1เล่ม SAR PART IV 2022 เฝ้าไร่

PART IV SAR 2022 ACCREDITATION HA FAORAI HOSPITAL ศูนย์คุย์ณคุภาพ โรงพยาบาลเฝ้าไร่

49 สารบัญ บั IV-1 ผลด้าด้นการดูแดูลสุขสุภาพ Description Page IV-2 ผลด้าด้นการมุ่ง มุ่ เน้นน้ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยและผู้รัผู้ บรัผลงาน อื่น IV-3 ผลด้าด้นกำ ลังคน 02 33 35 IV-4 ผลด้าด้นการนำ 38 IV-5 ผลด้าด้นประสิทสิธิผธิลของกระบวนการ ทำ งานสำ คัญ 41 IV-6 ผลด้าด้นการเงิน

1 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ Part IV SAR 2022 ผลการดําเนินงานขององคกร ประกอบการขอรับประเมิน (Accreditation HA) โรงพยาบาลเฝาไร จังหวัดหนองคาย ตามประเด็นที่ตองทบทวนและสงขอมูลเพิ่มเติม

2 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ตอนที่ IV ผลการดําเนินงาน IV-1 ผลดานการดูแลสุขภาพ (1ตัวชี้วัดสําคัญในการดูแลผูปวย 80 ผลการดูแลผูปวยโดยรวม (การเสียชีวิต การสงตอ การกลับมารักษาหรือการนอน รพ.ซ้ํา ที่สะทอนคุณภาพการ ดูแลรักษา ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 จํานวนการเสียชีวิตในโรงพยาบาลทั้งหมด จํานวน NA 61 58 94 91 28 จํานวนการเสียชีวิตที่หอง อุบัติเหตุ จํานวน 28 32 35 50 47 7 จํานวนการเสียชีวิตหอผูปวยใน จํานวน NA 29 23 44 44 21 จํานวนผูปวย REFER OUT ทั้งหมด จํานวน NA 5,487 4ม571 3ม025 2ม621 1ม 124 จํานวนผูปวย REFER OUT ER จํานวน NA 1,070 900 991 1,181 113 จํานวนผูปวย Discharge จํานวน NA 26,201 20,882 23,973 25,138 1,864 อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลดวย Unplanned CPR 0 ราย 8 1 1 0 0 0 อัตราผูปวย STEMI เสียชีวิต ลดลง จํานวน NA NA 10 6 4 2 อัตราผูปวย Strokeเสียชีวิต ลดลง จํานวน NA 6 11 2 8 1 อัตราเสียชีวิตของผูปวย Sepsis ลดลง จํานวน NA 2.32 1.1 1.36 3.82 NA อัตราการกลับมารักษาซ้ําดวยโรคเดิมใน 48 ชม. โดยไมไดนัดหมายที่หองฉุกเฉิน < 5 % NA NA 1.81% 2.17% 2 % NA อัตรา REFER ผูปวยมีอาหารทรุดลงใน 2 ชั่วโมงหลังการ Admitted 0 ราย 3 1 1 0 1 0 อุบัติการณผูปวยทรุดลงขณะรอตรวจ 0 ราย 0 4 4 3 2 0 อัตราการเฝาระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล (จํานวน NI x1000 /วันนอน < 0.8 % 0% 0.2% 0.2% 0% 0% 0% การเสียชีวิตในโรงพยาบาลทุกประเภท

3 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากการทบทวนเรื่องการเสียชีวิตของผูปวยพบวา จํานวนการเสียชีวิตของผูปวยพบวาการเปนการเสียชีวิตจากหอง ฉุกเฉินเปนสวนใหญ และสาเหตุโรคที่เสียชีวิตสวนใหญเปนกลุมโรคสําคัญของโรงพยาบาล เปนสวนใหญผูปวยมี อาการรุนแรง จึงมีการทบทวน ผูปวยเสียชีวิตและสงตอในปงบประมาณ 2565 พบวาสาเหตุสวนใหญเปนระบบการ เขาถึงบริการและยังไมมีระบบที่สื่อสารกันชัดเจนจึงไดมีการพัฒนาการดําเนินงานดังนี้1. ทบทวนเคสเสียชีวิตและสง ตอในกลุมโรคสําคัญ 2. จัดทําแนวทางการปฏิบัติงานใหในหนวยงานที่เกี่ยวของที่สามารถ สงเสริม คัดกรอง ปองกัน ดูและรักษา สงตอ และดูแลตอเนื่องไดอยางครบคลุม 3. จัดทําแนวหรือเกณฑทางการเขารักษาตัวในโรงพยาบาล เกณฑที่ตองตามแพทยดวน และแนวทางหรือเกณฑการสงตอโรงพยาบาลแมขายที่ปลอดภัย มีการทบทวนโดยงาน คุณภาพ ทีม PCT และ RM ประสานกับแพทยเจาของไข หาแนวทางการรักษารวมกันหลังการทบทวนไดปรับปรุง แนวทางในการดูแลรักษาและการดูแลตอเนื่อง อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาล ดวย Unplanned CPR การดูแลผูปวย จากการวิเคราะหขอมูลพบวาผูปวยที่มีภาวะหัวใจหยุดเตนโดยไมไดวางแผน สวนมากเปนเพศชายอายุ ระหวาง 45-65 ป และมีโรคประจําตัว และมีพฤติกรรมการสูบบุหรี่และดื่มสุราเปนประจํา และยังพบวามีสาเหตุอื่น มากจาก - พยาบาลขาดการ Re-assessment , การ Early detection ผูปวยอยางครอบคลุม และอัตรากําลังไม เพียงพอและมีผูปวยที่มีอาการ วิกฤตพรอมกันหลายเตียง - ไมมี Early warning sign ในกลุมโรคที่ตอง เฝาระวัง/ กลุมโรคกลุมเสี่ยง การบันทึกขอมูลไมตอเนื่อง ระยะเวลา ความถี่ และอุปกรณเครื่องมือในการ monitor เฝาระวัง ไม เพียงพอ - ไมไดจัดแยก Zone ผูปวยกลุมเสี่ยงสูงที่ตอง Isolate ใหมีความปลอดภัย การแกไข -การสื่อสารในทีม ระหวางแพทยและพยาบาลที่ดูแลผูปวย แพทยจะตองเขียนเปนลายลักษณอักษร ผูปวยจะตองเฝาระวังอะไร และเกิด ภาวะอะไร ใหทีมไดรับทราบและเฝาระวังเหมือนกัน ในสวนของทีมพยาบาลจะตองสงขอมูลกันระหวางเวร โดยตอง ระบุเปนลายลักษณอักษร มี parameter ตัวไหนที่ตองเฝาระวัง ระยะเวลา ความถี่ เพื่อติดตามอาการ ผูปวยอยาง ตอเนื่อง อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล(จํานวน NI x1000 /วันนอน

4 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากการวิเคราะหขอมูลพบวา อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีแนวโนมลดลง เนื่องจากบุคลากรในแตละหนวยงานมี ความตระหนัก และปฏิบัติในเรื่องการปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลมากขึ้น เชน การลางมือ การแยกผูปวย มีการ สงเสริมการลางมือ มีการสนับสนุนน้ํายา Alcohol hand rub ในทุกจุดบริการที่อางลางมือมีไม เพียงพอการเขาถึง ยาก สงเสริมการสวมอุปกรณปองกันรางกาย และเนื่องดวยสถานการณป 2564-256 เปนชวยที่มีการระบาดของโรค โควิด 19 ทําใหจํานวนผูปวยที่มีนอนโรงพยาบาลนอยลง และ อัตราการครองเตียงวันนอนลดลง ดังนั้น จึงมีความ จําเปนตองติดตามใกลชิดเพิ่มมากขึ้นในชวงสถานการณปกติ 81 ผลดานการเขาถึงบริการสุขภาพ ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ระยะเวลารอคอยที่ OPD <80 นาที NA 114 118 112 121 NA อัตราครองเตียง ≥ 80 % 168.08% 60.68% 54.84% 86.51% 71.03% NA ผูปวยในมีภาพรวมผลผลิต ทางการพยาบาล (Productivity) ≥ 90-100 % 81.53% 84.87% 66.23% 109.09% 106.97% NA ผูปวยนอกมีภาพรวมผลผลิต ทางการพยาบาล (Productivity) ≥ 90-100 % 93.25% 91.44% 66.11% 100.1% 83.64% NA อุบัติการณการคัดแยกที่หอง ฉุกเฉินคลาดเคลื่อน(Under triage หรือ Over triage) ทั้งหมด/ระดับ E ขึ้นไป < 15 NA NA NA 1 0 NA อุบัติการณกระระบุตัวผูปวย ผิดพลาดทั้งหมด < 10 ครั้ง NA 42 26 15 12 NA ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 0.2 0.2 0 0 0 อัตราการติดเชื ้อในโรงพยาบาล

5 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อัตราผูปวย STEMI ที่มา โรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ≥ 50 % 75% 41.67% 25.7% 36.8% 52.9% NA อัตราผูปวย Stroke ที่มา โรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ≥ 50 % 50% 22.5% 36.7% 52.6% 75% NA ผูปวยฉุกเฉิน(Emergency) เขารับการรักษาโดยระบบ EMS ≥ 50 % 11.8% 8.91% 32.7% 40.1% 35.3% NA อัตราผูปวยฉุกเฉินที่ใชเวลาใน การตรวจรักษานานเกิน 4 ชั่วโมง ≤ 10% 12.1% 7.16% 11.7% 8.78% 3.02% NA อัตราการเขาถึงบริการโรค ซึมเศรา >80% 56.74% 67.76% 94.82% 109.78% 110.08% 16.62% อัตราเขาถึงระบบบริการ การแพทยฉุกเฉินของ ประชาชนผานหมายเลข1669 >50% 4.74% 5.73% 7.44% 8.22% 13.4% NA ระยะเวลารอคอยที่ OPD จากการทบทวนพบวาระยะเวลาที่ผูปวยมารับบริการที่แผนกผูปวยนอกพบวายังมีการแออัดและใชระยะเวลายังไมถึง เปาที่กําหนด ดังนั้นจึงมีการทบทวนระบบริการเพื่อพัฒนาระบบการใหบริการที่รวดเร็วขึ้น ลดการแออัดดังนี้ 1. ลด เวลารอรับยาโดยสงผูปวยผูปวยที่มีอาการไมเปลี่ยนแปลงกลับไปรักษาในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลใกลบาน และประสานชุมชนพัฒนาระบบการเยี่ยมบาน 2. มีบริการเจาะเลือดลวงหนาในคลินิกไทรอยดแลวนัดมาฟงผล ระยะเวลารอคอยที่ OPD 0 20 40 60 80 100 120 140 2561 2562 2563 2564 2565 0 114 118 112 121 ระยะเวลารอคอยที่ OPD

6 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ภายหลังเพื่อละระยะเวลารอคอยเรื่องการรอผลตรวจทางหองปฏิบัติการ 3. การเตรียมความพรอมกอนนัดเชนการ โทรแจงนัดลวงหนาในผูปวยคลินิกจิตเวช 4.บริการคลินิกพิเศษเพิ่มเติมเพื่อลดการแออัดในผูปวยนอก อัตราเขาถึงระบบบริการการแพทยฉุกเฉินของประชาชนผานหมายเลข1669 จากการวิเคราะหขอมูลพบวา ผูปวยอุบัติเหตุและฉุกเฉินยังเขาถึงบริการดานการแพทยฉุกเฉิน หรือระบบ EMS ผาน หมายเลข 1669 อยูในเกณฑที่ตํากวามาตรฐานกําหนด สาเหตุเนื่องมาจากผูปวยไมทราบการเรียกใชระบบEMS เชน ไมทราบเบอรโทร หรือจําผิดเบอร ไมมีโทรศัพท เปนตน ผูปวยและญาติเดินทางมาโดยรถรับจางหรือรถสวนตัว และ การออกใหบริการ EMS ลาชา การแกไข พัฒนาระบบบริการการแพทยฉุกเฉินโดยการติดสติ๊กเกอรเบอรโทรศัพทที่ หนาบานหรือติดปายประชาสัมพันธในชุมชนใหประชาชนไดรับทราบ เชนเบอรโทร 1669 อาการที่ตองโทรแจง เปน ตน และใหผูนําชุมชน อสม. และเจาหนาที่ รพ.สต.ชวยในการประชาสัมพันธโอกาสพัฒนาตอเนื่อง -พัฒนาการเขาถึง บริการดวยระบบ EMS 0 2 4 6 8 10 12 14 2561 2562 2563 2564 2565 4.74 5.73 7.44 8.22 13.4 อัตราเข้าถึงระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประชาชนผ่านหมายเลข1669

7 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การระบุตัวตนผูปวยผิดพลาด จากการเก็บและวิเคราะหขอมูล ในป2563-2564 พบวา การระบุตัวตนผูปวยผิดพลาด มีแนวโนมเพิ่มมากขึ้น จากป 2563 ถึง 2564 ตามลําดับ รอยละ90 ของจํานวนที่ผิดพลาดทั้งหมด เปน RM ระดับต่ํากวา E และ รอยละ10 เปน RM ระดับ E หลังจากทีมไดทํา RCA คนหาสาเหตุของปญหาพบวา ทั้ง RM ระดับต่ํากวา E และใน RM ระดับ E up เกิดจากปญหาเดียวกัน คือ เกิดจากเจาหนาที่ระบุตัวตนผูปวย ไมครบตามกระบวนการ 4 กระบวนการ ตามที่ทีม IM ไดกําหนดไวทําใหการ Visit, การเรียกคิว เขาตรวจ , การจายยาฉีด ยารับประทาน การฉีดยาใหกับผูปวย หรือ ตลอดจนการทําเอกสารประกอบการรักษาและสงตอใหกับผูปวย ไมถูกตอง และพบวาอัตราการ turnover rate ที่ เพิ่มขึ้นระหวางป 2563-2564 ก็มีผลตอจํานวนการระบุตัวตนผูปวยผิดพลาด อยางมีนัยสําคัญ เนื่องจากมีการฝก เจาหนาที่ใหมจํานวนมากเจาหนาที่ ที่มีประสบการณในงานนั้นๆ มีจํานวนนอย ทําใหไมสามารถดูแลและตรวจสอบได อยางคลอบคลุม แนวทางการแกปญหาหลังจากทีมไดทํา RCA คือ การจัดฝกอบรม บทวนความรูเจาหนาที่เกาทุก 3 เดือน และเพิ่มการจัดอบรมใหความรูเจาหนาที่ใหมอัตราผูปวย STEMI ที่มาโรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง การดูแลผูปวย จากการวิเคราะหพบวา ผูปวยที่เสียชีวิตสวนมากเปนเพศชาย อายุประมาณ 50-60 ป ไมมีโรค ประจําตัวและมีประวัติสูบบุหรี่ สาเหตุเกิดจาก - ประชาชนยังไมทราบอาการที่ตองมา รพ.ทําใหเขาถึงชา และไดรับ 0 20 40 60 2561 2562 2563 2564 2565 2566 0 42 26 15 12 0 อุบัติการณกระระบุตัวผูปวยผิดพลาดทั้งหมด 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2561 2562 2563 2564 2565 75 41.67 25.7 36.8 52.9 อัตราผู้ป่ วย STEMI ที่มาโรงพยาบาลหลังจากมีอาการภายใน 3 ชั่วโมง

8 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การรักษาลาชา - การประเมินแรกรับ ลาชาและไมถูกตองเมื่อมีอาการไมชัดเจนตาม CPG ทําใหการสงปรึกษาแพทย ชา - พยาบาลที่ดูแลผูปวยยังขาดประสบการณในการดูแลผูปวยวิกฤต การแกไข - ประชาสัมพันธการรับรู alarming symptom ในกลุมเสี่ยง และในชุมชน - พัฒนาทักษะบุคลากร และมีแนวการคัดกรองผูปวยตาม guideline ให ชัดเจน ครอบคลุมโรครวมที่พบปญหา (HT,DM,DLP),ผูสูงอายุ,ผูปวยที่มีอาการไมชัดเจน เชน อาการจุกแนนทอง จุก แนนใตลิ้นป คลื่นไสอาเจียน คลายอาหารไมยอย -การทดลองนําผลแบบประเมิน chest pain scoring มาใชในการ ประเมินผูปวยที่มาดวยอาการ chest pain -แนวทางการดูแลผูปวย Fast track ที่ชัดเจนรวมกับ รพ.แมขาย -จัดหา อุปกรณเครื่องมือ Monitor EKG ในรถ refer โอกาสพัฒนาตอเนื่อง - การพัฒนาการใหความรูและระบบการเรียก บริการ EMS อัตราผูปวย Stroke ที่มาโรงพยาบาลหลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ก า ร ดูแลผูปวย - จากขอมูล ในป 2561-2565 พบวารอยละของระยะเวลาที่ผูปวยมาถึง รพ. นอยกวา 3 ชม. ยังต่ํากวา เปาหมายมาก พบปญหาวาผูปวยและญาติขาดความรูความเขาใจในเรื่องอาการที่ตองรีบมา รพ. ในชวงแรกและในป 2561 สวนใหญผูปวยมักจะมีอาการของโรคจะเกิดขึ้นในเวลากลางคืน ญาติใหนอนพักและพามาชวงเชา เนื่องจาก อาการไมชัดเจนในสวนของการสงตอผูปวย 50% ที่สงตอ รพ.แมขาย ใชเวลานอยกวา 30 นาที ซึ่งเปนไปตาม เปาหมายที่กําหนดไว แตยังพบความลาชาในการประสานงาน รอญาติสายตรง และรอปรึกษาจาก รพ.แมขาย การ แกไข - ประชาสัมพันธการรับรู alarming symptom ในกลุมเสี่ยง เนน clinic NCD (มีการคัดกรอง CVD risk) และ ในชุมชน - พัฒนาทักษะบุคลากร และมีแนวการคัดกรองผูปวยตาม guideline ใหชัดเจน - การพัฒนาระบบการสง ตอ stroke fast track รวมกับ รพ.แมขาย โอกาสพัฒนาตอเนื่อง - สรางเครือขายในชุมชนแตละครอบครัว แกนนํา เฝาระวังการเกิดโรค - การดูแลผูปวยแบบ Case management เพื่อครอบคลุมทุกมิติ - ปรับปรุงการใหขอมูล ใน การเฝาระวัง 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2561 2562 2563 2564 2565 50 22.5 36.7 52.6 75 อัตราผูปวย Stroke ที่มาโรงพยาบาลหลังจากมีอาการภายใน 3 ชั่วโมง

9 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ 82 ผลดานความตอเนื่องในการดูแล ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 รอยละของผูปวยที่รับการสงตอจาก หนวยงานอื่นไดรับการดูแลตอเนื่อง > 80% NA NA 100% 100% 100% 100% รอยละของความครอบคลุมในการเยี่ยม บานผูปวยเตียงประเภทที่ 3 และเตียง ประเภทที่ 4 (Palliative Care)ไดรับการ ดูแลตอเนื่องอยางมีคุณภาพ > 80% 95% 100% 95.5% 100% 100% 100% รอยละการบรรเทาอาการปวดและจัดการ อาการตางๆดวย Strong opioid ใน ผูปวยประคับประคองอยางมีคุณภาพ > 40% NA 44% 44.7% 67.12% 71.43% 77.78% รอยละการบรรเทาอาการปวดและจัดการ อาการตางๆดวย Strong opioid ใน ผูปวยประคับประคองอยางมีคุณภาพและ ไดรับการเยี่ยมบาน > 40% NA 40% 55.3% 78.7% 63.6% 58.33% รอยละของผูปวยประคับประคองมี กิจกรรม Family meeting และมีการทํา Advance Care Plan(ACP) รวมกับ ผูปวยและครอบครัว > 40% NA NA 87.9% 85.2% 93.3% 83.33% รอยละของผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง รายใหมไดรับการทํากายภาพบําบัดและ ประเมินBI 100 % NA 100% 100% 100% 100% 100% รอยละของผูปวยโรคหลอดเลือดสมองมี คะแนน BI เพิ่มขึ้นอยางนอย 2 คะแนน > 60% NA 100% 100% 100% 100% 100% รอยละของผูปวย IMC ไดรับการฟนฟู และติดตามอยางตอเนื่อง 6 เดือนมีคา BI เพิ่มขึ้น > 70% 0 99% 95% 100% 100% 100% รอยละผูปวยโรคระบบโครงรางและ กลามเนื้อกอนจําหนายมี Pain score ≤2 > 80% NA 80% 80% 90% 100% 100% อัตราการเกิดภาวะแทรกซอนจาการทํา กายภาพบําบัด 0% 0% 0% 0% 2% 2% 0% รอยละผูปวยที่มีความสําคัญตอการฟนตัว เขาถึงการรับบริการฟนฟูสภาพอยางมี คุณภาพ 100% 70% 80% 100% 100% 100% 100% ความพึงพอใจผูรับบริการในชุมชน >85% - 90% 90% 91% 89% NA ผลการดําเนินงานดูแลตอเนื่อง(COC)จากโปรแกรม SMART COC

10 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากการทบทวนพบวาการดูแลผูปวยแบบประคับประคองมีแนวโนมทําไดดี เนื่องจากการวิเคราะหประมิดประชากร พบวาจํานวนประชากรผูสูงอายุจะมีมากขึ้นในเขตอําเภอเฝาไรดังนั้น เพื่อใหการดูแลตอเนื่องอยางมีประสิทธิภาพได ดําเนินการดังนี้ 1. มีการพัฒนาคุณภาพการดูแลผูปวยโดยกรรมการ PCT รวมกําหนดโดยมีการกําหนดกลุมโรคทีสําคัญและแบงการ ดูแลตามระดับความรุนแรงของแตละ โรค 2. มีการทํางานโดยทีมงานในกลุมงานและการทํางานรวมทีมสหวิชาชีพ แพทย พยาบาล เภสัชกรนักโภชนากร นักกายภาพบําบัด ทันตาภิบาล นักสังคมสงเคราะห3. มีการประสานขอมูล ระหวางหนวย IPD/OPD กับหนวยปฐมภูมิ4. พัฒนาระบบดูแลตอเนื่อง (COC) มี 3 ขั้นตอน (จัดประชุม คณะกรรมการ COC) 4.1 ขั้นตอน Discharge plan 4.2 ขั้นตอน COC สงตอขอมูล 4.3 ขั้นตอน เยี่ยมบาน5. จัด อบรมฟนฟูการใชโปรแกรม Smart COC ทั้งในหนวย/นอกหนวยงาน 5.1 กลุมการพยาบาล IPD/OPD ฯลฯ 5.2 คลินิกพิเศษ /PCU/กายภาพ/แผนไทย6. มีการติดตามขอมูลการสงตอเพื่อดูแลตอเนื่อง (ตัวชี้วัด จากรายงาน Smart COC จากการติดตามผลการดําเนินงานพบวาเจาหนาที่ที่เกี่ยวของ มีการเยี่ยมติดตามตามระดับความรุนแรงของเคส แตดวยยังเพิ่งมีการกําหนดบทบาทหนาที่จึงยังไมสามารถสื่อสารและเปนภาระงานของผูรับผิดชอบทําใหเกิดปญหา การดูแลผูปวยจึงไดวางแผนที่กําหนดแนวทางเยี่ยมเปน CPG และเพิ่มผูดูแลในหนวยบริการตาม Service Planในชวง New normal มีการดูแลถึงบานโดยชุมชน ดังนี้ 1. สงยาโรคเรื้อรังคลินิกพิเศษ COPD ASTHMA ANC จิตเวช DM HT CKD TB โดย อสม. 2. เยี่ยมบานทางโทรศัพท3. อยูในชวงดําเนินการลงระบบรักษาโรคและใหคําปรึกษาดวย ระบบ telemedicine ทดสอบการใชงานไปวันที่ 20 มกราคม 2566 เคสที่สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ ตําบลเฝาไร รอยละของผูปวยโรคหลอดเลือดสมองไดรับการฟนฟูทางกายภาพ จากขอมูล หลังจากการใหบริการฟนฟูสภาพ พบวา ผูปวยสามารถชวยเหลือตัวเองไดมากขึ้น ไดแก ลดการเกิดภาวะทุพลภาพ , ลดภาวะแทรกซอนแผลกดทับ ขอ ติด , ผูปวยเดินไดเองโดยใชอุปกรณชวยเดิน , ผูปวยทํากิจวัตรประจําวันดวยตัวเองได เปนตน ปญหาและอุปสรรค - ในป64 เนื่องจากสถานการณการแพรระบาดของโรคโควิด-19 ทําใหการการใหบริการฟนฟูสภาพผูปวยลดลง - อุปกรณในการชวยเหลือผูปวยไมเพียงพอ เชน เตียง ที่นอนลม เครื่องดูดเสมหะ เปนตน -บุคลากรมีความรูในการฝก ผูปวยไมเพียงพอ เชน การฝกกลืน การฝกพูด เปนตน 87.9 85.2 93.3 83.33 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 2563 2564 2565 2566 รอยละของผูปวยประคับประคองมีกิจกรรม Family meeting และมีการทํา Advance Care Plan(ACP) รวมกับผูปวยและครอบครัว

11 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ รอยละของความครอบคลุมในการเยี่ยมบานผูปวยเตียงประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative care)ไดรับ การดูแลตอเนื่องอยางมีคุณภาพ จากขอมูล หลังจากการใหบริการฟนฟูสภาพ พบวา ผูปวยสามารถชวยเหลือตัวเองไดมากขึ้น ไดแก ลดการเกิดภาวะทุ พลภาพ , ลดภาวะแทรกซอนแผลกดทับ ขอติด , ผูปวยเดินไดเองโดยใชอุปกรณชวยเดิน , ผูปวยทํากิจวัตรประจําวัน ดวยตัวเองได เปนตน ปญหาและอุปสรรค-ในป64 เนื่องจากสถานการณการแพรระบาดของโรคโควิด-19 ทําใหการ การใหบริการฟนฟูสภาพผูปวยลดลง -อุปกรณในการชวยเหลือผูปวยไมเพียงพอ เชน เตียง ที่นอนลม เครื่องดูดเสมหะ เปนตน -บุคลากรมีความรูในการฝกผูปวยไมเพียงพอ เชน การฝกกลืน การฝกพูด เปนตน1.การเยี่ยมบานผูปวยเตียง ประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative care) ไดรับการดูแลตอเนื่องอยางมีคุณภาพ การดูแลผูปวย:1. จาก การวิเคราะหพบวา การลงเยี่ยมบานผูปวยเตียงประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative care)ที่ไดรับการดูแล ตอเนื่องสวนมากจะเปนผูปวยที่มีโรคเรื้อรังที่รักษาประจําที่โรงพยาบาลเฝาไรอยูแลว การรักษาจึงเปนการรักษาแบบ ประคับประคองโดยจะมีญาติคอยดูแลชวยเหลือผูปวย ทําใหทีมสหสาขาวิชาชีพสามารถติดตอและโทรเยี่ยมอาการกับ ญาติไดสม่ําเสมอ แตยังขาดอุปกรณทางการแพทยที่คอยชวยอํานวยความสะดวกผูปวยในการใชชีวิตประจําวัน 2. มี เจาหนาที่ที่คอยดูแลผูปวยในพื้นที่คอยประสานสงขอมูลสหทีมสหสาขาวิชาชีพลงเยี่ยมผูปวยที่บาน การแกไข : 1. จัดหาอุปกรณทางการแพทยมาจากแหลงตางๆ เชน รับบริจาค งบคาเสื่อม ฯลฯ2. ประสานขอยืมกับอุปกรณทางการ แพทยจากหนวยงานอื่นที่เกี่ยวของ3. อบรมใหความรูญาติในการดูแลคนไขที่จําเปนใหเกิดความชํานาญและกลาที่จะ ไดแลผูปวยอยางมั่นใจโอกาสพัฒนาตอเนื่อง : 1. ทําศูนยเรียนรูที่มีทีมสหสาขาวิชาชีพคอยใหความรูผูปวยในการลง ปฏิบัติจริง 83 ผลดานกระบวนการและผลลัพธในการดูแลผูปวยโรคสําคัญ (สะทอนมิติคุณภาพ appropriateness และ effectiveness) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตายจาก ACS <10% NA NA 10% 6% 4% 2% อัตราตายจาก Stroke <10% NA 6% 11% 2% 8% 1% อัตราตายในผูปวย Severe sepsis <30% NA 2.32 1.1 1.36 3.82 NA รอยละความสําเร็จของการสงตอ ผูปวย Stroke Fast Track ภายใน 60 นาที (Door to refer time) >80% 0% 47.61% 30.71% 11.84% 23.53% NA 92 94 96 98 100 2561 2562 2563 2564 2565 2566 รอยละของความครอบคลุมในการเยี่ยมบานผูปวยเตียงประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative Care)ไดรับการดูแลตอเนื่องอยางมีคุณภาพ ร้อยละของความครอบคลุมในการเยี่ยมบ้านผู้ป่ วยเตียงประเภทที่ 3 และเตียงประเภทที่ 4 (Palliative Care)ได้รับการดูแลต่อเนื่องอย่างมีคุณภาพ

12 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อัตราผูปวย Stroke ที่มาโรงพยาบาล หลังจากมีอาการ ภายใน 3 ชั่วโมง ≥50% 50% 22.5% 25.75% 36.84% 52.94% ≥50% อัตราการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล < 5% 0.5% 0.025% 0.4% 0.1% 0.3% NA อัตราผูปวยเบาหวานที่Admit ดวย ภาวะแทรกซอนเฉียบพลัน(HypoHyperglycemia) < 10% 0.8% 0.057% 0.5% 0.2% 0.4% NA รอยละผูปวยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน และไดรับการตรวจติดตามและรักษา ที่เหมาะสม >50% 83.76% 86.13% 78.80% 75.91% 77.17% 34.7% รอยละของผูปวยเบาหวานควบคุม ระดับน้ําตาลไดดี ≥40% 14.56% 19.23% 7.5% 11.0%6 34.9%2 2.74% อัตราความสําเร็จในการรักษาวัณโรค ≥ 85 % 87.75% 86.48% 95% 84.44% 82.35% ≥ 85% อัตราตายจาก ACS และอัตราตายจาก NSTEM จากการทบทวนพบวาผูปวย ACS ที่เสียชีวิตในโรงพยาบาลพบวาเปนผูปวยที่มาดวยอาการที่รุนแรงมากแลว แตการ เขามาถึงมาทีก็ใชเวลานาน ระยะเวลาในการ Refer รพ.ศูนยอุดรธานี ระยะทางไกล ทําใหเพิ่มความเสี่ยงใหผูปวย เสียชีวิต ไดทําการประชุมรวมกับทีมแพทย PCT และเครือขาย เพื่อหาแนวทางการแกปญหารวมกัน จัดทํา Standing Order และมีระบบ Fast tract ปรึกษาแพทยเฉพาะทางทางไลนแอปพลิเคชั่น จัดทําแนวทางรวมกันใน เครือขาย Service planสงผลใหอัตราตายผูปวย Acute STEMI/NSTEMI ลดลง อัตราตายในผูปวย Severe sepsis 0 0 10 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตายจาก ACS

13 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากการทบทวนตัวชี้วัดพบวาการเก็บขอมูลเวชระเบียนมีการสรุปสาเหตุการตายแพทยไมไดสรุปวา เคสที่ตายจาก ภาวะ sever sepsis/septic shock นั้นบางรายญาติใหรักษาแบบ Palliative care ไมตองการใสทอชวยหายใจ ไม ตองการ CPR ไมประสงคใหมี aggressive management ไมเปนไปตามวิธีการเก็บขอมูลตัวชี้วัด service plan sepsis ของเขตและประเทศ ทําใหไมใชอัตราการตายที่แทจริงที่เกิดจํากกระบวนการดูแลรักษา แนวทางแกไขได ดําเนินการประชุมชี้แจงในกลุมแพทย ทีม PCT ทีม RM และองคกรพยาบาล เพื่อจัดทําแนวทางการดูแล และให ความรูเรื่องการเก็บตัวชี้วัดที่ถูกตอง ผลลัพธแนวโนมอัตราตาย sever sepsis/septic shock อยูในชวงติดตาม ตัวชี้วัด อัตราการเสียชีวิตของผูปวย Stroke และอัตราการเสียชีวิตของผูปวย Ischemic stroke จากการทบทวนตัวชี้วัดพบวา มีแนวโนมเสียชีวิตไมคงที่ พบวา เสียชีวิตจากตัวโรคที่รุนแรง เปนสวนใหญ ผูประสาน กับแพทยPCT หาแนวทางการดูแลรักษารวมกัน หลังการทบทวนไดปรับปรุงแนวทางในการดูแลรักษา Stroke ใหม 0 2.32 1.1 1.36 3.82 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตายในผู้ป่ วย Severe sepsis 0 6 11 2 8 1 0 2 4 6 8 10 12 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตายจาก Stroke

14 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ แนวทางการพัฒนา 1.ควบคุมโรคประจําตัว 2.พัฒนาการเขาถึง การประชาสัมพันธใหกับชุมชนรับทราบ และเขาถึง เร็วขึ้น 3. พัฒนาระบบการรักษา สงตอ ปองกันและฟนฟู เพื่อใหผูไดรับการดูแลทุกมิติ 84 ผลดานการใชทรัพยากรอยางมีประสิทธิภาพในการดูแลผูปวย ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 จํานวนผูปวยนอก visit NA 75,653 62,215 75,530 103,639 NA จํานวนผูปวยที่หองฉุกเฉิน visit NA 29,334 23,495 41,496 61,907 NA จํานวนผูปวยใน visit NA 2246 1792 2020 1726 NA จํานวนวันนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย ตอราย (Length of stay) จํานวนวัน นอน NA 6,644 6,005 9,473 7,778 NA อัตราครองเตียง 60.68 54.84 86.51 71.03 ผลผลิตทางการพยาบาล (Productivity) IPD ≥90- 110% 81.53% 84.87% 66.23% 109.09% 106.97% NA ผลผลิตทางการพยาบาล (Productivity) OPD ≥90- 110% 93.25% 91.44% 66.11% 100.1% 83.64% NA ผลการประเมินโครงสรางทาง กายภาพและสิ่งแวดลอมของ โรงพยาบาลผานเกณฑมาตรฐาน ระดับ คุณภาพ พัฒนา พัฒนา พัฒนา คุณภาพ NA NA ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณเครื่องปนไฟฟาสํารอง ไมพรอมใช หรือทํางานลาชา เมื่อ เกิดไฟฟาดับ < 10 ครั้ง/ป 1 10 0 2 1 0 3รอยละของเจาหนาที่ที่เขาอบรม/ ซอมแผนอัคคีภัย 100 % 100% 100% 100% NA 100% NA อุบัติการณสาธารณูปโภคไมพรอม ใชงาน(น้ําประปา) < 3 ครั้ง 3 1 12 2 1 0 ผลการตรวจน้ําทิ้งที่บําบัดแลวได คา BOD ผานเกณฑมาตรฐาน < 30 mg/L ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน NA เครื่องมือแพทยที่มีความเสี่ยงสูง ไดรับการสอบเทียบ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% เครื่องมือแพทยที่มีความเสี่ยงปาน กลางและต่ําไดรับการสอบเทียบ 80 % 78.8% 81% 82.5% 84.5% 86% NA จํานวนผิดพลาดในการเอกซเรยผิด คน 0 ราย 1 0 0 1 0 0 รอยละของผูปวยเบาหวานที่มีคา HbA1C >7% NA NA NA 35.19% 0.18% NA

15 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อัตราผลสําเร็จของการรักษาผูปวย วัณโรค(Success rate) ≥85% 86.96% 67.79% 57.14% 90.22% NA NA รอยละของผูปวยเบาหวานที่มีคา HbA1C >7% NA NA NA 35.19% 0.18% NA 1.2 ผลลัพธดานความปลอดภัย 1.2.1 ดานความปลอดภัย (ตามมิติคุณภาพที่นําเสนอใน CLT Profile & CQS 85 ผลดานความปลอดภัยในการดูแลผูปวยผาตัด (Safe) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ ผาตัด/หัตถการ ผิดคน ผิดขาง ผิด ตําแหนงที่สงผลกระทบกับผูปวยความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไป จํานวน อุบัติการณ 0 0 0 0 0 0 อัตราแผลผาตัดติดเชื้อ Excistion /Suture <0.5% 2.6% 0% 0% 0% 1% 0% * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร อุบัติการณ ผาตัดผิดคน ผิดขาง ผิดตําแหนงที่สงผลกระทบกับผูปวยความรุนแรงระดับ E ขึ้นไป จากการทบทวนผลดานความปลอดภัยในการดูแลผูปวยผาตัด (Safe) พบวาโรงพยาบาลเฝาไรจัดทําหัตถการเฉพาะ excision ขนาดเล็ก และหัตถการใหหองฟนซึ่งไมมีอุบัติการณเรื่องการ หองผาตัดยังไมไดเปดใหบริการ สวนใน ปงบประมาณ 2565 หนวยงาน ทันตกรรมขอใชเปนพื้นที่ใหบริการ เนื่องจากปรับปรุงโครงสรางอาคาร 86 ผลดานความปลอดภัยในการควบคุมและปองกันการติดเชื้อ (IC) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล <0.8:1000 0.2 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์ ผ่าตัด/หัตถการ ผิดคน ผิดข้าง ผิดตําแหน่งที่ส่งผลกระทบกับผู้ป่ วยความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไป

16 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการ นอนโรงพยาบาล(Pneumonia) < 3 ครั้ง/ 1000 วันนอน 0 0.1 0.1 0 0 0 อัตราการติดเชื้อทางเดินปสสาวะใน ผูปวยที่ใสสายคาสายสวนปสสาวะ (CAUTI) < 3 ครั้ง/1000 วันนอน 0.12 0 0 0 0 0 อัตราการอักเสบติดเชื้อของหลอดเลือด ดําสวนปลายจากการใหสารน้ําทาง หลอดเลือดดํา(Phlebitis) < 0.1 ครั้ง/1000 วันนอน 0.3 0 0 0 0 0 อัตราการเฝาระวังการติดเชื้อใน โรงพยาบาล(จํานวน NIx1000 /วันนอน < 8 % 0.3% 0.2% 0.2% 0% 0% 0% อัตราการติดเชื้อจากแผลผาตัด (Excistion, Suture) < 0.5 % 2.6% 0% 0% 0% 0% 1% ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ประสิทธิภาพการทําใหปราศจากเชื้อ ของเครื่องนึ่งไอน้ํา(จํานวนครั้งSpore testx100 / จํานวนครั้งที่ทดสอบSpore test ทั้งหมด 0 ราย 100 100 100 100 100 100 จํานวนบุคลากรไดรับอุบัติเหตุจากของมี คม/สัมผัสสารคัดหลั่งจากการปฏิบัติงาน 0 ราย 2 3 3 2 3 2 อุบัติการณบุคลากรติดเชื้อ TB HIV Hepatitis B สุกใส ตาแดง ไขหวัดใหญ จากการทํางาน 0 ราย 3 2 2 3 2 1 บุคคลากรไดรับการตรวจสุขภาพ กอนระหวางหารปฏิบัติงาน > 90 % 100% 100% 100% 100% 100% NA บุคลากรตามกลุมเปาหมายไดรับวัคซีน > 90 % 100% 100% 100% 100% 100% NA รอยละของบุคคลากรลางมืออยางมี ประสิทธิภาพถูกตองครบถวนตามหลัก 7 ทา 5 Moment > 80 % 80% 83% 83% 84% 85% 85.3% อัตราการคัดแยก-ทิ้งขยะ-ระบบกําจัด ถูกตองไดมาตรฐาน > 90 % 94% 96% 96% 96% 96% 95% อัตราบุคคลากรไดรับการอบรมความรู ดานการปองกันปละควบคุมการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล อยางนอย 1 ครั้ง/คน/ป > 80 % 96% 96% 92% 92% 92% NA

17 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร แผนภูมิที่ 1 แสดงอัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาล ป 2562-2566 (ม.ค.2566 จากกราฟ อัตราการติดเชื้อในโรงพยาบาลมีแนวโนมลดลง เนื่องจากบุคลากรในแตละหนวยงานมีความตระหนัก และ ปฏิบัติในเรื่องการปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาลมากขึ้น เชน การลางมือ การแยกผูปวย มีการสงเสริมการลางมือ มีการสนับสนุนน้ํายา Alcohol hand rub ในทุกจุดบริการที่อางลางมือมีไม เพียงพอการเขาถึงยาก สงเสริมการสวม อุปกรณปองกันรางกาย เปนตน ผูปวยที่เขารับการรักษาที่รพ.เฝาไรมีการเฝาระวังการติดเชื้อในผูปวยเฉพาะราย เฝาระวังแบบ Targeted surveillance และมีการรายงานเคสโดยพยาบาลปองกันการติดเชื้อในหอผูปวยประจําเดือน มีการควบคุมกํากับโดย พยาบาลปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล จากขอมูลพบวาอัตราผูปวยติดเชื้อในโรงพยาบาลลดลง โอกาส พัฒนา : 1.พัฒนาระบบการเฝาระวังแบบ Realtime 2.การพัฒนาตอเนื่องไปยังเครือขายโรงพยาบาล อัตราการติดเชื้อที่ปอดอักเสบ 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 0.2 0.2 0 0 0 อัตราการติดเชื ้อในโรงพยาบาล 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 0.1 0 0 0 0 อัตราการติดเชื ้อที่ปอดอักเสบ

18 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การดูแลผูปวย : ผูปวยเขารับการการนอนโรงพยาบาลของโรงพยาบาลเฝาไร มีการดูแลผูปวย มีการจัดทานอน ทํา ความสะอาดปากและฟน การดูดเสมหะ การทํากายภาพทรวงอกโดยมีนักกายภาพเปนผูติดตามทุกราย การใหอาหาร ทางสาย ยังมีการประเมินทุกครั้ง ใหเนนปฏิบัติตามแนวทางทุกราย และมีการประเมินเก็บเปนตัวชี้วัดของงานปองกัน และควบคุมการติดเชื้อ ทําใหอัตราของผูปวยติดเชื้อปอดอักเสบจากการนอนนานลดลง โอกาสพัฒนา : มีการพัฒนา ระบบการดูแลผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดปอดอักเสบและสรางความเขาใจเกี่ยวกับ บุคลากรในการดูแลผูปวย ทั้ง ภายในและเครือขาย รอยละของบุคลากรผานการประเมินลางมือ ครบทั้ง 7 ขั้นตอน จากกราฟ ผลการสังเกต และการสุมประเมินประสิทธิภาพการลางมือถูกตองตามขั้นตอนของบุคลากรใน ปงบประมาณ 2562-2565 เทากับ 83 , 90, 92 และ 92 ตามลําดับ ซึ่งอัตราการลางมือถูกตองมีแนวโนมที่เพิ่มขึ้น และในดาน อัตราการลางมือตามหลัก 5 moments พบวา กอนการสัมผัสผูปวย และ กอนการทําหัตถการ ยังมีอัตรา การลางมือนอยอยู สวนอัตราการลางมือหลังทําหัตถการใหกับผูปวย หรือ การ สัมผัสสิ่งคัดหลั่งตางๆ ก็มีอัตราที่สูง จากการวิเคราะหพบวา ปจจัยในการสงเสริมการลางมือแกบุคลากรทางการแพทยและการพยาบาล คือ การเขาถึง เนื่องจากภาระงานที่มากขึ้น จึงจัดใหแตละหนวยงาน มี alcohol hand rub ในจุดที่เขาถึงไดงาย การมีอุปกรณ และ ผาเช็ดมือที่เพียงพอ โปสเตอรลางมือเปนสื่อเตือนในทุกจุด ติดตามการประเมินผลการลางมือโดยหัวหนางาน และ คณะกรรมการ เปนระยะอยางตอเนื่อง สงผลใหการ ลางมือมีการพัฒนาขึ้น 78% 80% 82% 84% 86% 88% 90% 92% ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 83% 90% 92% 92% 91% ร้อยละของบุคลากรผ่านการประเมินล้างมือ ครบทั ้ง 7 ขั ้นตอน

19 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อุบัติการณบุคลากรถูกของมีคมทิ่มตํา / สิ่งคัดหลั่ง กระเด็นเขาตา จากกราฟ เจาหนาที่ที่ไดรับบาดเจ็บจากของมีคม/สารคัดหลั่ง สวนใหญเปนเจาหนาที่ ที่ปฏิบัติงาน เกี่ยวกับการให การพยาบาล ในปงบประมาณ ป 2565 จํานวนครั้งที่เกิดอุบัติเหตุ 3 ครั้ง 3 ราย พบอุบัติการณจากบุคลากรที่ทํา หัตถการ ซึ่งผูปวยเมา ดิ้น จึงใหความสนใจในเรื่องใหความรูใหแกเจาหนาที่ ที่ปฏิบัติงาน รวมทั้งใหคําแนะนําใน สราง ความตระหนัก ในเรื่องการการปฏิบัติที่ถูกตอง เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดอุบัติเหตุ และ ขั้นตอนการรายงานที่รวดเร็ว ใน ปงบประมาณ 2566 ยังพบในบุคลากรทางการแพทยที่จํานวน 2 ราย ในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน มีการวางแผน เรื่องการทํา CQI ทบทวนกระบวนการนโยบายการปองกันตอเนื่อง 87 ผลระบบบริหารจัดการดานยา และดานความปลอดภัยในการใชยา/เลือด (M) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณการใหเลือดผิดหมู ผิดคน ผิดชนิด ทั้งหมด/ระดับE 0 ราย 0 0 0 0 0 0 จํานวนเกิดปฏิกิริยาจากการใหเลือด < 3 % 0 0 0 0 0 0 จํานวนผูปวยที่ติดเชื้อจากการใหเลือด 0 ราย 0 0 0 0 0 0 จํานวนใบสั่งยาทั้งหมด จํานวน 22,112 22,403 20,036 24,429 33,728 9,591 อุบัติการณ Medication error: Prescribing < 10:1000 ใบสั่งยา 3.76 1.84 2.11 2.51 2.21 3.56 อุบัติการณ Medication error: Transcribing < 10:1000 ใบสั่งยา 1.56 1.14 1.32 1.54 0.35 0.57 อุบัติการณ Medication error: Predispensing < 10:1000 ใบสั่งยา 3.63 3.08 1.61 1.5 1.02 2.23 อุบัติการณ Medication error: Dispensing < 10:1000 ใบสั่งยา 1.28 0.07 0.02 0.05 0.05 0.06 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 3 3 2 3 2 จํานวนครั ้งของเจ้าหน้าที่ที่ได้รับบาดเจ็บจากของมีคม และสัมผัสสารคัดหลั่ง

20 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร ผลระบบบริหารจัดการดานยา และดานความปลอดภัยในการใชยา/เลือด (M) จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 3.76, 1.84, 2.11, 2.51, และ 1.29 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการสั่งยาผิด Regimen/วิธีใชไมเหมาะสมพบมากสุด รองลงมาคือ ไมระบุวิธีใช และผิดรูปแบบตามลําดับ โดยความคลาดเคลื่อนทางยาที่สั่งยาโดยวิธีใชไมเหมาะสมเกิดจากคําสั่งใน HOSxP ทําใหแพทยสับสน แตไดทําการแกไขคําสั่งเรียบรอย สําหรับความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากไมระบุวิธีใช นั้นไดทําการแกไขโดยใหฝายสารสนเทศตั้งระบบการสั่งยาใน HOSxP แลวขึ้นวิธีใชโดยอัตโนมัติ และเนนย้ําใหแพทย ตรวจสอบคําสั่งยากอนทุกครั้งเมื่อสั่งยาเสร็จเรียบรอย Transcribing Error จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบติการณการถายทอดคําสั่งยาคลาดเคลื่อน ในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้1.56, 1.14, 1.32, 1.54, 0.36 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการถายทอดคําสั่งยาผิดจํานวนพบมาก ที่สุด เนื่องจากบางครั้งสั่งยาโดยระบุจํานวนเปนเลขโรมัน สงผลใหเภสัชกรหรือเจาพนักงานเภสัชกรรมอาน คลาดเคลื่อนได และผูสั่งยาระบุจํานวนไมชัดเจน ลายมืออานไมออก ดังนั้นผูที่สั่งยาตองตรวจสอบคําสั่งยาใหถูกตอง ครบถวนกอนเสมอ แตแนวโนมถือวาพบอุบัติการณลดลงเรื่อยๆ Pre-dispensing error จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการกอนการจายยาในป 2551 ถึง 2565 ดังนี้ 3.63, 3.08, 1.61, 1.50, และ 1.29 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบอุบัติการณการจัดยาผิดชนิดมากที่สุด ผิด ความแรง จัดไมครบรายการ ผิดจํานวน ผิดรูปแบบ ในการแกปญหาจัดยาผิดชนิด ไดทบทวนขั้นตอนการหยิบยา ใหกับเจาหนาที่ทุกคน เมื่อมีซองยาอยูในมือใหอานชื่อยาบนฉลากยากอน ตอมาหยิบแผงยาพรอมกับอานชื่อยาบน แผงยา แลวตรวจสอบฉลากยาอีกรอบวาตรงกับแผงยาหรือไม แลวคอยบรรจุลงในซองยา ในการแกไขปญหาจัดยา ผิดความแรงไดจัดวางยาที่มีชื่อสามัญเดียวกันแตตางความแรงใหหางกัน ในสวนของการจัดยาไมครบรายการให เจาหนาที่ตรวจสอบซองยาทุกครั้งวามีซองเปลาที่ยังไมไดบรรจุยาหรือไมกอนสงใหเภสัชกร นอกจากการแกไขปญหา ที่ระบบแลว การสรางความตระหนักใหแกบุคคลกรเองถือเปนประเด็นที่สําคัญเชนกัน โดยเจาหนาที่ตองตระหนักอยู เสมอวาหากเกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแลวจะสงผลกระทบอยางไรตอผูปวยดวย 3.76 1.84 2.11 2.51 2.21 3.63 3.56 3.08 1.61 1.5 1.02 2.23 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 1 2 3 4 5 6 ผลระบบบริหารจัดการด้านยา อุบัติการณ์ Medication error: Prescribing < 10:1000 ใบสั่งยา อุบัติการณ์ Medication error: Transcribing < 10:1000 ใบสั่งยา อุบัติการณ์ Medication error: Transcribing < 10:1000 ใบสั่งยา อุบัติการณ์ Medication error: Pre-dispensing < 10:1000 ใบสั่งยา อุบัติการณ์ Medication error: Pre-dispensing < 10:1000 ใบสั่งยา อุบัติการณ์ Medication error: Dispensing < 10:1000 ใบสั่งยา

21 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ อัตรา Dispensing error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.28, 0.07, 0.02, 0.05, และ 0.04 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ อุบัติการณที่พบเกิดจากการที่เภสัชกรเรียกชื่อผูปวย ใหมารับยาแลวไมไดถามชื่อ-สกุลผูปวยอีกครั้ง ทําใหเกิดการสื่อสารคลาดเคลื่อนไป ดังนั้นในการแกปญหาดังกลาว ดังนี้ ในการเรียกชื่อผูปวยมารับยา เภสัชกรตองเรียกชื่อ แลวใหผูปวยบอกนาสกุลของตัวเอง นอกจากนั้นยังเพิ่ม คําถามอีกหนึ่งคําถามเพื่อเปนการระบุตัวตนของผูปวยเพิ่มขึ้นเชน ถามบานเลขที่ เปนตน ซึ่งหลังจากปฏิบัติตามแนว ทางการแกปญหาดังกลาว พบวาอุบัติการณในป 2562 เปนตนมาลดลงตามลําดับ ซึ่งถือวาแนวทางการปฏิบัติถือวามี ประสิทธิภาพ ตรา Prescribing error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.12, 1.16, 1.04, 1.31, และ 0.96 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการสั่งยาแตไมระบุความแรงพบ มากสุด รองลงมาคือลายมือไมชัดเจน และการสั่งยาผิดความแรงตามลําดับ เนื่องจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่ เกิดขึ้นในหอผูปวยในนั้นเกี่ยวกับการสั่งยาในใบออเดอร จึงไดเนนย้ํากับผูสั่งยาใหตรวจสอบคําสั่งของตัวเองทุกครั้ง เมื่อสั่งยาเรียบรอยวาระบุความแรงของยาหรือไม โดยเมื่อแพทยเขียนใบสั่งยาแลวตองตรวจสอบทุกครั้งวาคําสั่งยา ระบุชื่อยา ความแรง วิธีใช ถูกตองหรือไม ที่สําคัญคือถูกคนหรือไม และพยาบาลตรวจสอบซ้ําอีกครั้งเพื่อเปนการ ตรวจสอบขามวิชาชีพอีกครั้ง นอกจากนี้การใชคํายอควรใชคํายอที่เปนสากลเทานั้นในการสั่งยา อัตรา Transcrining error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการถายทอดคําสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.03, 0.89, 1.11, 1.17, และ 0.95 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการถายทอดคําสั่งยาผิด ชนิดและผิดจํานวนพบมากที่สุด จากการวิเคราะหพบวาเจาหนาที่อานคําสั่งยาของแพทยไมถี่ถวน ไมมีการทวนคําสั่ง ยาซ้ําหลังบันทึกรายการยาในระบบ ดังนั้นจึงไดกําหนดแนวทางขึ้นมาใหมีการตรวจสอบรายการยาหลังบันทึกคําสั่งยา ในระบบทุกครั้ง หากยารายการใดไมทราบหรืออานลายมือแพทยไมออก ใหประสานไปยังหอผูปวยในทันทีเพื่อ สอบถามคําสั่งยาที่ถูกตอง อัตรา Pre-dispensing error : IPD จะเห็นวาอุบัติการณกระบวนการกอนจายยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.51, 2.88, 2.38, 2.46, และ 1.12 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการจัดยาผิดจํานวนพบมากสุด รองลงมาคือจัดยาผิดชนิดตามลําดับ เนื่องจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นในหอผูปวยในนั้นเกี่ยวกับการจัดยา ในรูปแบบ Unit dose ในเรื่องของจํานวนจึงตองดูจํานวนใหถูกตอง เชนแพทยสั่ง 1 เม็ด หลังอาหารเชา เย็น ในซอง ยาตองมียาซองละ 1 เม็ด จํานวน 2 ซอง หรือแพทยสั่ง 2 เม็ด หลังอาหารเชา เย็น ในซองยาตองยาซองละ 2 เม็ด จํานวน 2 ซอง ดังนั้นผูที่จัดยาตองอานจํานวนเม็ดยาอยางถี่ถวน สําหรับการจัดยาผิดชนิดนั้น ผูจัดยาตองอานชื่อยา อยางรอบคอบเชนกัน ยาบางรายการที่มีชื่อยาพองกัน จะวางใหหางออกจากกัน อีกทั้งทางฝายเภสัชกรรมไดมีการ ทบทวนขั้นตอนการหยิบยา เตรียมยาใหกับเจาหนาที่ทุกคน เมื่อมีซองยาอยูในมือใหอานชื่อยาบนฉลากยากอน ตอมาหยิบแผงยาพรอมกับอานชื่อยาบนแผงยา แลวตรวจสอบฉลากยาอีกรอบวาตรงกับแผงยาหรือไม แลวคอย บรรจุลงในซองยา และเนื่องจากมีการผลัดเปลี่ยนอัตรากําลังของพนักงานบริการ อัตรา Dispensing error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.26, 1.23, 0.76, 1.16, และ 0.93 ครั้งตอ 1000 วันนอนตามลําดับ จากขอมูลพบวาความคลาดเคลื่อนทางยาจายยาผิด ชนิดพบมากที่สุด ทางฝายเภสัชกรรมไดรวมกันวิเคราะหพบวาเกิดจากแผงยามีลักษณะคลายคลึงกันทําใหในขั้นตอน การตรวจสอบยานั้นทําใหตรวจสอบยาคลาดเคลื่อนและไมไดนําซองยาแตละซองออกมาตรวจสอบอยางถี่ถวนทําให จายยาผิดชนิดไป ดังนั้นทางฝายเภสัชกรรมไดมีการทบทวนขั้นตอนการจายยาใหกับเจาหนาที่ที่เกี่ยวของเรียบรอย อัตรา Administration error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 0.71, 0.56, 0.78, 1.23, และ 1.14 ครั้งตอ 1000 วันนอนตามลําดับ จากขอมูลพบวาอุบัติการณเพิ่มขึ้นเนื่องจากมี การเก็บขอมูลในขั้นตอนนี้เพิ่มมากขึ้น จากการเก็บขอมูลพบวาพยาบาลไมไดแจกยาใหผูปวยพบมากที่สุดโดยเฉพาะ

22 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ยากอนนอน ทางฝายเภสัชกรรมไดมีการทบทวนขั้นตอนการแจกยาใหกับผูปวยรวมกับทีมพยาบาลวากอนยาจะถึงมือ ผูปวยมีขั้นตอนใดบาง มีการลงลายมือชื่อทุกครั้งที่มีการแจกจายาใหผูปวยทีละเตียง เพื่อปองกันการแจกยาไมตรง ผูปวย Prescribing Error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 3.76, 1.84, 2.11, 2.51, และ 1.29 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการสั่งยาผิด Regimen/วิธีใชไมเหมาะสม พบมากสุด รองลงมาคือไมระบุวิธีใช และผิดรูปแบบตามลําดับ โดยความคลาดเคลื่อนทางยาที่สั่งยาโดยวิธีใชไม เหมาะสมเกิดจากคําสั่งใน HOSxP ทําใหแพทยสับสน แตไดทําการแกไขคําสั่งเรียบรอย สําหรับความคลาดเคลื่อนทาง ยาที่เกิดจากไมระบุวิธีใชนั้นไดทําการแกไขโดยใหฝายสารสนเทศตั้งระบบการสั่งยาใน HOSxP แลวขึ้นวิธีใชโดย อัตโนมัติ และเนนย้ําใหแพทยตรวจสอบคําสั่งยากอนทุกครั้งเมื่อสั่งยาเสร็จเรียบรอย Transcribing Error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบติการณการถายทอดคําสั่งยาคลาดเคลื่อน ในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.56, 1.14, 1.32, 1.54, 0.36 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการถายทอดคําสั่งยาผิดจํานวนพบ มากที่สุด เนื่องจากบางครั้งสั่งยาโดยระบุจํานวนเปนเลขโรมัน สงผลใหเภสัชกรหรือเจาพนักงานเภสัชกรรมอาน คลาดเคลื่อนได และผูสั่งยาระบุจํานวนไมชัดเจน ลายมืออานไมออก ดังนั้นผูที่สั่งยาตองตรวจสอบคําสั่งยาใหถูกตอง ครบถวนกอนเสมอ แตแนวโนมถือวาพบอุบัติการณลดลงเรื่อยๆ Prescribing Error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 3.76, 1.84, 2.11, 2.51, และ 1.29 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการสั่งยาผิด Regimen/วิธีใชไมเหมาะสม พบมากสุด รองลงมาคือไมระบุวิธีใช และผิดรูปแบบตามลําดับ โดยความคลาดเคลื่อนทางยาที่สั่งยาโดยวิธีใชไม เหมาะสมเกิดจากคําสั่งใน HOSxP ทําใหแพทยสับสน แตไดทําการแกไขคําสั่งเรียบรอย สําหรับความคลาดเคลื่อนทาง ยาที่เกิดจากไมระบุวิธีใชนั้นไดทําการแกไขโดยใหฝายสารสนเทศตั้งระบบการสั่งยาใน HOSxP แลวขึ้นวิธีใชโดย อัตโนมัติ และเนนย้ําใหแพทยตรวจสอบคําสั่งยากอนทุกครั้งเมื่อสั่งยาเสร็จเรียบรอย Transcribing Error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบติการณการถายทอดคําสั่งยาคลาดเคลื่อน ในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.56, 1.14, 1.32, 1.54, 0.36 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบวาการถายทอดคําสั่งยาผิดจํานวนพบ มากที่สุด เนื่องจากบางครั้งสั่งยาโดยระบุจํานวนเปนเลขโรมัน สงผลใหเภสัชกรหรือเจาพนักงานเภสัชกรรมอาน คลาดเคลื่อนได และผูสั่งยาระบุจํานวนไมชัดเจน ลายมืออานไมออก ดังนั้นผูที่สั่งยาตองตรวจสอบคําสั่งยาใหถูกตอง ครบถวนกอนเสมอ แตแนวโนมถือวาพบอุบัติการณลดลงเรื่อยๆ Pre-dispensing error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการกอนการจายยาในป 2551 ถึง 2565 ดังนี้ 3.63, 3.08, 1.61, 1.50, และ 1.29 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ พบอุบัติการณการจัดยาผิดชนิดมากที่สุด ผิดความแรง จัดไมครบรายการ ผิดจํานวน ผิดรูปแบบ ในการแกปญหาจัดยาผิดชนิด ไดทบทวนขั้นตอนการหยิบยา ใหกับเจาหนาที่ทุกคน เมื่อมีซองยาอยูในมือใหอานชื่อยาบนฉลากยากอน ตอมาหยิบแผงยาพรอมกับอานชื่อยาบน แผงยา แลวตรวจสอบฉลากยาอีกรอบวาตรงกับแผงยาหรือไม แลวคอยบรรจุลงในซองยา ในการแกไขปญหาจัดยา ผิดความแรงไดจัดวางยาที่มีชื่อสามัญเดียวกันแตตางความแรงใหหางกัน ในสวนของการจัดยาไมครบรายการให เจาหนาที่ตรวจสอบซองยาทุกครั้งวามีซองเปลาที่ยังไมไดบรรจุยาหรือไมกอนสงใหเภสัชกร นอกจากการแกไขปญหา ที่ระบบแลว การสรางความตระหนักใหแกบุคคลกรเองถือเปนประเด็นที่สําคัญเชนกัน โดยเจาหนาที่ตองตระหนักอยู เสมอวาหากเกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแลวจะสงผลกระทบอยางไรตอผูปวยดวย ตรา Dispensing error: OPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.28, 0.07, 0.02, 0.05, และ 0.04 ครั้งตอ 1000 ใบสั่งยา ตามลําดับ อุบัติการณที่พบเกิดจากการที่เภสัชกรเรียกชื่อผูปวย ใหมารับยาแลวไมไดถามชื่อ-สกุลผูปวยอีกครั้ง ทําใหเกิดการสื่อสารคลาดเคลื่อนไป ดังนั้นในการแกปญหาดังกลาว ดังนี้ ในการเรียกชื่อผูปวยมารับยา เภสัชกรตองเรียกชื่อ แลวใหผูปวยบอกนาสกุลของตัวเอง นอกจากนั้นยังเพิ่ม

23 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ คําถามอีกหนึ่งคําถามเพื่อเปนการระบุตัวตนของผูปวยเพิ่มขึ้นเชน ถามบานเลขที่ เปนตน ซึ่งหลังจากปฏิบัติตามแนว ทางการแกปญหาดังกลาว พบวาอุบัติการณในป 2562 เปนตนมาลดลงตามลําดับ ซึ่งถือวาแนวทางการปฏิบัติถือวามี ประสิทธิภาพ อัตรา Prescribing error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.12, 1.16, 1.04, 1.31, และ 0.96 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการสั่งยาแตไมระบุความแรงพบ มากสุด รองลงมาคือลายมือไมชัดเจน และการสั่งยาผิดความแรงตามลําดับ เนื่องจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่ เกิดขึ้นในหอผูปวยในนั้นเกี่ยวกับการสั่งยาในใบออเดอร จึงไดเนนย้ํากับผูสั่งยาใหตรวจสอบคําสั่งของตัวเองทุกครั้ง เมื่อสั่งยาเรียบรอยวาระบุความแรงของยาหรือไม โดยเมื่อแพทยเขียนใบสั่งยาแลวตองตรวจสอบทุกครั้งวาคําสั่งยา ระบุชื่อยาความแรง วิธีใช ถูกตองหรือไม ที่สําคัญคือถูกคนหรือไม และพยาบาลตรวจสอบซ้ําอีกครั้งเพื่อเปนการ ตรวจสอบขามวิชาชีพอีกครั้ง นอกจากนี้การใชคํายอควรใชคํายอที่เปนสากลเทานั้นในการสั่งยา อัตรา Transcrining error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นวาอุบัติการณการถายทอดคําสั่งยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.03, 0.89, 1.11, 1.17, และ 0.95 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการถายทอดคําสั่งยาผิด ชนิดและผิดจํานวนพบมากที่สุด จากการวิเคราะหพบวาเจาหนาที่อานคําสั่งยาของแพทยไมถี่ถวน ไมมีการทวนคําสั่ง ยาซ้ําหลังบันทึกรายการยาในระบบ ดังนั้นจึงไดกําหนดแนวทางขึ้นมาใหมีการตรวจสอบรายการยาหลังบันทึกคําสั่งยา ในระบบทุกครั้ง หากยารายการใดไมทราบหรืออานลายมือแพทยไมออก ใหประสานไปยังหอผูปวยในทันทีเพื่อ สอบถามคําสั่งยาที่ถูกตอง อัตรา Pre-dispensing error : IPD จะเห็นวาอุบัติการณกระบวนการกอนจายยาคลาดเคลื่อนในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.51, 2.88, 2.38, 2.46, และ 1.12 ครั้งตอ 1000 วันนอน ตามลําดับ พบวาการจัดยาผิดจํานวนพบมากสุด รองลงมาคือจัดยาผิดชนิดตามลําดับ เนื่องจากความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นในหอผูปวยในนั้นเกี่ยวกับการจัดยา ในรูปแบบ Unit dose ในเรื่องของจํานวนจึงตองดูจํานวนใหถูกตอง เชนแพทยสั่ง 1 เม็ด หลังอาหารเชา เย็น ในซอง ยาตองมียาซองละ 1 เม็ด จํานวน 2 ซอง หรือแพทยสั่ง 2 เม็ด หลังอาหารเชา เย็น ในซองยาตองยาซองละ 2 เม็ด จํานวน 2 ซอง ดังนั้นผูที่จัดยาตองอานจํานวนเม็ดยาอยางถี่ถวน สําหรับการจัดยาผิดชนิดนั้น ผูจัดยาตองอานชื่อยา อยางรอบคอบเชนกัน ยาบางรายการที่มีชื่อยาพองกัน จะวางใหหางออกจากกัน อีกทั้งทางฝายเภสัชกรรมไดมีการ ทบทวนขั้นตอนการหยิบยา เตรียมยาใหกับเจาหนาที่ทุกคน เมื่อมีซองยาอยูในมือใหอานชื่อยาบนฉลากยากอน ตอมาหยิบแผงยาพรอมกับอานชื่อยาบนแผงยา แลวตรวจสอบฉลากยาอีกรอบวาตรงกับแผงยาหรือไม แลวคอย บรรจุลงในซองยา และเนื่องจากมีการผลัดเปลี่ยนอัตรากําลังของพนักงานบริการ อัตรา Dispensing error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 1.26, 1.23, 0.76, 1.16, และ 0.93 ครั้งตอ 1000 วันนอนตามลําดับ จากขอมูลพบวาความคลาดเคลื่อนทางยาจายยาผิด ชนิดพบมากที่สุด ทางฝายเภสัชกรรมไดรวมกันวิเคราะหพบวาเกิดจากแผงยามีลักษณะคลายคลึงกันทําใหในขั้นตอน การตรวจสอบยานั้นทําใหตรวจสอบยาคลาดเคลื่อนและไมไดนําซองยาแตละซองออกมาตรวจสอบอยางถี่ถวนทําให จายยาผิดชนิดไป ดังนั้นทางฝายเภสัชกรรมไดมีการทบทวนขั้นตอนการจายยาใหกับเจาหนาที่ที่เกี่ยวของเรียบรอย อัตรา Administration error : IPD จากแผนภูมิขางตนจะเห็นไดวาอุบัติการณการจายยาในป 2561 ถึง 2565 ดังนี้ 0.71, 0.56, 0.78, 1.23, และ 1.14 ครั้งตอ 1000 วันนอนตามลําดับ จากขอมูลพบวาอุบัติการณเพิ่มขึ้นเนื่องจากมี การเก็บขอมูลในขั้นตอนนี้เพิ่มมากขึ้น จากการเก็บขอมูลพบวาพยาบาลไมไดแจกยาใหผูปวยพบมากที่สุดโดยเฉพาะ ยากอนนอน ทางฝายเภสัชกรรมไดมีการทบทวนขั้นตอนการแจกยาใหกับผูปวยรวมกับทีมพยาบาลวากอนยาจะถึงมือ ผูปวยมีขั้นตอนใดบาง มีการลงลายมือทุกครั้งที่มีการแจกจายาใหผูปวยทีละเตียง เพื่อปองกันการแจกยาไมตรงผูปวย

24 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จํานวนการใหเลือดผิดคน ผิดหมู ผิดชนิด จากการทบทวนพบวายังไมมีอัตราความผิดพลาดในการใหเลือดที่โรงพยาบาล แตโรงพยาบาลเฝาไร ยังไมมี Blood Bank หากมีผูปวยที่ใหเลือดจะตองไปรับเลือดที่โรงพยาบาลโพนพิสัย และยังไมมีแนวทางในการปฏิบัติที่ชัดเจนดังนั้น จากการทบทวนจึงมีการดําเนินการเพื่อการปองกันความเสี่ยงดังนี้1.จัดทําแนวทางในการใหเลือดและการเฝาระวัง อาการระหวางการใหเลือด2. สื่อสารแนวทางใหหนวยงานที่เกี่ยงของรับทราบ3. กําหนดตัวชี้วัดและติดตามผล ตอเนื่อง 88 ผลดานความปลอดภัยในกระบวนการดูแลผูปวย (P) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณของการเกิดการระบุตัวผูปวย ผิดพลาด >10 ครั้ง NA 42 26 34 12 2 อุบัติการณการรายงานผลผิด 0 ครั้ง 6 4 1 0 2 0 จํานวนผูปวยพลัดตกหกลม/ตกเตียง 0 ราย/ป 1 0 1 1 1 NA อุบัติการณ Misdiagnosis or delay diagnosis จนเกิดความรุนแรงระดับE ขึ้นไป 0 NA NA NA 2 NA NA * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร การระบุตัวผูปวยผิดพลาด (Identify Error) 0 0 0 0 0 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1 2 3 4 5 6 อุบัติการณ์การให้เลือดผิดหมู่ ผิดคน ผิดชนิด ทั ้งหมด/ระดับ E อุบัติการณ์การให้เลือดผิดหมู่ ผิดคน ผิดชนิด ทั ้งหมด/ระดับE 0 ราย

25 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากการทบทวนตัวชีวัดพบวา การปองกันอุบัติการณการระบุตัวผิด เปนสิ่งที่โรงพยาบาลใหความสําคัญ อุบัติการณ ระบุตัวผิดที่พบบอยคือการลงทะเบียนผิดพลาด ชื่อ-สกุล วันเกิด บานเลขที่ ไมตรงกับบัตรประชาชน หรือไมตองกันที่ ผูปวยแจง ไดกําหนดนโยบายเรื่องการระบุตัวในขั้นตอนขั้นตอน จากการเก็บและวิเคราะหขอมูล ในป2563-2564 จากการทํา RCA คนหาพบวา ทั้ง RM ระดับต่ํากวา E และใน RM ระดับ E up เกิดจากปญหาเดียวกัน คือ เกิดจากเจาหนาที่ระบุตัวตนผูปวย ไมครบตามกระบวนการ 4 กระบวนการ ตามที่ทีม IM ไดกําหนด และพบวาอัตราการ Turn over rate ที่เพิ่มขึ้นระหวางป 2563-2564 ก็มีผล ตอจํานวนการระบุตัวตนผูปวยผิดพลาด อยางมีนัยสําคัญ แนวทางการแกปญหา - การจัดฝกอบรม บทวนความรู เจาหนาที่เกาทุก 3 เดือน และมีการจัดอบรมใหความรูเจาหนาที่ใหมอายุงานไมถึง 1 ป ทุก 2 สัปดาหเปนเวลา 6 สัปดาหพรอมประเมินผลและพัฒนา ตามวงลอ PDCA ตอไป 89 ผลดานความปลอดภัยในการใช line/tube/catheter และตัวชี้วัดที่เกี่ยวของกับหองปฏิบัติการ (L) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณการวิเคราะหและการรายงาน LAB ผิดพลาด <10 ครั้ง/ป NA NA NA 1 2 0 อัตรารายงานการสงตรวจที่ไมสามารถนํา สิ่งสงตรวจมาวิเคราะหได < 0.5 % 1.8% 1.2% 0.1% 0.1% 0.2% 0% อุบัติการณการรายงาน LAB ผิด 0 ครั้ง 4 1 0 2 1 0 อัตรารายงานการทดสอบที่ทําการควบคุม คุณภาพภายใน(IOC) 100 % 90% 90% 90% 90% 90% NA อัตรารายการทดสอบที่ทําการควบคุม คุณภาพจากองคกรภายนอก(EQA/PT) 100 % 66% 66% 68% 40% 45% NA ผลการควบคุมคุณภาพภายนอก(EQA) อยู นอกชวงที่กําหนด < 0.5 % 5.8% 5.8% 3.1% 2% 5.5% NA ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราฟลมเสีย < 3 % 3.6% 1% 0% 0% 0% 0% อัตราการเอกซเรยซ้ํา < 3 % 3.6% 1% 0% 0% 0.1% 0% จํานวนผิดพลาดในการเอกซเรยผิดคน 0 ราย 1 0 0 1 1 0 0 42 26 34 12 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์ของการเกิดการระบุตัวผู้ป่ วยผิดพลาด

26 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จํานวนความผิดพลาดในการเอกซเรยผิด ขาง/ตําแหนง 0 ราย 3 2 0 0 0 0 จํานวนความผิดพลาดในการเอกซเรยผิด คําสั่ง 0 ราย 1 0 0 0 0 0 ความไมพรอมใชงานของเครื่องเอกซเรย < 5 ป/ครั้ง 3 3 2 4 4 0 จํานวนอุบัติการณที่ผูปวยไดรับอุบัติเหตุ ขณะรับบริการ 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 ความทันเวลาในการรายงานผลการตรวจ วิเคราะหภายใน 2 สัปดาห 100 % 100% 100% 100% 100% 100% * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร การตรวจ LAB และการรายงานผิดพลาด จากการทบทวนพบวาจากการเก็บและวิเคราะหขอมูล อุบัติการณการตรวจวิเคราะหและการรายงานผลแล็ปคลาด เคลื่อน ในป2561-2564พบวา มีRM ระดับต่ํากวา E และ RM ระดับ E ขึ้นไป โดยอุบัติการณ ที่เกิดขึ้นมีสาเหตุมา จากทั้งกระบวนการกอนการตรวจวิเคราะห เชน การ Identified คนไขผิด กระบวนการการตรวจวิเคราะห เชน เครื่องมือในการตรวจวิเคราะหชํารุด กระบวนการหลังการตรวจวิเคราะห เชน การลงผลการตรวจผิดพลาด ใน RM ระดับ E up เกิดจากปญหา คือ เกิดจากเจาหนาที่ ระบุตัวตนคนไข หรือการสลับสิ่งสงตรวจ และกรณีการปฏิบัติงาน ที่ไมสามารถตรวจวิเคราะหไดทันทวงที ตามสภาวะของคนไขฉุกเฉิน ทําใหเกิดการดูแลรักษาไมทันทวงทีเกิดอันตราย กับคนไขกอนกระบวนการสงตัวคนไขไปรักษาตอที่ รพ.ระดับสูงกวาแนวทางการแกปญหา - การจัดฝกอบรม ทบทวน ความรูเจาหนาที่เกาทุก 3 เดือน และมีการจัดอบรมใหความรูเจาหนาที่ใหมอายุงานไมถึง 1 ป ทุก 2 สัปดาหเปนเวลา 6 สัปดาหพรอมประเมินผลและพัฒนา ตามวงลอ PDCA ตอไป -ดําเนินการดานการบํารุงรักษาเครื่องมือใหเปน ประจําทั้งประจําวัน ประจําสัปดาห และประจําทุกๆเดือน จากการเก็บและวิเคราะหขอมูล . อัตรารายการสงตรวจที่ไมสามารถนําสิ่งสงตรวจมาวิเคราะหไดในป2561-2565 คน พบวา อัตรารายการสงตรวจที่ไมสามารถนําสิ่งสงตรวจมาวิเคราะหได สวนใหญเกิดจาก กรณี การเก็บสิ่งสงตรวจไม ถูกตองอันไดแก สิ่งสงตรวจเกิด Hemolysis เก็บสิ่งสงตรวจไดปริมาณนอย ไมเพียงพอในการตรวจวิเคราะห จาก กราฟพบวาชวงป 2561 มีอัตราดังกลาวสูง ทําใหหองปฏิบัติการไดมีการอบรมใหความรูเกี่ยวกับการเก็บสิ่งสงตรวจ 0 0 0 1 2 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อุบัติการณ์การวิเคราะห์และการรายงาน LAB ผิดพลาด

27 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ในชวงป 2562 เปนเหตุใหอัตรางกลาวลดต่ําลง ตั้งแตชวงปดังกลาว แตก็ยังมีอัตรารายการสงตรวจที่ไมสามารถนําสิ่ง สงตรวจมาวิเคราะหได อยูบางแตยังอยูในระดับไมเกินเปาหมายที่ตองการอันเนื่องมาจากมีบุคลากรมาใหมแตไมไดรับ การอบรมใหความรูและบุคลากรเดิมไมไดรับการทบทวนความรูตอเนื่อง แนวทางการแกปญหา - การจัดฝกอบรม ทบทวนความรูเจาหนาที่เกาปละครั้ง และมีการจัดอบรมใหความรูเจาหนาที่ใหมอายุงานไมถึง 1 ป เพิ่มเติมอยางนอย ปละครั้ง พรอมประเมินผลและพัฒนา ตามวงลอ PDCA ตอไป 90 ผลดานความปลอดภัยในการดูแลภาวะฉุกเฉิน (E) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 การซอมแผนเตรียมความพรอมรับภาวะ ฉุกเฉินอัคคีภัย อยางนอย 1 ครั้ง/ป 100% 100% 100% 100% NA 100% 100% การซอมแผนเตรียมพรอมรับอุบัติเหตุหมู อยางนอย 1 ครั้ง/ป 100% 100% 100% 100% NA 100% 100% จํานวนผูปวยพลัดตกหกลม/ตกเตียง 0 ราย/ป 1 0 1 1 1 0 อัตราการคัดกรองผูปวยUnder Triageหรือ Over Triage ระดับ E ขึ้นไป <15% NA NA NA 1% 2% 0% * ตัวอยางผลดานความปลอดภัยตามมาตรฐานสําคัญจําเปน ตอบตามบริบทองคกร อัตราการคัดกรองผูปวย จากการประเมินการคัดกรองประเภทผูปวยอธิบายไดวา ผลการคัดกรองต่ํากวาเกณฑ(under triage) และสูงกวา เกณฑ (over triage) ของพยาบาลที่ปฏิบัติหนาที่ในการคัดกรอง ณ จุดคัดกรอง ของหนวยงานผูปวยฉุกเฉินอาจเกิด ไดหลายปจจัยดังนี้1. ประสบการณและความสามารถในการทํานายเหตุการณลวงหนาของพยาบาลคัดกรองที่มีความ แตกตางกัน2. ความรูและความแมนยําของพยาบาลในการใชเกณฑการจัดแบงระดับความฉุกเฉินของผูปวย3. ผูปวย บางรายตองการไดรับการตอบสนองจากแพทยในการตรวจรักษาทันทีที่มาถึงโรงพยาบาลซึ่งอาจเปนปจจัยสงผลให การคัดกรองผูปวยสูงกวาเกณฑ4. พยาบาลไมปฏิบัติตามเกณฑในการคัดกรอง บางครั้งใชความรูสึกในการตัดสินใจ แบงระดับการคัดกรองแนวทางในการแกปญหา1.จัดอบรมใหแกพยาบาล โดยแพทยPCT2.ประเมินผลการปฏิบัติงาน โดยหัวหนาเวร หัวหนางาน (2) ตัวชี้วัดสําคัญดานการสรางเสริมสุขภาพ จากกราฟอัตราการ Over Triage ER เริ่มมีการรวบรวมขอมูล ในป 2564 และพบวา 2564-2564(ต.ค.-ธ.ค.64) ไมไม พบการคัดกรองที่เกินจริง จากการเจ็บปวยการปรับปรุงและโอกาสพัฒนา 1. พัฒนาการใหความรูและระบบ triage 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราการคัดกรองผู้ป่ วยUnder Triageหรือ Over Triage ระดับ E ขึ ้นไป

28 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ทั้งบุคลากรใหม และฟนฟูบุคลากรเกาเปนระยะ อยางนอย 1 ครั้ง : ป2. กรณีบุคลากรใหม มีการจัดระบบการเรียนรู แบบพี่สอนนอง (จับคูพี่-นอง 3.เพิ่มทักษะการประเมินอาการ ,อาการที่ไมชัดเจน ,การประเมินซ้ํา และปรับปรุงการ ใหขอมูลแกผูมารับบริการ 4.ติดตาม นิเทศ และประเมินผลเปนระยะ จากการวิเคราะหพบวา เครื่องมือแพทยที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลเฝาไรป 2561-2563 ไดรับการสอบเทียบ รอยละ 100 ป2564 เปน 0 เนื่องจากไมไดมีการสอบเทียบเครื่องมือแพทย เพราะแผนการสอบเทียบอยูในชวงโควิด19 ระบาดรอบแรก และป2565 อยูระหวางดําเนินการ ซึ่งจะมีการสอบเทียบเครื่องมือแพทยตามดําเนินงานในวันที่ 26-29 มกราคม 2565 โดยศูนยสนับสนุนบริการสุขภาพที่ 8 การแกไข 1.เนนบุคลากรใหมีการตรวจสอบความพรอม ใชของเครื่องมือทุกวัน/เวร 2.สอบเทียบ (2) ตัวชี้วัดสําคัญดานการสรางเสริมสุขภาพ 91 ผลดานการสรางเสริมสุขภาพของผูรับบริการ (Health Promotion) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 รอยละของหญิงตั้งครรภ ฝากครรภ ครั้งแรกอายุครรภ< 12 สัปดาห 100% NA 91.62 86.05 88.21 89.15 86.96 การประเมินมาตรฐานทีมเฝาระวัง สอบสวนเคลื่อนที่เร็ว(SRRT)ตามกฎ อนามัยระหวางประเทศพ.ศ.2548 (IHR2005) ระดับดี พื้นฐาน ดี ดี ดี ดี ดี รอยละของผูปวย DM และ/หรือ HT ที่ไดรับการคนหาและคัดกรองโรคไต เรื้อรัง > 80% 70.04% 78.58% 74.54% 68.3% 61.82% NA ผูปวย CKD มีอัตราการลดลงของ eGFR < 5 ml/1.73 m2/yrs. > 50% 55.45% 57.84% 62.92% 95.12% 63.36% NA การชะลอความเสื่อมของไตผูปวย (เฉพาะทีมีเบาหวานรวมที่มารับ บริการรพ.ไดรับการตรวจHbA1Cและ มีคาผลการตรวจตั้งแต6.5 ถึง 7.5% > 30% 2.41% 3.84% NA NA NA NA อัตราผูปวยโรค CKD ที่มี BP <140/90 mmHg > 60% 75.52% 69.92% 71.29% 71.67% 61.11% อัตราผูปวยในในกลุมโรคและกลุม ผูปวยที่กําหนดตองไดรับการทํา Discharge Planning > 80% 80% 100% 100% 100% 100% สามารถควบคุมสถานการณโรคโควิด19 ใหสงบภายใน 28 วัน 80% NA NA 100 % 100% 100 % NA โรงพยาบาลผานการประเมินการ พัฒนาอนามัยสิ่งแวดลอมไดตาม เกณฑ Green & Clean Hospital ดีมาก plus พื้นฐาน พื้นฐาน ดี ดีมาก พื้นฐาน NA

29 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ รอยละของหญิงตั้งครรภ ฝากครรภครั้งแรกอายุครรภ< 12 สัปดาห การฝากครรภครั้งแรก1. กลไกการบริหารของ MCH Board ระดับจังหวัดที่เขมแข็ง ทีมคณะกรรมMCH Board ระดับจังหวัดลงเยี่ยมเสริมพลังการทํางานของโรงพยาบาลอยางตอเนื่อง 2. หญิงตั้งครรภไดรับการประชําสัมพันธเรื่องการมาฝากครรภไว ตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข “ฝาก ทองทุกที่ฟรีทุกสิทธิ์”3. การทํางานเชิงรุก โดยใหความรูในกลุมนักเรียนวัยรุนในโรงเรียน และในชุมชน โดยมี อสม. ชวยแนะนําและใหความรูแกวัยรุน ทําใหไดรับบริการตามเกณฑ การเขาถึงบริการการดูแลกอนคลอด การไดรับยา วิตามินไอโอดีนของหญิงตั้งครรภ และการไดรับความรูเรื่องโภชนาการจะสงผลตอสุขภาพของมารดาและทารกใหมี สุขภาพที่แข็งแรง การประเมินการพัฒนาอนามัยสิ่งแวดลอมไดตามเกณฑ Green & Clean Hospital โรงพยาบาลเฝาไรไดพัฒนางานอนามัยสิ่งแวดลอมใหดีขึ้นตามเกณฑมาตรฐาน Green and Clean Hospital โดยพัฒนาในดานการจัดการขยะ การจัดการสวม การจัดการสิ่งแวดลอม การจัดการพลังงาน และการจัดการอาหาร เพื่อใหเปนโรงพยาบาลที่ไดมาตรฐานเหมาะกับการสงเสริม ปองกัน และรักษาสุขภาพ สําหรับผูมารับบริการ และผู ใหบริการ โดยปจจุบันผลการดําเนินงานตามเกณฑมาตรฐานอยูในระดับดี ซึ่งแผนพัฒนาตอเนื่อง ป 2565 ดังนี้1. 0 50 100 2561 2562 2563 2564 2565 2566 0 91.62 86.05 88.21 89.15 86.96 ร้อยละของหญิงตั ้งครรภ์ ฝากครรภ์ครั ้งแรกอายุครรภ์< 12 สัปดาห์ 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 พื ้นฐาน พื ้นฐาน ดี ดีมาก พื ้นฐาน NA 2561 2562 2563 2564 2565 2566 การประเมินการพัฒนาอนามัยสิ่งแวดล้อมได้ตามเกณฑ์ Green & Clean Hospital

30 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ สรางหองน้ําสําหรับผูพิการ ผูสูงอายุ หญิงตั้งครรภ เพื่อใหเหมาะสม และ เพียงพอกับผูมารับบริการกลุมเปาหมาย ดังกลาว 2. พัฒนามาตรฐานโรงพยาบาลอาหารปลอดภัยรวมกับภาคีเครือขายในพื้นที่ (Food safety Hospital) สามารถควบคุมสถานการณโรคโควิด-19 ใหสงบภายใน 28 วัน วิเคราะห : จากตาราง พบวา ปงบประมาณ 2564 เกิดเหตุการณระบาดของโรคโควิด-19 จํานวน 2 เหตุการณ ในพื้นที่ ตําบลวังหลวง อําเภอเฝาไร ซึ่งสามารถดําเนินการควบคุมโรคไดภายใน 28 วันทั้ง 2 คลัสเตอร โดยควบคุมโรคตามผัง EOC สวน ป 2565 ยังไมพบการระบาดของโรคโควิด-19 ในพื้นที่ และยังคงดําเนินการ ปองกัน คัดกรอง รักษา และเฝาระวังการเกิดการระบาดในพื้นที่อยางตอเนื่อง 92 ผลดานการสรางเสริมสุขภาพในชุมชน ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 เด็กอายุ 0-5 ป สูงดีสมสวน 51% NA 99.75% 97.11% 98.13% 98.22% 80.34% รอยละของหญิงตั้งครรภไดรับ การฝากครรภครั้งแรกกอนหรือ เทากับ 12 สัปดาห 70 % 82% 91.62% 86.05% 88.21% 89.15% 86.96% รอยละหญิงตั้งครรภไดรับการ ดูแลกอนคลอด 5 ครั้งตามเกณฑ 70 % 82.56% 76.44% 77.17% 84.62% 83.57% 77.94% อัตราภาวะโลหิตจางในหญิง ตั้งครรภ < 10 % 10.95% 7.03% 11.72% 6.28% 5.7% 2.27% อัตราผูปวยดวยโรคเบาหวานราย ใหมในประชากรอายุ35 ปขึ้นไป < 5 % 0.68% 0.27% 1.24% 2.68% 1.12% 1.07% อัตราผูปวยดวยโรคความดัน โลหิตสูงในประชากรอายุ35 ปขึ้น ไป < 5 % 2.15% 1.25% 1.25% 2.15% NA NA 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2561 2562 2563 2564 2565 2566 0 0 100 100 100 0 สามารถควบคุมสถานการณ์โรคโควิด-19 ให้สงบภายใน 28วัน

31 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จํานวน อสค.ไดรับการอบรมตาม หลักสูตรหระทรวงสาธารณสุข และมีศักยภาพตามเกณฑ อสค. 80 % 85% 85% 85% 100% 100% NA รอยละความพึงพอใจของ ผูใชบริการในขุมชน > 85 % 90% 91% 89% 87% 84% NA การคัดกรองเพื่อคนหาผูปวยวัณ โรคเชิงรุกในชุมชน 90 % 91.98% NA 94.7% 13.14% 13.14% NA 9. อัตราปวยดวยโรคไขเลือดออก ลดลง≥ รอยละ20 ของคามัธย ฐาน 5 ปยอนหลัง ลดลง < 20 % 67.55% (ลดลง 20 %) 179.69% (เพิ่มขึ้น 81.67 %) 107.16% (เพิ่มขึ้น 227 %) 16.92% (ลดลง 84.21 %) 1.91% (ลดลง 88.71 %) NA รอยละความสําเร็จการสราง สุขภาพ ุ(Self Care ออกแฮง แยงคีง และประชาชนมีดัชนี มวลกายปกติ(รอยละ 80 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% การจัดบริการสําหรับชุมชน กลุมปกติ: สรางเสริมสุขภาพและปองกันโรค กลุมเสี่ยง : ปองกันไมใหเปนโรค ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม กลุมปวย : รักษาพยาบาล ฟนฟูสุขภาพ ดูแลตอเนื่อง ไมใหโรคลุกลามเกิดภาวะแทรกซอน และกลุมผูปวย Palliative โดยมีกลุมเปาหมายทุกกลุมวัยชัดเจน เชน แมและเด็ก วัยเรียน วัยทํางาน วัยผูสูงอํายุ การพัฒนาสุขภาพกลุมผูสูงอาย มีระบบการดําเนินงานการสงเสริมสุขภาพดูแลผูสูงอายุระยะยาวLTC ครบองคประกอบ 7 ขอ1. มีระบบกรประเมิน คัดกรองปญหาสุขภาพและมีขอมูลผูสูงอายุที่จําเปนที่ตองไดรับการดูแลชวยเหลือระยะยาว 2. มีชมรมผูสูงอายุผานเกณฑชมรมผูสูงอายุคุณภาพ3. มีผูจัดการดูแลผูสูงอํายุ (Care Manager) จํานวน 2 คน, ผูดูแลผูสูงอํายุ 18 คน4. มีบริการการดูแลสุขภาพผูสูงอายุที่บานที่มีคุณภาพ (home Health Care) จากสถานบริการ สูชุมชนโดยบุคลากร สาธารณสุขและทีมสหสาขาวิชําชีพ และมีการสงตอขอมูลโดยระบบ Smart COC, ไลนกลุม HHCและการสงตอเมื่อเกินขีดศักยภาพ5. มีบริการสงเสริมปองกันทันตสุขภาพในระดับชุมชนโดยงานทันตกรรม6. มี ระบบการดูแลผูสูงอายุ กลุมติดบาน กลุมติดเตียง โดยทองถิ่นชุมชนมีสวนรวมและมีแผนการดูแลผูสูงอายุรายบุคคล (Care Plan) โดยมีแผนปฏิบัติงานและปรับปรุงตามสภาพปญหาของผูสูงอยุ 7.มีคณะกรรมการบริหารจัดการดูแลผูสูงอํายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชนผลการดา การพัฒนาสุขภาพกลุมวัยเรียนวัยเรียน

32 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ 1.มีกระบวนการทํางานแบบมีสวนรวมของผูมีสวนเกี่ยวของในการดูแลและสงเสริมพัฒนาการเด็ก ภาคีเครือขายมีสวน รวมในชุมชน ประกอบดวย ผูปกครอง ครูผูดูแลเด็กในศูนยเด็กเล็ก และเจาหนาที่สาธารณสุข โดยเฝาระวังและตรวจพัฒนาการเด็ก สนับสนุนใหคําปรึกษาแนะนําดานวิชาการ เฝาระวังสถานการณ ครู ผูปกครอง และผูดูแลเด็กมีสวนรวมในการสงเสริมพัฒนาการเด็ก2.มีการติดตามประเมินพัฒนาการซ้ําในกรณีที่สงสัย พัฒนาการล่ําช้ํา ผลการดําเนินงานสงเสริมสุขภาพในกลุมหญิงตั้งครรภ ในปงบประมาณ 2561 – 2564 ผานตามเปาหมายที่ กําหนดไวซึ่งโรงพยาบาลไดดําเนินการอบรมใหความรูแกกลุมอสม. แกนนํา และ หญิงวับเจริญพันธุ ใหมีความรูใน การดูแลตนเอง และการเขารับฝากครรภตามเกณฑคุณภาพ เพื่อใหสุขภาพมารดาและเด็กในครรภปลอดภัย การ ดําเนินการเพื่อลดอัตราการเกิดผูปวยเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูง รายใหม โรงพยาบาลดําเนินการโดยการอบรม ใหความรูในกลุมเสี่ยงโรค ที่มีอายุ 35 ปขึ้นไป โดยสหวิชาชีพ เพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงที่อาจกอใหเกิดโรคเบาหวานและ ความดันโลหิตสูง สงผลใหผูปวยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงรายใหม ลดลง ปวยเบาหวานรายใหม จากการวิเคาะห พบวา ในป2562 -2563 แนวโนมผูปวยรายใหม เริ่มลดลง เนื่องจาก มีการรณรงคการออกกําลังกาย "ออกแฮงแยงคิง" ปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร โดยนักโภชนาการ ปลายป 2563-2564 มีการระบาดของโรคติเชื้อโควิด-19 ทําใหกระบวนการและกิจกรรมบางอยางตองหยุดตัวลง ขาดความ ตอเนื่อง ชีวิตประจําวัน การทํางาน มีการปรับเปลี่ยน ขาดการออกกําลังการ เปนตน วิธีแกไข 1. รณรงคการออก กําลังกายตอเนื่อง เนนการออกกําลังที่บาน 2. ปรับระบบการคัดกรองใหมีคุณภาพ โดยเนนการมีสวนรวมของ บุคลากรในพื้นที่ อสม. มีการติดตามและคืนขอมูลเปนระยะ 3. ใหความรู บุคลากร และ อสม.ที่ดูแลผูปวยในกลุม เสี่ยง โอกาสพัฒนา 1.จัดใหแบบสอบสวนในกลุมผูปวยรายใหมทุกรายเพื่อวิเคราะหสาเหตุและปญหาเพื่อนําขอมูลมา วิเคราะหใชปองกันการเกิดโรคใหตรงกับกลุมเปาหมายที่เปนกลุมเสี่ยงเพื่อใหการดําเนินงานมีประสิทธิภาพตอไป 2. จัดใหมีกิจกรรมสรางเสริมกําลังใจ ใหกับบุคลากร อสม.ประชาชน เพื่อสรางกระแสให ทุกคนสนใจและใสในดูแล สุขภาพ จากกราฟ จะเห็นวา ผูปวยความดันรายใหม แนวโนมคงที่ ไมเกินเปาหมาย จากการวิเคราะหพบวา กลุมผูปวยมี พฤติกรรม สูบบุหรี่และการดื่มสุรา ซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคความดันโลหิตสูง และปญหา Obesity รอบเอว เกิน จากการขาดการออกกําลังกายรวมกับสุขนิสัยการรับประทานอาหารรสเค็มหรือ รับประทานเกลือเกิน รวมถึง การแพรระบาดของโรคโควิดที่ทําใหกิจกรรมการสงเสริมสุขภาพและการคัดกรองของกลุมประชาชน ในการจัด กิจกรรมหรือโครงการไมเปนไปตามแผนที่วางไวไดทั้งหมดจึงทําใหการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย วิธีแกไข 1. เพิ่มบริการเชิงรุก ในการสงเสริมสุขภาพ การปองกันโรค และใหขอมูลปญหาสุขภาพในชุมชน เพื่อ กระตุนและจูงใจใหชุมชน เขามามีสวนรวม และลดการเจ็บปวยดวยโรคไมติดตอ 2. ดําเนินงานคลินิก DPAC / คลินิกบุหรี่คุณภาพ 3. จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุมเสี่ยงสูง DM HT CVD 4. อบรมHealth Literacy) ใน

33 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ บุคลากรสาธารณสุข 5. วัดความดันโลหิตที่บานในกลุมสงสัยปวยความดันโลหิตสูง 6. จัดทําขอมูลโรค DM,HT พรอมนํามาวิเคราะหและคืนขอมูลตชุมชน 7. รณรงคลดการบริโภคอาหาร หวาน มัน เค็ม จากกราฟแสดงการวิเคราะหจํานวน อสค.ไดรับการอบรมตามหลักสูตรกระทรวงสาธารณสุขและมีศักยภาพตาม เกณฑ อสค. พบวา จํานวนกลุมเปาหมายอาสาสมัครสาธารณสุขประจําหมูบานในเขตพื้นที่รับผิดชอบโรงพยาบาล เฝาไร จํานวน 91 คน 5 หมูบาน ตองไดรับการพัฒนาศักยภาพ อสค.ตามเกณฑ หมูบานละ 1 คนตอป พบวา ปพ.ศ. 2561-2562 อสม.ไดรับการอบรมพัฒนาศักยภาพ อสค.ตามหลักสูตรกระทรวงสาธารณสุข รอยละ 0 เนื่องจากไมมี การจัดการอบรมหลักสูตร อสค. อีกทั้งการสื่อสารนโยบายในระดับจังหวัดเกิดความไมชัดเจนและไมทั่วถึงครอบคลุม ในพื้นที่เครือขาย ปพ.ศ.2563 อสม.ไดรับการอบรมพัฒนาศักยภาพ อสค.ตามหลักสูตรกระทรวงสาธารณสุข รอยละ 100 และปพ.ศ.2564 อสม.ไดรับการอบรมพัฒนาศักยภาพ อสค.ตามหลักสูตรกระทรวงสาธารณสุข รอยละ 100 ตามเกณฑที่ทางกระทรวงสาธารณสุขกําหนด IV-2 ผลดานการมุงเนนผูปวยและผูรับผลงานอื่น (มิติคนเปนศูนยกลาง 93 ผลดานความพึงพอใจ/ไมพึงพอใจ/ความผูกพัน ของผูปวย/ผูรับผลงานอื่น/ผูมีสวนไดสวนเสีย ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราความผูกพันตอองคกร > 60% 61.87% 63.4% 62.45% 60.25% 95.63% NA อัตราความพึงพอใจผูปวยนอก > 80% 86% 88% 89% 92% 93% NA อัตราความพึงพอใจผูปวยใน > 80% 97.3% 97.16% 96.49% 98.35% 98.51% NA อัตราความพึงพอใจของบุคลากร > 85% 83.4% 84.25% 85.34% 85.78% 86% NA ความพึงพอใจผูรับบริการในชุมชน > 80% 89% 88% 90% 86% 84% NA จํานวนขอรองเรียนเกี่ยวกับสิทธิผูปวย 0 ครั้ง 0 0 0 0 3 0 ความพึงพอใจของบุคคลากร (ทุกงาน 85% 83.4% 84.25% 74.49% 75.04% 74% NA ความพึงพอใจของผูมารับบริการ (ทุก งาน 85% 90.4% 97% 97% 95% 93% NA อัตราความพึงพอใจผูรับบริการ:แพทย > 85% 96% 94.5% 88.5% 89.6% 89.5% NA อัตราความพึงพอใจผูรับบริการ: เจาหนาที่ในโรงพยาบาล > 85% 95.03% 93% 89.5% 87.8% 88.4% NA อัตราความพึงพอใจผูรับบริการ:ผูปวย และญาติ > 85% 85.2% 86% 85.5% 86.4% 86.2% NA (กราฟพรอมคําอธิบายประกอบในกราฟ (ถามีประโยชนในการทําความเขาใจไดดีขึ้น

34 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ผลดานความพึงพอใจ จากการวิเคราะหการสํารวจความพึงพอใจมีแนวโนมเพิ่มขึ้นแตยังไมไดมาตรฐานการบริการดาน Excellence Service Behavior จากการทบทวนเคสม.41 ที่มีการรองเรียนเรื่องการดูแลป 2565 จํานวน 3 เคส ไดมีการวางแผน เพื่อเปนโอกาสพัฒนาดังนี้ Smart service - การจัดระบบงาน ควบคุม กํากับ และสนับสนุนใหมีการปฏิบัติงานตามมาตรฐานอยางถูกตอง เพื่อให ผูปวยไดรับการรักษาที่เหมาะสม ปลอดภัย ไมมีภาวะแทรกซอน ใหบริการอยางเอื้ออาทร เปนมิตร - บริหารจัดการอัตรากําลังใหเหมาะสมกับภาระงาน อาทิ การหมุนเวียนบุคลากรชวยเหลือกันภายใน หนวยงาน การจางบุคลากรที่เกษียณอายุราชการเปนลูกจางรายคาบทดแทนอัตรากําลังที่ขาดแคลน - สนับสนุน สงเสริมใหเจาหนาที่ไดรับการอบรมฟนฟูความรู ทั้งในดานของพฤติกรรมบริการ และความรู เฉพาะสาขาเพื่อนํามาปฏิบัติงานไดเหมาะสม -มีจิตอําสําชวยเหลือในหนวยงานที่มีภาระงานมาก เพื่ออํานวยความสะดวกแกผูปวย -การสรางขวัญและกําลังใจใหกับบุคลากรเชนการกลาวชื่นชม การจัดกิจกรรมเนื่องในวันสําคัญต่ํางๆ และสงเสริมการเขาประชุม/รวมกิจกรรมตามวาระที่สําคัญ -นําขอมูลความเสี่ยงมาทบทวน เพื่อกําหนดแนวทางการปฏิบัติใหเหมาะสม -เปดบริการพิเศษเฉพาะ เพื่อเปนชองทางเพื่อลดความแออัด และลดความเครียดใหกับบุคลากร Smart Look จากการวิเคราะห พบวาความสะดวกสบายทั่วไป และความสะอาดของหองน้ํา ไดคะแนนคอนขางต่ํา จึงไดมีกํารทบทวน และปรับปรุง โดยการมีแผนเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติมหองน้ําและจัดตํารางการทําความสะอาดทุก 2 ชั่วโมงและจัดหาอุปกรณอํานวยความสะดวกภายในหองน้ํา ไดแก ผาเช็ดมือ กระดาษชําระ สบูลางมือใหพรอมใช มี การปรับเปลี่ยนเกาอี้ใหม เปนเกาอี้ไมสักทรงคุณคา เพื่อรักษาความเปนวัฒนธรรม และอนุรักษนิยม เพื่อใหดูสะอาด สวยงามใหบริการผูปวยนอกจากนี้มีการเพิ่มพื้นที่สีเขียวเพื่อเปนมุมพักผอน โดยการทําสวนหยอม ปลูกตนไมเพิ่ม ในทางเดินทางขึ้นระหวางหอผูปวยและคลินิกพิเศษ รวมทั้งหนาคลินิกพิเศษ เพื่อใหผอนคลายการทํา 5 ส. เปนกิจวัตร ประจําวันและทุกวันพุธ (กําหนดใสชุดกีฬาสาธารณสุขเพื่อสะดวกในการทําความสะอาด 61.87 63.4 62.45 60.25 95.63 86 88 89 92 93 97.3 97.16 96.49 98.35 98.51 83.4 84.25 85.34 85.78 86 89 88 90 86 84 0 100 200 300 400 500 1 2 3 4 5 ผลด้านความพึงพอใจ อัตราความผูกพันต่อองค์กร อัตราความพึงพอใจผู้ป่ วยนอก อัตราความพึงพอใจผู้ป่ วยใน อัตราความพึงพอใจของบุคลากร ความพึงพอใจผู้รับบริการในชุมชน

35 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ Smart IT เนื่องจากระยะเวลารอคอยนาน และเกี่ยวเนื่องกับการรอเวชระเบียน เชน ผูปวยนัดไมมีเวชระเบียนที่ หนางาน โรงพยาบาลจึงไดมีการพัฒนาดังนี้1. ใชระบบ EMR (Electronic medical record) เกี่ยวกับงานเวชระเบียน และทําแผนในการซื้อเครื่อง Kios เพื่อลดระยะเวลาการลงทะเบียน และวัดสัญญาชีพ 2. ระบบพยาธิวิทยาคลินิก ทั้ง ระบบ LAB และ CXR สามารถดูผลทางคอมพิวเตอรและ PACT ณ จุดบริการ ไมตอง เดินไปรอรับผลหรือรอลางฟลม รวมทั้งมีเครื่อง X-Ray mobile บริการกรณีที่เคลื่อนไหวคนไขยาก หรือเคสพิเศษ เพื่อละการรอคอยการเคลื่อนยายผูปวย 3.ระบบกรนัดหมายโทรเยี่ยมและติดตามนัด รวมทั้งการปกพิกัดบานผูปวยจิต เวช เพื่อความสะดวกในการติดตาม ของทีมนาคาพิทักษรักประชา และการสงยาที่บาน อัตราความพึงพอใจของผูปวยนอกเปนไปตามเปาหมาย และ มีแนวโนมเพิ่มขึ้น ความพึงพอใจ พึงพอใจนอยคือดาน สิ่งอํานวยความสะดวก ระยะเวลาใหบริการ (รอยละ87.59) แนวทางการแกไข-ปรับเวลาการตรวจรักษา โดยแพทย เริ่มตรวจ OPD 08.30 น -เพิ่มระบบ Fast track OPD : แบงตามกลุมอาการและโรคจุดเนน , ผูดอยโอกาส - ปรับปรุง พฤติกรรมบริการของเจาหนาที่ กระตือรือรน ความใสใจ ในการใหบริการ ความสุภาพออนโยน -เพิ่มโตะหลังตรวจ สําหรับใหคําแนะนํา การออกใบนัด เปนตน -ขอจํากัด ดานสถานที่ มีการจัดระบบคัดกรองผูปวยโดย พยาบาล Triage แยกผูปวย คลินิกพิเศษ เปนตน โอกาสพัฒนา 1. พัฒนาระบบนัดใหเลื่อมเวลาเพื่อใหผูปวยลดความแออัดลด ระยะเวลารอคอย และ POP UP กรณีนัดผูปวย เกินจํานวนที่ ตั้งไว2. เนนการมาปฏิบัติงานของบุคลากร ทุกตําแหนง และกรอบอัตรากําลังที่เหมาะสม กับภาระงานและจํานวนผูมารับบริการ 3. มีแผนในการปรับโครงสรางขยาย ตึก ผูปวยนอก IV-3 ผลดานกําลังคน 94 ผลดานกําลังคน (IV-3) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราการลาออก/คงอยูของบุคคลากร : Turn Overate < 5 % 11% 5.7% 8% 10% 9% NA จํานวนบุคลากรไดรับอุบัติเหตุจากของ มีคม/สัมผัสสารคัดหลั่งจากการ ปฏิบัติงาน 0 ราย 2 3 3 2 3 2 ผลผลิตทางการพยาบาล (Productivity IPD ≥90-110% 81.53% 84.87% 66.23% 109.09% 106.97% NA ผลผลิตทางการพยาบาล (Productivity) OPD ≥90-110% 93.25% 91.44% 66.11% 100.10% 83.64% NA อัตราความผูกพันตอองคกร >60% 61.87% 63.40% 62.45% 60.25% NA NA รอยละบุคคลากรสุขภาพดี 80% 83.5% 87.9% NA NA 91.4% NA * แผนภูมิที่ 2 แสดงอัตราการเกิดอุบัติการณจากของมีคมหรือสัมผัสสารคัดหลั่ง ป 2562-2566 (ม.ค. 2566 จํานวนครั้งของเจาหนาที่ที่ไดรับบาดเจ็บจากของมีคม และสัมผัสสารคัดหลั่ง

36 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ จากแผนภูมิที่ วิเคราะหอัตราการเกิดอุบัติการณจากของมีคมหรือสัมผัสสารคัดหลั่งพบวาแนวโนมสูงขึ้นโดยเฉพาะใน ป 2564-2565 พบวาสวนใหญที่เกิดอุบัติการณเปนพยาบาลหองฉุกเฉินและแผนกทันตกรรม อุบัติการณที่เกิดเปน เรื่องการดูแลผูปวยเมา และ จิตเวช ที่ดิ้น ไมไดรับการ Restained ทําใหโดยเช็มทิ่มขณะทําหัตถการได และการทิ้ง เข็มในขยะทั่วไปทําใหเจาหนาที่ที่เก็บขยะโดนเข็มทิ่มได คณะกรรมการปองกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล ไดกําหนดนโยบายปองกันอุบัติการณจากของมีคมหรือสัมผัสสารคัดหลั่ง กําหนดแนวทางปองกัน และติดปายสื่อสาร เพื่อเปนการณณรงคเตือนใหทุกจุดที่ทําหัตถการ ยกเลิกการสอนวิธี one hand technique แนะนําใหใช Sharp container (Needle box เพื่อปลดเข็มใหปองกันตนเองใสPPE ขณะทําหัตถการกรณีสารคัดหลั่งกระเด็น และเหตุ เกิดจากเข็มเย็บแผลใหใช ความระมัดระวังอยาใชนิ้วรองกนบาดแผลขณะที่เย็บแผล ใหประเมินวาผูปวยตองผูกมัดกอนเพื่อปองกันอุบัติเหตุ หรือไม อัตราความผูกพันตอองคกร อัตราความผูกพันตอองคกร จากกราฟการประเมินจะเห็นไดวาบุคลากรโรงพยาบาลเฝาไรมีความรักความผูกพันใน องคกรตามเปาหมายที่กําหนดไว ซึ่งเปนผลมาจากการสรางวัฒนธรรมองคกร เพื่อใหบุคลากรมีผลงานที่ดี เกิดความ 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565 ปี2566 3 3 2 3 2 จํานวนครั ้งของเจ้าหน้าที่ที่ได้รับบาดเจ็บจากของมีคม และสัมผัสสารคัดหลั่ง 58.5 59 59.5 60 60.5 61 61.5 62 62.5 63 63.5 64 2561 2562 2563 2564 อัตราความผูกพันต่อองค์กร

37 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ รักความสามัคคีในองคกร เชนโครงการศึกษาดูงานนอกสถานที่ การจัดการประชุม OD (Organization development) สงเสริมสนับสนุนการสงผลงานทางวิชาการเขาประกวดในระดับตางๆ การใหรางวัลกิจกรรมเชิดชู ยกยองผูที่มีผลงานและพฤติกรรมบริการที่ดี จัดสรรสวัสดิการและคาตอบแทนที่เหมาะสม มอบสิทธิประโยชนการ บริการรักษาและหองพิเศษสําหรับเจาหนาที่และญาติสายตรง ทําใหบุคลากรมีเชื่อมั่น มีความรักและผูกพันในองคกร อัตราการลาออก/คงอยูของบุคคลากร : Turn Overate Turn overate อัตราการลาออกบุคลากรในภาพรวมมีแนวโนมลดลง ตามเปาหมายที่กําหนด ผลการวิเคราะหพบ กลุมพนักงานบริการทั่วไปมีอัตราลาออกมากกวากลุมสายวิชาชีพ เมื่อวิเคราะหถึงสาเหตุหลัก กลุมพนักงานบริการได งานใหมที่คาตอบแทนสูงกวา รองลงมามาคือดูแลครอบครัว และประกอบธุรกิจสวนตัว โรงพยาบาลเฝาไรไดมีการ ดําเนินการแกไขปญหา โดยการ สงเสริมใหบุคลากรไดรับการเลื่อนตําแหนง เชน จากเดิมลูกจางรายวันปรับเปน ลูกจางรายเดือน จากลูกจางรายเดือนเปนพนักงานกระทรวงสาธารณสุข และมีการจัดสวัสดิการและคาตอบแทนที่ เหมาะสม รอยละบุคคลากรสุขภาพดี 11 5.7 8 10 9 0 2 4 6 8 10 12 2561 2562 2563 2564 2565 อัตราการลาออก/คงอย่ของบุคคลากร ู: Turn Overate 83.5 87.9 87.9 91.4 91.4 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2561 2562 2563 2564 2565 ร้อยละบุคคลากรสุขภาพดี

38 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การดูแล: บุคลากรกลุมเสี่ยง รพ.เฝาไร มีการเฝาระวังสุขภาพและมีการปฏิบัติตามแนวทางอยางเครงครัดในเรื่องของ การรับวัคซีนและการสวมใสอุปกรณปองกันสวนบุคคลในการดูแลผูปวย ตามหลัก Standard Precaution จากขอมูล การทํางานพบวาป 2563 เปนตนมาไมมีรายงานเคสบุคลากรติดเชื้อในโรงพยาบาล โอกาสพัฒนา: พัฒนาระบบการ รายงานบุคลากรติดเชื้อเปน Real time IV-4 ผลดานการนํา 95 ผลดานการนํา (IV-4) ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 การประเมินคุณธรรมและความ โปรงใส : ITA ระดับ 5 ระดับ 5 ระดับ 5 ระดับ 5 ระดับ 5 ระดับ 5 ระดับ 5 Financial risk score < 3 0 2 1 1 1 NA รอยละ KPI ตามยุทธศาสตรที่ผาน เกณฑ 100 % 73% 77.7% 84% 70.15% 70.15% NA รอยละของแผนงาน/โครงการที่บรรลุ ตามกลยุทธและแผนปฏิบัติการ 80% 90.12% 97.2% 86.7% 69.1% 67.2% NA ระดับการสําเร็จการมีสวนรวมของ องคกรแพทยในการดําเนินงานพัฒนา คุณภาพโรงพยาบาลเพื่อผานการ ประเมินมาตรฐานHA ผานการ ประเมิน ระดับ 3 การ พัฒนา บันได ขั้นที่ 1 สู HA การ พัฒนา บันได ขั้นที่ 2 สู HA ขอ ใบรับรอง ครั้งแรก ขอตอ ใบรับรอง ครั้งที่ 1 การ พัฒนา บันได ขั้นที่ 3 รอสง การบาน ระดับความสําเร็จของศักยภาพการ จัดบริการผูปวยใน (CMI) > 0.600 0.6529 0.6593 0.6594 0.6692 0.59 NA รพ.ผานเกณฑ Green & Clean Hospital ผานเกณฑ ระดับดี มาก ดี ดี ดี ดีมาก พื้นฐาน NA การประเมินคุณภาพทางการพยาบาล ผานเกณฑ IQA ระดับ 3.5 คะแนน ทุกมิติ 100% NA NA NA NA 100% 100% (กราฟพรอมคําอธิบายประกอบในกราฟ (ถามีประโยชนในการทําความเขาใจไดดีขึ้น

39 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การประเมินคุณธรรมและความโปรงใส: ITA ผลการประเมินคุณธรรมและความโปรงใส : ITA ในชวงปงบประมาณ 2561 ถึงป 2564 ของโรงพยาบาลเฝาไรอยูในระดับผานเกณฑเปาหมายคือ ระดับ 5 อยางตอเนื่อง ซึ่งผลการประเมิน คุณธรรมและความโปรงใส : ITA นี้สะทอนถึงสุขภาวะของหนวยงานในสังกัดโรงพยาบาลเฝาไรในดานคุณธรรมและ ความโปรงใส Financial risk score จากการวิเคราะหวิกฤติทางการเงิน 7 ระดับ (Risk Score ) คือแสดงความคลองสภาพสินทรัพย 3 ระดับ แสดงถึง ความมั่นคงทางการเงิน 2 ระดับและแสดงระยะเวลาเขาสูปญหาการเงิน 2 ระดับ ของโรงพยาบาลเฝาไร จะผาน เกณฑที่กําหนด คือนอยกวาระดับ 3 แตจะอยูที่ระดับ 1 จากความมั่นคงทางการเงิน เพราะมีผลประกอบการเปน ขาดทุน ซึ่งเกิดจากคาใชจายสูงกวารายได ทางคณะผูบริหารจึงแกปญหาโดยการควบคุมแผนการเงินอยางเครงครัด ไมใหมีการซื้อนอกแผน เปนการลดคาใชจาย และมีการพัฒนางานจัดเก็บรายไดของโรงพยาบาล เพื่อเพิ่มอัตรารายได 0 0 0 0 0 0 5 5 5 5 5 5 0 1 2 3 4 5 6 2561 2562 2563 2564 2565 2566 การประเมินคุณธรรมและความโปร่งใส : ITA 2 1 1 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 2562 2563 2564 2565 Financial risk score

40 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ รอยละ KPI ตามยุทธศาสตรที่ผานเกณฑ จากกราฟ แสดง รอยละ KPI ตามยุทธศาสตรที่ผานเกณฑ พบวา การประสานงานยังไมชัดเจน ผูรับผิดชอบไมมีความ เขาใจ ใน ตัวชี้วัดและการเก็บขอมูล รวมไปถึงภาระงานประจํา ปลายป 2563 มีการระบาดของ โรคติดเชื้อ วิด-19 มี การผสมผสานอัตรากําลัง จากหลากหลายจุดบริการ และเครือขาย รวมบริหารจัดการและดูแลผูปวย สงผลให การ ดําเนินงาน ในบาง KPI ตองพักการดําเนินการไวกอน แนวทางแกไข 1.ทบทวนกระบวนการ และกระตุนให ผูรับผิดชอบ มีสวนรวมในการกําหนด KPI การดําเนินงานที่ เกี่ยวของ และสรางความเขาใจ /สื่อสาร กอนการ ดําเนินงาน 2.เพิ่มชองทางการรายงาน และติดตามผลการดําเนินงาน ให สอดคลองกับภาระงาน 3.มอบหมาย ผูรับผิดชอบ ใหตรงกับความสามารถ และสอดคลองกับภาระงานที่ ปฏิบัติ4. ประชุม ติดตาม ผลการดําเนินการ เพื่อ กระตุนใหดําเนินการและแกไข ในสวนที่ ไมผานเกณฑโอกาสพัฒนา 1.เพิ่มผูปฏิบัติงาน(ผูชวยเลขา/ผูประสานงาน คุณภาพ ในการติดตาม ผลการดําเนินงาน การขององคกรประเมินตัวชี้วัดระดับองคกรที่ตอบสนองกลยุทธ (1 องคกรแสดงใหเห็นระดับปจจุบันและแนวโนมของตัวชี้วัดสําคัญเกี่ยวกับการบรรลุผลตามกลยุทธและ แผนปฏิบัติ กลยุทธ ตัวชี้วัด เปาหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 การพัฒนา ศักยภาพการ รักษาพยาบาล เพิ่มประสิทธิภาพ ในการควบคุม กํากับการนํา ยุทธศาสตรสูการ การพัฒนา คุณภาพHA อยาง ตอเนื่อง อัตรา ความสําเร็จ ตามตัวชี้วัด (KPI) >60% 77.70% 84% 70.15% 70.15% NA อัตรา ความสําเร็จ ตาม Action Plan >80% NA NA NA 82.1% NA 73% 77.70% 84% 70.15% 70.15% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 2561 2562 2563 2564 2565 ร้อยละ KPI ตามยุทธศาสตร์ที่ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ KPI ตามยุทธศาสตร์ที่ผ่านเกณฑ์

41 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ การพัฒนา มาตรฐาน การเรียนการสอน และ การวิจัยทาง การศึกษา โรงพยาบาลผาน การรับรอง คุณภาพ HA ผานการ ประเมิน การ พัฒนา บันไดขั้น ที่ 2 สู HA ขอ ใบรับรอ งครั้ง แรก ขอตอ ใบรับรอง ครั้งที่ 1 การ พัฒนา บันไดขั้น ที่ 3 รอสง การบ าน โรงพยาบาลผาน การรับรอง คุณภาพ QA ผานการ ประเมิน ผานการ ประเมิน ผานการ ประเมิน ผานการ ประเมิน ผานการ ประเมิน IV-5 ผลดานประสิทธิผลของกระบวนการทํางานสําคัญ 96 ผลดานประสิทธิผลของกระบวนการทํางานสําคัญ เชน IM, BCM, Supply chain, RM, ENV ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ระบบ IM สถิติการเกิดปญหาระบบ Server หลักลม Information Systems down time (%) 0 0 0 0 0 0 0 ความสมบูรณของการบันทึกการ วางแผนดูแลผูปวยตั้งแตแรกรับและ จําหนายในเวชระเบียนผูปวยใน (ภาพรวมทั้งหมด > 80% 90.71% 92.46% 88.21% 95.16% 87.22% NA ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยนอก ≥ 80 % 94.26% 88.77% 93.05% 89.56% 89.84% NA ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยใน ≥ 80 % 90.77% 92.46% 88.21% 95.12% 87.2%2 NA อุบัติการณการเขาถึงขอมูลผูปวยโดย ผูไมมีสิทธิ์ 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 อัตราความครบถวนขอมูล 43 แฟม >85% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยนอก ≥ 90 % 94.29% 95.16% 96.52% 96.11% 91.83% NA ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยใน ≥ 90 % 87.71 105.31 71.99 148.14 43.13 NA ระดับความสําเร็จในการลงทะเบียน สิทธิ์ UC ≥ 99.99 % 99.98% 99.98% 99.98% 99.98% 99.98% NA ระบบ Supply Chain

42 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ประสิทธิภาพการทําใหปราศจากเชื้อ ของเครื่องนึ่งไอน้ํา (จํานวนครั้ง Spore test x 100 /จํานวนครั้งที่ ทดสอบ Spore test ทั้งหมด 100% 100% 100 % 100% 100 % 100% 100 % ระบบ RM .จํานวนรายงานอุบัติการณความ เสี่ยงที่ไดรับ(เรื่อง > 500 เรื่อง/ป 600 605 546 514 314 149 รอยละของการรายงานเหตุการณ Near miss (ระดับ A,B) 70% 100% 94.6% 87.4% 36.57% 68.51% 80.74% จํานวนของการรายงานความเสี่ยง ระดับความรุนแรง E-I < 50 เรื่อง/ป 50 33 13 32 102 3 รอยละของความเสี่ยงระดับความ รุนแรง E-I ไดรับการทบทวน 100% 100% 100% 100% 68.6% 70.6% 100% อัตราการเกิดซ้ําของความเสี่ยง ระดับความรุนแรง E-F < 10 % NA NA 0% 0% 0% 0% รอยละของหนวยงานที่มีการจัดทํา ปรับปรุงบัญชีรายการความเสี่ยง 100% NA NA NA 20% 100% 0% การฟองรองทางกฎหมายการ ดําเนินงานของโรงพยาบาล 0% 0% 0% 0% 0% 3% 0% ระบบ ENV จํานวนครั้งที่ทรัพยสินสูญหายมี หลักฐาน 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 จํานวนขอรองเรียนดานสิ่งแวดลอม ≤ 50 ครั้ง/ป 0 0 0 0 0 0 อัตราของการจัดการมูลฝอยไดตาม แนวทางที่กําหนด(ขยะทั่วไป + ขยะ ติดเชื้อ + ขยะอันตราย 100% 94% 96% 96% 96% 95% NA จํานวนครั้งที่สารเคมีตก/หก/รั่วไหล 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 รอยละของเครื่องมือเสี่ยงสูงที่ไดรับ การสอบเทียบ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% รอ รอยละของเครื่องมือเสี่ยงปานกลางที่ ไดรับการสอบเทียบ 80% 78.8% 81% 82% 82.45% 86% รอ อุบัติการณสาธารณูปโภคไมทํางาน หรือไมเพียงพอ 0 ครั้ง 3 1 12 2 32 0 ระบบบําบัดน้ําเสียผานเกณฑ มาตรฐาน :ปริมาณเฉลี่ยบีโอดี <30 ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน

43 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ (Biochemical Oxygen Demand : BOD) อัตราการฝกซอมแผนรองรับภาวะ ฉุกเฉิน1ครั้ง/ป 1 ครั้ง 100 100 100 NA 100 NA จํานวนครั้งการเกิดเพลิงไหม 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 2.การติดเชื้อที่สําคัญตามบริบทขององคกร การติดเชื้อระบบสําคัญ: Pneumonia < 3 ครั้ง/ 1000 วัน นอน 0.1 0.1 0 0 0 0 การติดเชื้อระบบสําคัญ: CAUTI < 3 ครั้ง/ 1000 วัน นอน 0.12 0 0 0 0.12 0 การติดเชื้อระบบสําคัญ: Phlebitis < 0.1 ครั้ง/ 1000 วัน นอน 0.3 0 0 0 0 0 4.การเกิด M.E.และADE ความคลาดเคลื่อนจากการสั่ง ใชยา (Prescribing error) < 10:1000 ใบสั่ งยา 3.76 1.84 2.11 2.51 2.21 NA ความคลาดเคลื่อนจากการ จายยา (Dispensing error) < 10:1000 ใบสั่ งยา 1.28 0.07 0.02 0.05 0.05 NA Administration Error <10:1,000 0.71 0.56 0.78 1.23 1.14 NA การใหเลือดผิดคน ผิดหมู ผิดชนิด 0 0 0 0 0 0 0 การระบุตัวผูปวยผิดพลาด <10% NA NA 26% 34% 1% การรายงานผลตรวจทาง หองปฏิบัติการ /พยาธิวิทยา ผิดพลาด 0 0 0 0 0 0 0 การคัดกรองที่หองฉุกเฉิน คลาดเคลื่อน: Over Triage Under Triage <15 NA NA NA 1 2 NA HRD อัตราความผูกพันตอองคกร > 60% 61.87% 63.4% 62.45% 60.25% 95.63% Turn Overate <5% 11% 5.7% 4% 2% (กราฟพรอมคําอธิบายประกอบในกราฟ (ถามีประโยชนในการทําความเขาใจไดดีขึ้น

44 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ในป 2561 โรงพยาบาล ยังมีการรายงานอุบัติการณนอย เนื่องจากภาระงานมาก และ บุคลากรบางสวนยังไมเขาใจระบบบริหารความเสี่ยง ซึ่งไดมีการเริ่มใชระบบการรายงานทาง Faorai Hospital Risk Managementแตบุคลากรยังไมใชในป 2562 คณะกรรมกํารบริหารความเสี่ยงโรงพยาบาล ไดจัดการประชุมเชิง ปฏิบัติการ การรายงานทางFaorai Hospital Risk Management มีการกระตุนเนื่องจากตองมีการพัฒนาคุณภาพขั้น ที่ 1-2 และจัดทําแนวทางระบบบริหารความเสี่ยง โดยกําหนดใหบุคลากรในโรงพยาบาลรายงานอุบัติการณไดทั้งทาง Paper และFaorai Hospital Risk Managementทําใหมีแนวโนมการรายงานอุบัติการณเพิ่มขึ้น จากการติดตามการ รายงานทาง Faorai Hospital Risk Management ยังพบวามีปญหาทางดาน IT คือไมมีสัญญาณเขาไมไดบางและ เครื่องคอมพิวเตอรไมเพียงพอ ทําใหเปนอุปสรรคในการรายงานทาง Faorai Hospital Risk Management ในป 2563 โรงพยาบาลเริ่มนํามาตรฐานสําคัญจําเปนมาสูการปฏิบัติ โดยกําหนดใหมีการทําแนวทางปฏิบัติ และทํา RCA อุบัติการณระดับ E ขึ้นไป ซึ่งในป 2562 คณะกรรมกํารบริหารความเสี่ยงไดขับเคลื่อนการทํา RCA ในอุบัติการณ ระดับ E ขึ้นไป โดยคณะกรรมกํารบริหารความเสี่ยงจะเขารวมทบทวนในเหตุการณที่มีความเชื่อมโยงหลายระบบงาน หลายวิชําชีพ สงผลใหมีกํารทํา RCA มากขึ้น ในป 2563 ชวงที่มีการระบาดของโรคโควิด 19 ในพื้นที่ มีการรายงานที่ นอยลงเนื่องจากภาระงานที่ตองดูแลผูปวยโควิด 19 ที่มีการระบาดจํานวนมาก แตมีการพัฒนาเพิ่มเติมจากทีม คุณภาพไดมีการรวมอบรมที่โรงพยาบาลหนองคายและมากําหนดใหทีมนําที่เกี่ยวของนํามาตรฐานสําคัญจําเปนทั้ง 9 ขอมาทํา Risk register เพื่อควบคุมปองกันความเสี่ยงดังกลาว แผนพัฒนาเพื่อยกระดับ safety culture 1.การออกนโยบายสนับสนุนการรายงานความเสี่ยง No Blame, No Shame 2.สงเสริมการรายงาน IR 3.สนับสนุนดาน IT ใหรายงานทาง Faorai Hospital Risk Management ไดสะดวก 4.สนับสนุนใหหัวหนางานอานรายงาน IR และสื่อสารหนวยงานที่เกี่ยวของรวมแกไข 5.การอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง ระบบบริหารความเสี่ยง จากการวิเคราะหความเสี่ยง Near miss ระดับ A-B พบวา ป 2564 การรายงานความเสี่ยง ลดลง เนื่องจากมี เหตุการณและสถานการณ Covid-19 ทําใหมีการรายงานความเสี่ยงนอย และลดลงจากปที่ผานๆ มา ซึ่งความเสี่ยง ระดับ A-B (Near Miss) สามารถเกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นได แตไมเปนอันตราย/ไมสงผลเสียหายเนื่องจากความ คลาดเคลื่อนยังไมถึงผูมารับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ กระบวนการทํางาน และองคกร 600 605 546 514 314 149 0 100 200 300 400 500 600 700 2561 2562 2563 2564 2565 2566 .จํานวนรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่ได้รับ(เรื่อง)

45 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ระบบ IM ตัวชี้วัด เปาหมาย 2561 2562 2563 2564 2565 2566 ระบบ IM สถิติการเกิดปญหาระบบ Server หลักลม Information Systems down time (%) 0 0 0 0 0 0 0 ความสมบูรณของการบันทึกการ วางแผนดูแลผูปวยตั้งแตแรกรับ และจําหนายในเวชระเบียนผูปวย ใน(ภาพรวมทั้งหมด > 80% 90.71% 92.46% 88.21% 95.16% 87.22% NA ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยนอก ≥ 80 % 94.26% 88.77% 93.05% 89.56% 89.84% NA ระดับความสมบูรณของเวชระเบียน ผูปวยใน ≥ 80 % 90.77% 92.46% 88.21% 95.12% 87.22% NA อุบัติการณการเขาถึงขอมูลผูปวย โดยผูไมมีสิทธิ์ 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 อัตราความครบถวนขอมูล 43 แฟม >85% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยนอก ≥ 90 % 94.29% 95.16% 96.52% 96.11% 91.83% NA ระดับความสําเร็จในการเบิกคา รักษาพยาบาลผูปวยใน ≥ 90 % 87.71% 105.31% 71.99% 148.14% 43.13% NA 13. ระดับความสําเร็จในการ ลงทะเบียนสิทธิ์ UC ≥ 99.99 % 99.98% 99.98% 99.98% 99.98% 99.98% NA 90.71 92.46 88.21 95.16 87.22 82 84 86 88 90 92 94 96 2561 2562 2563 2564 2565 ความสมบู รณ์ของการบันทึกการวางแผนดแลผู้ป่ วยตั้งแต่แรกรับและจําหน่ายในเวชระเบียนผูู้ป่ วยใน (ภาพรวมทั้งหมด)

46 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ สรุป สิ่งที่ควรพัฒนาในการบริการขอมูล-สารสนเทศการบริการขอมูล-สารเทศ ยังไมทันตอความตองการและบางสวน ยังไมไดตามคําขอของผูใช เนื่องจากผูใชสารสนเทศตองการขอมูลความที่หลากหลาย หลายเงื่อนไข และพรอมจะ นําไปใชประโยชนตมวัตถุประสงคอยางรวดเร็ว รวมทั้งผูใหบริการขอมูล-สารสนเทศมีจํานวนนอย ดังกลาวสงผลให คณะกรรมการจัดการ-สารสนเทศ จึงไดวางแผน ที่จะสรางระบบคลังขอมูลเพื่อเปนโปรแกรมที่จะใชชวยวิเคราะห/ สรุปผลขอมูล เพื่อใหผูใชสามารถคนหาขอมูล-สารสนเทศจากระบบ ไดอยางสะดวก รวดเร็ว และเพื่อใหสามารถนํา สารสนเทศไปใชในกํารบริหารจัดการ ดูแลผูปวย พัฒนาระบบ หรือเพื่อการศึกษาวิจัย อยางทันและตรงกับความ ตองการ รอยละความสมบูรณของการบันทึกเวชระเบียน เวชระเบียน คือขอมูลขาวสาร สวนบุคคลตามพระราชบัญญัติขอมูลขาวสารของราชการ พ.ศ.2540 ซึ่งโรงพยาบาล ตองจัดระบบความลับ-ปลอดภัยในขอมูลในเวชระเบียน โดยจัดระบบการใหบริการขอมูลสวนบุคคล , กําหนดชั้น ความลับในการเขาถึงเวชระเบียนทั้งในรูปเอกสารและอิเล็กทรอนิกส ,รวมทั้งใหความรู-เขาใจ สรางจิตสํานักแก เจาหนาที่ ที่เกี่ยวของผลการตรวจสอบคุณภาพความสมบูรณของเวชระเบียนผูปวยนอก จากการวิเคราะหพบวาเกิด จากการเปลี่ยนแปลงเจาหนาที่เปนเจาหนาที่รายใหมซึ่งยังขาดความรูและความเขาใจในการบันทึกขอมูลที่ถูกตอง ปญหาที่พบบอย - ไมมีการบันทึกขอมูลชื่อ-สกุลญาติที่สามารถติดตอได- ไมมีการบันทึกคําแนะนําเกี่ยวกับโรคหรือ ภาวะ การเจ็บปวย - ขาดการบันทึกประวัติหรือเหตุผลในการมา follow up - ขาดการบันทึกขอมูลประจําเดือนใน หญิงอายุ11-60ปแนวทางการแกไข - จัดอบรมการบันทึกขอมูลตามแนวทางการบันทึกเวชระเบียนของสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแหงชาติ(สปสช.ใหแกเจาหนาที่ ที่มีบทบาทในการนทึกขอมูล HOSxP เพื่อความถูกตองของ ขอมูลที่จะนําไปใช- มีการจัดแกไขแบบฟอรมกรอกประวัติผูมารับบริการใหมีรายละเอียดขอมูลใหครบถวนมากขึ้น ตามเกณฑการบันทึกขอมูลเวชระเบียนของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ- เพิ่มขอมูลในใบสื่อสาร HN ชื่อสกุล ที่อยู อายุ วันเดือนปเกิด เพื่อใหเจาหนาที่ใชในการสอบถามเพื่อยืนยันตัวตนกอนใหบริการ - นําโปรแกรม RCM มาใชในการตรวจสอบคุณภาพของขอมูลในทุกหนวยงาน เวชระเบียนผูปวยใน จากการวิเคราะห พบวา - การบันทึก Informed consent ไมครบถวน เชน ไมระบุ ความสัมพันธของญาติ,ไมมีลายมือชื่อพยาน ,เหตุผลการรักษาไมเหมาะสม - บันทึก Family history, Personal 94.26 88.77 93.05 89.56 89.84 90.77 92.46 88.21 95.12 87.22 82 84 86 88 90 92 94 96 2561 2562 2563 2564 2565 ระดับความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่ วยนอก/ผู้ป่ วยใน ระดับความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่ วยนอก ระดับความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่ วยใน

47 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ history, Social history และประวัติการทํางานหรือรับบริการดานอาชีวอนามัยที่สําคัญ ที่เกี่ยวของ ไมครบถวน - การบันทึก vaccination และ growth development ไมครบถวน : ผูหญิง - บันทึกขอมูล Foot note ไมครบ /ไม บันทึก - บันทึกขอมูลทั่วไป เชน น้ําหนัก สวนสูง ไมครบถวน - บันทึกไมครบ/ไมบันทึก ขอมูล การรักษา : วันเดือนป และเวลา และลงนามกํากับในใบคําสั่งการรักษา แนวทางการแกไข - เพิ่มขอมูลแบบประเมินภาวะสุขภาพผูปวย ผูใหญ(อายุ15ปขึ้นไป: แบบประเมินความเครียดและการทนตอความเครียด เพิ่มการประเมินความเสี่ยงตอการเกิด แผลกดทับ และการประเมินความเสี่ยงตอการพลัดตกหกลม - ปริ้นเอกสาร ผานระบบคอมพิวเตอร: clinical summary,History Record เดิมบันทึกดวยลายมือ ซึ่งสอดคลองกับการปฏิบัติงาน และขอมูลครบถวน - HRD HRD อัตราความผูกพันตอองคกร > 60% 61.87 63.4 62.45 60.25 95.63 Turn Overate <5% 11 5.7 4 2 โรงพยาบาลไดสงเสริมการจัดทําแผนพัฒนาบุคลากรโดยเชื่อมโยงกับแผนยุทธศาสตร/Service plan และผลการ ดําเนินงานของหนวยงาน ตัวชี้วัด หรือเหตุการณไมพึงประสงคที่พบบอยหรือรุนแรงแตพบวาแผนพัฒนาบุคลากรที่ เชื่อมโยงกับปญหาในการดําเนินงาน/ เหตุการณไมพึงประสงค มีแนวโนมลดลง ซึ่งเปนความทาทายของ คณะกรรมการพัฒนาทรัพยากรบุคคล ในการพัฒนาดานดังกลาว ในป 2565 ไดดําเนินการสํารวจระดับความผูกพัน องคกร โดยมีบุคลําการเขารวมตอบแบบสอบถามทั้งหมด .129 คน คิดเปน......100.......... % ของบุคลากรทั้งหมด ผล การสํารวจในภาพรวม - ปจจัยความพึงพอใจ - ปจจัยความผูกพัน - ระดับความผูกพัน(การดําเนินงาน ตองปรับปรุง ทั้ง 3 ดาน II-3 สิ่งแวดลอมในการดูแลผูปวย ระบบ ENV จํานวนครั้งที่ทรัพยสินสูญหายมีหลักฐาน 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 จํานวนขอรองเรียนดานสิ่งแวดลอม ≤ 50 0 0 0 0 0 0 61.87 63.4 62.45 60.25 95.63 0 20 40 60 80 100 120 2561 2562 2563 2564 2565 อัตราความผูกพันต่อองค์กร

48 รายงานการประเมินตนเอง (SAR2020) รพ.เฝ้ าไร่ ครั้ง/ป อัตราของการจัดการมูลฝอยไดตาม แนวทางที่กําหนด(ขยะทั่วไป + ขยะติด เชื้อ + ขยะอันตราย 100% 94% 96% 96% 96% 95% NA จํานวนครั้งที่สารเคมีตก/หก/รั่วไหล 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 รอยละของเครื่องมือเสี่ยงสูงที่ไดรับการ สอบเทียบ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% รอ รอยละของเครื่องมือเสี่ยงปานกลางที่ ไดรับการสอบเทียบ 80% 78.8% 81% 82% 82.45% 86% รอ อุบัติการณสาธารณูปโภคไมทํางานหรือไม เพียงพอ 0 ครั้ง 3 1 12 2 32 0 ระบบบําบัดน้ําเสียผานเกณฑมาตรฐาน : ปริมาณเฉลี่ยบีโอดี (Biochemical Oxygen Demand : BOD) <30 ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน ผาน อัตราการฝกซอมแผนรองรับภาวะฉุกเฉิน อัคคีภัย 1ครั้ง/ป 1 ครั้ง 100 100 100 NA 100 NA จํานวนครั้งการเกิดเพลิงไหม 0 ครั้ง 0 0 0 0 0 0 • สรุปผลจากการซอมแผนระงับอัคคีภัยภายในอาคาร 20-21 สิงหาคม 2563สถานที่จําลองการเกิดเพลิงไหม หอง คลอดแผนดับเพลิงขั้นตน อุปกรณดับเพลิงขั้นตนเพียงพอ สัญญาณแจงเตือนทํางานไมปกติ ควรมีถังดับเพลิง หนวยงานละ 2 ถัง เปนอยางนอย หนวยดับเพลิงเฉพาะกิจ ควรมีการฝกทักษะเฉพาะดานและเปนทีมประจําโดยผาน กํารอบรมเปนระยะเพื่อเพิ่มทักษะความรูความเชี่ยวชาญในการปฏิบัติงานเมื่อเกิดเหตุการณจริงความพรอมใชใน 0 20 40 60 80 100 2561 2562 2563 2564 2565 100 100 100 0 100 อัตราการฝึกซ้อมแผนรองรับภาวะฉุกเฉินอัคคีภัย 1ครั ้ง/ปี