ASKEP 2_Nur Umi Amanah_212311101164

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DENGAN CHEST PAIN + ACS +
ALO + LBBB DI RUANG ICCU RSD dr. SOEBANDI JEMBER

NAMA : NUR UMI AMANAH, S.KEP
NIM : 212311101164

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Nur Umi Amanah, S.Kep
NIM : 212311101164
Tempat Pengkajian : ICCU RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 5 Oktober 2022

I. Identitas Klien

Inisial : Tn. M Tanggal Masuk RS : 4 Oktober 2022/22.59

Umur : 69 Tahun Tanggal Masuk ICU : 5 Oktober 2022/01.38

Jenis Kelamin : Laki-laki Asal Ruangan : IGD

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2022/01.38

Pendidikan : - Sumber Informasi : Klien, Keluarga Klien,

Rekam Medik

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Dusun Tamansari Balet

Baru Sukowono

Status : Cerai mati

Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik
Chest Pain + ACS + ALO + LBBB
2. Keluhan Utama dan Alasan masuk Instalasi Rawat Intensif
Sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD dr. Soebandi dengan keluhan sesak napas dan nyeri
dada menjalar ke punggung sebelah kiri. Keluarga klien mengatakan klien
sakit sejak sekitar seminggu yang lalu, sakitnya yaitu sesak dan nyeri dada
yang menjalar ke punggung. Sebelumnya klien telah diperiksakan ke
praktik tenaga kesehatan setempat namun tidak ada perbaikan pada kondisi
klien. Sehingga akhirnya tanggal 4 Oktober sekitar habis magrib, keluarga
membawa klien ke rumah sakit di daerahnya. Ketika di RS tersebut, klien
dilakukan pemeriksaan GDA dengan hasil nilai GDA 53, karena kondisi
tersebut akhirnya klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Ketika di RSD dr.
Soebandi klien dilakukan pemeriksaan troponin dan hasilnya positif
sehingga akhirnya klien dikategorikan sebagai klien gawat jantung dan

harus dirawat di ruang ICCU. Klien pindah dari IGD ke Ruang ICCU pukul
01.38 WIB.
4. Riwayat penyakit dahulu
a Penyakit yang pernah dialami:

Keluarga klien mengatakan klien sebelumnya tidak pernah sakit hingga
dirawat di rumah sakit. Ketika di rumah klien biasanya memiliki
keluhan sakit biasa seperti pilek dan ga enak badan yang biasanya
sembuh dengan obat warung. Keluarga klien mengatakan klien tidak
memiliki riwayat hipertensi, namun untuk kencing manis keluarga
mengatakan tidak pernah meriksakan diri klien.
b Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
c Imunisasi:
Klien mengatakan tidak pernah imunisasi.
d Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien adalah perokok aktif. Setiap
hari bisa habis 2 bungkus rokok. Selain itu klien juga sangat senang
mengkonsumsi kopi, rokok dan kopi sepaket setiap hari tidak pernah
ketinggalan. Keluarga mengatakan klien jarang minum air putih dan
lebih banyak konsumsi kopi. Riwayat minum manis-manis seperti soda,
coca cola dan lainnya disangkal.
e Obat-obat yang digunakan:
Klien biasanya membeli obat warung ketika di sakit rumah.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan dari keluarga tiak memiliki penyakit yang sama
dengan klien.

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital dan nyeri

Tekanan Darah : 155/90 mmHg

Nadi : 122x/menit

RR : 45x/menit dengan NRM

SPO2 : 96%

Pengkajian nyeri: nyeri dada

P: nyeri karena kelainan jantung

Q: nyeri terasa seperti tertimpa benda berat

R: nyeri di dada menjalar ke punggung kiri

S: skala nyeri 6 MRS

T: nyeri tiba-tiba uncul ketika napas, hilang timbul, durasi nyeri 15-20

detik

2. Pernapasan

I: Napas spontan, klien terpasang NRM 15 lpm, klien penggunaan otot bantu
pernafasan (+), pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (+), nafas
cuping hidung (+), bentuk dada simetris, jejas/lesi (-)

P: tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus tidak terkaji
P: suara perkusi sonor pada kedua lapang paru
A: vesikuler, suara napas tambahan (-)
3. Kardiovaskuler

I: bentuk dada simetris, ictus cordis tidak nampak, tidak ada penonjolan
vena jugularis

P: Nadi regular, Ictus cordis teraba di ICS 5, perabaan akral hangat
P: Pekak jantung di ICS V-X
A: Terdengar suara lub dub, suara tambahan (-), tekanan darah 155/90

mmHg, Nadi 121/menit, CRT < 2 detik, klien terpasang elektroda
4. Neurologi dan Sensori

Kesadaran compos mentis GCS 456, kekuatan otot 4/4/4/4, reflek cahaya
+/+, pupil isokor (3/3), tidak ada kelemahan fisik di anggota gerak, refleks
patologis (-)
5. Gastrointestinal

I : bentuk datar, tampak simetris, tidak ada luka/jejas, warna kulit bagian
umilikus kebawah berwarna kecoklatan dan membentuk seperti garis
melintang vertical pada perut dengan umbilical ke atas berwarna sawo
matang yang rata seperti kulit bagian tubuh lainnya, bekas luka jahitan (-
), edema (-), tidak terdapat distensi abdomen, makan melalui per oral

A : suara bising usus 15x/menit
P : tidak ada nyeri tekan

P : Bunyi kuadran I pekak, II, III, IV timpani
6. Muskuloskeletal & Integumen

Ekstremitas atas
I : terpasang infus pada lengan kanan, bengkak (-), luka (-)
P: tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang elastis, akral hangat, CRT <2

detik
Ekstremitas Bawah
I: bersih, luka (-), bengkak (-)
P: tidak ada nyeri tekan, akral hangat
kekuatan otot

44

44
Kulit dan kuku
I: kulit sedikit kering, warna kulit sawo matang
P: turgor kulit kurang elastis, CRT < 2detik
7. Genito Urinari
Klien terpasang DC uk 16, warna jernih, bau khas urine
8. Risiko Keamanan
Pengkajian Morse Fall Scale

Item Skala Skoring Keterangan
0
Riwayat Jatuh
15
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir ? Ya 20

Diagnosa Sekunder

Apakah klien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit ? Ya 15

Alat Bantu Jalan

Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau Ya 0
bantuan perawat

Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane),alat Ya 15
bantu
berjalan (walker)

Berpegangan pada benda furniture Ya 30
disekitar (kursi,meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin

Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0 20
Mendapatkan terapi heparin? Ya 20 0
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan Ya 10 35
sentuhan untuk keseimbangan)
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan Ya 20
berdiri sendiri)
Status Mental Ya 0
Orientasi tidak ada gangguan Ya 15
Adanya keterbatasan

Risiko
Rendah

9. Aktivitas, istirahat dan mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 234

Makan / minum 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di tempat tidur 

Berpindah 

Ambulasi / ROM 

Total 11

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri

Skor 16 = mandiri

Skor 12- 15 = ketergantungan ringan
Skor 9 – 11 = ketergantungan sedang
Skor 5 – 8 = ketergantungan berat
Skor 1 – 4 = ketergantungan sangat berat

Skor 0 = ketergantungan penuh/total

Status Oksigenasi :

Napas spontan, saturasi oksigen 96% terpasang O2 NRM 15 lpm

Fungsi kardiovaskuler :

Denyutan nadi : kuat, reguler

TD : 155/90 mmHg

Nadi : 122x/menit

Terapi oksigen :
Terapi O2 NRM 15 lpm
10. Spiritual
Tidak terkaji
11. Keadaan Lokal
Klien saat ini gelisah, sesak napas berat, keringat dingin hingga sprei basah.

IV. Terapi

5 Oktober 2022

Jenis terapi Dosis

NaCl 0.9% 500 cc/24 jam (7
tpm)
Cairan IV 3 ml/jam
NTG Pump
1-0-0
Parenteral Lasix 1x1
CPG 1x1
Aspilet

V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
1. Pemeriksaan Penunjang

2. Hasil Laboratorium
Belum ada hasil laboratorium dari IGD

Jember, 5 Oktober 2022
Pengambil Data,

(Nur Umi Amanah, S. Kep)
NIM 212311101164

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: ALO Gangguan
Pertukaran Gas
− Klien mengatakan Akumulasi cairan pada alveoli (D.0003)
dirinya sesak

DO: Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
− Hasil pemeriksaan
Sesak napas, takikardi
TTV
Gangguan Pertukaran Gas
− Tekanan Darah :

155/90 mmHg

− Nadi: 122x/menit

− RR: 45x/menit dengan

NRM

− SPO2: 96%

− Gelisah

− Napas spontan, klien

terpasang NRM 15 lpm,

klien penggunaan otot

bantu pernafasan (+),

pergerakan dada

simetris, retraksi dinding

dada (+), nafas cuping

hidung (+)

2. Factor Risiko: Aterosklerosis, thrombosis Risiko Penurunan
Curah Jantung (D.
− Klien mengatakan
0077)
nyeri pada dadanya Aliran darah ke jantung

P: nyeri karena menurun

kelainan jantung

Q: nyeri terasa seperti O2 dan nutrisi menurun

tertimpa benda berat

R: nyeri di dada Jaringan miokard iskemik

menjalar ke punggung

kiri Suplai dan keubtuhan oksigen

S: skala nyeri 6 MRS ke jantung tidak seimbang

T: nyeri tiba-tiba uncul

ketika napas, hilang Seluler hipoksia

timbul, durasi nyeri 15-

20 detik Integritas membrane sel

− Klien terdiagnosa ACS berubah

− Hasil pemeriksaan Kontraktilitas menurun
Troponin positif

Risiko Penurunan Curah
Jantung

3. DS: Aterosklerosis, thrombosis Nyeri Akut (D.
0077)
− Klien mengatakan
Risiko
nyeri pada dadanya Aliran darah ke jantung Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
P: nyeri karena menurun Darah (D.0038)

kelainan jantung

Q: nyeri terasa seperti O2 dan nutrisi menurun

tertimpa benda berat

R: nyeri di dada Jaringan miokard iskemik

menjalar ke punggung

kiri Suplai dan keubtuhan oksigen

S: skala nyeri 6 MRS ke jantung tidak seimbang

T: nyeri tiba-tiba uncul

ketika napas, hilang Metabolisme anaerob

timbul, durasi nyeri 15-

20 detik Timbunan asam laktat

meningkat
DO:

− Tampak meringis Aktivasi persepsi nyeri
tangan memegang

dada Nyeri Akut
− Gelisah

− Nadi klien 122 x/menit

4. Faktor Risiko: Intake kurang

− Klien gelisah

− Keringat dingin Glikogenolisis

− Nadi: 121 x/menit
− Hasil pemeriksaan Defisit glikogen pada hepar

GDA: 34 mg/dl

Gula darah menurun <60 mg/dl

Hipoglikemi

Penurunan nutrisi jaringan otak

Respon SSP

Pelepasan norepinefrin dan
adrenalin

Takikardi, Keringat dingin

Risiko Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

5. DS: Aterosklerosis, thrombosis Defisit Perawatan
Diri (D.0109)
-

DO: Aliran darah ke jantung

− Klien tidak mampu menurun

mandi/mengenakan

pakaian/makan/ke O2 dan nutrisi menurun

toilet/berhias secara

mandiri Jaringan miokard iskemik

− Kemampuan ADL

klien tergolong dalam Suplai dan keubtuhan oksigen

kategori ke jantung tidak seimbang

ketergantungan berat

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat
meningkat

Kelemahan

Defisit Perawatan Diri

6. Faktor Risiko: Aterosklerosis, thrombosis Risiko Jatuh
(D.0143)
− Klien gelisah

− Hasil pemeriksaan Aliran darah ke jantung

TTV menurun

− Tekanan Darah : O2 dan nutrisi menurun
155/90 mmHg

− Nadi: 122x/menit Jaringan miokard iskemik
− RR: 45x/menit dengan

NRM Suplai dan keubtuhan oksigen
− SpO2: 96% ke jantung tidak seimbang

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat
meningkat

Kelemahan

Risiko Jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

1 Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d
Klien mengatakan dirinya sesak, Nadi: 122x/menit, RR: 45x/menit dengan
NRM, SPO2: 96%, Gelisah, Napas spontan, klien terpasang NRM 15 lpm,
klien penggunaan otot bantu pernafasan (+), pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (+), nafas cuping hidung (+)

2 Risiko Penurunan Curah Jantung dibuktikan dengan perubahan
frekuensi jantung, sindrom coroner akut

3 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d Klien mengatakan nyeri pada
dadanya, P: nyeri karena kelainan jantung, Q: nyeri terasa seperti tertimpa
benda berat, R: nyeri di dada menjalar ke punggung kiri, S: skala nyeri 6
NRS, T: nyeri tiba-tiba muncul ketika napas, hilang timbul, durasi nyeri 15-
20 detik, Tampak meringis tangan memegang dada, Gelisah, Nadi klien 122
x/menit

4 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah dibuktikan gelisah,
keringat dingin, Hasil pemeriksaan GDA: 34 mg/dl

5 Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan d.d Klien tidak mampu
mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

6 Risiko Jatuh dibuktikan dengan klien gelisah

PERENCANAAN K

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

KEPERAWATAN

1 Gangguan Pertukaran Tujuan:

Gas b.d Setelah dilakukan asuhan keperawat

ketidakseimbangan selama 1x24 jam diharapkan pertukar

ventilasi-perfusi d.d gas meningkat dengan kriteria hasil:

Klien mengatakan Pertukaran gas (L.01003)

dirinya sesak, Nadi: 1. Dispnea menurun
2. Pola napas membaik
122x/menit, RR: 3. Napas cuping hidung menurun
4. Takikardia membaik
45x/menit dengan

NRM, SPO2: 96%,

Gelisah, Napas spontan,

klien terpasang NRM 15

lpm, klien penggunaan

otot bantu pernafasan

(+), pergerakan dada

simetris, retraksi

dinding dada (+), nafas

cuping hidung (+)

2 Risiko Penurunan Tujuan:

Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan keperawat
selama 1 x24 jam diharapkan cur
dibuktikan dengan

perubahan frekuensi

KEPERAWATAN

L INTERVENSI

Dukungan Ventilasi (I.01002)
tan Observasi
ran 1. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan

2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
Terapeutik
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Berikan posisi semifowler
5. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
6. Berikan oksigenasi NRM 15 lpm

Perawatan jantung (I.02075)
tan Observasi
rah 1. Identifikasi tanda gejala penurunan curah jantung

jantung, sindrom jantung meningkat dengan kriteria has

coroner akut Curah jantung (L.02008):

1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Takikardi menurun
3. Gambaran EKG aritmia menurun
4. Lelah menurun
5. Tekanan darah membaik

3 Nyeri Akut b.d agen Tujuan:

pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawat
d.d Klien mengatakan selama 1 x24 jam diharapkan tingk
nyeri pada dadanya, P: nyeri menurun dengan kriteria hasil:
nyeri karena kelainan
jantung, Q: nyeri Tingkat Nyeri (L.08066)
terasa seperti tertimpa 1. Keluhan nyeri menurun

benda berat, R: nyeri 2. Meringis menurun
di dada menjalar ke 3. Frekuensi nadi membaik
punggung kiri, S:

skala nyeri 6 NRS, T:

sil: 2. Monitor tekanan darah
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor keluhan nyeri dada

Terapeutik
7. Posisikan semi fowler atau fowler
8. Berikan terapi relaksasi mengurangi stres

Edukasi
9. Anjurkan aktivitas fisik toleransi

Manajemen Nyeri (1.08238)
tan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
kat intensitas nyeri

2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Berikan terapi nonfarmakologis relaksasi napas dalam
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

nyeri tiba-tiba muncul

ketika napas, hilang

timbul, durasi nyeri

15-20 detik, Tampak

meringis tangan

memegang dada,

Gelisah, Nadi klien

122 x/menit

4 Risiko Tujuan:

Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan asuhan keperawat

Glukosa Darah selama 1x24 jam diharapkan Kestabil

dibuktikan gelisah, kadar glukosa darah meningkat deng

keringat dingin, Hasil kriteria hasil:

pemeriksaan GDA: 34 Kestabilan kadar glukosa dar

mg/dl (L.03022)

1. Lelah/lesu menurun

2. Kadar glukosa dalam darah membai

3. Keringat dingin menurun

Manajemen Hipoglikemia (I.03115)
tan Observasi
lan 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
gan 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

rah Terapeutik
3. Berikan glukagon, jike perlu
4. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet

ik 5. Pertahankan kepatenan jalan napas
6. Pertahankan akses IV, jika perlu
Edukasi
7. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (missal tanda dan gejala,
faktor resiko, dan pengobatan hipoglikemia)
8. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (misal

5 Defisit Perawatan Diri Tujuan:

b.d kelemahan d.d Setelah dilakukan asuhan keperawat

Klien tidak mampu selama 1x24 jam diharapkan perawat

mandi/mengenakan diri meningkat dengan kriteria hasil:

pakaian/makan/ke Perawatan Diri (L.11103)

toilet/berhias secara 1. Kemampuan mandi meningkat

mandiri 2. Kemampuan mengenakan pakai

meningkat

3. Verbalisasi keinginan melakuk

perawatan diri meningkat

4. Mempertahankan kebersihan d

meningkat

meningkatkan asupan makanan dan berolahraga)
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
tan Observasi
tan
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,

berhias,dan makan

ian Terapeutik
2. Sediakan lingkungan yang terapiutik

kan 3. Bantu pasien melakukan perawatan dirinya

diri 4. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5. Lakukan perawatan diri secara konsisten

Perawatan mulut(1.11356)

Observasi

1. Monitor kebersihan mulut

Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene

6. Risiko Jatuh Tujuan:

dibuktikan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawat

klien gelisah selama 1x24 jam diharapkan tingk

jatuh menurun dengan kriteria hasil:

Tingkat jatuh (L.14138)

1. Jatuh dari tempat tidur menurun

2. Jatuh saat dipindahkan menurun

Pencegahan jatuh (I. 14540)
tan Observasi
kat

1. Identifikasi faktor risiko jatuh

2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift hitung
n risiko jatuh dengan menggunakan skala fall morse scale
n

Terapeutik

3. Pastikan tempat tidur selalu dalam kondisiter kunci

4. Pasang handrail tempat tidur

5. Tempatkan klien berisiko jatuh dekat dengan pantauan perawat

dari nurse station

Edukasi

6. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa: Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d Klien
mengatakan dirinya sesak, Nadi: 122x/menit, RR: 45x/menit dengan NRM, SPO2: 96%,
Gelisah, Napas spontan, klien terpasang NRM 15 lpm, klien penggunaan otot bantu pernafasan
(+), pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (+), nafas cuping hidung (+)

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 - Melakukan monitor status respirasi
dan oksigenasi A S:
02.00 R/ RR pasien 40x/menit (takipnea),
regular, bunyi napas tambahan (-), - klien mengatakan tidak
- penggunaan otot bantu napas (+),
- tampak adanya retraksi dada, SpO2 sesak dengan posisi
- 97%.
Mempertahankan kepatenan jalan kepala lebih tinggi dan
- napas
- R/ klien tampak mengalami merasa lebih nyaman
kesulitan napas
Memberikan oksigenasi NRM 15 - klien kooperatif dan
lpm
R/ klien telah terpasang oksigenasi mengatakan merasa
NRM 15 lpm
Memfasilitasi mengubah posisi nyaman dengan
senyaman mungkin
R/ klien mengatakan kurang menggunakan oksigen
nyaman dan merasa sesak, ia
meminta tolong untuk dibantu O:
berubah posisi
Memposisikan pasien semifowler - Klien tampak lebih
R/ klien mengatakan tidak sesak
dengan posisi kepala lebih tinggi tenang
dan merasa lebih nyaman
Mengkaji efek perubahan posisi - RR pasien 40x/menit
terhadap status pernapasan
R/ RR klien menurun menjadi (takipnea), regular,
38x/menit
bunyi napas tambahan (-

), penggunaan otot bantu

napas (+), terdapat

retraksi dada, SpO2

98%.

- RR klien menurun

menjadi 38 x/menit

seteah berubah posisi

A:
Gangguan pertukaran gas
klien membaik
P:
Lanjutkan intervensi

08.00 - Melakukan monitor status respirasi
dan oksigenasi
R/ RR pasien 36-37x/menit
(takipnea), regular, bunyi napas
tambahan (-), penggunaan otot

bantu napas (+), tampak adanya
retraksi dada, SpO2 98%.
- Mempertahankan posisi pasien
semifowler
R/ Pasien telah dalam posisi
semifowler
- Mengkaji efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
R/ RR pasien 36x/menit, klien
mengatakan sesak berkurang saat
diposisikan semifowler

Diagnosa: Risiko Penurunan Curah Jantung dibuktikan dengan perubahan frekuensi jantung,
sindrom coroner akut

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 - Mengidentifikasi tanda gejala
penurunan curah jantung A S:
03.00 R/ Heart rate klien mengalami
takikardi (125x/menit) - Klien mengatakan nyeri
- Memonitor tekanan darah
R/ Tekanan darah klien 150/95 dada sudah berkurang
- mmHg
Memonitor keluhan nyeri dada dan jarang muncul
09.00 - R/ klien mengatakan nyeri dada
hilang timbul dengan skala nyeri 5 O:
- NRS, durasi nyeri 15 detik, namun
- saat ini sudah jarang muncul - klien tampak lebih
Melakukan observasi TTV klien
R/ Tekanan darah: 130/80 mmHg, tenang
nadi: 120 x/menit, RR: 35x/menit
Memonitor output urine - Tekanan darah: 130/80
R/ output urine klien 200cc/7 jam
Menganjurkan aktivitas fisik mmHg, nadi: 120
toleransi
R/Klien hanya boleh menggerakkan x/menit, RR: 35x/menit
ekstremitas atas kanan dan kiri,
serta ekstremitas bawah kiri kanan - output urine klien

200cc/7 jam

- Klien mengatakan nyeri

dada hilang timbul

dengan skala nyeri 5

NRS, durasi nyeri 15

detik, namun nyeri sudah

berkurang, jarang

muncul

A:
Risiko penurunan curah
jantung teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa: Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d Klien mengatakan nyeri pada dadanya,
P: nyeri karena kelainan jantung, Q: nyeri terasa seperti tertimpa benda berat, R: nyeri di dada
menjalar ke punggung kiri, S: skala nyeri 6 MRS, T: nyeri tiba-tiba muncul ketika napas, hilang
timbul, durasi nyeri 15-20 detik, Tampak meringis tangan memegang dada, Gelisah, Nadi klien
122 x/menit

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 -
Mengidentifikasi lokasi, A S:
03.30
karakteristik, durasi, frekuensi, - klien mengatakan nyeri
-
07.00 kualitas, intensitas nyeri sudah berkurang, jarang

- R/ nyeri dada sebelah kiri menjalar muncul
-
hingga ke punggung, nyeri terasa O:
- - klien tampak lebih
seperti tertimpa benda berat, skala
tenang
nyeri 5 (NRS), nyeri muncul secara - nyeri dada sebelah kiri

tiba-tiba dengan durasi nyeri sekitar menjalar hingga ke
punggung, nyeri terasa
15 detik. seperti tertimpa benda
berat, skala nyeri 5
Mengidentifikasi faktor yang (NRS), nyeri muncul
secara tiba-tiba dengan
memperberat dan memperingan durasi nyeri sekitar 15
detik.
nyeri - Tekanan darah: 124/80
mmHg, nadi: 121
R/ nyeri terasa berkurang saat x/menit, RR: 36x/menit,
SpO2:98%
beristirahat, memberat saat

melakukan aktivitas

Melakukan observasi TTV

R/ Tekanan darah: 124/80 mmHg,

nadi: 121 x/menit, RR: 36x/menit,

SpO2:98%

Mengajarkan terapi

nonfarmakologis relaksasi napas

dalam untuk mengurangi nyeri A:
Nyeri akut teratasi sebagian
R/ klien dapat mempraktekkan cara P:
Lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam dan

mengatakan nyerinya sedikit

berkurang

Melakukan kolaborasi pemberian

obat chest pain (NTG pump 3

ml/jam

R/ obat masuk, tidak ada reaksi

alergi

Diagnosa: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah dibuktikan gelisah, keringat dingin,
Hasil pemeriksaan GDA: 34 mg/dl

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 - Melakukan pemeriksaan gula darah
R/ berdasarkan hasil pemeriksaan A S:-
04.00 GDA: 34 mg/dl
- Melakukan kolaborasi pemberian O:
D40 3 flash
06.48 - R/ D40 masuk, tidak ada reaksi - klien tampak lebih
alergi
08.00 - Melakukan pemeriksaan GDA tenang
ulang
R/ hasil pemeriksaan GDA: 170 - GDA klien: 34 mg/dl
mg/dL
Menganjurkan klien untuk makan - Hasil GDA evaluai
teratur dan menghabiskan makanan
yang telah disiapkan oleh ahli gizi setelah diberikan D40:
R/ klien belum mampu
menghabiskan makanannya namun 170 mg/dl
hanya tersisa sedikit karena sudah
kenyang - Klien tampak berusaha

memenuhi kebutuhan

nutrisi dengan memakan

makanan yang telah

disediakan oleh ahli gizi

A:
Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa: Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan d.d Klien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 - Membantu perawatan kebersihan
diri klien (menyeka dengan waslap A S:
07.30 dan mengganti pampers)
R/ klien tampak lebih bersih dan - klien mengatakan
- segar
Membantu merapikan sprei dan merasa lebih nyaman
- selimut klien
R/ tempat tidur klien tampak lebih O:
rapi, klien mengatakan lebih - klien tampak lebih bersih
nyaman
Membantu klien makan dan minum dan segar
R/ klien makan dan minum dengan - tempat tidur klien
baik, makanannya hanya tersisa
sedikit tampak rapi

A:
Defisit perwatan diri belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Diagnosa: Risiko Jatuh dibuktikan dengan klien gelisah

Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
5/10/2022 - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh
klien A S:-
03.40 R/ hasil pengkajian Morse Fall
- Scale klien 35 (risiko rendah) O:
Memastikan tempat tidur selalu
- dalam kondisiter kunci - klien nampak tenang
- R/ Tempat tidur klien dalam
kondisiter kunci - Hasil pengkajian MFS:
09.05 Memasang handrail tempat tidur
- R/ handrail tempat tidur klien dalam 35 (risiko rendah)
keadaan terpasang
- Menganjurkan klien untuk - Tempat tidur klien selalu
memanggil perawat saat
- memerlukan sesuatu dalam kondisiter kunci
- R/ Klien beberapa kali memanggil
perawat ketika membutuhkan - Handrail tempat tidur
sesuatu
Mengidentifikasi faktor resiko jatuh klien selalu dalam
klien
R/ hasil pengkajian Morse Fall keadaan terpasang
Scale klien 35 (risiko rendah)
Memastikan tempat tidur selalu A:
dalam kondisiter kunci Risiko jatuh teratasi
R/ Tempat tidur klien dalam kondisi P:
terkunci Tetap lanjutkan intervensi
Memasang handrail tempat tidur
R/ handrail tempat tidur klien dalam
keadaan terpasang
Mendekatkan meja klien agar
mudah dalam mengambil minum
R/ klien dapat mudah mengambil
air mineral di atas meja yang telah
didekatkan