเนินการตามบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ 0 -
MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 9 ข้อ 9 ข้อ 9 การตรวจสอบ ส ำนักงำนฯ มีสิทธิมอบหมำยให้พนักงำนเจ้สถำนพยำบำล กำรปฏิบัติหน้ำที่ กำรให้บริกำรต่ำแพทย์กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตน โดยสถำนพยข้อมูลและเอกสำรที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งให้ควำมช่วยเหข้อ 10 ข้อ 10.1 ข้อ 10 ข้อ 10.1 ข้อ 10 การบอกเลิกบันทึกข้อตกลงและความรับผิดช 10.1 ห ำกสถำนพยำบ ำลปฏิเสธไม่ให้บ ริแก่ผู้ประกันตน ภำยในระยะเวลำตำมข้อ 6 หสถำนพยำบำลไม่สำมำรถให้บริกำรทำงกำรแพทย์กข้อตกลงฉบับนี้ได้ หรือให้บริกำรทำงกำรแพทย์กประกำศคณะกรรมกำรกำรแพทย์ตำมพระรำชบัห ลั กเกณ ฑ์ แล ะอัต รำส ำห รับป ระโย ชน์ท ดเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจำกกำรท ำงำน ลงวันที่ 25 ธันหรือไม่ได้ให้บริกำรทำงกำรแพทย์กรณีทันตกรรมให้ถูหรือเกิดควำมเสียหำยใดๆ อันเนื่องมำจำกควำมบสิ่งของหรือเวชภัณฑ์ หรือครุภัณฑ์ไม่ได้มำตรฐำนบุคคลำกรทำงกำรแพทย์ของสถำนพยำบำลปฏิบัติหน้เพรำะเหตุสุดวิสัยอันมิใช่ควำมผิดของส ำนักงำในบรรดำควำมเสียหำยต่ำง ๆ ที่เกิดขึ้นเองทั้งหมด โใด ๆ ทั้งสิ้นจำกส ำนักงำนฯ - 2MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 10.2 ข้อ 10.2 10.2 ในกรณีที่มีเหตุหรือพฤติกรรมอันหนึ่งอัน
OU สาระส าคัญ จ้ำหน้ำที่ของส ำนักงำนฯ เข้ำตรวจสอบ ำง ๆ ที่สถำนพยำบำลให้บริกำรทำงกำร ยำบำลต้องอ ำนวยควำมสะดวก ในกำรให้ หลือในกำรด ำเนินกำร ส านักงานฯ มีสิทธิมอบหมายให้พนักงานเจ้าหน้าที่ของ ส านักงานฯ เข้าตรวจสอบสถานพยาบ าล โดย สถานพยาบาลต้องอ านวยความสะดวก ให้กับ เจ้าหน้าที่ อบในความเสียหาย ริก ำรท ำงก ำรแพทย์กรณี ทันตกรรม หรือมีเหตุท ำให้ส ำนักงำนฯ เชื่อได้ว่ำ กรณีทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนตำมบันทึก กรณีทันตกรรมแล้วแต่ไม่ได้เป็นไปตำม บัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง ด แทนใน ก รณี ป ระสบ อัน ต ร ำยห รือ ันวำคม พ.ศ. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ถูกต้องตำมมำตรฐำนวิชำชีพทำงกำรแพทย์ บกพร่องของสถำนพยำบำล จำกกำรใช้ ทำงกำรแพทย์ หรือแพทย์ พยำบำล หรือ ้ำที่ด้วยควำมประมำทเลินเล่อ หรือเกิดขึ้น นฯ สถำนพยำบำลจะต้องรับผิดชอบ ดยจะไม่เรียกร้องค่ำใช้จ่ำยหรือค่ำทดแทน 10.1 หากสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามข้อตกลง หรือมาตรฐานการรักษาพยาบาล สถานพยาบาล จะต้องรับผิดชอบในบรรดาความเสียหายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นเองทั้งหมด โดยจะไม่เรียกร้องค่าใช้จ่าย หรือค่าทดแทนใด ๆ ทั้งสิ้นจากส านักงานฯ 1 - OU สาระส าคัญ นใดที่ท าให้เชื่อว่าสถานพยาบาลมีเจตนา
ขอรับค่าบริการทางการแพทย์อันเป็นเท็จ ส านักงานสิทธิด าเนินการ ดังนี้ (1) เรียกเอาเงินค่าบริการทางการแพจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในครั้งต่อไป (2) เรียกค่าปรับจากสถานพยาบาลที่สถานพยาบาลขอรับจากส านักงานฯ อันเป็นเท็จ ใช้ดุลพินิจพิจารณาถึงความร้ายแรงแห่งเจตนา ข้อเขอรับค่าบริการทางการแพทย์อันเป็นเท็จเพื่อประกอโดยมีสิทธิหักเอาจากค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ (3) ในกรณีที่มีความเสียหายเกิดขึ้น ส มีจากสถานพยาบาล โดยมีสิทธิหักเอาจากค่าบริการ (4) ด าเนินคดีอาญาตามกฎหมายกับสขอรับบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมอันเป็ควบคุมก ากับดูแลหรือหน่วยงานที่มีอ านาจในการเทันตกรรม ในกรณีที่ส านักงานฯ ตรวจสอบแล้วค่าบริการทางการแพทย์อันเป็นเท็จ และการตรวจสิทธิขอรับค่าบริการทางการแพทย์จากส านักงานฯ ข้อ 10.3 ข้อ 10.3 10.3 หากสถานพยาบาลไม่ปฏิบัติตามบันทึหรือถูกสั่งปิดสถานพยาบาล หรือถูกเพิกถอนสถานพยาบาล หรือตกเป็นผู้ล้มละลาย ส านักงานฯจ่ายเงินตามข้อ 7.2 รวมทั้งมีสิทธิเรียกร้องค่าเสียหหักเอาจากค่าบริการทางการแพทย์ตามข้อ 7.2 ข้อ 10.4 ข้อ 10.4 10.4 ภายใต้บังคับข้อ 10.1 ข้อ 10.2 และข้อมีสิทธิบอกเลิกบันทึกข้อตกลงฉบับนี้ได้โดยการบอวัน เว้นแต่สถานพยาบาลมีเหตุอันสมควรและได้รับ- 2MOUแบบที่ 1 (ไม่มีรถทันตกรรม) MOUแบบที่ 2 (มีรถทันตกรรม) เนื้อหาใน MOข้อ 11 ข้อ 11 ข้อ 11 การบอกกล่าว
นฯ มีสิทธิบอกเลิกบันทึกข้อตกลงและมี ทย์คืนจากสถานพยาบาล และระงับการ ลเป็นเงินไม่เกินสิบเท่าของจ านวนเงิน ทั้งนี้ เป็นเอกสิทธิ์ของส านักงานฯ ในการ เท็จจริงและความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการ อบการพิจารณาก าหนดจ านวนเงินค่าปรับ 7.2 ส านักงานฯ อาจเรียกร้องค่าเสียหายอันพึง รทางการแพทย์ตามข้อ 7.2 สถานพยาบาล และแจ้งข้อมูลการใช้สิทธิ ปนเท็จต่อส านักงานฯ ไปยังหน่วยงานที่ เพิกถอนใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ วพบว่าสถานพยาบาลไม่มีเจตนาขอรับ จสอบนั้นเป็นที่ยุติแล้ว สถานพยาบาลมี ได้ ทึกข้อตกลงข้อใดข้อหนึ่ง หรือละทิ้งงาน นใบอนุญ าตให้ตั้งหรือด าเนินกิจการ ฯ มีสิทธิบอกเลิกบันทึกข้อตกลงและระงับ หายอันพึงมีจากสถานพยาบาล โดยมีสิทธิ 10.3 ส านักงานฯ หรือสถานพยาบาล กกล่าวล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 (สามสิบ) ความยินยอมเป็นหนังสือจากส านักงานฯ ส านักงานฯ หรือสถานพยาบาลมีสิทธิบอกเลิก บันทึกข้อตกลงฉบับนี้ได้โดยการบอกกล่าวล่วงหน้า ไม่น้อยกว่า 30วัน 2 - OU สาระส าคัญ
บรรดำหนังสือติดต่อ ค ำบอกกล่ำว รำยงจะส่งให้แก่อีกฝ่ำยหนึ่งอันเกี่ยวกับบันทึกข้อตกลงอื่นในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้แล้ว อำจส่งโดยบุคคไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับตำมที่อยู่ของอีกฝ่ำยหที่อยู่อื่นใดที่ได้แจ้งเป็นหนังสือให้อีกฝ่ำยหนึ่งทรำบส่งไปยังสถำนที่อยู่ได้ระบุไว้ในบันทึกข้อตกลงฉบับนี บันทึกข้อตกลงฉบับนี้ท ำขึ้นสองฉบับ มีข้อและเข้ำใจข้อควำมโดยละเอียดตลอดแล้ว จึงได้ลงลส ำคัญต่อหน้ำพยำน และทั้งสองฝ่ำยต่ำงยึดถือไว้ฝ่ำลงชื่อ ( ลงชื่อ ( ลงชื่อ ( ลงชื่อ ( ง
งำน หรือหนังสืออื่นใดที่ฝ่ำยใดฝ่ำยหนึ่ง ฉบับนี้ นอกจำกที่ได้ก ำหนดไว้เป็นอย่ำง ลหรือส่งทำงไปรษณีย์ลงทะเบียน หรือ นึ่งที่ปรำกฏในบันทึกข้อตกลงฉบับนี้หรือ บแล้ว และไม่ว่ำจะส่งด้วยวิธีใด ถ้ำหำกได้ นี้ ให้ถือว่ำอีกฝ่ำยได้รับไว้แล้วโดยชอบ อควำมถูกต้องตรงกัน ทั้งสองฝ่ำยได้อ่ำน ลำยมือชื่อพร้อมประทับตรำ (ถ้ำมี) ไว้เป็น ำยละหนึ่งฉบับ (1) ส านักงานฯ ) (2) สถานพยาบาล ) (3) พยาน ) (4) พยาน ) (1) ผู้มีอ านาจลงนามของส านักงานฯ ต้องได้รับ มอบอ านาจจากเลขาธิการ (2) ผู้มีอ านาจลงนามของของสถานพยาบาลต้อง เป็นผู้มีอ านาจตามกฎหมาย (3) พยานในล าดับ 3 คือ เจ้าหน้าที่ของส านักงาน ประกันสังคม (4) พ ย า น ล าดั บ 4 คื อ เจ้ า ห น้ า ที่ ข อง สถานพยาบาล
- 23 - 9. ไฟล์เอกสารในรูปแบบไฟล์ word และ PDF 1. บันทึกข้อตกลงฯ แบบที่ 1 ส าหรับสถานพยาบาลที่ไม่มีรถทันตกรรม 2. บันทึกข้อตกลงฯ แบบที่ 2 ส าหรับสถานพยาบาลที่มีรถทันตกรรม 3. บันทึกข้อตกลงฯ ส าหรับสถานพยาบาลภายใต้ก ากับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 4. เอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงผนวก 1 ใบสมัครเป็นสถานพยาบาลเพื่อให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม แก่ผู้ประกันตน 5. เอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงผนวก 2 แนวปฏิบัติการจ่ายเงินกรณีทันตกรรมให้สถานพยาบาล ที่ท าความตกลงกับส านักงานประกันสังคม 6. เอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงผนวก 3 แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมใน สถานพยาบาล และการขอรับค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด) 7. เอกสารแนบท้ายบันทึกข้อตกลงผนวก 4 แนวปฏิบัติการให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม ด้วยรถทันตกรรม 8. ตัวอย่างหนังสือต่าง ๆ 8.1 หนังสือแจ้งสถานพยาบาลเข้าร่วมลงนามในบันทึกข้อตกลง ฯ (ฉบับใหม่) 8.2 แบบแจ้งขอรับบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม ส าหรับสถานประกอบการ 8.3 แบบแจ้งอนุญาตให้สถานพยาบาลออกให้บริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรม เพื่อให้บริการแก่ผู้ประกันตนในสถานประกอบการ 8.4 แบบแจ้งสถานพยาบาลเคลื่อนที่ของสถานพยาบาลตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลที่ออกให้บริการ ไปยังหน่วยงานที่ร้องขอเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม การป้องกันโรค (แบบแจ้ง สพ.อ. 4) 8.5 แบบแจ้งขอความอนุเคราะห์สนับสนุนสถานพยาบาลให้บริการกรณีทันตกรรมด้วยรถทันตกรรมในพื้นที่ รับผิดชอบของส านักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา............................... 8.6 หนังสือแจ้งเตือนสถานพยาบาลเข้าร่วมลงนามในบันทึกข้อตกลง ฯ(ฉบับใหม่) QR Code เอกสารในรูปแบบ word และ pdf