เยี่ยมบ้านออนไซด์

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบานนกั เรยี น ประจาํ ปก ารศึกษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รุง จงั หวดั ยะลา สํานักงานเขตพน้ื ที่การศกึ ษามธั ยมศกึ ษายะลา

1. รหสั ประจําตัวนักเรยี น 32939 ชื่อ - สกลุ นางสาวฟาเดยี ร นอื เร็ง ช้ัน ม.4 หอ ง 8 เลขที่ 23

เบอรโทรศพั ทนักเรียน 0848597597 เลขท่ีบตั รประชาชน 1959900984889

2. ช่อื - สกลุ ผูปกครอง นางสาวมาดีนา นือเรง็ เบอรโทรศพั ท 0884597597

ความสมั พนั ธของผปู กครองกับนักเรียน มารดา อาชีพ รับราชการ การศึกษาสงู สดุ ปรญิ ญาโท

เลขท่ีบตั รประชาชน 5950500018963 เคยลงทะเบียนเพื่อสวสั ดกิ ารแหง รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) ไมเคย

3. ความสมั พันธใ นครอบครวั

3.1 สมาชิกในครอบครวั มีเวลาอยูรวมกนั กช่ี ั่วโมงตอวัน 14 ชัว่ โมง/วนั

3.2 ความสัมพันธระหวางนักเรยี นกับสมาชิกในครอบครวั

บดิ า สนิทสนม มารดา สนทิ สนม พ่ชี าย/นองชาย ไมมี

พสี่ าว/นอ งสาว ไมม ี ป/ู ยา /ตา/ยาย สนทิ สนม ญาติ สนทิ สนม

3.3 กรณที ่ีผปู กครองไมอยบู าน ฝากเด็กนกั เรียนอยบู า นกับ นกั เรยี นอยูบา นดวยตนเอง

3.4 รายไดค รวั เรือนเฉล่ียตอคน (รวมรายไดครวั เรอื นหารดวยจาํ นวนสมาชิกทง้ั หมด) 46665 บาท

3.5 นกั เรยี นไดร บั คา ใชจ า ยจาก บิดา-มารดา นกั เรียนทาํ งานหารายได (ถาม)ี อาชพี -

รายไดวนั ละ - บาท นกั เรยี นไดเงินมาโรงเรยี นวนั ละ 100 บาท

3.6 สิง่ ทีผ่ ปู กครองตองการใหโรงเรียนชวยเหลือนักเรยี น ดานการเรยี น

3.7 ความชว ยเหลอื ท่คี รอบครัวเคยไดร บั จากหนวยงานหรือตอ งการไดร บั การชวยเหลอื ไมม ี

3.8 ขอ หวงใยของผูปกครองทีม่ ีตอ นักเรียน

พฤตกิ รรมของวัยรุนเรอื่ งการคบเพอ่ื น

4. พฤตกิ รรมและความเสยี่ ง

4.1 สขุ ภาพ รางกายแข็งแรง

4.2 สวัสดกิ ารหรอื ความปลอดภัย ไมม ปี ญ หาดา นสวัสดกิ ารและความปลอดภัย

4.3 ระยะทางระหวางบา นไปโรงเรียน (ไป/กลบั ) 1-5 กิโลเมตร ใชเ วลาเดนิ ทาง 30 นาที

การเดนิ ทางของนกั เรียนไปโรงเรียน ผปู กครองมาสง

4.4 สภาพที่อยอู าศัย บา นเด่ยี วสว นตวั

4.5 ภาระงานความรับผิดชอบของนกั เรยี นทมี่ ตี อครอบครัว ชว ยงานบา น

4.6 กิจกรรมยามวางหรืองานอดเิ รก ดูทีวี/ฟง เพลง, อานหนังสอื , เลนเกมคอม/มอื ถอื

4.7 พฤติกรรมการใชส ารเสพตดิ ไมม ีความเกยี่ วขอ งกบั สารเสพตดิ

4.8 พฤติกรรมการใชค วามรุนแรง ไมมพี ฤติกรรมการใชค วามรุนแรง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ ไมมีพฤติกรรมเสีย่ งทางเพศ

4.10 พฤตกิ รรมการตดิ เกม ไมป รากฏพฤตกิ รรมการตดิ เกม

4.11 การเขา ถึงสื่อคอมพวิ เตอรแ ละอนิ เตอรเ นต็ ท่บี า น สามารถเขา ถึง Internet ไดจากที่บา น

4.12 การใชเครื่องมอื สือ่ สารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส ไมใชเครอื่ งมอื สอ่ื สาร

รหัสประจาํ ตัวนักเรยี น 32939 ชอื่ -สกุลนกั เรยี น นางสาวฟาเดียร นือเร็ง

ชั้น ม.4 หอง 8 ทีอ่ ยปู จ จบุ ัน 122/55 ซอยซาลิม ถนนสาย15 ตาํ บลสะเตง อาํ เภอเมือง จงั หวัดยะลา 95000

ผูใหข อมลู นักเรียน มารดา

ภาพนกั เรยี นพรอมสมาชิกในบาน

ภาพกิจกรรมเยี่ยมบาน

ขอรับรองวา ขอ มลู ดงั กลา วเปนจรงิ
ลงชือ่ ผปู กครอง/ผแู ทน…น…า…งส..…าว…ม…าด…นี …า..…น…อื …เร…ง็ ………..

(.............น..า..ง..ส..า..ว..ม...า..ด..ีน...า....น...อื ..เ.ร..็ง.................)

ลงช่ือ……นา…ง…สา…ว…ซ.า..ล..ือ...ม..า...ม...า..ย..ซี...า. ลงช่ือ(…...…..น.….า.น..ง...าส…..งา.….สว..า…ส..ว.า….ส.ว.…า.ติ .ว..ร..ติ.…ี..ร.…เ.ีภ..…เ.า.ภ.เ….สา..…เน็..ส.….น็..….........)
(.........น...า..ง..ส..า..ว..ซ...า..ล..ือ..ม...า...ม..า..ย...ีซ..า.........) ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 2

ครทู ปี่ รึกษาคนที่ 1

แบบบันทึกการเยี่ยมบานนกั เรียน ประจําปก ารศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จังหวดั ยะลา สาํ นกั งานเขตพ้ืนทก่ี ารศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

ชื่อ-สกลุ นกั เรียน นางสาวพัรณิตา โมสิทธ์ิ ชัน้ ม.4 หอ ง 8

ที่อยู 60/2 หมู 9 ตําบลสะเตงนอก อาํ เภอเมอื ง จงั หวดั ยะลา 95000

ภาพถายที่แนบมาคอื บา นที่อาศัยอยูก ับพอแม (เปนเจาของบา น)
ผลการเยี่ยมบาน นกั เรียนมคี วามเปนอยูท่สี ะดวกสบาย แตต อนเชาไมมีใครมาสงท่โี รงเรียน ขณะนี้ปมุ าสง ซึ่งแกม าแลว บางวัน
ปูสาย ขับรถชา นกั เรียนตน่ื สายก็ทําใหการทาํ กจิ วัตรของโรงเรียนไมเปน ไปตามเวลาท่ีควรจะเปน มารดาไม
ไดร ับผดิ ชอบนกั เรยี นทง้ั ๆท่วี า ง แตม ีเหตผุ ลวาไมว าง ทราบจากบิดา(พอเลี้ยง)วา มารดาต่นื เที่ยงไมย อมไปทาํ
งาน รูปที่ 1 ภาพถายสภาพบา นนักเรียน

รูปที่ 2 ภาพถายภายในบา นนกั เรียน

ขอรบั รองวาขอ มูล และภาพถายบา นของนักเรียนเปนความจริง
ลงช่อื ………น…าง…ส…า…วส…า…วติ…ร…ี .เ..ภ..า..เ.ส...็น............. ลงช่อื ……น…าง…ซ.า.…ล…ืมา…ม…ะ…ย.ซี.…า………………..
(.......น...า..ง..ส..า..ว..ส..า..ว..ติ...ร..ี ..เ..ภ..า..เ..ส..็น............)
(...........น...า..ง..ซ..า..ล..มื...า...ม...ะ..ย..ีซ...า.............)
ครทู ่ปี รึกษาคนท่ี 1 ครูที่ปรกึ ษาคนท่ี 2

วัน / เดือน / ป ที่เยย่ี มบานนกั เรียน 22 กรกฎาคม ๒๕๖๕

แบบบันทกึ การเยีย่ มบา นนกั เรียน ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรียนคณะราษฎรบํารุง จงั หวัดยะลา สํานักงานเขตพืน้ ทีก่ ารศกึ ษามัธยมศึกษายะลา

ชือ่ -สกลุ นกั เรยี น นางสาวโสรดา เจะมะ ชนั้ ม.4 หอ ง 8

ท่ีอยู 9 ตลาดใหมหลงั มสั ยิด ตาํ บลสะเตง อําเภอเมอื ง จังหวดั ยะลา 95000

ภาพถายทแ่ี นบมาคือ บา นท่ีอาศยั อยูกับพอแม (เปนเจา ของบา น)
ผลการเยย่ี มบา น นักเรียนมีความเปนอยทู ่อี บอุน ชุมชนไมม ียาเสพติด ไมเสย่ี งตอภยั อนั จากยาเสพติด มารดาและบิดาไม
สามารถพูดคยุ กับนักเรยี นไดด วยตวั เอง นกั เรยี นไมเชือ่ ฟงบิดามารดา นกั เรียนเท่ียวยามวิกาล ตอนเชามา
โรงเรยี นสาย แตงกายไมเรยี บรอย นอนในชน้ั เรียน เวลานอนไมเพยี งพอ

รูปท่ี 1 ภาพถา ยสภาพบา นนักเรียน

รปู ที่ 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรียน

ขอรบั รองวา ขอ มูล และภาพถา ยบานของนักเรยี นเปนความจริง
ลงช่ือ ………น…าง…ส…า…วส…า…วิต…ร…ี .เ..ภ..า..เ.ส...น็ ............. ลงชือ่ ……น…าง…ส.า.…วซ…า…ล…อื …ม..…ะย…ซี …า…………..
(.......น...า..ง..ส..า..ว..ส..า..ว..ติ...ร..ี ..เ..ภ..า..เ..ส..น็............)
(.........น..า..ง..ส..า..ว..ซ...า..ล..อื .....ม..ะ...ย..ซี ..า...........)
ครทู ป่ี รึกษาคนท่ี 1 ครูท่ีปรึกษาคนท่ี 2

วนั / เดอื น / ป ทเี่ ยยี่ มบา นนักเรยี น 6 กรกฎาคม 2565

แบบบนั ทึกการเยย่ี มบา นนกั เรยี น ประจําปการศกึ ษา 2565

โรงเรยี นคณะราษฎรบาํ รงุ จังหวัดยะลา สาํ นักงานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษายะลา

ช่ือ-สกลุ นกั เรยี น นายเจะ อาดมั มาลายา ชน้ั ม.4 หอ ง 8

ทอี่ ยู 9-11 ถนนกวา งเชยี รบูรณะ ตาํ บลสะเตง อําเภอเมอื ง จังหวดั ยะลา 95000

ภาพถา ยทแี่ นบมาคือ บานท่ีอาศัยอยูกับพอแม (เปนเจา ของบาน)
ผลการเย่ียมบา น ความเปนอยสู บาย ภายนอกรอบชุมชนไมมปี ญหา ไมม คี วามเสีย่ งตอ ยาเสพติด ความสัมพนั ธในครอบครัว
อบอนุ บดิ ามารดาดูแลเอาใจใสด ี ปญหาอยูทีต่ ัวนกั เรยี นต่นื สาย แตง กายไมถ ูกระเบียบโรงเรยี น ครูตักเตอื น
บอยคร้งั และกําชับผูป กครองกวดขันกอ นนกั เรยี นออกจากบา นมาโรงเรยี น นกั เรยี นเมื่อถกู กลาวตักเตอื นก็
ปฎิบตั ิตามบา ง
รูปท่ี 1 ภาพถายสภาพบานนักเรียน

รปู ที่ 2 ภาพถา ยภายในบานนกั เรียน

ขอรบั รองวา ขอมูล และภาพถา ยบานของนักเรยี นเปนความจริง
ลงชือ่ ………น…าง…ส…า…วส…า…วิต…ร…ี .เ..ภ..า..เ.ส...็น............. ลงช่ือ ……น…าง…ส.า.…วซ…า…ล…มื า….ม.…ะ…ยีซ…า…………..
(.......น...า..ง..ส..า..ว..ส..า..ว..ติ...ร..ี ..เ..ภ..า..เ..ส..็น............)
(........น...า..ง..ส..า..ว..ซ..า..ล...มื ..า...ม...ะ..ย..ซี...า..........)
ครทู ี่ปรกึ ษาคนที่ 1 ครทู ีป่ รกึ ษาคนท่ี 2

วนั / เดือน / ป ทเ่ี ย่ียมบานนกั เรยี น 7ึ กรกฎาคม 2565