02_KIT PENDAFTARAN 2022

KIT PENDAFTARAN
PENGURUSAN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (PPPB)

PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN [PISMP (PERSEDIAAN)]
PROGRAM DIPLOMA PASCASISWAZAH PENDIDIKAN (PDPP)
PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA (PDPM)

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang/surat yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang

i. Borang 1 SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR
BAHARU

ii. Borang 2 BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

iii. Borang 3 SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI
LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR

iv. Borang 4 SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN
PEMBEDAHAN

v. Borang 5 SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN
PENYALAHGUNAAN DADAH

vi. Borang 6 BORANG MAKLUMAT KAHWIN

vii. Borang 7 SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

viii. Borang 8 SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN

ix. Borang 9 PEMERIKSAAN KESIHATAN
(Lampiran bersama Borang 10 –Pin.1/2014 semasa

membuat pemeriksaan di hospital/klinik)

x. Borang 10 BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
(Pin.1/2014)

Borang 1

SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA PROGRAM

NO. KP BIDANG/
TARIKH DAFTAR OPSYEN

NO. AKAUN
BANK

B. DISEMAK OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN DI KAMPUS

Bilangan yang perlu Bilangan
diserahkan diterima

Bil Perkara

PISMP PDPP/
PDP

i. Surat Tawaran Kemasukan ke IPG dari laman sesawang 33

ii. Borang Perjanjian Pendidikan Guru 4 TIDAK
BERKAITAN

iii. Borang Penjamin dan Saksi (BPDS-Pin.3/2014) 4 TIDAK
BERKAITAN

iv. 4 keping setem hasil untuk borang Perjanjian 4 keping TIDAK
Pendidikan Guru (RM10.00 sekeping) BERKAITAN

v. Borang 1 - Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu 22

vi. Borang 2 - Borang Pendaftaran Pelajar 22

vii. Borang 3 - Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 2 2

viii. Borang 4 - Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 2 2
2 2
ix. Borang 5 - Surat Pengakuan Tidak Terlibat dengan 2 2
PenyalahGunaan Dadah

x. Borang 6 - Borang Maklumat Kahwin (jika berkaitan)

xi. Borang 7 - Surat Akuan Tidak Mengandung (jika berkaitan) 2 2

xii. Borang 8 - Surat Kebenaran Akses Data Peribadi 22

xiii. Borang 10 - Borang Permohonan Pemeriksaan Perubatan 2 set 2 set
(Borang Pin 1/2014) 1-asal 1-asal
1-salinan 1-salinan
disahkan disahkan

Perkara PPISMP PDPP/ Bilangan
PDPM diterima

Gambar berukuran pasport, berpakaian formal, 4 keping 4 keping
xiv. berlatarbelakang warna biru (catat nama, kursus,
55
opsyen dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang disahkan disahkan
gambar)

xv. Salinan Kad Pengenalan

xvi. Salinan Sijil Lahir 55
disahkan disahkan

xvii. Salinan Sijil-sijil SPM/SMA/SMU/UEC 33
disahkan disahkan

xviii. Salinan Surat Berhenti Sekolah 22
disahkan disahkan

xix. Salinan Diploma Pendidikan/Ijazah/Surat Pengesahan Senat TIDAK 3

Universiti (jika berkaitan) BERKAITAN disahkan

xx. Salinan Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – TIDAK 3
Kelulusan Luar Negara (Jika berkaitan)
BERKAITAN disahkan

xxi. Surat Majikan Pengesahan Tempat Kerja Suami/Isteri (jika TIDAK 2
berkaitan)
BERKAITAN disahkan

xxii. Salinan Surat Lantikan Jawatan (jika berkaitan) TIDAK 2

BERKAITAN disahkan

xxiii. Salinan Surat Pengesahan Jawatan (jika berkaitan) TIDAK 2

BERKAITAN disahkan

xxiv. Salinan Surat Peletakan/Pelepasan Jawatan (jika berkaitan) TIDAK 2

BERKAITAN disahkan

xxv. Salinan Surat Nikah (jika berkaitan) 22
disahkan disahkan

xxvi. Salinan Kad Pendaftaran OKU (jika berkaitan) 22
disahkan disahkan

xxvii. Salinan Maklumat Akaun Bank (muka surat yang 2 2
mengandungi nombor akaun dari mana-mana akaun bank yang
aktif)

xxviii. Hardcopy Slip Bayaran Insuran (RM 30.00) 1 1
*Slip/Resit asal (softcopy) bayaran perlu dimuatnaik di laman
sesawang https://pismp.moe.gov.my/e-pelajar

xxix. Kiriman Wang (Money Order) Bayaran Pendaftaran Pelajar 2 set 2 set
Baharu: PISMP - RM 200.00; PDPP/PDP – RM 40.00 1-asal 1-asal
1-salinan 1-salinan

xxx. Slip/Resit Asal Bayaran Yuran Semester 1 (Pelajar TIDAK 2 set
PDPP/PDP yang tidak ditaja) BERKAITAN 1-asal
1-salinan

..................................................
Tandatangan Mentor/JK PPPB *Potong yang tidak berkenaan

Nama:
Tarikh:

Borang 2

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR

A. Program Yang Diikuti Opsyen Gambar
(sila lekatkan
Program
di sini)
Tarikh Lapor Diri Ambilan

B. Maklumat Diri Jantina No KP
E-Mel
Nama Agama
Tempat
Kaum Lahir Anak Yang Ke
Berapa?
No Daftar Kelahiran Taraf
Bilangan Anak Perkahwinan
Dalam Keluarga Pekerjaan
Suami/Isteri
Tarikh Lahir No Kad
Nama Suami/Isteri Pendaftaran OKU
(Jika Berkahwin) Poskod/
Jenis Kecacatan Bandar
(Jika ada)
Alamat No. Telefon

Negeri

C. Maklumat Penjaga Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga
Penjamin 2
Perkara

Nama

No. Kad Pengenalan

Status Kewarganegaraan

No Telefon

Pekerjaan/Jawatan

Majikan

Alamat Tempat Bekerja

Pendapatan
Jumlah Pendapatan Ibu /
Bapa/ Penjaga
Bilangan anak
bersekolah / IPTA / IPTS
Alamat Tempat Tinggal
Poskod/BandarDan
Negeri

D. Maklumat Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Perkara Penjamin 1

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan

Perkara Penjamin 1 Penjamin 2

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Pejabat

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan
Negeri
No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPMV*

Tahun
Angka Giliran

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Ujian Lisan BM Lulus/
Gagal

Diploma/ Ijazah/ Ijazah Lanjutan* Pengkhususan Tahun Institusi

*sila lengkapkan sekiranya berkaitan

G. Aktiviti Kokurikulum Di Sekolah (Tingkatan 4/5/6)

Tahun Sukan/ Permainan/ Kelab/ Persatuan/ Jawatan Daerah / Negeri /
Unit Beruniform/ Lain-lain
Kebangsaan /
Antarabangsa

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar.

Disemak oleh Mentor,

(Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Mentor/Pensyarah)
Tarikh: Nama:

*Potong yang tidak berkenaan. Tarikh:

Borang 3

SURAT MEMBERI KUASA MENGIKUTI LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR
Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*):…………….....…………….................................…………
Alamat: ………………………………………….......................................................................
………………………………………….................................................................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Mengikuti Lawatan/Pendidikan Luar Institut Semasa Kursus
Saya ……………………………….............…… No. Kad Pengenalan ...........……………....
ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama .................……….........…………...
No. Kad Pengenalan ...................................... dengan ini memberikan kebenaran kepada
pihak Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................
membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar anjuran
institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan perguruan
di institut tersebut.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:

...................................................................... Tarikh:
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:
Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan
Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Borang 4

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN

Nama (ibu/bapa/penjaga/waris*): ……………………………...…………................................

Tarikh:

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan

Saya ……………………................………….......... No. Kad Pengenalan …...................…....
ibu/bapa/penjaga/waris* kepada pelajar yang bernama ..................…………........…………
No. Kad Pengenalan ........................................................ pelajar Institut Pendidikan Guru
Kampus................................................................................................ bersetuju memberi
kuasa, tanpa sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan
Pengarah, Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama,
Warden atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan,
Hospital Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan
saya yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar,

......................................................................
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Nama (HURUF BESAR):

No. Kad Pengenalan:

......................................................................
Tandatangan Saksi

Nama (HURUF BESAR):
No. Kad Pengenalan:
Cap:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan
Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Borang 5

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....
yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……...........................……...........................
Ambilan …….……………......……..... Bidang ............……………….............................…......
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;
(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan

di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan, bahawa segala yang tersebut di dalamnya adalah benar serta
menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju menerima sebarang tindakan pihak
institut sekiranya saya didapati melanggar pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……......….……............………………………….................…………...........

di Institut Pendidikan Guru Kampus....................................................................................
pada ………........………….......

.................................................... ....................................................
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga/Waris*

Di hadapan, Di hadapan,

.................................................... ....................................................
Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi

Nama: Nama:

No. KP: No. KP :

Cap: Cap:

Tarikh: Tarikh:

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan
Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Borang 6

BORANG MAKLUMAT KAHWIN

(diisi oleh pelajar yang telah berkahwin sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: No. KP:

Tahun Pengajian: Program:

Bidang:

B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: No. KP:

Tarikh Berkahwin: Tempat:

Pekerjaan: Nama Majikan:

Alamat Majikan:

No. Telefon:

Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri:

No. Telefon:

Bilangan Anak:

C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… ...................................
Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin (DIISI OLEH PISMP SAHAJA)

Kami penjamin kepada pelajar

No. KP mengesahkan bahawa perkahwinan

pelajar berkenaan dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: Nama:

No. KP: No. KP:

Tarikh: Tarikh:

Borang 7

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG

(diisi oleh pelajar perempuan sahaja)

Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

AKUAN TIDAK MENGANDUNG

Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......
mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus
...................................................................................... pada ...…………............................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya maklumat
di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

Nama: ......................……………………………..
No. KP: ......................……………………..……..
Tarikh:................................................................

Borang 8

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA
Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )

Tarikh :

SURAT KEBENARAN AKSES DATA PERIBADI
Saya..................................................................................................................................... No. Kad

Pengenalan................................................................................ dengan ini memberi kuasa kepada
Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan sebarang maklumat mengenai keputusan
peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari institut pengajian di mana saya ditempatkan
sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Pelajar,
Nama Pelajar: ...............................................
Tarikh: ...............................................

Tandatangan Saksi,
Nama Saksi: ...............................................

Tarikh: ...............................................

(Saksi: Pengetua/Guru Besar Gred 41 dan ke atas/Penghulu/Jaksa Pendamai/AhliParlimen/Ahli Dewan
Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Borang 9

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA
Institute of Teacher Education Malaysia
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Ministry of Education Malaysia
ARAS 1-3, BLOK 2250, JALAN USAHAWAN 1
63000 CYBERJAYA
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-8312 6666 / Faks: 03-8312 6655

Ruj. Kami : KPM.700-3/18/1 JLD. ( )
Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan
Hospital/Klinik ....................……………………………
.……………...................………………………………..

Tuan,

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT
PENDIDIKAN GURU (IPG) KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sukacita dimaklumkan bahawa encik/puan/cik ……..….........…………………………………………..
No. Kad Pengenalan...................................................................... telah ditawarkan untuk mengikuti
program/kursus.................................................................................................................... dan akan
melapor diri pada ..................................................................................... di Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................................................................................................

2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru
adalah merangkumi:

2.1 Akademik
2.2 Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan, permainan dan aktiviti

luar yang lasak)
2.3 Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau
(pemeriksaan x-ray dada dan paru-paru sekiranya perlu sahaja) dan memberikan keputusan
pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Permohonan Pemeriksaan
Perubatan (Pin. 1/2014) yang disertakan.

4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar
berkenaan. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Rektor
Institut Pendidikan Guru Malaysia
Kementerian Pendidikan Malaysia
b.p. Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

(Pin. 1/2014)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh :

Program / Opsyen :

Alamat: _

No. Kad Pengenalan : --

Umur: tahun

Lelaki Perempuan Warganegara: Malaysia
Lain-Lain (Nyatakan)
Jantina:

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin
No. Telefon:
Kumpulan Darah: (jika diketahui)
Maklumat waris:

Nama :
Hubungan :
Alamat :
No. Telefon :

(Pin. 1/2014)

B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak Catatan
Pasti

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic
reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental
Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted
Infections)

13 Sakit Kuning (Hepatitis)

Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak (Pin. 1/2014)
Pasti Catatan

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Ketulan di payudara (Breast lump)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2
minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/
hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Tidak (Pin. 1/2014)
Pasti Catatan

29 Pernahkah anda menerima rawatan
tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious
head injury)

31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh
diri (Attempted suicide)

32 Sejarah Pembedahan (History of operations)

33 Buasir (Piles)

34 Sakit Sendi (Joint pain)

35 Lain-lain. Sila Nyatakan

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)
Ya Tidak Catatan :

(Pin. 1/2014)

C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh dikenakan
ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan Pemohon :
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :
Nama Saksi* :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL (Pin. 1/2014)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
kg/m2
Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim /minit
(Height): (Weight): Tubuh (BMI):

Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi
(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):
mmHg

Diastolik

Keadaan Keseluruhan
(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)
(i)
Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)

Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) 6/_ (With glasses) 6/_
Tanpa Kaca Mata Tanpa Kaca Mata
(Without glasses) (Without glasses)

(ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa
(Colour vision): (Normal) (Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada Tiada
(Present) (Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa
(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa
(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal

(Pin. 1/2014)

(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut Biasa Luar Biasa
(Oral): (Normal) (Abnormal)

(ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa
(Throat): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu Biasa Luar Biasa
(Teeth/ Denture): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen: Luar Biasa
Biasa (Abnormal)
(Normal)

Catatan/
(Remark):

(Pin. 1/2014)

Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian
(General appearance): (Dressing) (Tidiness) (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras
(Speech): (Coherent) (Relevant) (Rational)

(iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa
(Emotional/ Mood): (Depressed) (Elated) (Normal)

(iv) Halusinasi Ada Tiada
(Hallucination) (e.g. (Present) (Absent)
auditory hallucination )

(v) Orientasi (Orientation): Masa Tempat Individu
(Time) (Place) (Person)
Catatan/
(Remark):

(Pin. 1/2014)

(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM

EXAMINATION)

(i) Anggota atas Biasa Luar Biasa

(Upper limb): (Normal) (Abnormal)

(ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa
(Lower limb): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa
(Gait): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)
(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

(Pin. 1/2014)

F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN
BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................……
No. KP: …………………......................................... pada ................................................. dan
mendapati :

i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.

ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.
(nama penyakit ...................................................................................................)

tahap penyakit : ringan (mild)
sederhana (moderate)

Catatan/
(Remark):

iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).
(nama penyakit ........................................................................................................)

Tandatangan :
Nama :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :