Group Insurance Q&A_CH

门诊病例的治疗 (Out Patient Benefit)

- 门诊病人是什么意思？ (OPD)
答案 在门诊部或医院急诊室接受过必要治疗的人员，连续六个小时没有在医院里
接受治疗。
- 每天门诊病人 (OPD)可以使用多少次治疗权？
答案 每天无限制次数/每年最多 30 次，每次不得超过保障利益表中的最多金额
- 能不能在一天内接受相同症状的治疗？
答案 比如， 早上接受了肚子疼治疗，到了晚上症状没有好，所以要再一次去看医
生。限制次数最多 30 次/年。
- 遗失保险卡该怎么办？
答案联系人力资源部重新办理
- 以下情况保险公司不支付医疗费
答案 1.未经医生处方购买的药物 2. 验光、助听器、牙龈炎和口腔的治疗
3. 无病理显示，如便秘、 消化不良、胃气胀和厌食症
- 作为门诊病人（事故）的紧急医疗费用是什么意思？万一发生事故该怎么办？
答案 事故 是指无故意及突然发生的事故。发生时，会造成人员伤害或死亡。如
果在 72 小时内发生事故（自事故发生），可以根据保险限额（E.）保险进行治
疗。但是，如果医生评估了他需要住院，治疗费可以按其他医疗费用（B），包括
在 31 天内的持续医疗费用（根据保障利益表中），但不得超过利益的限额。

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住院病人的治疗 (In-Patient Benefit)

- 住院病人(IPD)是什么？
答案 在医院连续治疗不少于 6 小时，必须支付房费、伙食和护理服务费费。
- 每天的房费、伙食和护理服务费 (Room,Board and Nursing Charges) 是什么？
答案 保险公司要按实际天数支付每日的房费、伙食和护理服务费，但不得超过利
益的金额，最多天数要按保障利益表。通常护理服务费是在房费下支付的，或在其
他治疗费用下支付。这取决于每个投保人的保险计划。
- 重症监护室的费 (Intensive Care Unit) 是什么？
答案 保险公司要按实际天数支付每日的房费、伙食和护理服务费，但不得超过利
益金额的两倍，并且不能超过 ICU 房费的最多天数，按照保障利益表指定。
- 医院的其他医疗的费用是什么？(Other Hospital Expenses)
答案 保险将在您住院期间支付您的医疗费用，根据实际支付的金额，但不得超过
利益的金额。
- 每天的医生咨询费是什么？ (In-Hospital Doctor’s Visit)
答案 医疗之间的医生咨询费每天不超过一次，并且不超过利益的金额。
- 为了身体恢复健康人员须要请假，到时候人员会获得请假日期的赔偿吗？
答案 1. 获得，如果员工使用其他的治疗权（私人健康保险/社会保险）可以把收据
/医疗证书的复印件来报销收入赔偿最大不超过 31 天，根据治疗证书，但不超过利
益的金额 （A）。2. 不获得，若员工使用 Generali 的治疗权，因为是缺乏收入的
赔偿被用支付每天的房费和伙食费，但不超过利益的金额 （A）。

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- 在新冠病毒情况下如果员工有压力、焦虑和失眠的症状、会得到保障吗？
答案 压力、焦虑和失眠的症状算作神经病或疯狂的。这个情况下作为健康合同的
例外
- 如果进行手术、有昂贵的费用并且没有足够的钱支付治疗费，可以帮助吗？
答案 Generali 建议您将保险和社会保险一起使用。一般其他费用使用社会保险，
房费及超额的使用 Generali 保险。如果使用这种方法您就会少付，否则您可能根
本不付钱。
- 治疗后医生预约进行随访，看医生要用多少钱？
答案 与已治疗医疗费用的超额。比如，获得 20,000 泰铢的治疗限额，15,000 泰
铢的实际治疗 费，剩余的 5,000 泰铢。为出院后，在 31 天继续治疗（OPD 随
访） 。如果继续治疗超过 31 天，需要使用 OPD 治疗的规定。
- 赘疣 ，如果员工想接受手术保险是否会保障？
答案 在医生诊断为疣的情况下没有任何异常症状。但是，如果将其切割或移除，
则将被视为精美的装饰。Generali 不会保障，但是如果医生诊断出是身体异常，
在短时间内会变大或有发炎，Generali 将提供门诊医疗保险。也就是说，为了美
化而将其切割或移除。 Generali 将不承保。
- 在购买保险之前，我是慢性病的患者，保险会保障吗？
答案 既往疾病或慢性疾病仅在第一年还不保障。在第二年延期保险后，保险就会
涵盖所有的疾病。就是说在第二个保险期（2020 年 12 月 16 日）开始之前进入工作
的员工，以涵盖所有已 治疗的疾病。
- 保险会保障痤疮、瑕疵、疤痕、头皮屑、脱发的治疗吗？
答案 不保障。仅保障疾病
- 如果对 COVID-19 疫苗过敏保险是否会保障？
答案 会保障。按照住院病人的治疗费 （IPD），但不能超过利益的金额。

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将社会保险福利与团体保险福利结合使用

第一，您没有选择使用社会保险权，并且不能使用 General 健康保险卡的医院，
应该怎么办？
答案 被保险人必须先支付治疗费用，然后把收据/医疗证书的原件直接与公司申请
赔偿金。但不得超过利益的金额（到人事资源提交文件）
第二，你选使用社会保险权的医院
答案 被保险人可以用自己的权力与保险公司来报销房费、伙食费和超额的费用。
被保险人要先垫付，然后把收据/医疗证书的复印件直接与公司申请赔偿金，但不
得超过利益的金额（到人事资源提交文件）。
第三，您选择使用社会保险权，并且可以使用同一家公司的健康保险卡的医院，
如何进行？
答案 为了表达要使用共同权利，您要一起申请本人的社会保险卡及公司健康保险
卡。被保险人会要求选择使用社会保险或健康保险

支付健康保险福利的例外
1. 自残或有关精神疾病连续症状、瘾君子、酗酒、传染病、出生缺陷，必须排
除在法定检疫区之外。
2. 战争造成的疾病或伤害、恐怖分子的行动、革命政治战争
3. 核武器造成的疾病、 核燃料的燃烧引起核燃料的辐射或放射性。
4. 被保险人故意犯罪、除和解性罪行外
5. 美容整形或美容手术、除因事故造成的必要性以外。
6. 这位生效日期之前 90 天的已有慢性病治疗，除非已连续 12 个月投保。
7. 爱滋病毒的治疗
8. 睡眠障碍治疗，与艾滋病有关的其他疾病

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9. 性病、失欲望 、绝育
10. 康复理疗、一般检查身体
11. 任何类型的牙齿或牙龈手术除非最初因意外而需要检查、眼光、组装眼镜
限制 如果被保险人有工人赔偿基金对于来自政府或其他保险的任何利益，被保险
人有权选择首先要求上述利益，或要求您从之前在公司购买的保险中受益，但是如
果被限制权利，权向公司索取利益从上述福利中扣除剩余的费用。但是，它不得超
过被保险人为索要上述利益而指定的最大利益。

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