_usr_NewAcisUpload_scholarship_document_SchMDoc_004

ทกศ.014

บันทึกหน้าแบบคาขอกู้ยืมเงินกองทนุ เงนิ ใหก้ ู้ยมื เพ่ือการศึกษา กยศ./กรอ.

มหาวิทยาลัยเทคโนโลยพี ระจอมเกลา้ ธนบรุ ี ปีการศกึ ษา ………...…....

วันท่ียนื่ เอกสาร ...................................

ชอื่ -นามสกุล ....................................................................................................................................รหสั นกั ศึกษา........................................................
คณะ........................................................................ภาควชิ า.....................................................สาขาวชิ า......................................................................

ประสงคข์ อกู้ยมื  กยศ.  กรอ.แบบมีคา่ ครองชพี -ขาดแคลนทุนทรพั ย์  กรอ.ไม่มีค่าครองชีพ ใช้เอกสารขอ้ 1,2,3,4,6,10,14,15,16

 กรู้ ายใหม/่ กูร้ ายเก่าเปล่ยี นระดบั การศึกษา ไมเ่ คยมปี ระวตั กิ ู้ยมื ท่มี จธ.  กู้รายเกา่ (เล่อื นชั้นปี)ตอ่ เนื่องของมหาวิทยาลัย  ………………

รายการเอกสาร ท่ใี ช้ประกอบการพิจารณากยู้ ืม (โปรดจดั เรยี งลาดบั เอกสาร)

 1. บันทึกหนา้ แบบคาขอกูย้ ืมเงนิ ฯ (ทกศ.014)  9. ภาพถา่ ยทอ่ี ย่อู าศยั ของครอบครัวนักศึกษา บิดา-มารดา หรอื

ผปู้ กครอง

 2. แบบคาขอทุนการศกึ ษา/ใบสมคั ร ทบ่ี ันทึกและพิมพ์ออกจากระบบ  10. สาเนาเอกสารของนักศึกษา(ผูข้ อกู้)

สารสนเทศนักศึกษา(New ACIS) ของมหาวิทยาลยั  สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน 1 ฉบบั

https://sinfo.kmutt.ac.th หวั ข้อ “ทุนการศึกษา”  สาเนาทะเบยี นบา้ น 1 ฉบับ

(บัตรตอั งไมห่ มดอายุ นกั ศกึ ษาเซน็ รบั รองสาเนา)

 3. เอกสารแบบคาขอก้ยู ืม(รายใหม่) หรอื แบบยืนยันการขอกยู้ ืม  11. สาเนาเอกสารของบิดา หรือผปู้ กครอง

(รายเก่า) ทบี่ ันทึกและพิมพอ์ อกจากระบบ e-Studentloan ทเ่ี วบ็ ไซต์  สาเนาบตั รประจาตัวประชาชน 1 ฉบับ

https://www.studentloan.or.th หวั ข้อ ระบบ e-Studentloan  สาเนาทะเบยี นบา้ น 1 ฉบบั

(บตั รตัองไมห่ มดอายุ บดิ าเซ็นรบั รองสาเนา)

 4. รูปถา่ ยขนาด 1-2 นวิ้ จานวน 1 รูป ติดในแบบคาขอ  12. สาเนาเอกสารของมารดา หรอื ผ้ปู กครอง

ทุนการศกึ ษา/ใบสมคั รของมหาวทิ ยาลัย  สาเนาบตั รประจาตัวประชาชน 1 ฉบับ

ใชร้ ปู ถ่ายนักเรยี น หรือนกั ศึกษา ก็ได้  สาเนาทะเบียนบา้ น 1 ฉบบั

(บตั รตอั งไม่หมดอายุ มารดาเซน็ รบั รองสาเนา)

 5.เอกสารประกอบการรบั รองรายไดค้ รอบครัว (บดิ ามารดา/ผ้ปู กครอง)  13. สาเนาเอกสารอื่นๆ

 มีรายไดป้ ระจา ใช้หนงั สือรับรองเงินเดือน /สลิปเงนิ เดือน เดอื น  สาเนาใบหยา่  สาเนาใบมรณะบตั ร หรือ

ปจั จบุ ัน ของบดิ า 1 ฉบบั ของมารดา 1 ฉบบั หรอื ผปู้ กครอง หรือแนบ  หนังสอื รับรองสถานภาพครอบครัวผ้ขู อกู้(แบบทกศ.015)

สาเนาบตั รสวัสดิการแห่งรฐั *กรณมี รี ายไดฝ้ ่ายเดยี ว ให้แนบแบบกยศ. ใช้กรณีทีบ่ ดิ ามารดา ไม่ได้อยดู่ ้วยกนั / ไมม่ ีทะเบียนหยา่ หรอื

102 รบั รองรายไดอ้ ีกฝา่ ยดว้ ย ขาดการตดิ ตอ่ เปน็ เวลานาน ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ีของรัฐเซน็ รับรอง และแนบ

 ไม่มรี ายไดป้ ระจา ใช้หนังสือรับรองรายได้ครอบครัวของผ้กู ู้ สาเนาบตั รประจาตัวเจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั

(แบบฟอรม์ กยศ.102) และแนบสาเนาบัตรประจาตัวเจา้ หน้าที่ของรฐั ท่ี

เป็นผู้รับรองรายได้ (รับรองรายไดท้ ัง้ บิดา มารดา ดว้ ยลายเซ็นจริง) หรอื

แนบสาเนาบตั รสวสั ดกิ ารแห่งรัฐ

 6. หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารย์ทป่ี รึกษา / ครูทป่ี รึกษา  14. สาเนาสัญญากยู้ ืมเงนิ กองทนุ ฯหรือเอกสารแสดงการกู้ยมื ในปที ี่

(นกั ศกึ ษาใหม่ ให้ครูโรงเรยี นเดิมรบั รอง) (แบบฟอร์ม กยศ.103) ผ่านมา สามารถพมิ พ์จากระบบ e-Studentloan ได้ (ผกู้ ยู้ มื รายเกา่ )

 7. บทเรียงความประวตั คิ รอบครวั และทัศนคติทมี่ ตี ่อกองทนุ ฯ  15. เอกสาร/หลกั ฐานแสดงเกรดเฉลยี่ สะสม (GPAX)
(แบบฟอร์ม ทกศ.017) ไมน่ อ้ ยกวา่ 2.00 (ผู้กู้รายเกา่ เลอื่ นชนั้ ปยี ังไม่ตอ้ งแนบ)

 8. แผนทแี่ สดงทตี่ ัง้ ของท่ีอยอู่ าศยั ครอบครัว บดิ า-มารดา  16. เอกสารรับรองการเขา้ รว่ มกิจกรรม/โครงการจติ อาสา
(แบบฟอรม์ ทกศ.018) 16.1 ผูก้ ูร้ ายเกา่ ต่อเนือ่ งของมหาวทิ ยาลัย(เล่ือนชั้นปี) : แนบเอกสาร
รับรองที่พมิ พจ์ ากระบบกิจกรรมนกั ศกึ ษา(New ACIS) มีจานวนชว่ั โมง
รวมไม่นอ้ ยกว่า 36 ชวั่ โมง ในปกี ารศกึ ษาท่ีผา่ นมา
16.2 ผกู้ รู้ ายใหม่และรายเก่าเปลี่ยนระดบั การศกึ ษา : แนบเอกสารทมี่ ีผู้
รับรองจริง/แบบฟอร์มรบั รอง อยา่ งน้อย 1 กิจกรรม ในระดบั ม.ปลาย
หรือในปีการศกึ ษาทผ่ี า่ นมา พรอ้ มแนบรปู ถ่ายการเข้ารว่ มกิจกรรม

ตรวจสอบรายการเอกสาร สำหรับเจำ้ หน้ำที่
 ถูกตอ้ ง  ไม่ถกู ตอ้ ง แก้ไข/ขาดเอกสาร รายการที่ ................................................... ลงช่อื ............................................

กยศ.102

หนังสือรับรองรายไดค้ รอบครัวของผู้ขอกู้ยืมเงิน

วันท่ี…....……เดอื น……....……....……พ.ศ…….....…

ขา้ พเจ้า ..........................................................................................................ตาแหน่ง........................................................................
สงั กัด..........................................................................สถานทท่ี างาน...........................................................................................เลขท่ี……................
หมูท่ …ี่ ...........ตรอก/ซอย..............................................ถนน............................................. ตาบล/แขวง............................................ อาเภอ/เขต
......................................จังหวัด...........................................รหัสไปรษณยี .์ ..........................โทรศัพท.์ ............................................................
ขอรบั รองว่า บดิ า มารดา หรอื ผปู้ กครองของ
นาย/นางสาว (ช่ือนกั ศึกษา).......................................................................................................................................ผขู้ อกูย้ มื

บิดา ช่ือ…..............................................................................................  ยงั มชี วี ติ อยู่  หย่ารา้ ง  ถึงแกก่ รรม

ประกอบอาชพี ......................................................................................ชื่อสถานที่ทางาน................................................................................
ตง้ั อยู่เลขท.ี่ ............................หมทู่ ่ี...............ตรอก/ซอย............................................................ถนน................................................................
ตาบล/แขวง...............................................................อาเภอ/เขต.....................................................จงั หวัด.....................................................
รหัสไปรษณยี .์ ...............................โทรศพั ท์...............................................มีรายได้ปีละ............................................... บาท

มารดาช่อื ................................................................................................  ยังมีชวี ติ อยู่  หย่าร้าง  ถงึ แกก่ รรม

ประกอบอาชีพ .....................................................................................ชื่อสถานที่ทางาน................................................................................
ตง้ั อยู่เลขที.่ ............................หมทู่ ี่...............ตรอก/ซอย..........................................................ถนน.................................................................
ตาบล/แขวง...............................................................อาเภอ/เขต.....................................................จงั หวดั .....................................................
รหัสไปรษณีย์................................โทรศพั ท์...............................................มีรายได้ปีละ............................................... บาท

รวมรายไดข้ องบิดาและมารดา ปลี ะ.............................................. บาท

ผปู้ กครอง(ถา้ ม)ี (ถ้ามีการแสดงรายไดบ้ ดิ ามารดาแลว้ ไม่ต้องกรอก) ชือ่ ..........................................................................................
ประกอบอาชพี ........................................................................................ช่ือสถานท่ีทางาน................................................................................
ตง้ั อยู่เลขท.ี่ ..............................หมทู่ ี่..............ตรอก/ซอย............................................................ถนน.................................................................
ตาบล/แขวง...............................................................อาเภอ/เขต.....................................................จังหวัด.....................................................
รหสั ไปรษณยี .์ ...............................โทรศพั ท์...............................................มีรายได้ปีละ.......................................................................... บาท

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองและยืนยนั วา่ ข้อความดงั กล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังวา่ ได้มกี ารรบั รองข้อความอันเป็นเท็จ
ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมรับผดิ ชอบตอ่ ความเสียหายท่ีอาจเกดิ ขึน้ แกก่ องทุนเงินใหก้ ู้ยืมเพอ่ื การศกึ ษา

ลงชอื่ ............................................................
(...........................................................)

ตาแหน่ง..........................................................

หมายเหตุ การรับรองรายได้ของครอบครวั ให้บคุ คลดังต่อไปนเ้ี ป็นผ้รู ับรอง
1. เจา้ หน้าทขี่ องรัฐ หรือเจ้าหนา้ ท่ขี องรฐั ผรู้ บั บาเหน็จบานาญ ตาม พรบ.บตั รประจาตวั เจ้าหนา้ ท่ีของรัฐ พ.ศ.2542
2. สมาชิกสภาเขต สมาชิกสภากรงุ เทพมหานคร หรือผ้วู ่าราชการกรงุ เทพมหานคร 3. ผูบ้ รหิ ารสถาบนั การศึกษา

เอกสารท่ตี ้องใช้ 1. สาเนาบัตรประจาตวั เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ พร้อมเซน็ รบั รองสาเนา โดยลายเซน็ ต้องเหมือนกนั และบตั รต้องไม่หมดอายุ

ผูร้ บั รองรำยได้ โปรดกรอกรำยละเอียดดว้ ยลำยมือตนเอง ถำ้ มีข้อควำมแกไ้ ขโปรดลงลำยมือชื่อกำกับ และห้ำมใช้นำยำลบคำผดิ

กยศ.103

หนงั สอื แสดงความคดิ เหน็ ของอาจารยท์ ่ปี รึกษา/ครทู ่ีปรกึ ษา

วนั ท่ี..........เดือน...................พ.ศ............

ขา้ พเจ้า......................................................................ตาแหนง่ ........................................................
ประจาภาควิชา/สาขา.................................................................... คณะ.................................................................
โรงเรียน/สถาบัน.............................................................................................................. ........................................
เป็นอาจารย์ท่ปี รึกษา ( ) ปัจจบุ ัน ( ) โรงเรียน/สถาบันการศึกษาเดมิ
ของ นาย/นางสาว.....................................................................................................................................................
ขน้ึ ชน้ั ปที ่ี ..........ปกี ารศกึ ษา ......................ภาควชิ า/สาขาวชิ า................................................................................
คณะ................................................................................ มีคะแนนเฉล่ียสะสม.........................................................

ประวตั ิทางวนิ ัยและความประพฤติ ............................................................................................
............................................................................................................................. ......................................................

ความเหน็ ของอาจารย์ทปี่ รึกษา
.................................................................................................................... ............................................................
.................................................................................................................... ............................................................
.................................................................................. ..............................................................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................... ............................................................

ลงช่อื .........................................................
(............................................................)

ตาแหน่ง...............................................

หมายเหตุ นกั ศกึ ษาเข้าใหม่ ขอความเห็นจากอ.ท่ปี รกึ ษา โรงเรียนเดิม /นกั ศกึ ษาปจั จุบนั เลอื่ นชั้นปี อ.ที่ปรกึ ษา มจธ.

ทกศ.017

บทเรียงความ

ประวัตคิ รอบครัวของขา้ พเจ้า และทศั นคตทิ ม่ี ตี ่อกองทุนก้ยู ืมเพ่ือการศกึ ษา

..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................

เม่ือทา่ นเรียนจบการศกึ ษาแล้ว หรือ ไม่ไดก้ ยู้ มื เกินกวา่ 2 ปี ทา่ นจะชาระเงนิ คืนกองทุนฯ โดย
 ชาระคืนทนั ทเี ม่ือมรี ายได้ กอ่ นครบกาหนดชาระหน้ี  รอให้มีหนังสือแจ้งภาระหนมี้ ากอ่ น
 อาจจะขอผอ่ นผันการชาระหน้ีเมอื่ ครบกาหนด
 ติดตอ่ ขอทราบข้อมลู การชาระหนี้และพยายามชาระหนโ้ี ดยเร็วที่สุด

ลงช่อื ..................................................

(...............................................................)

ทกศ.018

แผนที่แสดงที่ตงั้ ของท่ีอยู่อาศยั ของบิดา-มารดา ตามทะเบียนบ้าน

โปรดระบุ สถานทสี่ าคัญใกล้เคียง / ผู้ท่ีสอบถามได้ 1.).............................................................

2.)............................................................. 3.)..........................................................

แผนทแ่ี สดงทต่ี งั้ ของทพ่ี กั ของนกั ศกึ ษาผขู้ อกู้

กรณอี ยู่หอพกั
ช่อื หอพัก.................................... ห้อง / ชั้น .................................. โทร...........................................

กรณีอย่บู ้าน
สถานท่ีสาคญั ใกลเ้ คยี ง / ผู้ที่สอบถามได้
1.)................................................... 2.)................................................ 3.)...............................................

ภาพถ่ายลกั ษณะที่อย่อู าศยั ของครอบครวั (บิดา-มารดา)
ภาพถ่ายหน้าบ้าน ให้เห็นเลขท่ีบ้านชัดเจน

ภาพถ่ายรอบตัวบ้าน

ทกศ.015

หนังสอื รับรองสถานภาพครอบครัว
ผกู้ ู้ยมื เงนิ กองทุนเงินใหก้ ยู้ ืมเพื่อการศึกษา

วนั ท่ี ...........เดอื น......................พ.ศ.............

ขา้ พเจ้า .....................................................................................ตาแหนง่ ................................. ...................
สถานท่ที างาน............................................................................................................................................................
อยบู่ ้านเลขท.ี่ ....................หมทู่ ่ี..............ตรอก/ซอย................................................ถนน..........................................
ตาบล/แขวง...........................................อาเภอ/เขต...............................................จังหวัด........................................
รหัสไปรษณยี ์........................โทรศัพท.์ .........................................

ขอรบั รองวา่ บิดามารดา ของผู้ขอก้ยู ืมเงิน ชื่อ..........................................................................................................
 บิดา ช่อื -นามสกลุ ...................................................................................................................... .....
 มารดา ชอ่ื -นามสกลุ .......................................................................................................................

มสี ถานะภาพ  หย่ารา้ ง โดย  ไมไ่ ด้จดทะเบียนหยา่  ใบหยา่ สูญหาย เป็นเวลา..................ปี
 ไมส่ ามารถติดตอ่  บิดา  มารดา เป็นเวลา.................ปี
 ........บิดา .......มารดา เสยี ชวี ติ กรณีทีไ่ มม่ ีใบมรณะบตั ร
 อื่นๆ(ระบ)ุ .................................................................................................................. .....

โดย นกั ศึกษาผู้กู้ยืมอยู่ในความดแู ล/ปกครองของ(นาย/นาง/น.ส.) .................................................................
ความสัมพนั ธ์ ....................................................

ขา้ พเจ้าขอรับรองวา่ ข้อความดงั กล่าวข้างตน้ เปน็ ความจรงิ หากปรากฏภายหลงั ว่าได้มีการรับรองข้อความอนั เป็นเท็จ
ข้าพเจา้ ยนิ ยอมรับผิดชอบตอ่ ความเสยี หายทอี่ าจจะเกิดขึน้ แกก่ องทนุ เงินให้กู้ยืมเพ่ือการศึกษา

ลงชื่อ ............................................................ ลงชอ่ื ............................................................
(............................................................) (............................................................)

ความสมั พนั ธ.์ ............................................... ตาแหนง่ ..........................................................
ผูร้ บั รอง
พยาน

ใชใ้ นกรณี บดิ าหรอื มารดาไม่มีรายได/้ ติดต่อไมไ่ ด้ และไม่มีเอกสารแสดงรายได้ท่ีชัดเจน

พยาน - เป็นบคุ คลทใ่ี กล้ชิดและรจู้ ักครอบครวั ของนักศกึ ษาเปน็ อย่างดี หรอื เป็นผู้ปกครอง

ผูร้ บั รอง - เปน็ เจ้าหน้าทข่ี องรัฐ/พนักงานองค์การของรฐั (เปน็ บุคคลเดยี วกับผทู้ ่ีรับรองรายได้ ได)้

เอกสารท่ีต้องใช้ - สาเนาบตั รประจาตวั เจา้ หน้าที่ของรฐั /พนกั งานองคก์ ารของรัฐ เฉพาะของผรู้ บั รอง 1 ฉบบั

แนวปฏบิ ตั ิการใช้หลักฐานรบั รองรายได้ครอบครัว / การรบั รองเงินเดือน

การพจิ ารณาใหก้ ยู้ ืมเงนิ พจิ ารณาจากรายไดข้ องบิดา(ก่อนหกั คา่ ใช้จ่าย) และรายไดข้ องมารดา(ก่อนหกั คา่ ใชจ้ า่ ย) หรือ
ผ้ปู กครอง(ถ้ามี) รวมกนั แลว้ ไม่เกิน 200,000 บาทต่อปี โดยพจิ ารณาจากหลักฐานแสดงรายได้ ดังนี้

1. บตั รสวสั ดิการแห่งรัฐ
2. หนังสือรับรองรายได้ (กยศ.102)

1) หนังสือรับรองรายได้ ต้องไม่มีรอยขดู ลบ ขดี ฆา่ ในข้อความ หา้ มใช้นา้ ยาลบคาผดิ ถ้ามีการแก้ไข ตอ้ งใหผ้ ้รู บั รอง
รายไดเ้ ซ็นชอื่ กากับ

2) ในหนงั สือรับรองรายได้ ควรกรอกดว้ ยลายมือของผูร้ ับรองรายได้ท้งั ฉบับ
คณุ สมบตั ิของผู้ท่เี ซน็ ในหนังสือรับรองรายได้
1. เจ้าหนา้ ทีข่ องรฐั หรือเจา้ หน้าทขี่ องรัฐผรู้ ับบาเหน็จบานาญ ตามพระราชบัญญตั ิบัตรประจาตวั เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ พ.ศ.
2542 อาทิเชน่ ข้าราชการทุกระดับ ครู กานัน ผ้ใู หญ่บา้ น แพทย์ประจาตาบล สารวัตรกานัน ผู้ช่วยผใู้ หญ่บา้ น
เจา้ หน้าท่ีหรอื พนักงานของรัฐวสิ าหกิจ องคก์ ารของรัฐหรอื องค์การมหาชน
2. สมาชิกสภาเขต สมาชกิ สภากรงุ เทพมหานคร/ผ้วู ่าราชการกรงุ เทพมหานคร
เอกสารของผ้รู ับรองรายได้
1) สาเนาบตั รประจาตวั เจา้ หนา้ ทีข่ องรฐั (หน้า – หลงั ) พร้อมเซ็นรบั รองสาเนาด้วยลายเซน็ จรงิ โดยเจ้าของบตั ร
จานวน 1 ฉบบั โดยบตั รตอ้ งไม่หมดอายุ หรอื ถ้าไม่มี ให้ใชข้ อ้ 2)
2) หนงั สือรับรองการเป็นเจ้าหน้าท่ีของรฐั จากหน่วยงานตน้ สงั กดั

แนวปฏบิ ัตกิ ารรับรองรายได้ครอบครัว และเอกสารแสดงรายได้ แยกเปน็ กรณีดงั น้ี

 มีบตั รสวัสดกิ ารแห่งรฐั
1. กรณีบดิ า มารดา มบี ัตรทงั้ 2 คน เอกสารท่ใี ช้ สาเนาบัตรสวัสดกิ ารแห่งรัฐท้งั 2 คน (เจา้ ของบตั รเซน็ รับรองสาเนา
ดว้ ยลายเซ็นจริง) โดยไมต่ ้องแนบหนงั สือรับรองเงนิ เดือน หรอื หนงั สือรบั รองรายได้
2. กรณมี ีบัตรคนเดยี ว ตวั อย่างเชน่ มารดามบี ัตรสวสั ดกิ าร แตบ่ ดิ าไม่มีบัตร เอกสารทีใ่ ช้
2.1 สาเนาบตั รสวัสดกิ ารแหง่ รัฐของผูท้ ่ีมีบัตร (เซ็นรับรองสาเนาลายเซ็นจรงิ ) และ
2.2 หนงั สอื รบั รองเงนิ เดือน จากบรษิ ัท/ห้าง/ร้าน/ส่วนราชการ ฉบบั ปจั จุบนั ของผู้ที่ไม่มีบัตร ถ้าไม่มใี ห้ใช้ขอ้ 2.3
2.3 หนังสอื รบั รองรายได้ ของผไู้ ม่มบี ตั ร (แบบ กยศ.102)
2.4 กรณหี ยา่ รา้ ง/เสยี ชวี ติ แนบสาเนาใบหย่า/สาเนาใบมรณะบัตร ถา้ ไมม่ ี ใช้หนังสือรบั รองสถานภาพครอบครวั ผกู้ ู้
(แบบทกศ.015) ใหเ้ จ้าหน้าท่ขี องรัฐรับรอง เปน็ บุคคนเดียวกับผ้ทู ่ีรับรองในหนังสือรับรองรายได้ ได้(แบบกยศ.102)

 ไม่มีบัตรสวัสดกิ ารแห่งรฐั ทัง้ บิดาและมารดา

1. กรณีบดิ า มารดา อยู่ร่วมกนั และมีการประกอบอาชพี /มีรายได้คนเดยี ว ตัวอยา่ งเชน่ บิดาประกอบอาชีพ/มรี ายได้
แตม่ ารดาไม่ได้ประกอบอาชีพ/ไมม่ ีรายได้ เอกสารทีต่ ้องใช้
1.1 บิดา ประกอบอาชีพ

1.1.1 หนงั สือรบั รองเงนิ เดอื น ฉบับปจั จุบัน จากบรษิ ทั /หา้ ง/ร้าน/สว่ นราชการ หรอื ไมม่ ใี หใ้ ชข้ ้อ 1.1.2
1.1.2 หนังสือรับรองรายได้ (แบบ กยศ.102)
1.2 มารดา ไมไ่ ดป้ ระกอบอาชีพ
1.2.1 หนงั สอื รบั รองรายได้ (แบบ กยศ.102) โดยให้ผ้รู บั รองรายได้ ระบขุ ้อมูลการประกอบอาชพี ของมารดา
ว่า “ไมไ่ ด้ประกอบอาชีพ” และระบใุ นช่องรายได้ว่า “ไม่มีรายได้”
*** ไมต่ ้องกรอกข้อมูลในช่อง ผปู้ กครอง
*** สามารถใชห้ นงั สอื รับรองรายได้(แบบ กยศ.102) ทง้ั 2 คน ในฉบับเดยี วกันได้

2. กรณบี ิดา มารดา อยู่รว่ มกนั และประกอบอาชีพ/มีรายได้ทงั้ สองคน
เอกสารท่ีตอ้ งใช้
2.1 หนังสือรบั รองเงินเดือน ฉบบั จรงิ ปจั จุบัน ทั้งบดิ าและมารดา จากบรษิ ัท/หา้ ง/ร้าน/ส่วนราชการ
หรอื ถ้าไมม่ ใี ห้ใช้ ข้อ 2.2
2.2 หนังสอื รบั รองรายได้ รบั รองรายได้ทัง้ 2 คน (แบบ กยศ.102)
โดยรายได้ครอบครัวตอ่ ปี จะประเมนิ จากรายได้ของบดิ ารวมกบั รายได้มารดา ต้องไม่เกิน 200,000 บาทตอ่ ปี
*** ไมต่ อ้ งกรอกข้อมลู ในชอ่ ง ผูป้ กครอง

3. กรณบี ิดา หรือ มารดา คนใดคนหน่ึง เสียชวี ิต /หย่าร้าง /ขาดการติดต่อ เชน่ บดิ ามรี ายได้ แตม่ ารดาเสยี ชีวิต/หย่า
เอกสารที่ตอ้ งใช้
3.1 หนงั สือรับรองเงนิ เดอื น จากบริษัท/หา้ ง/รา้ น/สว่ นราชการ ของบิดา หรือถ้าไม่มีให้ใช้ ข้อ 3.2
3.2 หนงั สือรบั รองรายได้ (แบบ กยศ.102) ของบดิ า
3.3 สาเนาใบหย่า / สาเนาใบมรณะบตั ร หรอื ถา้ ไม่มใี ห้ใช้ ขอ้ 3.4
3.4 หนังสือรบั รองสถานภาพครอบครวั ผู้กู้ (แบบ ทกศ.015) ใหเ้ จ้าหนา้ ที่ของรัฐรับรอง เป็นบคุ คนเดียวกบั ผูท้ ่รี ับรอง
ในหนงั สอื รับรองรายได้ (แบบ กยศ.102) ได้
ทง้ั นีร้ ายได้ครอบครัวต่อปี จะประเมนิ จากรายได้ของบดิ า หรือมารดา ท่านใดท่านหน่งึ ที่อยู่ในความดแู ล
*** ไมต่ อ้ งกรอกข้อมูลในชอ่ ง ผปู้ กครอง

4. กรณีมผี ู้ปกครองทีเ่ ป็นผู้อุปการะ/ผูป้ กครอง ท่นี อกเหนอื จากบดิ า มารดา และยังมีบิดา มารดา
ต้องระบุรายได้ของบิดา มารดา และผู้อุปการะ/ผูป้ กครองดว้ ย
เอกสารท่ตี อ้ งใช้
4.1 หนงั สือรบั รองรายได้ (แบบ กยศ.102) โดยผ้รู บั รองรายได้ ระบขุ ้อมูลที่อยู่ อาชพี รายได้ตอ่ ปี ของบดิ า มารดา
และผอู้ ปุ การะ ทั้ง 3 คน ตามความเปน็ จริง ถา้ บิดา หรือมารดา ไม่มีรายได้ ใหร้ ะบวุ ่า “ไมม่ รี ายได้”
ทัง้ นี้รายได้ครอบครัวตอ่ ปี จะประเมนิ จากรายได้ของบดิ า รวมรายได้มารดา และรวมรายได้ผอู้ ปุ การะ

5. กรณีมผี ู้ปกครองที่เปน็ ผู้อุปการะ โดยบิดา/มารดา เสยี ชีวติ หรือ หย่ารา้ ง
5.1 หนังสือรบั รองรายได้ (แบบ กยศ.102) หรือ หนังสือรับรองเงินเดือน ของผู้อปุ การะ/ผปู้ กครอง
5.2 แนบเอกสารประกอบเพ่ิม เช่น สาเนาใบหยา่ , สาเนาใบมรณะบตั ร หรอื ถ้าไม่มีใหใ้ ช้ ขอ้ 5.3
5.3 หนงั สือรบั รองสถานภาพครอบครัวผูก้ ู้ (แบบ ทกศ.015) ใหเ้ จ้าหน้าทีข่ องรัฐรับรอง เป็นบคุ คนเดียวกบั ผู้ที่รบั รอง
ในหนงั สือรบั รองรายได้ (แบบ กยศ.102) ได้
ทั้งนรี้ ายได้ครอบครัวต่อปีจะประเมินจากรายไดข้ องผู้ปกครองที่เป็นผู้อุปการะ

******************************

หนังสือรบั รองรายได้ครอบครวั /การรบั รองเงนิ เดือน
เปน็ เอกสารหลักท่ีสาคัญ

ที่จะมีผลตอ่ การพจิ ารณาคุณสมบัตกิ ารใหก้ ู้ยมื กยศ.

แบบฟอร์มน้ีใชส้ ำหรับนกั ศึกษำเขำ้ ใหม่ ที่ยงั ไม่มีเอกสำรรับรอง นกั ศึกษำปัจจบุ นั

มหาวิทยาลัยเทคโนโลยพี ระจอมเกล้าธนบรุ ี :
KING MONGKUT’S UNIVERSITY OF TECNOLOGY THONBURI

บนั ทึกรับรองการเขา้ ร่วมกิจกรรม/โครงการจติ อาสา ป
ช่อื – สกุล : …………………………..……………….….…...รหสั : ........................................ช้ันปี.......... คณะ

ชอื่ กจิ กรรม/โครงการ หนว่ ยงานท่จี ัด สถานที่ ว/ด/ป เวลา

รวม

หมายเหตุ
1. ผรู้ บั รอง ให้เป็นอาจารย์ หัวหนา้ โครงการ/กิจกรรม หรอื หวั หนา้ หน่วยงาน หรอื ผ้ไู ด้รับมอบหมาย และประทบั
2. ให้แนบรูปถา่ ยการทากจิ กรรม
3. แบบฟอร์มนี้ ใชส้ าหรับนักศึกษาเข้าใหม่ เพ่ือย่นื กูย้ มื เทา่ นัน้ นกั ศกึ ษาปจั จบุ นั กยู้ มื ต้องใช้เอกสารรับรองของ

นกยู้ มื ตอ้ งใชเ้ อกสำรรับรองจำกระบบของมหำวทิ ยำลยั แบบจติ อาสา 002

ปีการศึกษา.............ภาคการศกึ ษาที.่ ..............
: ……………………………………………….ภาควชิ า : ………………………………………………………..

จานวน ลกั ษณะกจิ กรรม ผู้รับรอง ให้ สังกัด/ เบอรโ์ ทร
ชว่ั โมง ลงลายมือชอ่ื ตาแหน่ง/มตี รา ผู้รบั รอง

จรงิ ประทบั

ชว่ั โมง ลงชือ่ ..............................................................
(.............................................................)
บตราหน่วยงาน นักศกึ ษาเข้ารว่ มกิจกรรม/โครงการ
งมหาวทิ ยาลัย วันที่......../........../..........