Standard Will Form (Individual Executor) (Sample)

Sulit & Persendirian
Private & Cofidential

Standard Will Writing Service Document Checklist:

No. Documents Please tick (√)
1 Application Form
2 Copy of Payment slip for Will Writing Services
3 Photocopy of Testator/Testatrix Identification Card
4 Photocopy of Beneficiaries’ NRIC/Passport/Birth Certificate (if any)
5 Photocopy of other supporting documents (if any)
6 Copy of Client Current Will (Rewrite/Amendment) (If any)

PB Trustee Services Berhad to communicate directly (Please choose from one of the following):
Servicing Unit Trust Consultant (UTC) / Financial Executive (FE)
Testator / Customer
Others. Please state your preference: _________________________________

ACKNOWLEDGE RECEIPT BY PB TRUSTEE SERVICES BERHAD

…………………………………………………………………….
Name:

Date Received:

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 1 daripada 22 / Page 1 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

Borang Wasiat Asas PB Trustee Services – Wasi Individu
PB Trustee Services Standard Will Form – Individual Executor

(Sila tanda  pada bahagian yang berkenaan / Please tick  whichever applicable)

Umum / General Mutual Emas / Mutual Gold Kakitangan / Staff

Ahli Keluarga Kakitangan / Immediate Family of Staff 50 Plus / Platinum / Signature / Infinite / Red Carpet
Lain – lain / Others: __________________________________

1. Butir-butir Pewasiat / Testator/Testarix’s Particulars

Nama Penuh / Full Name : LIM WEI LAN

No. K. P. / NRIC No. : 801214-10-6779
Tarikh Lahir / Date of Birth : 14/12/1980

Kewarganegaraan / Nationality : MALAYSIAN

Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female

Status Perkahwinan : Bujang / Single Bercerai / Divorced
Marital Status Berkahwin / Married Janda/Duda / Widowed

Agama / Religion : CHRISTIAN

Alamat Tetap : NO 14 JALAN PEGAGA
Permanent Address

47500 PETALING JAYA SELANGOR

Poskod / Postcode : 47500 Bandar / City 47500

Negeri / State : SELANGOR
Alamat Surat- Menyurat : NO 14 JALAN PEGAGA
Mailing Address
47500 PETALING JAYA SELANGOR
Poskod / Postcode
: 47500 Bandar / City 47500

Negeri / State : SELANGOR
Domisil / Domicile :
MALAYSIA
(Negara dimana anda menetap / Country of :
your residence) : 03-55552323
:
No. Telefon / Telephone No. : 017-3225647

No. Telefon Bimbit / H/P No. [email protected]

E-Mel / E-Mail Bekerja Sendiri Kakitangan Kerajaan
Self-Employed Employed (Government
Jenis Pekerjaan Sector)
Employment Type Pekerja Swasta
Employed (Private Sector) Pesara / Retired
Lain – lain / Others (Sila Nyatakan / Please State)
Pekerjaan / Occupation :
Nama Majikan / Name of Employer : ASSISTANT MANAGER
TOP TOP SDN BHD

1Pewasiat adalah orang yang membuat Wasiat tersebut serta pemegang kepunyaan harta pusaka yang disebut dalam Wasiat tersebut.
1The Testator/Testatrix is the person who makes the Will, and to whose estate the Will relates.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 2 daripada 22 / Page 2 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

2. Pelantikan Individu sebagai Wasi dan Pemegang Amanah
Appointment of Individual Executor and Trustee

2.1 Seorang Wasi adalah individu yang dinamakan dalam Wasiat untuk mentadbir harta pusaka
seseorang. Sila isikan satu nama individu yang anda ingin melantik sebagai Wasi Utama
atau dua nama individu sebagai Wasi Bersama di Klausa 2 Wasiat anda.
An Executor is the person named in a Will to administer one’s estate. Please fill up one
individual name who you wish to appoint as the Main Executor or two individual names as
the Joint Executor in Clause 2 of your Will.

2.2 Wasi Gantian hanya melaksanakan tugas-tugas seorang Wasi jika Wasi Utama tidak dapat atau
tidak bersedia untuk menjalankan tugas berkenaan. Sila isikan nama individu yang anda ingin
melantik sebagai Wasi Gantian atau Wasi Bersama Gantian di Klausa 3 Wasiat anda.
The Substitute Executor will only be required to perform the duties of an Executor if the Main
Executor is unable or unwilling to perform. Please fill up one individual name who you wish to
appoint as the Substitute Executor or two individual names as the Substitute Joint
Executor in Clause 3 of your Will.

Nota: Sekiranya terdapat Benefisiari yang masih di bawah umur 18 tahun, anda harus melantik
dua individu sebagai Pentadbir Bersama.

Notes: If there is a Beneficiary below 18 years old, you should appoint two individuals as the Joint
Executor.

2.3 Keterangan Pentadbir Individu / Details of Individual Executor

1. Wasi dan Pemegang Amanah Pertama / Executor and Trustee No. 1

Nama Penuh / Full Name : LIM KOK HOONG
No. K. P. / NRIC No. : 851312-10-6789
Hubungan / Relationship : BROTHER
Alamat Tetap
Permanent Address : 1-14-23 SHERTON CONDOMINIUM JALAN PEKELILING

Poskod / Postcode CHERAS 56450 KUALA LUMPUR
Bandar / City
Negeri / State : 56450
No. Telefon / Telephone No.
No. Telefon Bimbit / HP No. : CHERAS
: WILAYAH PERSEKUTUAL KUALA LUMPUR

:

: 019-6788856

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 3 daripada 22 / Page 3 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

2. Wasi dan Pemegang Amanah Kedua / Executor and Trustee No. 2

Nama Penuh / Full Name : SALLY WONG KAM WEI
No. K. P. / NRIC No. : 860812-14-5688
Hubungan / Relationship : SISTER IN LAW
Alamat Tetap :
Permanent Address 1405 TAMAN PERWIRA 4
55500 CHERAS SELANGOR
Poskod / Postcode :
Bandar / City : 55500
Negeri / State : CHERAS
No. Telefon / Telephone No. : SELANGOR
No. Telefon Bimbit / HP No. :
014-6342782

Sila pilih antara yang berikut / Please choose the following:

Wasi dan Pemegang Amanah Gantian / Substitute Executor
Wasi dan Pemegang Amanah Bersama / Joint Executor
PB Trustee sebagai Wasi dan Pemegang Amanah Gantian / PB Trustee as Substitute Executor

3. Pelantikan Penjaga Gantian/Penjaga Bagi Orang Bawah Umur
Appointment of Substitute Guardian / Guardian of Minor

3.1 Apabila salah seorang ibu atau bapa meninggal dunia, ibu atau bapa yang masih hidup (jika ada)
akan menjadi Penjaga kepada anak-anak yang di bawah umur 18 tahun. Sila isikan Klausa 3.2
di dalam Wasiat ini jika anda ingin menetapkan Penjaga Gantian dalam Wasiat anda yang
peranannya adalah sebagai Penjaga Sah kepada mana-mana anak-anak kecil sekiranya tiada ibu
atau bapa yang masih hidup.

Upon the demise of a parent, the surviving parent (if any) shall be the Guardian of any minor
children below 18 years of age. Please complete Clause 3.2 of this form if you would like to
specify a Substitute Guardian in your Will, whose role would be to act as the Legal Guardian
of any infant children, in the event that there is no surviving parent.

Nota: Penjaga Gantian yang dilantik mestilah berumur 18 tahun dan ke atas pada masa Wasiat
ditandatangani.
Notes: Substitute Guardian must be 18 years old and above at the effective date of the Will.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 4 daripada 22 / Page 4 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

3.2 Perlantikan Penjaga Gantian / Appointment of Substitute Guardian

i. Penjaga Gantian 1 / Substitute Guardian 1

Nama Penuh / Full Name : SALLY WONG KAM WEI
No. K. P. / NRIC No. : 860812-14-5688
Hubungan / Relationship : SISTER IN LAW
Alamat Tetap :
Permanent Address 1405 TAMAN PERWIRA 4
55500 CHERAS SELANGOR
Poskod / Postcode :
Bandar / City : 55500
Negeri / State : CHERAS
No. Telefon / Telephone No. : SELANGOR
No. Telefon Bimbit / HP No. :
014-6342782

ii. Penjaga Gantian 2 / Substitute Guardian 2

Nama Penuh / Full Name : WONG SIEW LAN
No. K. P. / NRIC No. : 880304-14-7882
Hubungan / Relationship : 880304-14-7882
Alamat Tetap : 1502 TAMAN PERWIRA 8
Permanent Address 55500 CHERAS SELANGOR

Poskod / Postcode : 55500
Bandar / City : CHERAS
Negeri / State : SELANGOR
No. Telefon / Telephone No. :
No. Telefon Bimbit / HP No. : 014-6342782

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 5 daripada 22 / Page 5 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

4. Pengagihan Harta Pusaka / Estate Distribution
Sila pilih cara bagi pembahagian Harta Pusaka anda / Please choose your distribution method.

4.1 Harta Tak Alih / Immovable Asset

No. Nama dan No. K.P./Pasport Pertalian Bahagian (%)
Name & NRIC/Passport No. Relationship Portion (%)

1. Nama: ANDREA WONG SIEW LOI WIFE 50
Name

No. K.P./Pasport: 811120-08-5622
NRIC/Passport No.

2. Nama: SHAWN LIM FU MING SON 25
Name

No. K.P./Pasport: 051211-14-4567
NRIC/Passport No.

3. Nama: STEPHANIE LIM SOO LING 25
Name
DAUGHTER
No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No. 110412-14-5666

4. Nama:

Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
5. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.

TOTAL 100%

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 6 daripada 22 / Page 6 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

4.2 Harta Alih / Movable Asset

No. Nama dan No. K.P./Pasport Pertalian Bahagian (%)
Name & NRIC/Passport No. Relationship Portion (%)

1. Nama: DAUGHTER WIFE 34
Name 33
33
No. K.P./Pasport: 811120-08-5622
NRIC/Passport No. 100%

2. Nama: SHAWN LIM FU MING SON
Name

No. K.P./Pasport: 051211-14-4567
NRIC/Passport No.

3. Nama: STEPHANIE LIM SOO LING
Name
DAUGHTERNo. K.P./Pasport:

NRIC/Passport No.
110412-14-5666

4. Nama:

Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
5. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
6. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
7. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
8. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
9. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.
10. Nama:
Name

No. K.P./Pasport:
NRIC/Passport No.

TOTAL

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 7 daripada 22 / Page 7 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

5. Pengesahan Pewasiat / Testator/Testarix’s Declaration

Saya / I, _______________________________L_I_M__W__E_I__L_A_N________________________________
(No. K.P. / NRIC No.) ___________8_0_1_2__1_4_-_1_0_-_6_7_7_9___________ dengan fikiran yang waras

mengesahkan yang berikut / of a sound mind hereby confirm the following :-

5.1 Saya telah membaca, memahami dan bersetuju bahawa kandungan Wasiat Asal saya yang

bertarikh ____ /_________ /20____ adalah mengikut arahan saya (walau apa pun arahan saya
yang terdapat di dalam Borang Wasiat PB Trustee Services Berhad (“PBTSB”) dan apa-apa

pindaan bertulis selepas itu) dan saya mengesahkan bahawa semua butiran yang terdapat dalam

Wasiat Asal saya adalah betul, tepat dan mengikut niat dan kehendak saya.
I have read, understood and agreed that the contents of my Original Will dated _____ /
_________/20____ is as per my instructions (notwithstanding my instructions in PB Trustee
Services Berhad (“PBTSB”) Will Form and any written amendments thereafter) and I confirm
that all particulars and details contained in my Original Will are correct, accurate and it is in
accordance with my intention and wishes.

5.2 Dengan ini saya mengesahkan dan memahami bahawa saksi-saksi saya yang menandatangani
Wasiat Asal saya sebagai saksi bukanlah waris (waris-waris saya) atau suami/isteri kepada
mana-mana waris saya (yang bakal memperoleh hadiah), jika tidak kelayakan mereka sebagai
waris (waris-waris saya) dalam Wasiat saya adalah terbatal dan tidak sah.
I hereby confirm and understand that my attesting witnesses in my Original Will are not my
beneficiary(ies) or the spouse of any of my beneficiary(ies) (due to receive a gift), otherwise their
entitlement as my beneficiary(ies) in my Will shall be null and void.

5.3 Dengan ini saya mengesahkan bahawa saya telah memaklumkan kepada saksi-saksi saya
bahawa saya telah membaca dan memahami kandungan Wasiat saya dan bahawa Wasiat saya
telah disempurnakan oleh saya di hadapan kedua-dua orang saksi saya dan kemudiannya diikuti
dengan penyempurnaan Wasiat saya oleh mereka sebagai saksi di hadapan saya. (Saksi-saksi
itu tidak perlu tahu atau membaca kandungan Wasiat tersebut).
I do hereby confirm that I have informed my witnesses that I have read and understood the
contents of my Will and that my Will have been executed by me in the presence of both my
witnesses and subsequently followed by them executing my Will as my witnesses in my presence.
(The witnesses do not need to know or read the contents of the Will).

5.4 Saya telah menyempurnakan Wasiat saya di bahagian bawah setiap muka surat dan menyemak
bahawa nombor muka suratnya adalah betul dan berturutan.
I have executed my Will at the bottom of each page and checked that the pages are numbered
correctly and in sequence.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 8 daripada 22 / Page 8 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

5.5 Sekiranya saya menggunakan Perkhidmatan Simpanan Wasiat PBTSB, saya berhak pada bila-
bila masa dan dari semasa ke semasa untuk menggantikan Wasiat saya dengan Wasiat baru dan
apabila Wasiat baru tersebut telah diserah kepada PBTSB untuk tujuan penyimpanan, PBTSB
akan memulangkan Wasiat lama itu kepada saya di pejabat utama PBTSB. Sekiranya saya gagal
untuk mengambil Wasiat lama itu semasa penyimpanan Wasiat baru, PBTSB akan
menghapuskan Wasiat lama berkenaan. Penggantian Wasiat saya ini tidak akan dianggap
sebagai penarikan balik Wasiat saya menurut Perenggan 5.6 di dalam ini.
If I engage PBTSB Will Custody service, I am entitled at any time and from time to time to
substitute my Will with a new Will and upon delivery of the new Will, PBTSB shall release the
former Will to me at the main office of PBTSB. If I fail to take delivery of the former Will at the time
of deposit of the new Will, PBTSB shall destroy the former Will. The substitution of my Will herein
envisaged shall not be considered as a withdrawal of my Will pursuant to Paragraph 5.6 hereof.

5.6 Dalam tempoh jagaan tersebut, saya boleh, melalui permintaan bertulis menarik balik Wasiat
saya dan menamatkan penjagaan Wasiat saya yang disediakan di dalam ini. Saya sendiri akan
mengambil Wasiat saya di pejabat utama PBTSB. Saya bersetuju bahawa tiada pembayaran
balik mana-mana bahagian daripada fi yang telah dibayar, sama ada untuk Penjagaan Tahunan
atau Penjagaan Sepanjang Hayat.

During the period of custody, I may by written request withdraw my Will and terminate the custody
herein provided. I shall collect my Will personally at PBTSB’s main office. I agree that there shall
be no refund of any portion of the fee paid, whether it is for Annual Custody or Lifetime Custody.

5.7 Kepenyalahan undang-undang atau ketakbolehkuatkuasaan mana-mana terma dan syarat di
dalam ini atau mana-mana bahagiannya tidak akan menjejaskan kesahihan terma dan syarat lain
bagi pelantikan ini.

The illegality or unenforceability of any of the terms and conditions herein or any part hereof shall
not affect the validity of the other terms and conditions of this appointment.

5.8 Sebagai balasan kepada PBTSB, kakitangannya, kakitangan jualan Public Bank Berhad,
Perunding Unit Amanah Public Mutual dan/atau rakan kongsinya yang menerima arahan dan
menyediakan draf Wasiat saya megikut arahan saya berkaitan dengan atau berkenaan dengan
Perkhidmatan Penulisan Wasiat itu, dengan ini saya bersetuju untuk menanggung rugi mereka
dan mengelakkan mereka daripada bertanggungjawab sepenuhnya terhadap apa-apa kerugian,
tindakan, prosiding, tuntutan, permintaan, ganti rugi, kos, caj, perbelanjaan atau apa juga yang
mungkin timbul secara langsung atau tidak langsung kerana mengikut arahan dan pemberian
kuasa saya berkenaan dengan atau berkaitan Perkhidmatan Penulisan Wasiat ini.

In consideration of PBTSB, its employees, Public Bank Berhad Sales Personnel, Public Mutual
Unit Trust Consultants, and/or business partner(s) in taking my instructions and drafting my Will
in accordance to my instructions in respect of or in connection with the Will Writing Services, I do
hereby consent to indemnify them and keep them fully indemnified against any loss, actions,
proceedings, claims, demands, damages, costs, charges, expenses or whatsoever which may
arise directly or indirectly from acting in accordance to my instructions and authorization in
respect of or in connection with the Will Writing Services.

5.9 Saya akan menanggung rugi PBTSB dan sentiasa menanggung rugi PBTSB terhadap semua
kerugian, tuntutan, ganti rugi, kos dan caj, perbelanjaan yang ditanggung atau dialami oleh
PBTSB disebabkan apa-apa yang telah dibuat atau tertinggal olehnya berkaitan dengan
pelaksanaan amanah dan kuasa di dalam ini.

I shall indemnify PBTSB and keep PBTSB indemnified against all losses, claims, damages, costs
and charges, expenses incurred or suffered by PBTSB by reason of anything done or omitted by it
in relation to the execution of the trust and powers herein.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 9 daripada 22 / Page 9 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

5.10 Pengisytiharan ini hendaklah berkuat kuasa dan mengikat ke atas waris-waris saya, saudara
mara, wasi, pentadbir dan pengganti saya dari segi hak.

These declarations shall be effective and binding upon my heirs, next-of-kin, executors,
administrators, assignees, representatives and successors in title.

5.11 Dengan ini saya menyatakan bahawa saya tidak mempunyai apa-apa lagi arahan, soalan atau
keraguan yang belum terjawab.

I hereby state that I have no further instructions, questions or doubts unanswered.

6. Pakej Wasiat Asas / Standard Will Package

Sila tandakan (✓) untuk arahan pilihan anda / Please tick (✓) for the instruction of your choice

Pilihan A / Option A Penulisan Wasiat sahaja / Will Writing only
RM500.00 Penulisan Wasiat dan Penyimpanan Wasiat
seumur hidup / Will Writing and Lifetime Custody
Pilihan B / Option B
RM500.00 + RM800.00 = RM1,300.00

Sila rujuk kepada Lampiran I bagi Skala Fi PB Trustee Services Berhad (jika berkenaan).
Please refer to Appendix I for PB Trustee Services Berhad Scale of Fees (if applicable).

7. Arahan Bayaran / Payment instruction:

Sila tandakan (✓) yang mana berkaitan / Please tick (✓) where applicable

Saya adalah Pelanggan Pelabur Emas dan layak untuk mendapat perkhidmatan Wasiat Asas
Percuma. Saya akui bahawa dengan penyerahan Borang Permohonan Penulisan Wasiat ini, saya
telah menggunakan perkhidmatan penulisan Wasiat (percuma sekali sahaja) sebagai Pelabur
Emas.
I am a Public Mutual’s Mutual Gold Customer (First Fund Holder) and I am entitled to a Free
Standard Will. I understand that with the submission of this Application Form, it is deemed that I
have utilized my one-time free Mutual Gold Will Writing service.

Saya kemukakan bersama-sama ini No. Cek __________ atau salinan asal slip pembayaran
yang dibayar kepada “PB Trustee Services Berhad” melalui perkhidmatan JomPAY berjumlah
RM……1…,30…0…. yang tidak akan dipulangkan untuk pembayaran khidmat menulis Wasiat saya.
I enclose herewith Cheque No._________ or original payment transaction slip payable to “PB
Trustee Services Berhad” via JomPAY services for a sum of RM…1…,3…00….. being a non-
refundable payment towards the Will Writing services.

JomPAY melalui Perbankan Atas Talian/ATM JomPAY via Online Banking/ATM

(Semua Bank Utama) (All Major Banks)

Kod Pengebil : 7435 Biller Code : 7435

Rujukan-1 : Nama Penuh Pelanggan Ref-1 : Customer Full Name

Rujukan-2 : No. Telefon Pelanggan Ref-2 : Customer Contact No.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 10 daripada 22 / Page 10 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

Saya memberi kebenaran kepada PB Trustee Services Berhad untuk mendebit kad kredit saya
sebanyak RM ……………. bagi pembayaran yang tidak akan dipulangkan untuk perkhidmatan

penulisan Wasiat saya.

I hereby authorize PB Trustee Services Berhad to debit my credit card for the total amount of RM
________ being a non-refundable payment towards the Will services.

*Pembayaran melalui kad kredit/debit mesti disertai dengan “Borang Kebenaran untuk
Pembayaran menggunakan Kad Kredit” yang dilengkapi.
*Payments using credit/debit card must fill out the “Credit Card Payment Authorization
Form and submitted along with this application form.

Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan menerima segala yang
disenaraikan di atas. Saya mengesahkan segala maklumat adalah tepat berdasarkan pengetahuan
saya. Dengan menyempurnakan borang ini, saya membenarkan maklumat peribadi saya digunakan
oleh PBTSB selaras dengan Notis Perlindungan Data dan Keizinan PBTSB (Sila rujuk kepada
Lampiran II).

I confirm that I have read, understood and accept all of the listed above. I declare that the information
submitted by me herein is correct to the best of my knowledge. By completing this form, I consent for the
personal information contained in this form to be used by PBTSB in line with PBTSB’s Data Protection
Notice and Consent (Please refer to Appendix II).

……………………………………………………………………
Testator’s / Testatrix’s Signature

Nama / Name : LIM WEI LAN

No. K.P. / NRIC No.: 801214-10-6779

Tarikh / Date:

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 11 daripada 22 / Page 11 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

8. Pengisytiharaan Penterjemah / Translator’s Declaration

*Diterima pakai hanya sekiranya terjemahan lisan diperlukan.
*Applicable only if verbal translation is required.

Penyataan di atas telah diterjemah oleh saya kepada Pewasiat dalam _______________(bahasa) dan
beliau mengesahkan bahawa beliau memahami kandungan di dalam ini sebelum penyempurnaannya.
The above statements have been interpreted by me to Testator/Testatrix in _______________ (language)
and he/she has confirmed prior to the execution hereof that he/she understood the contents of the same.

………………………………………………………………
Tandatangan Penterjemah / Interpreter’s signature

Nama / Name:

No. K. P. /NRIC No.:

Tarikh / Date:

Untuk Kegunaan Perunding Unit Amanah (“PUA”)/Eksekutif Kewangan (“EK”)/Agen
For Unit Trust Consultant (“UTC”)/Financial Executive(“FE”)/Agent Use

Nama PUA/EK/Agent SHARON LEE SIEW SIEW
Name of UTC/FE/Agen

ID PUA/Kakitangan Agent 43432422 E-mel. [email protected]
Code/Staff ID E-mail

No. Tel 011-42535464 Nama Cawangan SEREMBAN
Contact. No. Service Office/Branch

Catatan / Remarks

Jika berlaku apa-apa pertikaian atau percanggahan antara teks Bahasa Inggeris dan terjemahan Bahasa Malaysia ini, maka teks Bahasa
Inggeris akan diterima pakai.
In case of conflict or discrepancy between the English text and the Bahasa Malaysia translation hereof, the English text shall prevail.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 12 daripada 22 / Page 12 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

Appendix I / Lampiran I

I. PERKHIDMATAN PENULISAN WASIAT PB TRUSTEE SERVICES
BERHAD PB TRUSTEE SERVICES BERHAD WILL WRITING SERVICES

JENIS PERKHIDMATAN / TYPE OF SERVICE FEE / FI (RM)

Pelabur/Bukan Pelabur Biasa* / Normal Investor / Non-Investor* 450.00
500.00
Wasiat Asas / Standard Will Wasi Korporat
Corporate Executor Percuma (Satu kali
Sahaja)
Wasi Individu
Individual Executor Free (One time only)
Percuma (Satu kali
Pelabur Mutual Emas* / Mutual Gold Investor*
Sahaja)
Wasiat Asas / Standard Will Wasi Korporat Free (One time only)
Corporate Executor
100.00 - 300.00
Wasi Individu 250.00
Individual Executor 250.00
250.00
Perkhidmatan Tambahan / Additional Services
600.00
Fasal Perwasiatan / Testamentary Clause 800.00

Penulisan Semula Wasiat Asas
Rewrite for Standard Will
Penulisan Semula Wasiat Komprehensif
Rewrite for Comprehensive Will
Penulisan Semula Wasiat Asas ke Wasiat Komprehensif
Rewrite for Standard to Comprehensive Will

Perkhidmatan Penyimpanan* / Custody Service*

Sepanjang Hayat (Wajib) Wasi Korporat
Lifetime (Compulsory) Corporate Executor

Sepanjang Hayat (Wasi Individu) Wasi Individu
Lifetime (Individual Executor) Individual Executor

*Fi-fi di atas adalah tertakhluk kepada permohonan yang diterima selepas 1 Julai 2020.
*The above fees are applicable for applications received after 1 July 2020.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 13 daripada 22 / Page 13 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

II. PERKHIDMATAN PENTADBIRAN HARTA PUSAKA PB TRUSTEE SERVICES BERHAD
PB TRUSTEE SERVICES BERHAD ESTATE ADMINISTRATION SERVICES

APABILA PEWASIAT MENINGGAL DUNIA / UPON DEMISE OF TESTATOR

JENIS PERKHIDMATAN FI / FEE
NO.
Berdasarkan Nilai Kasar Harta Pusaka
TYPE OF SERVICE Based on the Gross Asset Value of the Estate

1. Perkhidmatan Harta Pusaka Tahun Pertama / First Year
(Fi dicaj secara tahunan)
Hanya tertakhluk jika PB Trustee RM3 Juta yang Pertama : 1.00%
Services Berhad dilantik sebagai First RM3 Million
Wasi dan Pemegang Amanah
RM3 Juta ke RM9 Juta yang
Estate Management Services seterusnya / Next RM3 Million to : 0.75%
(Fees are charge annually) RM9 Million
*Only applicable if PB Tustee
Services Berhad is appointed as Baki selebihnya
Executor and Trustee Remaining Balance

: 0.50%

Tahun yang Seterusnya : 0.50%
Subsequent Year(s)

*Jumlah nilai harta pusaka tertakhluk pada fi minima
sebanyak RM5,000.00 / *Total estate value subject to a
minimum fee of RM5,000.00

Aset Alih / Movable Assets

2. Amanah Pewasiat RM1 Juta Pertama / First 1 Million : 0.50%

(Fi Tahunan Pemegang Amanah) Baki Selebihnya : 0.25%
(Diterima pakai untuk mereka yang Remaining Balance

mewujudkan amanah Pewasiat Aset Tak Alih / Immovable Assets
DAN/ATAU mempunyai benefisiari di

bawah umur 18 tahun selepas Berdasarkan Pendapatan Pendapatan Sewa Kasar

kematian pewasiat) Tahunan Harta / Based on Annual Gross Rental Income

Testamentary Trust of the Property(ies)

(Annual Trustee Fee) RM50,000.00 yang Pertama : 5.00%
(Applicable for those who set-up First RM50,000.00

Testamentary Trust AND/OR having Baki Selebihnya : 3.00%
minor beneficiary(ies) below 18 years Remaining Balance

old upon their demise) *Jika fi yang dikenakan kurang daripada RM1,500.00, fi

minima sebanyak RM1,500.00 akan dikenakan bagi

setiap harta pusaka

*If the fee charged is below RM1,500.00, a minimum fee
of RM1,500.00 will be charged per estate

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 14 daripada 22 / Page 14 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

Lampiran II / Appendix II

NOTIS PERLINDUNGAN DATA DAN KEIZINAN / DATA PROTECTION NOTICE AND CONSENT

1. Skop Notis / Scope Of Notice

• Notis Privasi ini merujuk maklumat, termasuk data peribadi, yang dikumpul mengenai anda oleh PB Trustees
Services Berhad yang dirujukkan di dalam penyata ini secara individu atau kolektif sebagai “Syarikat”, “kita”
atau “kami”.
This Privacy Notice applies to information, including personal data, collected about you by PB Trustees
Services Berhad referred to in this notice either individually or collectively as “the Company”, “we”, “our” or
“us”.

• Data peribadi ialah maklumat yang dipetik daripada urus niaga perdagangan yang boleh mengenal pasti anda
semunasabah mungkin.
Personal data is information extracted from commercial transaction that can reasonably identify you.

• Notis Privasi ini menggariskan data peribadi yang dikumpul oleh Syarikat menerusi perkhidmatan yang kami
tawarkan.
This Privacy Notice outlines the personal data collected by the Company through the services that we offer.

2. Komitmen Privasi Kami / Our Privacy Commitment

• Notis Privasi ini dikeluarkan untuk memaklumkan kepada anda mengenai komitmen Syarikat terhadap dasar
yang melindungi pada setiap masa rahsia, integriti dan keselamatan maklumat yang diberikan oleh anda
kepada kami kerana kami memahami pentingnya maklumat peribadi mengenai pelanggan yang ada pada
kami dan kepercayaan yang diletakkan oleh mereka kepada kami.
This Privacy Notice is issued to inform you of the Company’s commitment to the policy of protecting at all
times the confidentiality, integrity and security of the information provided by you to us as we recognise the
importance of the personal information we hold about customers and the trust they place in us.

• Data peribadi anda dikelaskan sebagai rahsia dan hanya boleh didedahkan oleh kami sekiranya diizinkan
oleh anda, dibenarkan oleh undang-undang, peraturan-peraturan dan garis panduan yang dikeluarkan
menurut Akta Pemegang Amanah 1949, Akta Syarikat Amanah 1949, Akta Syarikat 1965 dan Akta Pasaran
dan Perkhidmatan Kewangan 2007, atau oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia, Suruhanjaya Sekuriti, Bursa
Malaysia Berhad atau pihak-pihak lain yang berkaitan.
Your personal data is classified as confidential and can only be disclosed by us where authorised by you,
permitted by law, regulations and guidelines issued pursuant to the Trustee Act 1949, Trust Companies Act
1949, Companies Act 1965 and the Capital Markets & Services Act 2007, or by the Companies Commission
of Malaysia, Securities Commission, Bursa Malaysia Berhad or other relevant parties.

3. Sumber Pengumpulan Maklumat Peribadi Anda / Source of Collection of Your Personal Information

• Kami akan mengumpul maklumat daripada pelbagai sumber termasuk sumber yang dinyatakan di bawah,
yang mungkin merupakan data peribadi dan/atau *data peribadi yang sensitif yang berkaitan dengan
hubungan perniagaan kami dengan anda:
We will collect information from a variety of sources including the sources mentioned below, which may
constitute personal data and/or *sensitive personal data which are relevant to our business relationship with
you:

a. Maklumat yang kami kumpul terus daripada anda apabila anda
Information we collect from you directly in person when you

➢ memohon untuk perkhidmatan kami / apply for our services;

➢ bercakap dengan kami menerusi telefon atau secara bersemuka termasuk semasa proses
pemasaran perkhidmatan kami kepada anda atau apabila anda menghubungi kami untuk membuat
pertanyaan; dan
speak to us over the phone or personally including the process of marketing our services to you or
when you call in for enquiries; and

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 15 daripada 22 / Page 15 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

➢ menggunakan perkhidmatan kami / use our services.

b. Maklumat mengenai anda yang kami kumpul daripada sumber-sumber lain tanpa penglibatan
langsung oleh anda yang dibenarkan oleh undang-undang.
Information we collect about you from other sources without your direct involvement where
permitted by law.

➢ Daripada badan, biro atau perbadanan yang diwujudkan di bawah Akta Pemegang Amanah 1949,
Akta Syarikat Amanah 1949, Akta Syarikat 1965 dan Akta Pasaran Modal & Perkhidmatan 2007,
atau Suruhanjaya Syarikat Malaysia, Suruhanjaya Sekuriti, Bursa Malaysia Berhad atau pihak-pihak
lain yang berkaitan.
From such bodies, bureau or corporations established under the Trustee Act 1949, Trust Companies
Act 1949, Companies Act 1965 and the Capital Markets & Services Act 2007, or by the Companies
Commission of Malaysia, Securities Commission, Bursa Malaysia Berhad or other relevant parties.

 Data peribadi yang sensitif termasuk maklumat mengenai tahap kesihatan fizikal dan mental anda, pandangan
politik,kepercayaan agama atau rekod jenayah.
Sensitive personal data includes information about your physical and mental health, political opinions, religious
beliefs or criminal records.

4. Pengumpulan Maklumat Peribadi / Collection of Personal Information

• Jenis maklumat peribadi yang dikumpul bergantung kepada jenis perkhidmatan yang anda cari dan
pengumpulan akan bermula sebelum anda mendaftar atau menandatangani atau bergantung kepada
bagaimana anda mengakses dan menggunakan perkhidmatan kami termasuk:
The type of personal information collected varies depending upon the type of services you seek, and
collection may begin prior to your take-up or upon signing up or depending on how you access and use our
services. Information collected will include:

a. Maklumat yang mengenal pasti anda / Information that identifies you

➢ nama, gelaran, alamat dan maklumat lain seperti nombor telefon, nombor telefon bimbit dsbnya;
your name, salutation/title, address and other contact information, such as telephone number,
mobile;

➢ umur, jantina, tarikh lahir, kewarganegaraan, taraf perkahwinan, butir-butir dokumen pengenalan diri
seperti kad pengenalan atau pasport, mana yang berkenaan;
your age, gender, date of birth, citizenship, marital status, particulars of identity documents such as
identity card or passport, where applicable;

➢ butir-butir pekerjaan anda / your employment details;

➢ nama dan butir-butir pegawai dibenarkan, pengarah, pemegang saham, pendaftaran perniagaan,
negara di mana syarikat diperbadankan serta urus niaga kewangan dan perdagangan syarikat anda,
mana yang berkenaan dan hubungan dengan perkara data/pihak ketiga lain.
names and particulars of the authorised officers, directors, shareholders, business registration,
country of incorporation and such financial and commercial dealings of your company, where
applicable and relationship with other data subjects/ third parties.

b. Maklumat mengenai kedudukan kewangan anda / Information about your financial position

➢ sumber pendapatan, perbelanjaan, simpanan, aset, liabiliti, portfolio pelaburan dan sejarah
pinjaman;
sources of income, expenses, assets, liabilities and borrowing history;

➢ nombor cukai pendapatan / income tax number;

➢ penyata kewangan beraudit/pengurusan terkini / latest audited/management financial statements;

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 16 daripada 22 / Page 16 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

➢ laporan diperoleh daripada LHDN dan/atau badan-badan, biro atau perbadanan seumpamanya di
bawah atau menurut Akta Pemegang Amanah 1949, Akta Syarikat Amanah 1949, Akta Syarikat
1965 dan Akta Pasaran & Perkhidmatan Kewangan 2007, atau Suruhanjaya Syarikat Malaysia,
Suruhanjaya Sekuriti, Bursa Malaysia Berhad atau pihak-pihak lain yang berkaitan.
reports obtained from the IRB and/or such bodies, bureau or corporations established under or
pursuant to the Trustee Act 1949, Trust Companies Act 1949, Companies Act 1965 and the Capital
Markets & Services Act 2007, or by the Companies Commission of Malaysia, Securities
Commission, Bursa Malaysia Berhad or other relevant parties;

➢ pandangan daripada bank-bank lain mengenai kebolehpercayaan kredit anda; dan
opinions from other banks about your creditworthiness; and

➢ butir-butir pekerjaan anda / your employment details.

c. Maklumat mengenai perkhidmatan yang anda ingin gunakan.
Information about your intended use of our services.

d. Maklumat mengenai pandangan anda tentang perkhidmatan kami.
Information about your opinion about our services.

• Di bawah keadaan tertentu, kami juga mungkin mengumpul data peribadi yang sensitif jika:
Under certain circumstances, we may also collect sensitive personal data if:

a. kami memerlukannya untuk memberi anda perkhidmatan tertentu; atau
we need it to provide you with a specific service; or

b. anda memohon pekerjaan dengan kami / you are applying for employment with us.

5. Maklumat peribadi mengenai pihak ketiga / Personal Information about third parties

• Jika pada bila-bila masa anda memberi kepada kami maklumat peribadi mengenai orang lain, anda perlu
memastikan yang anda dibenarkan untuk berbuat demikian dan anda bersetuju untuk memaklumkan kepada
orang tersebut siapa kami, bahawa kami mungkin menggunakan dan mendedahkan maklumat peribadi
tersebut dan bahawa mereka boleh mendapat akses kepadanya sekiranya kami menyimpan maklumat
berkenaan.
If at any time you supply us with personal information about another person, you should ensure that you are
authorised to do so and you agree to inform that person who we are, that we may use and disclose that
personal information and that they may gain access to it should we hold that information.

6. Penggunaan Maklumat Peribadi / Use of Personal Information

• Walaupun tujuan utama pengumpulan maklumat anda adalah untuk digunakan dalam urusan perniagaan
biasa antara Syarikat dengan anda, maklumat tersebut juga boleh diguna pakai bagi tujuan yang berkaitan
dengan tujuan utama termasuk tetapi tidak terhad kepada yang berikut:
Although, the primary purpose of collecting your information is for its use in the normal course of the general
business between the Company and you, the said information may also be applied for purposes connected
with the said primary purpose including but not limited to the following:

a. penyediaan perkhidmatan syarikat pemegang amanah kami dan perkhidmatan lain yang berkaitan
dengan anda;
provision of our trust company services and other related services to you;

b. menjalankan semakan kredit dan semakan status lain semasa permohonan dibuat bagi perkhidmatan
kami dan secara berkala sepanjang tempoh perkhidmatan yang diberikan kepada anda,
conducting credit and other status checks at the time of application for our services and periodically
during the tenure of the services we provide to you;

c. menyediakan pencadang (bagi pertanyaan status) / provision of reference (status enquiries);

d. mengekalkan kredit lampau pelanggan / maintaining history of customer;

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 17 daripada 22 / Page 17 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

e. menseragamkan dan memperbaiki perkhidmatan kewangan atau produk yang berkaitan untuk kegunaan
pelanggan;
customizing and improving services or related products for customers’ use;

f. berurusan dengan firma guaman untuk menyempurnakan dokumen kami bagi perkhidmatan yang
disediakan oleh kami;
engaging with legal firms to perfect our documents for the services made available by us;

g. mendapatkan semula, merekodkan dan menyimpan bagi tujuan audit dalaman/luar;
retrieving, recording and storing for internal/external audit purposes;

h. bagi tujuan untuk memenuhi terma dan syarat kontrak pekerjaan dengan kami;
for purposes of satisfying the terms and conditions of employment contracts with us;

i. apabila pendedahan diperlukan di bawah mana-mana undang-undang, peraturan, perintah mahkamah
atau apa-apa garis panduan lain yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa pengawalseliaan yang
mempunyai kuasa ke atas Syarikat atau mana-mana agensi penguatkuasaan undang-undang;
where disclosure is required under any law, rule, regulation, court orders or any guidelines issued by a
regulatory body having authority over the Company or any law enforcement agency;

j. kajian dan analisis statistik (termasuk analisis perlakuan).
research and statistical analysis (including behavioral analysis).

7. Keizinan / Consent

• Kami hanya mengumpul maklumat peribadi mengenai anda yang diperlukan untuk melaksanakan fungsi dan
aktiviti kami. Jika anda tidak menyediakan maklumat ini atau mengizinkan penggunaan sesetengah daripada
maklumat peribadi anda itu, kami mungkin tidak dapat menyediakan perkhidmatan yang anda mahukan atau
memproses permohonan anda atau kemudahan atau menjalankan urusan perniagaan dengan anda.
We only collect personal information about you that is necessary to perform our functions and activities. If you
do not provide this information or consent to certain use of your personal information, we may not be able to
provide you with the services that you want or process your application or establish any business dealings
with you.

• Dalam kebanyakan keadaan, sebelum atau semasa penawaran perkhidmatan kepada anda (atau sekiranya
ia adalah tidak munasabah, semunasabah yang mungkin kemudiannya) kami akan mendapatkan keizinan
daripada anda bagi tujuan ia hendak digunakan dan mendedahkan maklumat peribadi anda.
In most cases, before or at the time of offering the services to you (or if that is not practicable, as soon as
practicable thereafter) we will obtain your consent to the purposes for which we intend to use and disclose
your personal information.

• Keizinan anda boleh dinyatakan secara lisan atau bertulis, atau ditunjukkan melalui tindakan anda.
Your consent can be expressed verbally or in writing, or implied by your actions.

8. Kerahsiaan Data dan Perkongsian Maklumat Peribadi
Data Confidentiality And Sharing of Personal Information

• Kami mungkin berkongsi maklumat peribadi anda bagi tujuan yang anda telah persetujui.
We may share your personal information for the purposes to which you have agreed.

• Data (melainkan yang telah sedia ada dalam domain awam) yang disimpan oleh Syarikat berkaitan dengan
anda akan dirahsiakan, tetapi kami mungkin perlu berkongsi maklumat peribadi anda dalam urusan biasa
perniagaan dan yang berkaitan dengan tujuan utama yang dikumpul oleh pihak-pihak berikut:
Data (except data already in the public domain) held by the Company relating to you will be kept confidential,
but we may need to share your personal information in the normal course of general business and connected
with the primary purpose for which your information was collected with the following parties:

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 18 daripada 22 / Page 18 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

a. mana-mana badan/biro yang diluluskan oleh Bank Negara Malaysia atau Kerajaan Malaysia, termasuk
Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri Amerika Syarikat (IRS), Suruhanjaya Sekuriti, Bursa Malaysia Berhad,
Suruhanjaya Syarikat Malaysia, institusi kewangan yang lain, Public Mutual Berhad, mana-mana ejen,
kontraktor, penyedia perkhidmatan pihak ketiga, penasihat, atau perunding, peguam, akauntan atau
yang merujuk perniagaan mereka kepada kami atau perkhidmatan lain kepada Syarikat.
such bodies/ bureau approved by Bank Negara Malaysia or the Government of Malaysia, including the
United States Internal Revenue Service (IRS), Securities Commission, Bursa Malaysia Berhad,
Companies Commission of Malaysia, other financial institutions, Public Mutual Berhad, any agent, any
contractor, third party service provider, adviser, or consultant, solicitors, accountants, or who refer
business to us or other services to the Company;

b. mana-mana orang yang mengaku janji, sama ada secara lisan atau tersirat, terhadap Syarikat untuk
merahsiakannya;
any other person who has expressly or impliedly undertaken to keep such information confidential or
otherwise is under a duty of confidentiality to the Company;

c. apa-apa institusi kewangan atau institusi lain, caj kredit atau syarikat kad lain yang mempunyai
hubungan dengan pelanggan;
any financial or other institution with which the customer has or proposes to have dealings;

d. mana-mana orang, yang dikehendaki oleh undang-undang, peraturan, perintah mahkamah dan apa-apa
garis panduan yang lain yang dikeluarkan oleh pihak berkuasa pengawalseliaan atau pihak berkuasa
lain;
any person, which is required by law, rule, regulation, court order and under any guidelines issued by
regulatory or other authorities;

e. penasihat undang-undang dan penasihat profesional lain daripada mana-mana pihak yang disebutkan
dalam perkara 8 (a) hingga (d) di atas.
legal and other professional advisers of any party mentioned in item 8 (a) to (d) above.

9. Keselamatan Maklumat Peribadi / Personal Information Security

• Syarikat komited untuk melindungi keselamatan maklumat peribadi anda dengan melaksanakan kawalan
keselamatan yang mencukupi dan ketat, langkah-langkah dan protokol yang seiring dengan amalan industri
sedia ada dan keperluan undang-undang untuk menjaga dan menjamin maklumat peribadi anda daripada
hilang, disalah guna, dipinda, diakses tanpa kebenaran atau tanpa disengajakan atau didedahkan, dipinda
atau dimusnahkan.
The Company is committed to protecting the security of your personal information by implementing adequate
and stringent security controls, measures and protocols in line with existing industry practices and legal
requirements to safeguard and secure your personal information against any loss, misuse, modification,
unauthorised or accidental access or disclosure, alteration or destruction.

• Untuk mencapai matlamat ini, semakan yang kerap ke atas risiko bagi maklumat peribadi akan dibuat dan
apa-apa kesilapan atau kelemahan keselamatan yang dikenal pasti akan ditangani dan diperbetulkan dengan
segera.
To achieve this objective, regular reviews of the risks to personal information would be conducted and any
security flaws or weaknesses identified would be promptly addressed and rectified.

• Kami mengambil langkah-langkah keselamatan, tanpa mengira dalam mana maklumat disimpan (kertas,
cakera komputer dsbnya.) sistem yang memprosesnya (mikrokomputer, kerangka utama, sistem pesanan
suara, dsbnya.) atau kaedah bagaimana ia digerakkan (mel elektronik, perbualan secara bersemuka dsbnya.)
Perlindungan seperti ini termasuk pengehadan akses kepada maklumat atas dasar perlu tahu. Syarikat
memberi masa dan sumber yang mencukupi untuk memastikan maklumat dilindungi dengan sempurna.
We employ security measures regardless of the media on which information is stored (paper, computer disks,
etc.), the systems which process it (microcomputers, mainframes, voice mail systems, etc.), or the methods
by which it is moved (electronic mail, face-to-face conversation, etc.). Such protection includes restricting
access to information on a need-to-know basis. The Company devotes sufficient time and resources to
ensure that information is properly protected.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 19 daripada 22 / Page 19 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

• Sebagai sumber rujukan bagi keperluan keselamatan maklumat Syarikat, dasar-dasar keselamatan
maklumat, standard dan prosedur didokumenkan dan diselenggarakan sepenuhnya. Semua kakitangan,
termasuk kakitangan baharu, diberitahu mengenai tanggungjawab mereka berkenaan dengan maklumat
peribadi anda. Perunding atau pihak luar lain yang dikontrakkan untuk menjalankan kerja untuk Syarikat juga
mesti mematuhi keperluan ini dan mana yang berkenaan, juga tertakluk kepada perjanjian yang tidak
didedahkan bagi memastikan kerahsiaan aset maklumat Syarikat.
As a source of reference for the Company’s information security needs, information security policies,
standards and procedures are fully documented and maintained. All employees, including new recruits, are
educated as to their obligations with regard to your personal information. Consultants or other external parties
contracted to carry out work for the Company must also conform to these requirements and where
appropriate, are also bound by non-disclosure agreements to ensure the confidentiality of the Company’s
information assets.

• Kami juga memerlukan anda untuk membantu kami dengan mematuhi langkah-langkah keselamatan yang
direka bagi melindungi nombor pengenalan dengan merahsiakannya.
We also require you to help us by complying with the security measures designed to protect your personal
identification numbers by keeping it secret and confidential.

• Sekiranya kami tidak lagi memerlukan maklumat peribadi anda, selepas tamatnya tempoh penyimpanan yang
berkenaan, kami akan mengambil langkah-langkah yang sewajarnya untuk memusnahkannya dengan cara
paling selamat atau mengeluarkan ciri-ciri pengenalan daripadanya.
If we no longer require your personal information, after the expiry of the relevant retention period, we will take
reasonable steps to destroy it in a secure manner or remove identifying features from it.

10. Ketepatan Maklumat Peribadi / Personal Information Accuracy

• Syarikat akan mengambil semua langkah yang munasabah dan wajar untuk memastikan maklumat peribadi
anda adalah tepat, sempurna dan terkini.
The Company will take all practicable and reasonable steps to ensure that your personal information is
accurate, complete and up-to-date.

• Anda boleh membantu Syarikat untuk menyimpan rekod yang tepat dan terkini dengan memaklumkan
kepada kami secara bertulis mengenai apa-apa perubahan agar rekod mengenai anda boleh dikemas kini
dengan segera.
You can help the Company to keep accurate and up-to-date records by informing us in writing of any changes
so that records on you could be updated promptly.

11. Akses kepada Maklumat Peribadi / Access to Personal Information

• Sebagai pelanggan, anda boleh melaksanakan hak-hak yang berikut:
As a customer, you can exercise the following rights:

a. memeriksa sama ada Syarikat memegang maklumat peribadi mengenai anda dan mempunyai akses
kepada data berkenaan:
to check whether the Company holds personal information about you and have access to such data;

b. menghendaki kami untuk membetulkan apa-apa data berkenaan dengan anda yang tidak tepat; dan
to require us to correct any data relating to you which is inaccurate; and

c. menentukan dasar-dasar dan amalan kami yang berkaitan dengan data kami dan untuk dimaklumkan
mengenai data peribadi yang dipegang oleh kami.
to ascertain our policies and practices in relation to our data and to be informed of the kind of personal
data held by us.

• Syarikat mempunyai hak untuk mengenakan fi yang munasabah bagi memproses permohonan bagi akses
kepada data berkenaan.
The Company reserves the right to charge a reasonable fee for the processing of any data access request.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 20 daripada 22 / Page 20 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

• Berkenaan dengan hak individu, permohonan anda untuk akses kepada data atau pembetulan data atau
untuk maklumat berkenaan dengan dasar dan amalan serta jenis data peribadi yang dipegang, atau aduan
kerahsiaan, hendaklah dibuat secara peribadi dengan cara berikut:
In relation to the rights of individuals, the person to whom requests for access to data or correction of data or
for information regarding policies and practices and kinds of personal data held, or privacy complaints, your
request should be made personally as follows:

a. mengunjungi pejabat kami; atau / visit us; or

b. menulis dan mengeposkan permohonan anda kepada:

Ketua Pegawai Eksekutif
PB Trustee Services Berhad
17th Floor Menara Public Bank
No.146, Jalan Ampang
50450 Kuala Lumpur

write and post your request to:

Chief Executve Officer
PB Trustee Services Berhad
17th Floor Menara Public Bank
No.146, Jalan Ampang
50450 Kuala Lumpur

12. Pemasaran/Telepemasaran Terus / Direct Marketing/Telemarketing

• Syarikat boleh dengan kebenaran anda menggunakan maklumat peribadi anda untuk memberi anda surat
berita dan bahan pemasaran/maklumat mengenai produk, perkhidmatan atau acara lain yang mungkin
menarik minat anda.
The Company may with your consent use your personal information to provide you with newsletters and
marketing materials/information about products, services or other events that may be of interest to you.

• Sekiranya pada bila-bila masa anda memilih untuk tidak menerima maklumat pemasaran daripada kami,
anda boleh mengarahkan kami untuk tidak menghantar kepada anda bahan-bahan tersebut seperti berikut:
If at any time you choose not to receive such marketing information from us, you may instruct us not to send
you any further such material as follows:

a. mengunjungi pejabat kami; atau / visit us; or

b. menulis dan mengeposkan permohonan anda kepada:

Ketua Pegawai Eksekutif
PB Trustee Services Berhad
17th Floor Menara Public Bank
No.146, Jalan Ampang
50450 Kuala Lumpur

write and post your request to:

Chief Executve Officer
PB Trustee Services Berhad
17th Floor Menara Public Bank
No.146, Jalan Ampang
50450 Kuala Lumpur

• Kami akan memproses arahan anda secepat yang mungkin.
We will process your instruction as soon as practicable.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 21 daripada 22 / Page 21 of 22 FORMS/PBT010/REV010620

13. Perubahan kepada Notis Privasi / Changes to this Privacy Notice

• Sekali-sekala, Syarikat akan mengemas kini Notis Privasi ini untuk menunjukkan perubahan pada dasar,
proses dan sistem kami berkenaan dengan bagaimana kami mengendalikan maklumat peribadi anda.
Apabila kami membuat perubahan kepada notis ini, kami akan mengemas kini tarikh “kemas kini terakhir”
pada muka hadapan notis ini. Kami menggalakkan anda untuk menyemak notis ini sekali-sekala.
The Company will occasionally update this Privacy Notice to reflect changes to our policies, processes and
systems in relation to how we handle your personal information. When we post changes to this notice we will
revise the “last updated” date on the front page of this notice. We encourage you to periodically review this
notice.

Jika berlaku apa-apa pertikaian atau percanggahan antara teks Bahasa Inggeris dan terjemahan Bahasa Malaysia ini,
maka teks Bahasa Inggeris akan diterima pakai.
In case of conflict or discrepancy between the English text and the Bahasa Malaysia translation hereof, the English text
shall prevail.

Testator/Testatrix Full Signature: __________________________

PB TRUSTEE SERVICES BERHAD Company No. 196801000374 (7968-T)

17th Floor, Menara Public Bank, 146, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur. Tel : 03-2176 7809 / 6651 Fax : 03-2164 6197 Email : [email protected]

Muka surat 22 daripada 22 / Page 22 of 22 FORMS/PBT010/REV010620