Group Insurance Q&A_TH

การรักษาพยาบาลในกรณผี ู้ป่วยนอก (Out Patient Benefit)

- ผปู้ ว่ ยนอก หมายถึง ? (OPD)
ตอบ ผู้ที่ได้รับการตรวจรักษาตามความจาเป็น ในแผนกผู้ปว่ ยนอกหรอื หอ้ งฉุกเฉินของโรงพยาบาล กล่าวคือ ไม่ได้รบั การรักษาใน
โรงพยาบาล เป็นเวลาต่อเนื่องเกินกวา่ 6 ช่ัวโมง
- กรณีผู้ป่วยนอก (OPD) สามารถใช้สิทธไิ์ ด้กคี่ ร้ังต่อวนั ?
ตอบ ไม่จากัดจานวนครั้งต่อวันแต่จากัด จานวนครั้งสูงสุด 30 ครั้ง/ปี ต้องไม่เกินจานวนเงินผลประโยชน์สูงสุดต่อครั้งที่ระบุไว้ใน
ตารางผลประโยชน์
- สามารถไปรบั การรักษาด้วยอาการเดมิ ไดห้ รอื ไม่ในหน่ึงวัน ?
ตอบ ตัวอย่าง เช้าไปรับการรักษาด้วยอาการปวดท้อง ตกเย็นอาการไม่ดีข้ึนเลยไปหาหมออีกคร้ัง สามารถทาได้ฯ โดยนับเป็น
จานวนครง้ั ในการรกั ษา จากดั จานวนคร้งั สงู สดุ 30 คร้งั /ปี
- บตั รประกนั หายฯ ต้องทาอย่างไร ?
ตอบ ติดตอ่ ฝา่ ยบคุ คล เพ่อื ขอทาบัตรใหม่
- ประกันฯ จะไม่คุ้มครองการจา่ ยเงินผลประโยชนใ์ ดๆ ท่ีเกิดขนึ้ จากกรณใี ด กรณีหน่งึ ดงั ต่อไปนี้
ตอบ 1. ยาทซ่ี อ้ื โดยปราศจากคาสงั่ แพทย์ 2. การตรวจวดั สายตา อปุ กรณ์ช่วยการไดย้ ิน การรกั ษาเหงอื กอักเสบ การรักษาชอ่ งปาก
3. ความผดิ ปกตขิ องร่างกายโดยไมม่ ีพยาธสิ ภาพแสดงให้เห็นรวมถงึ อาการท้องผูก อาหารไม่ย่อย ท้องอืด เบอื่ อาหาร
- คา่ รกั ษาพยาบาลฉุกเฉนิ ในฐานะผู้ปว่ ยนอก(อุบตั ิเหต)ุ คืออะไร เมือ่ ประสบอบุ ัตเิ หตตุ ้องทาอย่างไร ?
ตอบ อบุ ตั เิ หตุ หมายถึง เหตุการที่เกิดขึ้นอย่างฉบั พลนั โดยไมไ่ ด้ตั้งใจ เม่อื เกิดขนึ้ แลว้ มีผลทาใหเ้ กิดการบาดเจ็บ กลา่ วคอื หากเกดิ
อุบัติเหตุขึ้นภายในระยะเวลา 72 ชม. นับต้ังแต่เกิดอุบัติเหตุ สามารถเข้ารับการรักษาด้วยประกันฯ วงเงินการรักษา (จ.) แต่หาก
ทางแพทย์ประเมินว่าจะต้องนอนพักรักษาตัวท่ีโรงพยาบาลค่าใช้จ่ายในการรักษาจะใช้สิทธิในหัวข้อค่ารักษาพยาบาลอ่ืนๆ (ข.)
รวมถึงค่ารักษาพยาบาลต่อเน่ืองที่เกิดข้ึนภายใน 31 วันนับต้ังแต่วันที่เกิดอุบัติเหตุ (ตามที่ได้ระบุไว้ในตารางผลประโยชน์) ทั้งนี้
จะตอ้ งไม่เกนิ จานวนเงินผลประโยชนท์ ี่ไดร้ ับ

1|P a g e

การรกั ษาพยาบาลในกรณีเขา้ รักษาตัวทโ่ี รงพยาบาลแบบผปู้ ว่ ยใน (In-Patient Benefit)

- ผปู้ ว่ ยใน หมายถงึ ? (IPD)

ตอบ การรักษาในโรงพยาบาล เป็นเวลาต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ต้องมีการชาระค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการในการเข้า
รักษา

- คา่ หอ้ งคา่ อาหาร และคา่ บรกิ ารทางการพยาบาลต่อวัน (Room,Board and Nursing Charges) คืออะไร ?

ตอบ ทางประกนั ฯ จะจา่ ยค่าหอ้ ง คา่ อาหารและคา่ บริการทางการแพทยต์ ่อวนั ตามจานวนวันท่ีต้องจ่ายจริง แตต่ อ้ งไมเ่ กนิ จานวน
เงนิ ผลประโยชน์ จานวนวนั สงู สุดตามทร่ี ะบุไวใ้ นตารางผลประโยชน์ ค่าบรกิ ารพยาบาล โดยทวั่ ไปคา่ บรกิ ารพยาบาลจะจ่ายภายใต้
ค่าหอ้ งอาหาร หรือจ่ายภายใต้คา่ รกั ษาพยาบาลอ่ืนๆ ข้นึ อย่กู ับแผนประกันภัยของแตล่ ะผถู้ อื กรมธรรม์

- คา่ หอ้ ง ไอ.ซ.ี ยู (Intensive Care Unit) คืออะไร ?

ตอบ ทางประกันฯ จะจ่ายค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบรกิ ารทางการแพทย์ตอ่ วัน ตามจานวนวนั ท่ีต้องจ่ายจรงิ แตจ่ ะตอ้ งไม่เกินสอง
เทา่ ของจานวนเงนิ ผลประโยชนแ์ ละไมเ่ กินจานวนวันสูงสดุ ของค่าห้อง ไอ.ซี.ยู. ตามท่ีระบุไว้ในตารางผลประโยชน์

- คา่ รักษาพยาบาลอนื่ ๆ ในโรงพยาบาล (Other Hospital Expenses) คอื อะไร?

ตอบ ทางประกนั ฯ จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลขณะรักษาตวั ในโรงพยาบาล ตามจานวนทีจ่ า่ ยจริงแตไ่ มเ่ กินจานวนผลประโยชน์ตามที่
ระบไุ วใ้ นตารางผลประโยชน์

- คา่ ปรึกษาแพทย์ต่อวนั (In-Hospital Doctor’s Visit) คืออะไร?

ตอบ ค่าปรึกษาแพทย์ในการตรวจรักษาท่ีให้การรักษาตามปกติในฐานะผู้ป่วยใน ไม่เกินหนึ่งคร้ังต่อวัน ท้ังน้ีจะต้องไม่เกินจานวน
เงินผลประโยชน์ทีไ่ ดร้ ับ

- วนั ท่หี ยุดพักรกั ษาตวั จะได้รับคา่ ชดเชยในวันที่หยุดงานหรอื ไม่ ?

ตอบ 1. ได้รับ กรณีที่พนักงานใช้สิทธ์ิการรักษาอ่ืน (ประกันสุขภาพส่วนตัว/ประกันสังคม) สามารถนาสาเนาใบเสร็จ/ใบรับรอง
แพทย์มาเบิกเงินชดเชยรายได้สูงสุดไม่เกิน 31 วัน ตามใบรับรองแพทย์ทั้งน้ีจะต้องไม่เกินจานวนเงินผลประโยชน์ท่ีได้รับ (ก.) 2.
ไม่ได้รับ กรณีท่ีพนักงานใช้สิทธ์ิการรักษาของเจนเนอราล่ีเพราะเงินส่วนค่าชดเชยขาดรายได้จะถูกนาไปจ่ายในส่วนค่าห้องและ
ค่าอาหารตอ่ วัน (ก.) ทงั้ นี้จะต้องไม่เกินจานวนเงนิ ผลประโยชน์ทไี่ ด้รบั

- ในชว่ งสถานการณ์โควิด หากพนกั งานมอี าการเครียด วิตกกงั วล และนอนไม่หลับ คุ้มครองไหม??

ตอบ อาการเครยี ด วิตกกงั วล และนอนไมห่ ลับ ถือเปน็ โรคเกยี่ วกบั โรคประสาทหรือวกิ ลจรติ กรณนี ี้จะถือเป็นขอ้ ยกเว้นของ
สญั ญาสขุ ภาพ

2|P a g e

- กรณีมีการผ่าตัดหรอื รูว้ ่าจะมีคา่ ใชจ้ า่ ยสูง หรอื มเี งินไมพ่ อจ่ายคา่ รกั ษา พอจะมีอะไรชว่ ยไดบ้ ้าง??
ตอบ ทางเจนเนอราลี่ ขอแนะให้ใช้ประกนั รว่ มกับประกนั สังคม เพื่อทีค่ า่ ใชจ้ า่ ยทั่ว ๆ ไปจะไปเขา้ ประกนั สงั คม สว่ นเกนิ และค่าหอ้ ง
ก็มาใชร้ ่วมกบั ทางประกันของทางเจนเนอราล่ี ถ้าใช้วิธนี ี้กจ็ ะทาใหเ้ ราจา่ ยเงินเพ่ิมนอ้ ยลงมากหรอื อาจจะไมต่ ้องจ่ายเลย
- แพทยน์ ดั ตดิ ตามอาการหลงั จากการรักษา คา่ ใชจ้ ่ายในการพบแพทยจ์ ะตอ้ งชาระอยา่ งไร ?
ตอบ ส่วนต่างจากคา่ รักษาพยาบาลที่ไดท้ าการรักษาไป ตัวอย่าง ได้รับวงเงินในการรกั ษาจากทางประกันฯ 20,000 บาท ค่ารักษา
จริง 15,000 บาท คงเหลอื สว่ นตา่ ง 5,000 บาทเพื่อใชร้ กั ษาพยาบาลต่อเน่ืองแบบผู้ปว่ ยนอก 31 วนั หลังจากออกจากโรงพยาบาล
(OPD follow up) หากมกี ารรกั ษาตอ่ เนอ่ื งเกนิ จาก 31 วันจะต้องใชส้ ิทธก์ิ ารรักษาแบบผู้ป่วย OPD
- โรคหูด หากพนักงานตอ้ งการผา่ ตดั จะคุ้มครองหรอื ไม่ ?
ตอบ กรณคี ณุ หมอวนิ ฉิ ัยว่าหูดไม่มีอาการผิดปกติ แตถ่ า้ ทาการตัดหรือเอาออกจะถือว่าเปน็ การตบแตง่ สวยงาม ซง่ึ ทางเจนเนอราล่ี
จะไมค่ ุ้มครองเพราะจะถือวา่ เป็นการทาเพ่อื สวยงาม แตห่ ากคุณหมอวินิจฉัยวา่ ผดิ ปกติ มีขนาดใหญ่ขน้ึ ภายในระยะเวลาส้นั ๆ หรอื
มีการอกั เสบ ทางเจนเนอราลี่จะให้ความคมุ้ ครองภายใต้ผลประโยชนผ์ ู้ปว่ ยนอกและต้องไมเ่ ข้าข่ายข้อยกเว้น กล่าวคือ การตัดหรือ
เอาออกเพ่อื การตบแตง่ สวยงาม เจนเนอราลี่จะไมค่ มุ้ ครอง
- โรคท่เี ปน็ มากอ่ นประกนั หรอื โรคเร้อื รังคุ้มครองไหม ?
ตอบ สาหรับสมาชิกใหม่เท่านั้นที่พ่ึงมาทางานกับทางแคนาเดียน โซลาร์ฯ สาหรับโรคท่ีเป็นมาก่อนประกันหรือโรคเรื้อรังจะ ไม่
คุ้มครองในปีแรกเทา่ นั้น หลังจากท่ีกรมธรรม์ตอ่ อายใุ นปถี ัดไปสามารถได้ค้มุ ครองในทกุ โรค กล่าวคือ พนักงานที่เข้างานกอ่ นวนั ที่
(16 Dec 2020) วนั เริม่ ประกันรอบปีที่สอง คมุ้ ครองในทกุ โรคท่ีทาการรกั ษา
- การรกั ษาสิว ฝ้า แผลเปน็ รงั แค ผมรว่ ง คุ้มครองหรือไม่ ?
ตอบ ไมค่ ้มุ ครอง นิยามของประกนั สุขภาพค้มุ ครองภาวะการเจบ็ ปว่ ยเท่าน้นั
- กรณแี พ้วัคซีนโควิด-19 คุม้ ครองหรือไม่
ตอบ คมุ้ ครองตามวงเงินการรกั ษาพยาบาลผปู้ ่วยใน (ข.) ทงั้ นีจ้ ะตอ้ งไมเ่ กนิ จานวนเงนิ ผลประโยชน์ที่ไดร้ ับ

3|P a g e

การใชส้ วสั ดิการประกนั สังคมรว่ มกบั สวสั ดกิ ารประกันกล่มุ

กรณีท่ี 1 โรงพยาบาลทีท่ ่านไม่ไดเ้ ลอื กใชส้ ทิ ธิประกันสงั คมและไมส่ ามารถใชบ้ ัตรประกันสุขภาพจาก Generali ไดจ้ ะต้อง
ดาเนนิ การอย่างไร ?
ตอบ ผู้เอาประกันต้องออกค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และขอใบเสร็จรับเงิน ใบรับรองแพทย์ตัวจริง มาเพื่อดาเนินการเรียกร้อง
คา่ สนิ ไหมทดแทนโดยตรงกบั ทางบรษิ ทั ฯ ท้งั นจี้ ะตอ้ งไม่เกนิ จานวนเงินผลประโยชน์ท่ไี ดร้ ับ (ส่งเอกสารได้ที่ฝ่ายบุคคล)
กรณีท่ี 2 โรงพยาบาลทท่ี ่านเลอื กใชส้ ทิ ธิประกันสงั คม
ตอบ ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิเบิกค่าห้อง ค่าอาหาร ส่วนเกินจากทางประกันสังคมจากทางประกันฯ ได้ โดยให้ ผู้เอาประกัน
สารองค่าใช้จ่ายส่วนเกินไปก่อน ขอใบเสร็จรับเงิน ใบรับรองแพทย์ (ใช้สาเนาได้) มาเพ่ือดาเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแท น
โดยตรงกับทางบริษัทฯ ส่งเอกสารไดท้ ี่ฝา่ ยบุคคล ท้งั นจี้ ะตอ้ งไมเ่ กินจานวนเงนิ ผลประโยชน์ที่ไดร้ บั
กรณที ่ี 3 โรงพยาบาลทีท่ ่านเลอื กใช้สทิ ธิประกนั สังคมและสามารถใช้บตั รประกันสขุ ภาพจากบริษทั ค่กู นั ได้สามารถดาเนนิ การ
ไดอ้ ยา่ งไรบ้าง ?
ตอบ ยื่นบัตรประกนั สังคมพรอ้ มกับบัตรประกันสุขภาพของบริษัท แสดงความจานงค์จะใช้สทิ ธิร่วมกัน โดยท่ีผู้เอาประกันสามารถ
ขอเลอื กใชส้ ิทธิประกันสังคมกอ่ นหรือสิทธปิ ระกันสขุ ภาพก่อนกไ็ ด้
ข้อยกเวน้ ในการจา่ ยผลประโยชนข์ องการประกนั สขุ ภาพ

1. การทาร้ายร่างกายตนเอง หรอื อาการสืบเน่อื งเกย่ี วกบั ความผิดปกตขิ องจติ ใจ การติดยาเสพติด โรคพษิ สุรา โรคติดต่อซึ่ง
ตอ้ งถกู แยกออกหรอื อยู่ในเขตกักกันโรคตามกฎหมาย ความบกพรอ่ งของรา่ งกายทเี่ ป็นมาแตก่ าเนดิ

2. การเจบ็ ปว่ ยหรอื บาดเจบ็ จากภาวะสงคราม การปฏบิ ัติการของผู้ก่อการรา้ ย สงครามการเมอื ง การปฏวิ ัติ
3. การเจ็บป่วยอันเปน็ ผลมาจากอาวธุ นิวเคลียร์ การแผร่ งั สหี รอื กัมมนั ตภาพรังสจี ากเช้อื เพลงิ นิวเคลียร์ อนั เนอื่ งมาจากการ

เผาไหม้ของเชือ้ เพลงิ นิวเคลยี ร์และจากกรรมวิธใี ด
4. ขณะท่ีผเู้ อาประกันภัยกระทาความผดิ ทางอาญาโดยเจตนา เวน้ แตค่ วามผิดลหโุ ทษหรอื ความผิดอันยอมความกันได้
5. การผา่ ตัดเพื่อการเสริมสวย หรอื การผา่ ตัดตกแต่ง เวน้ แตก่ รณีจาเปน็ เบอ้ื งตน้ อันเกดิ มาจากอุบัติเหตุ
6. การรกั ษาอาการเรื้อรงั ที่เปน็ อยู่กอ่ นแลว้ ในระยะเวลา 90 วนั ก่อนวนั ทส่ี ัญญาเพิม่ เตมิ นม้ี ผี ลบงั คับ เวน้ แต่จะเปน็ ผู้เอา

ประกนั ภัยมาแล้วเป็นเวลา 12 เดอื นตดิ ตอ่ กนั
7. การรักษาพยาบาลอนั เน่อื งมาจากโรคภมู ิคุม้ กนั บกพรอ่ ง (เอดส์) และโรคอนื่ ๆทสี่ ัมพนั ธก์ บั เอดส์

4|P a g e

8. การรักษาความผิดปกตขิ องการนอนหลบั
9. โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ การเสอ่ื มสมรรถภาพทางเพศ การทาหมนั
10. เขา้ รบั การรักษาเพ่ือบริการกายภาพ การตรวจร่างกายหรอื สุขภาพทวั่ ไป
11. การทาศัลยกรรมเกย่ี วกบั ฟนั หรือเหงือกไม่ว่าในลักษณะใด เวน้ แตก่ รณีจาเปน็ เบื้องตน้ อันเนอ่ื งมากจากอบุ ัติเหตุการตรวจ

สายตา การประกอบแวน่ ตา
ข้อจากัด กรณีท่ีผู้เอาประกันได้ครับความคุ้มครองว่าด้วย กองทุนเงินทดแทน ผลประโยชน์ใดจากรัฐบาลหรือจากกรมธรรม์
ประกันภัยอื่น ๆ ผู้เอาประกันย่อมมีสิทธิเลือกเรียกร้องประโยชน์ดังกล่าวข้างต้นก่อน หรือเรียกร้องผลประโยชน์จากการเอา
ประกันภัยท่ีมีกับบริษัทก่อนก็ได้ แต่ในกรณีท่ีจะถูกจากัดสิทธิในการเรียกร้องผลประโยชน์กับทางบริษัท โดยสามารถเรียกร้องได้
เพียงค่าใช้จ่ายคงเหลือจากการหักเงินผลประโยชน์ข้างต้นแล้ว แต่ท้ังน้ีต้องไม่เกินผลประโยชน์สงู สุดตามที่ระบุผู้เอาประกันภยั ได้
เรยี กร้องสิทธิประโยชน์ดงั กลา่ วข้างตน้ ผเู้ อาประกันไวใ้ นตารางกรมธรรม์

5|P a g e