48 เรื่อง การใช้ยา Antibiotic 1.วัตถุประสงค์ เพื่อให้บุคลำกรทำงกำรแพทย์สำมำรถสั่งใช้ยำปฏิชีวนะได้อย่ำงสมเหตุสมผล และลดกำรใช้ยำปฏิชีวนะอย่ำงพร่ ำเพรื่อใน 3 โรคที่พบ บ่อย คือ โรคติดเชื้อทำงเดินหำยใจส่วนบน โรคท้องร่วงเฉียบพลันและแผลเลือดออก ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic) เป็นยำที่มีฤทธิ์ในกำรฆ่ำหรือยับยั้งกำรเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย ไม่มีฤทธิ์ต่อเชื้อไวรัส ไม่มีผลต่อโรคภูมิแพ้ จึงไม่ ช่วยให้โรคจำกเชื้อไวรัสหรือโรคภูมิแพ้หำยเร็วขึ้นหรือมีอำกำรดีขึ้นแต่อย่ำงใด รวมทั้งไม่ช่วยป้องกันโรคแทรกซ้อนจำกโรคเหล่ำนั้น โรคของระบบทางเดินหายใจส่วนบน คือโรคที่มีอำกำร น้ ำมูกไหล จำม คัดจมูก มีเสมหะ เสมหะไหลลงคอ ไอ เจ็บคอ เสียงแหบ ปวด ศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย โดยผู้ป่วยอำจมีอำกำรอย่ำงใดอย่ำงหนึ่งหรือมีอำกำรหลำยอย่ำงร่วมกัน อำจมีสำเหตุจำกกำรติด เชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย หรืออำจจำกสำเหตุอื่นๆ เช่น มีสำเหตุจำกภูมิแพ้ หำกเป็นโรคติดเชื้อระบบทำงเดินหำยใจส่วนบน ส่วนใหญ่ (มำกกว่ำร้อย ละ 80) มีสำเหตุจำกเชื้อไวรัสหรือสำเหตุอื่นๆ ส่วนน้อย (น้อยกว่ำร้อยละ 20) มีสำเหตุจำกเชื้อแบคทีเรีย ดังนั้นในกำรรักษำโรคติดเชื้อของระบบ ทำงเดินหำยใจส่วนบน ส่วนใหญ่ (8 ใน 10 ครั้ง) จึงไม่ต้องใช้ยำปฏิชีวนะ ไข้หวัด (common cold) เป็นโรคติดเชื้อทำงเดินหำยใจส่วนบนที่พบได้บ่อย เกิดจำกเชื้อไวรัส สำมำรถติดต่อกันได้ง่ำยโดยกำรสัมผัส กำรไอ จำม หรือหำยใจรดกัน มีอำกำรคือ มีไข้เป็นพักๆ ครั่นเนื้อครั่นตัว อ่อนเพลีย ปวดหนักศีรษะเล็กน้อย คัดจมูก น้ ำมูกใส จำม คอแห้ง หรือ เจ็บคอเล็กน้อย ไอแห้งๆหรือไอมีเสมหะเล็กน้อย ลักษณะสีขำว บำงครั้งอำจท ำให้รู้สึกเจ็บแถวลิ้นปี่เวลำไอ ในเด็กเล็กอำจมีอำกำรอำเจียนเวลำไอ อำจตรวจพบเยื่อจมูกบวมและแดง คอแดงเล็กน้อย ทอมซิลโต แต่ไม่แดงมำก และไม่มีหนอง ต่อมทอมซิลอักเสบ (Tonsillitis) หรือคอหอยอักเสบ (Pharyngitis) เป็นโรคติดเชื้อทำงเดินหำยใจส่วนบนซึ่งเกิดจำกกำรติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรีย ซึ่งมีอยู่หลำยชนิด ที่ส ำคัญคือเชื้อ beta streptococcus group A ติดต่อโดยกำรหำยใจ ไอ หรือจำมรดกัน (เช่นเดียวกับไข้หวัด) ในรำยที่เป็นเฉียบพลัน จะมีไข้สูง (มำกกว่ำ 38.3 องศำเซลเซียส) เกิดขึ้นทันทีทันใด และมีอำกำรปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออำหำร ครั่นเนื้อครั่น ตัว หรือหนำวสะท้ำน รู้สึกแห้งผำกในล ำคอ หรือเจ็บในคอมำก บำงรำยอำจเจ็บคอ มำกเวลำกลืนน้ ำลำย ในเด็กเล็กอำจมีอำกำรอำเจียน ไอ ปวด ท้อง หรือท้องเดินร่วมกัน อำจสังเกตเห็นต่อมน้ ำเหลืองอักเสบที่บริเวณใต้คำงข้ำงใดข้ำงหนึ่ง หรือทั้งสองข้ำง ตรวจพบต่อมทอมซิลบวมโต มีสีแดง จัด และมีหนองขำวๆเหลืองๆ เป็นจุดอยู่บนทอมซิล ซึ่งเขี่ยออกง่ำย ในรำยที่เป็นเรื้อรัง จะมีอำกำรเจ็บคอบ่อยๆ เบื่ออำหำร อ่อนเพลีย ไอแห้งๆ หรือมีเสมหะเล็กน้อย มักไม่มีไข้ หรือบำงครั้งอำจมีไข้ต่ ำๆ จะตรวจพบว่ำทอมซิลโต ผิวขรุขระ แต่ไม่แดงมำก หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media) มักเกิดร่วมกับกำรติดเชื้อในบริเวณทำงเดินหำยใจส่วนต้น (จมูกและคอ) ได้แก่ ไข้หวัดและทอมซิล อักเสบ บำงรำยอำจเป็นภำวะแทรกซ้อนของหัด ไข้หวัดใหญ่ ไอกรน ท ำให้เชื้อโรคบริเวณคอผ่ำนท่อยูสเตเชียน เข้ำไปในหูชั้นกลำง เกิดกำรอักเสบ ท ำให้เยื่อบุผิวภำยในหูชั้นกลำงและท่อยูสเตเชียนบวม และมีหนองขังอยู่ในหูชั้นกลำง เพรำะไม่อำจระบำยท่อยูสเตเชียนที่บวมและอุดตันได้ ใน ที่สุดเยื่อแก้วหู (ซึ่งเป็นเยื่อบำงๆกั้นอยู่ระหว่ำงหูชั้นกลำงกับหูชั้นนอก)ก็จะเกิดกำรทะลุเป็นรู หนองที่ขังอยู่ภำยในก็จะไหลออกมำกลำยเป็นหู น้ ำหนวก เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสำเหตุของกำรอักเสบของหูชั้นกลำงที่พบบ่อย ได้แก่ beta streptococcus, pneumcoccus,Hemophilus influenza, pseudomonas กรณีหูชั้นกลำงอักเสบเฉียบพลัน จะมีอำกำรเกิดขึ้นฉับพลันจำกเป็นไข้หวัด เจ็บคอ หรือเป็นโรคติดเชื้อของทำงเดิน หำยใจอื่นๆ โดยจะมีอำกำรปวดในรูหู หูอื้อ มีไข้สูง หนำวสั่น บำงรำยอำจมีอำกำรวิงเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อำเจียน หรือท้องเดิน ในทำรกจะมีอำกำร ตื่นขึ้นร้องกวนกลำงคืน (ด้วยอำกำรเจ็บปวด)และร้องงอแงเกือบตลอดเวลำ บำงรำยอำจเอำมือดึงใบหูตัวเอง เด็กมักมีไข้สูง บำงรำยอำจมีอำกำร ชัก เนื่องจำกไข้สูง เด็กมักมีอำกำรของไข้หวัด หรือไอร่วมด้วย เมือตรวจดูหู โดยใช้เครื่องส่องหู ในระยะแรกจะเห็นเยื่อแก้วหูโป่งออก และเป็นสี แดงเรื่อๆ ในระยะต่อมำ มีกำรทะลุของเยื่อแก้วหู จะตรวจพบเยื่อแก้วหูทะลุเป็นรูและมีหนองไหล กรณีหูชั้นกลำงอักเสบเรื้อรัง จะมีอำกำรหู น้ ำหนวกไหลเป็นๆหำยๆ เรื้อรังร่วมกับอำกำรหูอื้อ หูตึง หูน้ ำหนวก มักเกิดขึ้นเวลำเป็นหวัด เจ็บคอ หรือหลังจำกเล่นน้ ำ มีลักษณะเป็นหนองสี เหลืองหรือสีเขียว บำงรำยอำจมีอำกำรวิงเวียน คลื่นไส้ อำเจียนร่วมด้วย ส่วนมำกจะไม่มีไข้หรือเจ็บปวดในรูหูแต่อย่ำงใด เมื่อใช้เครื่องส่องหู จะ พบเนื้อเยื่อแก้วหูทะลุเป็นรูกว้ำง ถ้ำทะลุเป็นรูใหญ่ถึงของแก้วหู มักจะเป็นชนิดที่มีอันตรำยร้ำยแรงได้ ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) คือกำรอักเสบติดเชื้อลุกลำมจำกโพรงจมูกเข้ำไปในโพรงไซนัส มักพบเป็นโรคแทรกซ้อนของไข้หวัด หวัดจำก กำรแพ้ เยื่อจมูกอักเสบ ติ่งเนื้อเมือกจมูก ผนังกั้นจมูกคด รำกฟันเป็นหนอง เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย คือ betastreptococcus,staphylococcus,pneumcoccus, Hemophilus influenza ซึ่งมีอยู่ในล ำคอ จมูกและไซนัส หรือำจเกิดจำกกำรลุกลำมของเชื้อโรคจำกบริเวณรำกฟันที่เป็นหนองเข้ำไปในโพรง ไซนัสโดยตรงก็ได้ ผู้ป่วยจะมีอำกำรปวดมึนๆหนักๆตรงบริเวณหัวตำ หน้ำผำก โหนกแก้มหรือรอบๆกระบอกตำ บำงรำยอำจรู้สึกคล้ำยปวดฟัน บริเวณขำกรรไกรบน อำจปวดมำกในเวลำเช้ำหรือบ่ำย เวลำก้มศีรษะหรือเปลี่ยนท่ำ มีอำกำรคัดจมูก พูดเสียงขึ้นจมูก มีน้ ำมูกข้นเหลืองหรือเขียว เจ็บคอ มีเสมหะมีเหลืองหรือเขียวไหลลงในล ำคอ ต้องคอยสูดหรือขำกออก และอำจหำยใจมีกลิ่นเหม็น ในรำยที่เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันมักมีไข้
49 ร่วมด้วย มักตรวจพบเยื่อจมูกบวมแดง คอแดงเล็กน้อย ถ้ำเคำะหรือกดแรงๆตรงบริเวณหัวตำ หน้ำผำก หรือใต้ตำจะรู้สึกเจ็บ ในรำยที่เป็นเรื้อรัง อำจไม่มีไข้ และเป็นๆหำยๆเรื้อรัง อำกำรมักก ำเริบเวลำเป็นหวัดคัดจมูก ว่ำยน้ ำ ด ำน้ ำ หรือนั่งเครื่องบิน โรคท้องร่วง หมำยถึง กำรถ่ำยอุจจำระเหลวจ ำนวน 3 ครั้งต่อวันหรือมำกกว่ำ หรือถ่ำยมีมูกหรือมูกปนเลือด หรือถ่ำยเป็นน้ ำอย่ำงน้อย 1 ครั้ง และอำจมีไข้ ปวดท้อง อำเจียนร่วมด้วย ซึ่งที่สุดแล้วแต่สำเหตุที่เป็น ในทำรกที่กินนมมำรดำปกติถ่ำยอุจจำระเหลวๆบ่อยครั้งได้ ไม่ถือว่ำ เป็นอำกำรของท้องเดิน แต่ถ้ำเป็นน้ ำจ ำนวนมำกและบ่อยครั้งกว่ำที่เคยเป็น ก็ถือว่ำผิดปกติ ท้องร่วงเป็นอำกำรที่พบได้บ่อยและมีสำเหตุได้หลำย ประกำร ส่วนใหญ่อำกำรจะไม่รุนแรงให้มีภำวะขำดน้ ำและเกลือแร่ เป็นอันตรำยถึงตำยได้ โดยเฉพำะในเด็กเล็กและผู้สูงอำยุ แผลฉีกขาด (Laceration) คือ บำดแผลฉีกขำดที่ผิวหนัง ซึ่งอำจเป็นบำดแผลที่ต้องเย็บหรือไม่ต้องเย็บแผล ไม่ใช่บำดแผลจำกกำร ผ่ำตัดหรือบำดแผลที่เกิดจำกสัตว์กัดหรือคนกัด ซึ่งมำถึงหน่วยบริกำรภำยใน 6 ชั่วโมง หลังเกิดบำดแผล บำดแผลดังกล่ำวมักมีสำเหตุจำกวัตถุมีคม เช่น มีด แก้ว หรือกระจกบำด หรือเกิดจำกอุบัติเหตุ เช่น กำรชน กำรกระแทกกับของแข็ง อุบัติเหตุจรำจร บาดแผลที่ยังไม่ติดเชื้อ หมำยถึง บำดแผลที่ผู้ป่วยมำถึงหน่วยบริกำรภำยใน 6 ชั่วโมง บาดแผลสะอาด หมำยถึง 1) บำดแผลเปิดที่มีขอบเรียบสำมำรถล้ำงท ำควำมสะอำดได้โดยง่ำย 2) บำดแผลซึ่งไม่มีเนื้อตำย 3) บำดแผลที่แม้มีสิ่งสกปรกติดอยู่ แต่สำมำรถล้ำงออกได้ง่ำย 4) บำดแผลซึ่งไม่ปนเปื้อนกับสิ่งที่มีแบคทีเรียจ ำนวนมำก เช่น อุจจำระ มูลสัตว์ น้ ำคล ำ เศษหญ้ำ เป็นต้น 5) ไม่ใช่บำดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน หมำยถึง 1) บำดแผลถูกวัตถุทิ่มต ำเป็นรู ซึ่งยำกต่อกำรท ำควำมสะอำดได้ทั่วถึง 2) บำดแผลซึ่งมีเนื้อตำยเป็นบริเวณกว้ำง 3) บำดแผลที่มีสิ่งสกปรกติดอยู่ในบำดแผล เช่น เศษดิน ซึงไม่สำมำรถล้ำงออกได้อย่ำงทั่วถึง 4) บำดแผลซึ่งสัมผัสกับสิ่งสกปรกที่มีแบคทีเรียจ ำนวนมำก เช่น อุจจำระ มูลสัตว์ น้ ำคล ำ ปำก หรือน้ ำลำยสัตว์ 5. วิธีปฏิบัติ 1. แบบฟอร์มส่งเสริมกำรใช้ยำปฏิชีวนะอย่ำงสมเหตุสมผล (Antibiotic Smart Use) ซึ่งเป็นแนวทำงกำรซักประวัติ/ตรวจรักษำ ทั้ง 3 กลุ่มโรค โดยแยกเป็น 2 ส่วนคือ ส่วนไม่ควรใช้ antibiotic และส่วนที่ควรใช้ antibiotic แนบกับ OPD card 2. แพทย์และพยำบำลตรวจร่ำงกำยและบันทึกข้อมูลในแบบฟอร์มส่งเสริมโครงกำร Antibiotic Smart Use แล้วส่งห้องจ่ำยยำผู้ป่วย นอกพร้อมกับผู้ป่วยยื่นใบสั่งยำเพื่อรับยำ ห้องยำเก็บหลักฐำน (ASU) ไว้ในแฟ้ม 3. ฝ่ำยเภสัชกรรมจะประสำนงำนกับเจ้ำหน้ำที่ IT และคณะกรรมกำร เพื่อประเมินโครงกำร แล้วน ำเสนอคณะกรรมกำรพัฒนำระบบยำ 4. คณะกรรมกำรพัฒนำระบบยำ น ำผลกำรประเมินโครงกำร Antibiotic Smart Use มำใช้ในกำรปรับปรุงและพัฒนำกำรด ำเนินงำน ตำมโครงกำร
50 โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบน โรงพยาบาลเฝ้าไร่ ( Antibiotic Smart Use) ชื่อ-สกุล .................................................... HN ............... อำยุ ......... ปี วันที่............................................ กรณี ไม่ให้ยำปฏิชีวนะ กรณี ควรให้ยำปฏิชีวนะ - หวัด - เจ็บคอ (common cold) - คออักเสบ ( Pharyngitis) ตำแดง น้ ำตำไหล ไอ ท้องเสีย (ในเด็ก) เสียงแหบ มีน้ ำมูกใส มีน้ ำมูกมำก จำมบ่อย มีไข้ต่ ำๆ หรือไม่มีไข้ เจ็บคอไม่มำก มีผื่น มีแผลในช่องปำก กำรมีไข้สูง เช่น 39-40 องศำเซลเซียส ร่วมกับอำกำรข้ำงต้น - ทอมซิลอักเสบหรือคอหอยอักเสบ มีไข้สูง เช่น 38 องศำเซลเซียสร่วมกับอำกำรเจ็บคอ มำก มีจุดขำวที่ทอมซิล ลิ้นไก่แดง มีฝ้ำขำว ที่ลิ้น อำจมีจุดเลือดออกที่เพดำนปำก ไม่มีอำกำรของโรคหวัด เช่น น้ ำมูก ไอ จำม ที่เด่นชัด - หูชั้นกลางอักเสบ มีไข้ ปวดหู มีอำกำรหลังจำกเป็น หวัด - ไซนัสอักเสบ ปวดเวลำก้ม มีน้ ำมูกสีเหลืองข้น การรักษา Amoxycillin 10-14 วัน ผู้ใหญ่ 500 mg วันละ 1x3 PC ……เม็ด เด็ก 250 mg วันละ 1x3 PC ……เม็ด * เด็ก (25 mg-50mg/kg/day) การรักษา Amoxycillin 10-14 วัน ผู้ใหญ่ 500 mg วันละ 1x3 PC .. เม็ด เด็ก 250 mg วันละ 3 ครั้ง * เพิ่มขนำดยำเป็น 2 เท่ำหำกคำดว่ำเชื้อดื้อยำ การรักษา Amoxycillin 10-14 วัน ผู้ใหญ่ 500 mg วันละ 1x3 PC …… เม็ด เด็ก (80 mg/kg/day) วันละ 3 ครั้ง * เพิ่มขนำดยำเป็น 2 เท่ำหำกคำดว่ำเชื้อดื้อยำ แพทย์ผู้สั่ง โรคท้องร่วงเฉียบพลัน โรงพยาบาลเฝ้าไร่ ( Antibiotic Smart Use) ชื่อ-สกุล .................................................... HN ............... อำยุ ......... ปี วันที่............................................ กรณี ไม่ให้ยำปฏิชีวนะ กรณี ควรให้ยำปฏิชีวนะ 1. อาหารเป็นพิษ มีอำกำรอำเจียนเด่น 2. ท้องร่วงชนิด Non-invasive ถ่ำยอุจจำระเหลว มำกกว่ำ 3 ครั้ง/วัน หรือ ถ่ำยมีมูก หรือถ่ำยเป็นน้ ำ 1 ครั้ง/วัน 1. ท้องร่วงชนิด Invasive มีไข้ >38 องศำเซลเซียส และอุจจำระมีเลือด ปนเห็นได้ด้วยตำเปล่ำ ( ตรวจพบ RBC และ WBC ในอุจจำระ) แพทย์ผู้สั่ง ............................................................. การรักษาท้องร่วงชนิด Invasive ผู้ใหญ่ 400 x 3 ac 10 เม็ด เด็ก 15-20mg/kg/day x3 ac …… เม็ด แผลเลือดออก โรงพยาบาลเฝ้าไร่ ( Antibiotic Smart Use) ชื่อ-สกุล .................................................... HN ............... อำยุ ......... ปี วันที่ ............................................ กรณี ไม่ให้ยำปฏิชีวนะ กรณี ควรให้ยำปฏิชีวนะ 1.แผลสะอาด ผู้ป่วยมำถึงหน่วยบริกำรภำยใน 6 ชั่วโมง แผลขอบเรียบท ำควำมสะอำดง่ำย ไม่มีเนื้อตำย ไม่มีสิ่งสกปรกติดในแผล หรือมีแต่ล้ำงออกง่ำย ไม่ปนเปื้อนสิ่งที่มีแบคทีเรียมำก เช่น มูลสัตว์ น้ ำคร่ ำ 2.แผลสะอาด แผลที่เท้ำ แผลจำกกำรบดอัด เช่น ประตูหนีบ แผลขอบไม่เรียบ เย็บแผลได้ไม่สนิท แผลในผู้ป่วยเบำหวำน พิษสุรำเรื้อรัง โรคหลอด เลือด ส่วนปลำยตีบ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้รับยำกดภูมิคุ้มกัน 3.แผลปนเปื้อน ถูกวัตถุทิ่มต ำเป็นรู ท ำควำมสะอำดยำก มีเนื้อตำยเป็นบริเวณกว้ำง มีสิ่งสกปรกติดอยู่ในแผลล้ำงออกไม่หมด ปนเปื้อนสิ่งที่มีแบคทีเรียมำก เช่น มูลสัตว์ น้ ำคร่ ำ แพทย์ผู้สั่ง ............................................................. ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ Dicloxacillin 2 วัน ผู้ใหญ่ 250 mg.x 4 ac / 8 เม็ด เด็ก 250 mg (50 -100mg/kg/day) x 4 ac ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ Augmantin 2 วัน ผู้ใหญ่ 375 mg.x 3 pc / 6 เม็ด เด็ก 156 mg (25-50mg/kg/day) x 3pc Clindamycin 2 วัน ผู้ใหญ่ 300 mg.x 4 pc / 8 เม็ด เด็ก (8-25 mg/kg/day) x 4 pc
51 เรื่อง การควบคุมการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา นิยามศัพท์ เชื้อดื้อยา หมำยถึง กำรที่เชื้อจุลชีพมีควำมทนทำนต่อฤทธิ์ของยำต้ำนจุลชีพ ที่เคยใช้ท ำลำยเชื้อชนิดนั้นได้ผล ชื่อเชื้อดื้อยาที่จ าเป็นต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ ได้แก่ เชื้อแบคทีเรีย 5 ชนิด ดังนี้ 1. Staphylococcus spp. ที่ดื้อต่อยำ Cloxacillin 2. Enterococcus spp. ที่ดื้อต่อยำ Cloxacillin 3. กลุ่มEnterobactereceae เช่น E. coli, Klebsiella pneumonia ที่ดื้อต่อยำ Ceftriaxone และ Ceftazidime 4. Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อต่อยำ Ceftazidime 5. Acinetobacter baumannii การติดเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล หมำยถึง กำรติดเชื้อที่เกิดขึ้นเนื่องจำกผู้ป่วยได้รับเชื้อจุลชีพขณะอยู่ในโรงพยำบำลโดยอำจ เป็นเชื้อจุลชีพที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยเองหรือเป็นเชื้อจำกภำยนอกร่ำงกำยผู้ป่วยก็ได้และเป็นเชื้อจุลชีพที่ทดสอบแล้วว่ำดื้อต่อยำต้ำนจุลชีพ โดยขณะที่ผู้ป่วยเข้ำรับกำรรักษำในโรงพยำบำลไม่มีอำกำรและอำกำรแสดงของกำรติดเชื้ออยู่และไม่ได้อยู่ในระยะฟักตัวของเชื้อ กรณีที่ ไม่ทรำบระยะฟักตัวของเชื้อให้ถือว่ำเป็นกำรติดเชื้อในโรงพยำบำล หำกพบว่ำกำรติดเชื้อนั้นปรำกฏอำกำรหลังจำกผู้ป่วยเข้ำรับกำรรักษำ ในโรงพยำบำลเกิน 48 ชั่วโมง แต่กำรติดเชื้อที่พบขณะแรกเข้ำรับกำรรักษำในโรงพยำบำลอำจเป็นกำรติดเชื้อในโรงพยำบำลที่เกี่ยวข้อง กับกำรรักษำในครั้งก่อน อำกำรของกำรติดเชื้อส่วนใหญ่จะปรำกฏขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยำบำล แต่บำงรำยก็อำจจะปรำกฏอำกำร ภำยหลังจำกจ ำหน่ำยจำกโรงพยำบำลภำยในระยะฟักตัวของโรคดังกล่ำว กระบวนการ แนวทางการปฏิบัติ 1. กำรให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย แพทย์เจ้ำของไข้เป็นผู้ให้ข้อมูลแก่ ผู้ป่วยและญำติ เรื่องกำรแพร่กระจำยเชื้อของเชื้อดื้อยำ 2. เชื้อดื้อยำที่ต้อง เฝ้ำระวัง - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - E.coli - Klebsiella pneumonia - Enterococcus faecium 3. ปฏิบัติตำมหลัก Contact Precautions อย่ำงเคร่งครัด 1. การแยกผู้ป่วย อยู่ในห้องแยกปิดประตูตลอดเวลำ ถ้ำไม่มีห้องแยก จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องเดียวกันกับผู้ป่วยอื่นที่ ติดเชื้อชนิดเดียวกัน หรือจัดเตียงผู้ป่วยไว้ที่มุมใดมุมหนึ่งของหอผู้ป่วยที่มีอำกำศถ่ำยเทได้สะดวก 2. จัดอุปกรณ์ทางการแพทย์เครื่องใช้ต่างๆ เพื่อป้องกันกำรแพร่กระจำยเชื้อดื้อยำ ได้แก่ Stethoscope,เครื่องวัด ควำมดันโลหิต,ปรอทวัดอุณหภูมิ,Bed bath,bed pan ขวดปัสสำวะ /Urinal ให้ใช้อุปกรณ์เฉพำะกับผู้ป่วยรำยนั้นๆ 3.การท าความสะอาดมือ ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วยด้วยสบู่น ้ำยำท ำลำยเชื้อ 4% chlorhexidine หรือ กรณีที่มือไม่ เปื้อนใช้แอลกอฮอลเจล ประมำณ 3-5 มล. 7 ขั้นตอน ใช้เวลำอย่ำงน้อย 30 วินำที 4.การใช้เครื่องป้องกันร่างกาย ให้สวมถุงมือทุกครั้งที่ดูแลผู้ป่วยและสวมเสื้อคลุม (Gown) เมื่อต้องอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย หรือคำดว่ำจะต้องสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมและ สำรคัดหลั่งจำกผู้ป่วยเมื่อเสร็จกิจกรรมแล้วให้ถอดถุงมือและเสื้อคลุม ทันทีแล้ว ท ำควำมสะอำดมือและเปลี่ยนเครื่องป้องกันร่ำงกำยใหม่ทุกครั้งก่อนที่จะให้กำรดูแลผู้ป่วยรำยอื่น 5.อาหารและน้ าดื่ม จัดใส่ในภำชนะบรรจุชนิดใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง 6.การท าลายเชื้ออุปกรณ์การแพทย์อุปกรณ์เครื่องใช้และสิ่งแวดล้อม - อุปกรณ์การแพทย์ที่จ าเป็นต้องใช้ ร่วมกับผู้ป่วยอื่น เมื่อใช้กับผู้ป่วยหรือ สัมผัสสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยแล้วให้ปฏิบัติทันทีภำยหลังกำรใช้งำน เช่น หู ฟัง (Stethoscope) เครื่องตรวจน้ ำตำล เครื่องตรวจคลื่นหัวใจ ให้เช็ดด้วย 70% alcohol 7. การท าความสะอาดอุปกรณ์เครื่องใช้และสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย ด้วย น้ ำยำท ำลำยเชื้อเช็ดด้วยน้ ำยำ 0.5% โซเดียมไฮโปรคลอดไรด์ อย่ำงน้อยวันละ 1 ครั้ง หรือกรณีผู้ป่วยนอกให้ปฏิบัติทันทีภำยหลังกำรใช้งำนหรือ ปนเปื้อนเลือดหรือสำรคัดหลั่ง เช่น เตียง โต๊ะข้ำงเตียง พื้น 4. กำรสื่อสำรให้บุคลำกร ต่ำงๆ ทรำบ 1.ที่หน้ำแฟ้มผู้ป่วยใน ติด sticker สีแดง “MDR (Multiple Drugs Resistance)” “Contact Precautions” และแนวทำงปฏิบัติ 2.รำยงำนผู้ป่วยในทุกหน้ำ ติด sticker สีแดง “MDR (Multiple Drugs Resistance)” 3. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกและใบนัดตรวจ ติด sticker สีแดง “MDR (Multiple Drugs Resistance)” และนั่งประจ ำจุกแยกผู้ป่วย Contract Precaution บริเวณ ด้ำนหลัง ศูนย์เปล 4. หน้ำเปล/หน้ำเตียงผู้ป่วย มีป้ำยแนวทำงกำรปฏิบัติบัติผู้ป่วยเชื้อดื้อยำ
52 กระบวนการ แนวทางการปฏิบัติ 6. กำรลดปริมำณเชื้อดื้อยำที่ ปนเปื้อนบนร่ำงกำย กำรลดปริมำณเชื้อดื้อยำที่ปนเปื้อนบนร่ำงกำยผู้ป่วยบริเวณตั้งแต่คอลงไปด้วยสบู่ น้ ำยำท ำลำยเชื้อ 4% chlorhexidine วันละ 1 ครั้ง 7. กำรส่งต่อผู้ป่วย 1. ถ้ำมีควำมจ ำเป็นต้องส่งผู้ป่วยไปตรวจรักษำที่หน่วยงำนอื่นๆ ให้แจ้งหน่วยงำน ที่เกี่ยวข้องทรำบก่อนเสมอ เพื่อ วำงมำตรกำรป้องกันกำรแพร่กระจำยของเชื้อดื้อยำร่วมกัน 2. กรณีผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยหรือญำติให้ติดต่อพยำบำลคัดกรอง ตึกผู้ป่วยนอกก่อนทุกครั้ง โดยพิจำรณำส่งหน่วยตรวจ ตำมที่ระบุ เพื่อให้เสร็จ ภำรกิจและจ ำหน่ำยผู้ป่วยออกจำกโรงพยำบำลในเร็วที่สุด (FAST TRACK) รายละเอียดการปฏิบัติต่างๆ ส าหรับบุคลากร 1 กำรปฏิบัติส ำหรับบุคลำกรทำงกำรแพทย์ 1. กำรให้ข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อดื้อยำแก่ผู้ป่วยและญำติ ตำมควำมเหมำะสม 2. เมื่อพบปัญหำเชื้อดื้อยำโดยห้องปฏิบัติกำรจุลชีววิทยำและ/หรือพยำบำลควบคุมโรคติดเชื้อ และ/หรือแพทย์ แจ้งให้ พยำบำลประจ ำหอผู้ป่วยจัดกำรแยกผู้ป่วยนั้นเข้ำห้องแยกหรือเตียงแยก 3. กำรดูแลผู้ป่วย - ไม่เข้ำห้องแยกหรือเตียงแยกโดยไม่จ ำเป็น - กรณีมีควำมจ ำเป็นต้องท ำกิจกรรมต่ำงๆ กิจกรรมทุกชนิดทั้งที่ท ำกับผู้ป่วยโดยตรง และ/หรือกับสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วย ให้ท ำเป็นรำยสุดท้ำย - เปลี่ยนรองเท้ำไว้นอกห้องแยกแล้วให้สวมรองเท้ำที่จัดไว้โดยเฉพำะในห้อง (กรณีห้องแยก) - ท ำควำมสะอำดมือก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย ก่อนและหลังท ำหัตถกำรและหลัง สัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย ด้วยสบู่น้ ำยำ ท ำลำยเชื้อ 4% chlorhexidine หรือกรณีที่มือไม่เปื้อนใช้แอลกอฮอลเจล - สวมเครื่องป้องกันร่ำงกำยเมื่อสัมผัสผู้ป่วยหรือสิ่งแวดล้อมในห้องแยกหรือเตียงแยก - สวมถุงมือทุกครั้งที่ดูแลผู้ป่วย เมื่อเสร็จกิจกรรมแล้วให้ถอดถุงมือทันทีแล้วท ำควำมสะอำดมือ - สวมเสื้อคลุม(Gown) เมื่อต้องอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยหรือคำดว่ำจะต้องสัมผัสกับ สิ่งแวดล้อมและสำรคัดหลั่งจำกผู้ป่วย ให้ใช้ เฉพำะรำย เมื่อเสร็จกิจกรรมแล้ว ให้ถอดเสื้อคลุมทันที - สวมผ้ำปิดจมูกและปำก(Mask) เมื่อต้องอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วย เมื่อเสร็จกิจกรรมแล้ว ให้ถอดทันที - เมื่อเสร็จกิจกรรมให้ถอดเครื่องป้องกันร่ำงกำยทันที่ ใส่ในถังผ้ำติดเชื้อหรือขยะติด เชื้อที่จัดไว้ทันที - ท ำควำมสะอำดมือด้วยน้ ำยำท ำลำยเชื้อหรือถูมือด้วยแอลกอฮอล์เจล ก่อนและหลังออกจำกห้องผู้ป่วยทุกครั้ง - เปลี่ยนรองเท้ำเมื่อออกจำกห้องแยก(กรณีห้องแยก) - กำรท ำควำมสะอำดบริเวณแยกหรือห้องแยกและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย ได้แก่ เตียง ปุ่มปรับเตียง Pipeline สวิทซ์ไฟ โต๊ะข้ำงเตียง เก้ำอี้ Over bed ปุ่มเปิดพัดลม เคำน์เตอร์พยำบำล ใช้ 70% alcohol เช็ด อย่ำงน้อยวันละ 1 ครั้ง พื้นใช้ 0.5% Hypochlorite เช็ด อย่ำงน้อยวันละ 1 ครั้ง 2. การปฏิบัติเพิ่มเติม ส าหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่มีกิจกรรมหรืออุปกรณ์เฉพาะ เจ้าหน้าที่ X-ray 1. ใช้วิธีปฏิบัติในกำรท ำกิจกรรมกับผู้ป่วยและ/หรือสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วยเช่นเดียวกับกำรปฏิบัติส ำหรับบุคลำกรทำงกำรแพทย์ 2. กำรป้องกันเชื้อปนเปื้อน ห่อหุ้มกล่องฟิล์ม X- ray ด้วยถุงขยะติดเชื้อก่อนสัมผัสผู้ป่วย เมื่อเสร็จสิ้นกิจกรรมให้ถอดถุงขยะติดเชื้อออก ทิ้งเป็นขยะติดเชื้อ โดย ระวังกล่องฟิล์มปนเปื้อนเชื้อ เช็ดบริเวณที่เจ้ำหน้ำที่ X-ray สัมผัส ด้วยน้ ำยำ 70% alcohol 0.5% Hypochlorite พนักงานเคลื่อนย้าย 1. ใช้วิธีปฏิบัติในกำรท ำกิจกรรมกับผู้ป่วยและ/หรือสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วยเช่นเดียวกับกำรปฏิบัติส ำหรับบุคลำกรทำงกำรแพทย์ 2. กำรป้องกันเชื้อปนเปื้อนอุปกรณ์เครื่องใช้ต่ำงๆ กำรป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยสัมผัสเปลโดยตรง - ให้ปูผ้ำผืนใหญ่คลุมทับบนเปลและรำวเปลทั้ง 2ข้ำง เพิ่มอีก 1ชั้น - วำงยำและอุปกรณ์ทำงกำรแพทย์บริเวณที่วำงของใต้เปล กำรช่วยเหลือผู้ป่วยขึ้นเปล - ให้พนักงำนเข็นเปลสวมถุงมือสะอำด(คู่ที่1) ขณะช่วยเหลือผู้ป่วยขึ้นเปล - ของใช้ส่วนตัวของผู้ป่วยให้วำงไว้ข้ำงตัวผู้ป่วย - ถอดถุงมือทิ้งในถุงขยะติดเชื้อ - หลังถอดถุงมือทันที ให้ใช้แอลกอฮอล์เจล
53 การเข็นเปล - สวมถุงมือสะอำด (คู่ที่ 2) ตลอดเวลำขณะเข็นเปล - ระหว่ำงกำรเข็นเปลคอยดูแลไม่ให้ผู้ป่วยสัมผัสผู้อื่นหรือสิ่งแวดล้อมขณะเดินทำง กำรส่งผู้ป่วยลงจำกเปล เมื่อส่งผู้ป่วยไปถึงสถำนที่ก ำหนดให้ ปฏิบัติดังต่อไปนี้ทันที - ติดต่อทำงหอผู้ป่วยว่ำจัดสถำนที่ให้ผู้ป่วยมำอยู่บริเวณใด - ให้ช่วยเหลือผู้ป่วยลงจำกเปลไปในที่เฉพำะที่จัดเตรียมไว้เท่ำนั้น - ของใช้ส่วนตัวสำมำรถน ำติดตัวผู้ป่วยไปใช้บนเตียงได้ ส่วนอุปกรณ์ทำงกำรแพทย์ให้เจ้ำหน้ำที่หอผู้ป่วยเป็นผู้ด ำเนินกำร กำรท ำควำมสะอำดเปล - เก็บผ้ำทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วยทิ้งในถุงขยะติดเชื้อ มัดปำกถุงให้แน่น - ถอดถุงมือทิ้งในถุงขยะติดเชื้อ - หลังถอดถุงมือทันที ให้ใช้แอลกอฮอล์เจล - สวมถุงมือสะอำดเช็ดท ำควำมสะอำดเปลเข็นส่วนที่สัมผัสผู้ป่วย (ในกรณีที่ผู้ป่วยสัมผัสเปลในบริเวณ ที่ผ้ำปูเตียงไม่ได้ คลุมไว้) รำวเปลทั้ง 2 ข้ำงและด้ำมปลำยเปลที่ใช้มือจับเวลำเข็น ด้วย 70% Alcohol เรื่อง การสอบสวนการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1. วัตถุประสงค์ เพื่อด ำเนินกำรแก้ไขกำรระบำดของโรคติดเชื้อในโรงพยำบำลอย่ำงทันท่วงทีและลดควำมรุนแรงที่เกิดขึ้น เพื่อป้องกันกำรแพร่กระจำยเชื้อไปสู่ผู้รับบริกำรอื่น ๆ ในโรงพยำบำล 3. นิยาม การสอบสวนโรค หมำยถึง กำรตรวจสอบและค้นหำสำเหตุ ป้องกันและควบคุมกำรแพร่กระจำยเชื้อที่ท ำให้เกิดกำรระบำดและมีอัตรำ กำรติดเชื้อสูงขึ้นอย่ำงมีนัยส ำคัญตลอดจนหำต ำแหน่งของกำรติดเชื้อ เชื้อที่ก่อโรค และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง/ส่งเสริมที่ท ำให้เกิดกำรตอดเชื้อ การระบาด หมำยถึง กำรเกิดโรคภัยไข้เจ็บหรือเหตุกำรณ์ผิดปกติที่มีผลกระทบต่อสุขภำพของคนหรือสัตว์ ตั้งแต่ 2 คน ขึ้นไปใน ระยะเวลำสั้น ๆ หรือ เกิดมีควำมถี่/จ ำนวนคนหรือสัตว์มำกผิดปกติเกินกว่ำจ ำนวนที่มีอยู่ในช่วงระยะเวลำเดียวกันของปีก่อน ๆ มำกกว่ำค่ำเฉลี่ย
54 รวมกัน 2 เท่ำของค่ำเบี่ยงแบนมำตรฐำน แต่ในกรณีที่ไม่เคยเกิดขึ้นมำก่อนหรือเคยเกิดมำนำนแล้วและกลับมำเป็นอีก ถึงแม้มีผู้ป่วยเพียง 1 รำย ก็ ถือว่ำเป็นกำรระบำด การติดเชื้อในโรงพยาบาล หมำยถึง โรคติดเชื้อที่เกิดจำกกำรได้รับเชื้อขณะที่ผุ้ป่วยได้รับกำรตรวจและกำรักษำโรงพยำบำล โดยแรกรับ ไม่มีอำกำรหรืออยู่ในระยะฟักตัวของโรคหรือน้อยกลับมำด้วยโรคติดเชื้อ โดยสำมำรถวิเครำะห์ระยะฟักตัวของโรคว่ำเกิดจำกกำรรักษำครั้งก่อน หรือติดเชื้อที่เกิดกับบุคลำกรทำงกำรแพทย์อันเนื่องจำกกำรปฏิบัติงำน การระบาดของโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล หมำยถึง กำรเกิดโรคติดเชื้อในโรงพยำบำลที่มีลักษณะเหมือนกันและมีจ ำนวนผู้ป่วยมำกกว่ำ ที่เคยปรำกฏหรือมำกเกินควำมคำดหมำยหรือเกิดกำรติดเชื้อจำกแหล่งโรคเดียวกัน จ ำนวนผู้ป่วยจำกกำรระบำดอำจเกี่ยวข้องกับลักษณะและชนิด ของเชื้อก่อโรค ขนำดและกลุ่มประชำกรที่เคยได้รับเชื้อมำก่อน กำรพิจำรณำว่ำเกิดกำรระบำดขึ้นจะพิจำรณำจำกจ ำนวนผู้ป่วยที่เกิดขึ้นเทียบกับ จ ำนวนผู้ป่วยด้วยกำรติดเชื้อเดียวกัน จะถือว่ำเกิดกำรระบำดขึ้น โรคติดเชื้อที่รุนแรง หมำยถึง โรคติดเชื้อในโรงพยำบำลที่แม้จะเกิดขึ้นแก่ผู้ป่วย/บุคลำกรในโรงพยำบำลเพียง 1 รำย ก็สำมำรถก่อนให้ เกิดอันตรำยถึงแก่ชีวิตถ้ำไม่รีบให้กำรรักษำพยำบำลอย่ำงทันท่วงทีหรือเกิดกำรแพร่กระจำยของกำรติดเชื้อสู่ผู้อื่นได้ โรคติดต่ออันตราย หมำยถึง โรครัฐมนตรีว่ำกำรกระทรวงสำธำรณสุขเห็นควรประกำศเชื้อโรคติดเต่ออันตรำยได้รวม 4 โรค ดังต่อไปนี้ อหิวำตกโรค กำฬโรค ไข้ทรพิษ ไข้เหลือง และโรคทำงเดินหำยใจเฉียบพลันรุนแรง ประกำศ 1 เมษำยน 2546 โรคติดต่อแจ้งความ หมำยถึง โรครัฐมนตรีว่ำกำรกระทรวงสำธำรณสุขเห็นควรประกำศชื่อโรคติดต่อต้องแจ้งควำมไว้รวม 20 โรค ดังต่อไปนี้ 1.อหิวำตกโรค 2.กำฬโรค 3.ไข้ทรพิษ 4.ไข้เหลือง 5.ไข้กำฬหลังแอ่น 6.คอตีบ 7.โรคบำดทะยักในทำรกแรกเกิด 8.โปลิโอ 9.ไข้หวัดใหญ่ ซึ่งรวมถึงไข้หวัดใหญ่ที่ติดต่อมำจำกสัตว์ 10.ไข้สมองอักเสบ 11.โรคพิษสุนัขบ้ำ 12.ไข้รำกสำดใหญ่ 13.วัณโรค 14.แอนแทรกซ์ 15.โรคทริคิโนซีส 16.โรคคุดทะรำดระยะติดต่อ 17.โรคอัมพำตกล้ำมเนื้ออ่อนปวกเปียกอย่ำงเฉียบพลันในเด็ก 18.โรคทำงเดินหำยใจเฉียบพลันรุนแรง 19.ไข้ปวดข้อ ยุงลำย 20.ไข้เลือดออก ประกำศ ณ วันที่ 26 มิถุนำยน 2552 6. วิธีปฏิบัติงาน เมื่อสงสัยว่ำมีกำรระบำดของโรคติดเชื้อในโรงพยำบำล หรือมีโรคติดเชื้อที่รุนแรงเกิดขึ้นในโรงพยำบำล ให้ด ำเนินกำรดังนี้ 6.1 แจ้งพยำบำลควบคุมกำรติดเชื้อในโรงพยำบำลทันที (โทร 062-3488489-084 2242521) 6.2 พยำบำลควบคุมกำรติดเชื้อในโรงพยำบำลร่วมกับพยำบำลควบคุมกำรติดเชื้อประจ ำหอผู้ป่วยและหน่วยงำนที่เกี่ยวข้องร่วมกัน สอบสวนโรคเบื้องต้น เพื่อยืนยันกำรระบำด 6.3 ถ้ำพบว่ำไม่ใช่กำรระบำดของโรค ไม่ใช่โรครุนแรงและอันตรำยให้หยุดกำรสอบสวนและปฏิบัติตำมมำตรฐำนกำรักษำพยำบำลโรคนั้น ๆ ด ำเนินกำรประเมินผลและท ำกำรเฝ้ำระวังต่อเนื่อง 6.4 ถ้ำพบว่ำเป็นโรคระบำดจำกกำรติดเชื้อในโรงพยำบำลให้ควบคุมโรคเบื้องต้นสอบสวนพื้นฐำนโดยคณะกรรมกำรควบคุมกำรติดเชื้อ ในโรงพยำบำลและผู้เกี่ยวข้อง 6.5 ถ้ำเป็นโรคติดต่ออันตรำย/โรคติดต่อต้องแจ้งควำมให้แจ้งเวชกรรมสังคมก ำเนินกำรต่อไปและด ำเนินกำรควบคุมโรคเบื้องต้น 6.6 เมื่อพบสำเหตุให้ควบคุมที่สำมเหตุ ประเมินผลกำรควบคุม ก ำหนดมำตรกำรป้องกันและเฝ้ำระวังอย่ำงต่อเนื่อง 6.7 ถ้ำไม่พบสำมเหตุ ให้ด ำเนินกำรสอบสวนแบบเต็มรูปแบบ เมื่อพบสำเหตุให้ด ำเนินกำรควบคุมที่สมำเหตุ ประเมินผลกำร ควบคุม ก ำหนดเป็นมำตรกำรป้องกันและเฝ้ำระวังอย่ำงต่อเนื่อง
55 เรื่อง ปอดอักเสบจากการนอนโรงพยาบาล .ค านิยามศัพท์ 3.1 ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (Hospital – Acquired Pneumonia [HAP]) หมำยถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นภำยหลังจำกผู้ป่วย เข้ำรับกำรรักษำตัวในโรงพยำบำลนำนกว่ำ 48 ชั่วโมงโดยไม่ได้รับเครื่องช่วยหำยใจ 3.2 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาล ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีปัญหำระบบประสำท หัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วย สูงอำยุ ผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง กำรป้องกันปอดอักเสบในโรงพยำบำล ประกอบด้วยกิจกรรมส ำคัญคือ กำรจัดท่ำนอน กำรท ำควำมสะอำดปำกและ ฟัน กำรดูดเสมหะ กำรท ำกำยภำพทรวงอก กำรป้อนอำหำร กำรให้อำหำรทำงสำยยำง 6. วิธีปฏิบัติ 1. การจัดท่านอน - ผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้และไม่ได้รับเครื่องช่วยหำยใจ ให้นอนตะแคงกึ่งคว่ ำ เพื่อให้เสมหะไหลออก และป้องกันกำรตกกลับของ ลิ้น ปิดทำงเดินหำยใจ - พลิกตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเป็นอย่ำงน้อย เพื่อไม่ให้มีกำรคั่งของเสมหะที่ปอดข้ำงใดข้ำงหนึ่ง - ในกรณีผู้ป่วยเป็นอัมพำตครึ่งซีก จัดให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศำ เพื่อป้องกันกำรส ำลักเสมหะในล ำคอ - กรณีที่ผู้ป่วยสำมำรถนั่งได้ กระตุ้นให้ลุกนั่ง เพื่อไม่ให้เสมหะคั่งค้ำง 2. การท าความสะอาดปากและฟัน - ก่อนกำรท ำควำมสะอำดภำยในช่องปำกจัดท่ำผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30-45 องศำ ตะแคงหน้ำไปด้ำนใดด้ำนหนึ่ง หรือให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ำ นั่งหำกไม่มีข้อห้ำม - ในกรณีที่ไม่สำมำรถจัดให้นอนศีรษะสูงได้ให้ตะแคงหน้ำไปด้ำนใดด้ำนหนึ่ง หรือจัดให้อยู่ในท่ำนอนตะแคง - ล้ำงมือให้สะอำดด้วยน้ ำและสบู่หรือถูมือด้วย alcohol- based hand rub และสวมถุงมือสะอำดก่อนกำรดูแลควำมสะอำดภำยใน ช่องปำกให้ผู้ป่วย - กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้หรือไม่รู้สึกตัว ใช้แปรงสีฟันที่มีขนอ่อนนุ่ม ขนำดเล็ก แปรงฟันให้ผู้ป่วยอย่ำงน้อยวัน ละ 2 ครั้ง และใช้สำยดูดเสมหะระบำยน้ ำและน้ ำลำยออก โดยใช้ควำมดันระดับต่ ำ เพื่อป้องกันกำรส ำลักขณะกำรท ำควำมสะอำดภำยในช่อง
56 ปำกและฟัน กรณีที่ผู้ป่วยไม่มีฟันใช้ผ้ำก๊อซปรำศจำกเชื้อชุบน้ ำยำ chlorhexidine หรือน้ ำยำบ้วนปำกท ำควำมสะอำดภำยในช่องปำก - กรณีที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ดูแลให้ผู้ป่วยแปรงฟันด้วยตนเองอย่ำงน้อยวันละ 2 ครั้ง ในเวลำเช้ำหลังตื่นนอน และก่อนนอน - ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภำวะเลือดออกง่ำยให้ใช้ไม้พันส ำลี ชุบน้ ำยำ chlorhexidine หรือยำสีฟัน เช็ดท ำควำมสะอำดภำยในช่องปำก แทนกำรใช้แปรงสีฟัน 3. การดูดเสมหะ - กรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี แต่มีเสมหะในล ำคอมำก กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอำเสมหะออก โดยให้ผู้ป่วยหำยใจเข้ำออก ลึกๆ 3-4 ครั้งแล้วไอ เอำเสมหะออกมำ หรือช่วยเคำะปอดให้ผู้ป่วย - มีเสมหะหรือน้ ำลำยในช่องปำกและผู้ป่วยไม่สำมำรถไอได้เอง ต้องดูดเสมหะในจมูกและล ำคอ หรือช่วยเคำะปอดกระตุ้นให้ผู้ป่วย ไอ - หำกเสมหะอยู่ลึก ให้สอดสำยดูดเสมหะเพื่อดูดเสมหะผ่ำนทำงจมูกหรือทำงปำกสู่ล ำคอ หรือใส่ mouth gag เพื่อให้สำมำรถดูด เสมหะได้ง่ำย 4. การท ากายภาพทรวงอก ( chest physiotherapy ) เช่น กำรเคำะปอด ( postural drainage ) กำรสั่นสะเทือน (vibration) และกำรท ำ postural drainage เพื่อลดจ ำนวนเสมหะที่คั่งค้ำงอยู่ในปอดในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ำม ได้แก่ ผู้ป่วยอัมพำต ผู้ป่วยระบบ หำยใจ ศึกษำประวัติของผู้ป่วยว่ำมีพยำธิสภำพที่ปอดต ำแหน่งใด - จัดท่ำให้ผู้ป่วยนอนตะแคง ให้ต ำแหน่งที่มีพยำธิสภำพอยู่ด้ำนบน หำกไม่มีข้อห้ำม เพื่อให้เสมหะไหลออกได้สะดวกขึ้น - สั่นทรวงอก โดยสั่นมือเบำ ๆ ถ่ำยทอดสู่ผนังทรวงอกของผู้ป่วย เพื่อให้เสมหะหลุดออกมำ ท ำครั้งละ 15 นำที วันละ 2-3 ครั้ง - ควรท ำกำยภำพบ ำบัดทรวงอกก่อนผู้ป่วยรับประทำนอำหำร เพื่อป้องกันกำรส ำลัก อำเจียน 5. การป้อนอาหาร ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยมีปัญหาทางระบบประสาท ที่มีปัญหาการกลืน เพื่อป้องกันการส าลัก - ประเมินภำวะกลืนล ำบำกของผู้ป่วย - ผู้ป่วยที่ระดับควำมรู้สึกตัวลดลงและเสี่ยงต่อกำรส ำลักสูง ไม่ควรให้อำหำรทำงปำกจนกระทั่งระดับควำมรู้สึกตัวของผู้ป่วยดีขึ้น ควรให้อำหำรทำงสำยยำงแทน - ให้อำหำรเหลวข้นแก่ผู้ป่วยที่มีปัญหำกำรกลืนและป้อนอำหำรอย่ำงช้ำๆ เพื่อป้องกันกำรส ำลักขณะกำรกลืน - กำรป้อนอำหำรเพื่อป้องกันกำรส ำลัก ขณะให้อำหำรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ำนั่ง ตัวตรงบนเก้ำอี้ หรือยกหัวเตียงสูง 90 องศำ ขณะ ป้อนอำหำร โดยกำรก้มศีรษะเล็กน้อย หรือจัดในท่ำตะแคงขวำกรณีที่ไม่สำมำรถยกศีรษะสูงได้ - ผู้ป่วยที่มีภำวะอัมพำตครึ่งซีกจัดให้ตะแคงศีรษะเล็กน้อยไปด้ำนที่ไม่มีพยำธิสภำพ - หลีกเลี่ยงกำรถำมผู้ป่วยขณะป้อนอำหำรเพื่อป้องกันกำรส ำลัก และป้อนอำหำรครั้งละ ½ ถึง 1 ช้อนชำส ำหรับอำหำรธรรมดำและ อำหำรเหลวครั้งละ 10-15 มิลลิลิตรในแต่ละครั้ง - ผู้ป่วยที่มีภำวะอัมพำตครึ่งซีกให้ป้อนอำหำรที่มุมปำกด้ำนที่ไม่มีพยำธิสภำพ เลือกอำหำรให้เหมำะกับสภำพผู้ป่วยและไม่บังคับ ผู้ป่วยในกำรรับประทำนอำหำร - ผู้ป่วยที่มีปัญหำกำรกลืน หรือไอขณะกลืนอำหำร ให้ป้อนอำหำรและน้ ำอย่ำงช้ำๆ - จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่ำศีรษะสูง หรือนอนตะแคงขวำ หลังรับประทำนอำหำรนำนอย่ำงน้อย 30 นำที เพื่อป้องกันกำรส ำลักจำก กำรไหลย้อนกลับของอำหำรและกรดในกระเพำะอำหำร - ให้ผู้ป่วยรับประทำนอำหำรที่มี Albumin สูง เช่น ไข่ขำว ในผู้ป่วยstroke เนื่องจำกกำรตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง ท ำ ให้เสี่ยงต่อกำรติดเชื้อได้ง่ำย 6. การให้อาหารทางสายยาง - ยกหัวเตียงสูงอย่ำงน้อย 30 องศำ ขณะให้อำหำรทำงสำยให้อำหำรในผู้ป่วยที่สำมำรถสื่อสำรได้ สอบถำมอำกำรคลื่นไส้ รู้สึกอิ่ม ปวดท้อง หรือ ปวดบิดท้อเพื่อประเมินอำหำรที่เหลือค้ำงในกระเพำะซึ่งท ำให้มีโอกำสเสี่ยงต่อกำรส ำลักได้สูง I - ประเมินอำหำรที่เหลือค้ำงในกระเพำะอำหำรทุก 4 - 6 ชั่วโมง ในรำยที่ให้อำหำรอย่ำงต่อเนื่อง และก่อนให้อำหำรทุกครั้งในรำย ที่ให้อำหำรแบบครั้งครำว หำกมีอำหำรเหลือค้ำงมำกกว่ำ 250 ซี.ซี. ให้เลื่อนกำรให้อำหำรไปก่อน 1 ชั่วโมง และประเมินซ้ ำอีกครั้ง การพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด าส่วนปลาย 1.วัตถุประสงค์ 1. ผู้ป่วยเข้ำใจและให้ควำมร่วมมือในกำรให้สำรน้ ำทำงหลอดเลือดด ำส่วนปลำย 2. ผู้ป่วยได้รับสำรน้ ำทำงหลอดเลือดด ำส่วนปลำยอย่ำงถูกต้อง ครบถ้วน ตำมแผนกำรรักษำ 3. ผู้ป่วยไม่เกิดภำวะแทรกซ้อน ได้แก่ ติดเชื้อในบริเวณที่ให้สำรน้ ำหลอดเลือดด ำอักเสบ มีฟองอำกำศ หรือ ลิ่มเลือดลอยไปตำมกระแส เลือด
57 1. ค านิยาม ค าศัพท์ ค าอธิบาย 1. Exit site Infection มีกำรติดเชื้อของผิวหนังบริเวณต ำแหน่งที่แทงสวน 2. Tunnel Infection มีกำรติดเชื้อของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังตำมทำงเดินของสำยสวน 3. Cellulitis มีกำรอักเสบของผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง 4. Pocket Infection มีหนองที่บริเวณต ำแหน่งที่มีกระเปำะสำยสวนหลอดเลือดด ำส ำหรับฉีดยำฝั่งอยู่ 5. Catheter Colonization กำรพบเชื้อบนสำยสวนโดยกำรเพำะเชื้อวิธี Quantitative แล้วได้เชื้อ > 10 นิคม (CFC) หรือโดยวิธี Semi Quantitative แล้วได้เชื้อ > 15 นิคม (CFC) โดยที่ผู้ป่วยมี่อำกำรอำกำรแสดง 6. Central lone Associated Blood Stream Infection กำรติดเชื้อในกระแสโลหิตที่รุนแรง เกิดขึ้นขณะผู้ป่วยได้รับกำรคำสำยสวนเข้ำหลอด เลือดด ำส่วนกลำง โดยมีข้อมูลสนับสนุน คือกำรเพำะเชื้อจำกหลอดเลือดด ำส่วน ปลำย (Peripheral vein) จำกสำวสวนหลอดเลือด โดยที่ผู้ป่วยมีอำกำรไข้ หรือ อำกำรทั่วไปแย่ลง โดยไม่พบต ำแหน่งหรืออวัยวะอื่นที่ติดเชื้อ สารน้ า หมำยถึง ส่วนประกอบของน้ ำและเกลือแร่ อำจมีน้ ำตำล หรือ ส่วนประกอบของโปรตีน หรือไม่ก็ได้ ที่ผ่ำนกระบวนกำรท ำให้ ปรำศจำกเชื้อ ส ำหรับให้ทำงหลอดเลือดด ำ หลอดเลือดด าส่วนปลาย (Peripheral vein) หมำยถึง หลอดเลือดด ำชั้นตื้นใต้ผิวหนัง(Superficial vein) ได้แก่ หลอดเลือดด ำบริเวณ หลังมือ หน้ำแขน ส่วนในของข้อศอก เป็นต้น 2.การให้สารน้ า 2.1 ล้ำงมือแบบ Hygienic hand washing หรือ Alcohol hand rubs ให้สะอำดก่อนกำรให้สำรน้ ำทำงหลอดเลือดด ำทุกครั้ง 2.2 เปิดชุดให้สำรน้ ำโดยปรำศจำกเชื้อ ต่อกับขวดสำรน้ ำ ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ดังนี้ - ดึงแผ่นพลำสติกหรือฝำครอบขวดสำรน้ ำออกเช็ดจุกยำงที่ขวดสำรน้ ำด้วยส ำลีชุบ Alcohol 70% ระวังกำรำปนเปื้อนขณะ แทงชุดให้สำรน้ ำผ่ำนเข้ำไปในจุกยำงที่ขวดสำรน้ ำ - แขวนขวดสำรน้ ำที่เสำแขวน ให้สูงประมำณ 1 เมตร หรือ 3 ฟุต จำกตัวผู้ป่วย - ปิด clamp ชุดที่ให้สำรน้ ำ เพื่อป้องกันไม่ให้น้ ำเกลือไหลออกมำก่อนขณะที่ยังไม่มีน้ ำในกระเปำะ -บีบกระเปำะชุดให้สำรน้ ำ (Drip Chamber)ให้สำรน้ ำลงมำในกระเปำะประมำณ ½ของกระเปำะอย่ำให้สำรน้ ำในกระเปำะ มำกหรือน้อยเกินไป เพรำะถ้ำมำกไปจะท ำให้ไม่สำมำรถนับจ ำนวนหยดของสำรน้ ำได้ หรือถ้ำน้อยเกินไปจะท ำให้ฟองอำกำศเข้ำไปในสำยและถ้ำ ห ยุ ด ล อ ย เ ข้ ำ ไ ป ใ น ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด จ ะ ท ำ ใ ห้ ภ ำ ว ะ air embolism ซึ่ง เ ป็ น ภ ำ ว ะ แ ท ร ก ซ้ อ น ที่ เ ป็ น อั น ต ร ำ ย แ ก่ ผู้ ป่ ว ย - เปิด clamp ให้สำรน้ ำผ่ำนชุดให้สำรน้ ำตำลเต็มสำย เพื่อไล่อำกำศออกจำกสำยและปิดฝำครอบที่ส่วนปลำยไว้ก่อน 2.3 ตรวจสอบชื่อ-สกุลของผู้ป่วยให้ตรงกับใบให้สำรน้ ำ บอกให้ผู้ป่วยทรำบ 2.4 เลือกขนำดและต ำแหน่งหลอดเลือดด ำที่เหมำะสมในกำรให้สำรน้ ำ โดยเลือกจำกต ำแหน่งส่วนปลำยไปต้น มีขนำดพอเหมำะ มี ควำมตรง ไม่งอ และอยู่ในต ำแหน่งที่เส้นแตกง่ำย สะอำด และไม่เกี่ยวข้องกับส่วนที่เป็นพยำธิสภำพของร่ำงกำย หลีกเลี่ยงไม่แทงเข็มบริเวณขำ หรือบริเวณที่มีกำรพับงอของอวัยวะ หรือบริเวณที่เป็นโรคผิวหนัง หรือมีบำดแผล หรือหลอดเลือดที่บอบซ้ ำ หรือบริเวณที่มีกำรไหลเวียนไม่สะดวก ควรเลือกบริเวณมือ ศีรษะ หลังเท้ำส ำหรับผู้ป่วยเด็ก 2.5 สวมถุงมือ Disposables ก่อนให้สำรน้ ำ 2.6 รัดสำยยำงเหนือบริเวณที่จะแทงเข็ม 2-3 นิ้ว ปมสำยยำงควรรัดอยู่ด้ำนข้ำง ไม่ควรอยู่ในแนวเส้น จะท ำให้เห็นหลอดเลือดไม่ ชัดเจน 2.7 ท ำควำมสะอำดผิวหนังต ำแหน่งที่จะแทงเข็ม โดยเช็ดส ำลีชุบ แอลกอฮอล์ 70% วนจำกด้ำนในไปด้ำนนอก กว้ำง 2-4 เซนติเมตร รอจนระเหยแห้งจึงแทงเข็ม ในกำรแทงเข็มห้ำมนิ้วแตะสัมผัสบริเวณผิวหนังทำน้ ำยำฆ่ำเชื้อก่อนแทงเข็ม 2.8 แทงเข็มโดยหันปลำยปำดขึ้นด้ำนบนแทงเข็มท ำมุม 10-30 องศำ กับผิวหนัง เมื่อเข้มผ่ำนผิวหนังให้ลดมุมเข็มลงจนเกือบขนำนกับ ผิวหนัง สังเกตถ้ำมีเลือดไหลย้อนออกมำจำกเข็ม ให้สอดเข้มเข้ำไปอีกประมำณ ½ - ¾นิ้ว ปดสำยยำวรัดแขนออกมำเบำๆ ระวังกำรดึงรั้งของ ผิวหนัง เพรำะอำจท ำให้เส้นเลือดที่แทงแตกได้ ตรึงหัวเข็มให้อยู่กับที่ไม่เคลื่อนไปมำ ถ้ำเป็นเข็มพลำสติกให้ดึงเข็มโลหะออก แล้วต่อปลำยชุดให้ สำรน้ ำกับหัวเข็มด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ให้ข้อต่อต่ำงๆอยุ่ในระบบปิด 2.9 เปิด clamp ให้สำรน้ ำหยดเข้ำไปในหลอดเลือด โดยปรับให้หยดช้ำๆ ไว้ก่อนเช็ดต ำแหน่งที่แทงเข็มและบริเวณรอบๆ ด้วยส ำลีชุบ 70% Alcohol อีกครั้งรอจนแห้ง ปิดบริเวณรอยต่อระหว่ำงเข็มกับผิวหนังด้วย Gauze แผ่นเล็ก
58 2.10 ตรวจสอบไม่ให้สำยชุดให้สำรน้ ำหักพับงอ ปรับอัตรำและควบคุมอัตรำไหลของสำรน้ ำตำมแผนกำรรักษำอย่ำงต่อเนื่อง ติดแผ่นสี วันครบเปลี่ยนชุดสำรน้ ำ ใต้บริเวณกระเปำะชุดให้สำรน้ ำ 1นิ้ว 2.11 บันทึกกำรให้สำรน้ ำในบันทึกทำงกำรพยำบำล 3. การดูแลผู้ป่วยขณะได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด าส่วนปลาย 3.1 แนะน ำผู้ป่วยเกี่ยวกับกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำย หรือ เปลี่ยนอิริยำบถ ไม่ให้นอนทับบริเวณที่ให้สำรน้ ำ ระวังไม่ให้สำยชุดให้สำรน้ ำ หักพับงอ เลื่อนหลุด และสังเกตอำกำรผิดปกติต่ำงๆ ที่ควรแจ้งให้พยำบำลทรำบ ได้แก่ กำรปวด บวมบริเวณที่ให้สำรน้ ำ มีไข้หนำวสั่น กระสับกระส่ำย หำยใจเหนื่อยหอบ 3.2 ดูแลระบบกำรให้สำรน้ ำเป็นระบบปิด (closed system)ตลอดเวลำหลัก Aseptic Technique ตรวจสอบบริเวณข้อต่อต่ำงๆ ของจุดให้สำรน้ ำ ของชุดให้สำรน้ ำ และเข็มอยู่ในสภำพทีแน่น ไม่หลวมหลุดง่ำย ควรถอดข้อต่อต่ำงๆ ที่ ไม่จ ำเป็นต้องใช้แล้วออกทันที 3.3 ตรวจสอบอัตรำกำรไหลของสำรน้ ำ จ ำนวนสรน้ ำที่ได้รับทุก 4 ชั่วโมงหรือแล้วแต่แผนกำรรักษำ 3.4 ตรวจสอบบริเวณให้สำรย้ ำบ่อยๆ โดยสังเกตอำกำรบวมแดง กำรไหลของสำรน้ ำ และอำกำรปวดรอบๆ บริเวณต ำแหน่งที่ให้สำร น้ ำ ให้หยุดให้สำรน้ ำทันที และเปลี่ยนต ำแหน่งที่ให้สำรน้ ำใหม่ แนะน ำให้ผู้ป่วยลดกำรเคลื่อนไหว 3.5 สังเกตอำกำรอักเสบบริเวณที่แทงเข็มและแนวหลอดเลือดเหนือทุกครั้งที่ให้ยำ หรือตำมแผนกำรรักษำ และถ้ำฉีดยำแล้วผู้ป่วยบ่น แสบ ปวด ให้ตรวจสอบบริเวณที่แทงเข็ม ควรเปลี่ยนเส้นทันที 3.6 กำรฉีดยำปฏิชีวนะเข้ำทำงสำยให้สำรน้ ำ ต้องเจือจำงด้วย Sterile water หรือ 0.9% Normal saline ที่ปลอดเชื้อ ตำมประเภท ของยำ และฉีดช้ำๆ โดยก่อนและหลังฉีดให้ใช้ส ำลีชุบ 70% Alcohol เช็ดบริเวณยำงส ำหรับฉีด หรือรอบๆข้อต่อ three way และเข็มขนำด G 24 – 27 หรือฝำปิดข้อต่อปลอดเชื้อ ปิดปลำยข้อต่อ เพื่อให้ ระบบกำรให้สำรน้ ำเป็นระบบปิด (Closing system)ตลอดเวลำตำมหลัก Aseptic technique 3.7 ดูแลบริเวณที่แทงเข็มไม่ให้เปียกชื้น เปลี่ยนแผ่นปิดรอยต่อระหว่ำงเข็มกับผิวหนังทุกครั้ง เมื่อมีครำบสกปรกหรือเปียกชื้น ด้วย เทคนิคปลอดเชื้อ โดยใช้ส ำลีชุบ 70 % Alcohol เช็ดท ำควำมสะอำด ผิวหนังในต ำแหน่งที่แทงเข็ม เช็ดวนจำกด้ำนในออกไปด้ำนนอก รอจนแห้ง จึงปิดพลำสเตอร์ 3.8 เปลี่ยนต ำแหน่งแทงเข็มทุก 3 วัน (ใช้วิธีนับเช่นเดียวกับกำรเปลี่ยนสำยชุดให้สำรน้ ำ) เมื่อเกิดกำรอุดตัน เลื่อน หลุด อักเสบ เปียก ชื้น สกปรก หรือติดเชื้อ (หำกมีกำรอุดตันไม่ควรใช้วิธีกำรดูดเอำลิ่มเลือดออก) 3.9 สังเกตอำกำรผิดปกติ ได้แก่ หนำวสั่น มีไข้ ผื่นแดง คลื่นไส้ อำเจียน หรือมีอำกำรปวดศีรษะ เป็นลม ชีพจรเบำเร็ว ตัวสั่น หำยใจ ล ำบำก นอนรำบไม่ได้ ไอมำกขึ้น ฟังปอดได้เสียง Crepitation ลักษณะเสมหะเป็นฟอง หยุดให้สำรน้ ำทันทีและรำยงำนแพทย์ 3.10 บันทึกสัญญำณชีพ โดยเฉพำะอุณหภูมิร่ำงกำยตำมแผนกำรรักษำ หรือตำมเกณฑ์กำรดูแล จ ำแนกตำมประเภทผู้ป่วย และบันทึก ตำมกำรพยำบำลอย่ำงต่อเนื่องในใบ Nurses Note หรือใน Program Hos.xp 3.11 เอำเข็มให้สำรน้ ำออกทันนทีที่ควำมจ ำเป็นสิ้นสุดลง 4. การดูแลกรณีเกิดอาการไม่พึงประสงค์ระหว่างได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด าส่วนปลาย 4.1 กรณีเกิดกำรบวมเนื่องจำกสำรน้ ำซมออกนอกหลอดเลือดด ำ (infiltration)มีอำกำรและอำกำรแสดง ได้แก่เกิดอำกำรบวมบริเวณ ที่แทงเข็มให้สำรน้ ำ ผู้ป่วยรู้สึกแสบบริเวณที่บวม และไม่สุขสบำย สำรน้ ำที่ให้หยดช้ำลงหรือไม่ไหล ให้กำรพยำบำลโดย หยุดให้สำรน้ ำ จัดแขนที่ บวมให้อยู่สูงกว่ำล ำตัวของผู้ป่วย ประคบอุ่น และเปลี่ยนที่แทงเข็มให้สำรน้ ำใหม่ สารน้ าแทรกซึมในเนื้อเยื่อ (Localinfilltration) หมำยถึง กำรมีสำรน้ ำคั่งในเนื้อเยื่อใต้ชั้นผิวหนังเป็นอำกำรแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด เกิดจำกเข็มทะลุออกนอกหลอดเลือด บริเวณที่แทงจะบวม การประเมิน การรักษา การบันทึก 1. หมั่นสั่งเกตุและซักถำมอำกำรจำก ผู้ป่วย เช่น ซีด แดง บวม พอง เป็น หนองหรือผู้ป่วยบนปวดแสบปวดร้อน ตำมแนวเส้นเลือดและสัมผัสอุ่นกว่ำ ปกติ 2. หมั่นตรวจสอบบริเวณต ำแหน่งที่ แทงเข็ม กำรไหลกลับของเลือดด ำ กำร ไหลของสำรน้ ำสม่ ำเสมอตำมที่ก ำหนด ซึ่งโดยปกติแล้ว IV Fluid จะหยุดไหล หรือไหลไม่สม่ ำเสมอเมื่อเกิดดำรอุดตัน 1. ให้ Off IV ทันทีในกรณีที่เกิดกำร Leak ออกนอกเส้นเลือด และ ตรวจสอบอำกำร ชำ บวม แดง ร้อน 2. หมั่นประเมินดูต ำแหน่งที่แทงเข็มทุก 4 ชม. ส ำหรับ IV ธรรมดำ ถ้ำเป็น สำรละลำยประมำเภทกัดกร่อนให้ ประเมินทุก 1 ชม. 3. รำยงำนแพทย์เพื่อให้กำรรักษำที่ เหมำะสม 1. จะต้องบันทึกต ำแหน่งที่แทงเข็ม อำกำร และอำกำรแสดงของผู้ป่วย ยำ และชนิดของสำรละลำยที่ให้ ประเมิน ระบบประสำท กำรไหลเวียนโลหิต รวมทั้งบันทึกกำรรำยงำนแพทย์กำรให้ กำรพยำบำล กำรักษำและปฏิกิริยำ หรือผลลัพท์ของผู้ป่วยต่อกำรรักษำ
59 4.2 กำรเกิดเลือดออกและแทรกซึมเข้ำใต้ผิวหนังที่แทงเข้ม (Extravasation) อำกำรและอำกำรแสดงออก บริเวณที่แทงเข็มบวมและมี เลือดแทรกซึมใต้ผิวกหนัง ผู้ป่วยรู้สึกแสบ ปวดร้อนไม่สุขสบำย ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม แทงสำรน้ ำที่ให้หยดชำลง ถ้ำปิด Clamp ชุดให้สำรน้ ำจะ ไม่มีเลือดไหลย้อนเข้ำมำในสำย ให้กำรพยำบำลโดย หยุดให้สำรน้ ำ รำยงำนแพทย์ทรำบเพื่อให้กำรรักษำ ประคบเย็น จัดแขนข้ำงที่บวมให้สุงกว่ำ ล ำตัวของผู้ป่วยเพื่อลดอำกำรปวด บวม 4.3 กำรติเชื้อเฉพำะที่ (Local infection) อำกำรและอำกำรแสดง บวมแดงร้อน บริเวณที่แทงเข็มให้สำรน้ ำ อำจมีหนองบริเวณที่แทง เข็ม กำรพยำบำล หยุดให้สำรน้ ำ รำยงำนแพทย์ทรำบเพื่อกำรรักษำ ส่งหนองบริเวณแทงเข็มเพำะเชื้อ เปลี่ยนที่แทงเข็มให้สำรน้ ำใหม่ 4.4 หลอดเลือดด ำอักเสบ (phlebitis) ผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มบวม ต ำแหน่งที่แทงเข็มแดงร้อน ไปตำมแนวของหลอดเลือด หลอด เลือดด ำที่ให้สำรน้ ำเป็นล ำแข็ง บำงครั้งอำจมีไข้ร่วมด้วย กำรพยำบำล หยุดให้สำรน้ ำ บริเวณที่อักเสบ ประคบอุ่นรำยงำนแพทย์ทรำบ เพื่อกำร รักษำ หลอดเลือดด าอักเสบ (Phlebitis) เกิดจำกกำรระคำยเคืองและบอบช้ ำของหลอดเลือดอำจเกิดจำกกำรเสียดสีจำกเข็มบ่อยครั้งกำรระคำยเคืองจำกตัวยำที่ผสมใน สำรน้ ำ กำรอักเสบจำกลิ่มเลือดบริเวณปลำยเข็ม พบรอยแดงตำมแนวหลอดเลือด และสัมผัสอุ่นกว่ำบริเวณอื่น กำรแก้ไขคือ ให้เปลี่ยนต ำแหน่งแทงเข็มใหม่ และประคบเย็นบริเวณที่อักเสบ 24 ชม.แรก หรือแพทย์อำจให้ยำทำเพื่อลดควำมเจ็บปวด และ กำรอักเสบ ถ้ำบริเวณที่ให้เป็นที่ข้อพับ และมีกำรหักพับงอบ่อย แล้วให้ยำที่มีควำมเข้มข้นสูง เช่น Dopamine Cordarone ให้เปลี่ยนเป็น เส้นเลือดบริเวณอื่นเนื่องจำก กำรหักพับงอบ่อย ท ำให้ยำ Leak ออกนอกเส้นเลือดและเกิด Phlebitisได้ ถ้ำมี line หลำยเส้นในข้ำงที่เกิด Phlebitis ให้เปลี่ยนข้ำงเลย เนื่องจำกถ้ำเป็นบริเวณเดียวกันจะส่งเสริมให้เกิดอำกำรบวมแดง อักเสบมำกขึ้น ให้เปลี่ยนข้ำงใหม่ทันทีที่พบ เลือกบริเวณที่ให้ ทำงด้ำนที่ไม่อ่อนแรง เนื่องจำกมีกำรไหลเวียนของเลือดที่ไม่ดี เมื่อมีอำกำรบวมจะลดบวมได้ช้ำมำกและเกิด Phlebitis ได้ง่ำย กำรประเมินอำกำรอำกำรแสดงกำรอักเสบบริเวณต ำแหน่งที่แทงเข็มของผู้ป่วยทีดังนี้ V.I.P. SCORE (Visual Infusion Phlebitis Score) Phlebitis scale Clinical Criteria Clinical Symptoms 0 No Symtoms ไม่มีอำกำร 1 Erythema at access site with or without pain มีอำกำรแดงบริเวณให้น้ ำเกลือ (Erythema) อำจมีอำกำรเจ็บเล็กน้อยหรือไม่มี 2 Pain at access site with erythema and/or edema มีอำกำรแดงบริเวณให้น้ ำเกลือ มีอำกำรเจ็บ และ/หรือบวม 3 Pain at access site with erythema and/or edema. Streak formation,Palpable venous cord. มีอำกำรแดงบริเวณให้น้ ำเกลือ มีอำกำรเจ็บและหรือบวม ตำมแนวของเส้น เลือดคล ำพบเส้นเลือดด ำเป็นล ำแข็ง 4 Pain at access site with erythema and/or edema. Streak formation,Palpable venous cord.> 1 inch in length Purulent drainage. มีอำกำรเจ็บ บวม แดง ตำมแนวของเส้นเลือด คล ำพบเส้นเลือดด ำเป็นล ำแข็ง มำกกว่ำ 1 นิ้ว อำจพบหนองไหลออก 2. เพื่อป้องกันการอักเสบของหลอดเลือดด า 1. เปลี่ยน IV Site และ IV Set ทุก 72 ชม. 2. ชุดที่ให้สำรละลำยที่ให้ยำเป็นระยะ (Intermittent ) ไม่รวม HAD ควรใช้ภำยใน 24 ชม. โดยคงไว้ซึ่งระบบ Closed system และ Aseptic technique 3. กรณีหลอดเลือดหำยำก และผู้ป่วยเด็ก ให้เปลี่ยนเมื่อมีอำกำร อำกำรแสดงของกำรอักเสบติดเชื้อ 4. กรณีพบว่ำมีอำกำรบวม แดง ควรหยุดกำรให้สำรน้ ำทันที และเปลี่ยนต ำแหน่งกำรให้สำรน้ ำใหม่ 5. ในกำรให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดควรเปลี่ยนถุงให้เลือดภำยใน 4 ชม. และใช้ 1 ชุดต่อเลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด 1 ถุง 6. ผู้ป่วยที่ On Saline locks ทำง Peripheral line ก่อนให้ยำต้องตรวจสอบว่ำมีกำรอุดตันหรือไม้และหลังจำกให้ยำแต่ละครั้ง ให้ Flush ด้วย Nss 5 ml. (ในกรณีเด็กใช้ 2-5 ml.) ฟองอาการเข้าไปอยู่ในหลอดเลือด (Airembolism) เกิดจำกกำรไล่ฟองอำกำรออกจำกสำยให้สำรน้ ำไม่หมดหรือกำรปล่อยให้สำรน้ ำ หมดขวดจนมีอำกำศผ่ำนเข้ำไปในสำยของสำรน้ ำหรือกำรต่อปลำยข้อต่อกับหัวเข็มมีช่องว่ำงให้ฟองอำกำศเข้ำแทรกอยู่ได้ ฟองอำกำศ มำกกว่ำหรือเท่ำกับ 50 ซีซี จะท ำให้เกิด Hypotension Dysrhythmias และอำจท ำให้เสียชีวิตได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับควำมเร็วในกำรได้รับ
60 เข้ำไปปริมำณ ท่ำของผู้ป่วย ตลอดจนสภำพหัวใจปอดเดิม นอกจำกกำรอุดตันจำกฟองอำกำศแล้ว ลิ่มเลือดที่เกิดจำกกำรแทงเข็มอำจ หลุดลอยไปอุดตันหลอดเลือดได้เช่นกัน ดังนั้นถ้ำพบว่ำ มีกำรอุดตันที่เข็ม ห้ำมใช้ Syringe ดันหรือฉีดสำรน้ ำผ่ำนเข็มเพรำะลิ่มเลือดจะ หลุดไปในหลอดเลือด ให้เปลี่ยนเข็ม และต ำแหน่งที่แทงใหม่ กำรป้องกัน ควรไล่อำกำรออกจำกสำย ให้สำรน้ ำให้หมด และกำรบริหำรยำทำง Three way stopped cock ต้องดูดเอำ อำกำศที่ค้ำงอยู่ใน Three ways stopped cock ออกก่อนเสมอ กำรแก้ไข จัดท่ำผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ำย ศีรษะต่ ำเพื่อป้องกันฟองอำกำศลอยผ่ำนเข้ำไปสู่หัวใจห้องล่ำงขวำและเข้ำไปในปอด พร้อมให้ออกซิเจน ตรวจสอบสัญญำณชีพ และรำยงำนแพทย์ 7.4 การมีสารน้ ามากกว่าปกติในระบบไหลเวียนเลือด (Circulatory overload) เกิดจำกสำรน้ ำมีอัตรำหยดเร็วเกินไปผู้ป่วยจะมี ภำวะน้ ำเกินซึ่งท ำให้เกิดอันตรำยมำกในเด็กทำรก ผู้สูงอำยุ ผู้ป่วยทีมีโรคไต โรคหัวใจวำย และน้ ำท่วมปอด (Pulmonary edema) อำกำรน้ ำท่วมปอดได้แก่ หำยใจล ำบำก ไอ ควำมดันเลือดสูง ปวดศีรษะ กระสับกระส่ำย หลอดเลือดด ำที่คอโป่ง กำรแก้ไข ปรับอัตรำกำรหยดให้ช้ำลง จัดท่ำนอนศีรษะสูง นั่ง เพื่อให้หำยใจได้สะดวก เตรียมอุปกรณืออกซิเจน รำยงำนแพทย์และ ตรวจสอบสัญญำณชีพอย่ำงใกล้ชิด การป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด มีกำรเปลี่ยนบริเวณแทง IV และ Set IV ,Extension,และ Three ways ทั้งline ทุก 72 ชม. ชุดที่ให้สำรละลำยที่ให้ยำเป็นระยะ (Intermittent ) ไม่รวม HAD ควรใช้ภำยใน 24 ชม. โดยคงไว้ซึ่งระบบ Closed system และ Aseptic technique ใช้หลัก Aseptic technique เน้นกำรล้ำงมือก่อนทุกครั้ง กำรเช็ดด้วยน้ ำยำฆ่ำเชื้อต้องรอให้แห้งเนื่องจำกมีผลต่อกำรฆ่ำเชื้อ เมื่อพบว่ำพลำสเตอร์/Tegaderm ที่ติดบริเวณที่ให้สำรน้ ำหลุดเลื่อน / สกปรก ต้องตรวจสอบผิวหนังรอบๆและรีบเปลี่ยนใหม่ ทันทีเพื่อป้องกันโอกำสที่จะได้รับเชื้อโรค 5. การเปลี่ยนสารน้ าและชุดให้สารน้ า 5.1 เปลี่ยนชุดให้สำรน้ ำภำยใน 72-96 ชั่วโมง (นับจำกวันที่เริ่มให้สำรน้ ำ ต่อไปอีก 3 วัน จะเป็นวันครบเปลี่ยน เช่น เริ่มให้สำรน้ ำวัน จันทร์ จะครบเปลี่ยนชุดให้สำรน้ ำวันพฤหัสบดี) กรณีที่ผสม KCL หรือให้ยำ เปลี่ยนชุดให้สำรน้ ำทุก 24 ชั่วโมง 5.2 กรณีมีเลือดย้อนขึ้นมำในชุดสำรน้ ำ ถ้ำมีลักษณะเป็นลิ่มตกตะกอนให้ปลดชุดสำยชุดให้สำรน้ ำออกจำกเข็มและเปิดสำรน้ ำเพื่อไล่ ลิ่มเลือดถ้ำไม่ออกหมดให้เปลี่ยนชุดให้สำรน้ ำใหม่ 6. การถอดเข็มให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า 6.1 ล้ำงมือให้สะอำดแบบ Hygienic hand wash 6.2 เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ส ำลีชุบ 70%Alcohol ส ำลีแห้งปลอดเชื้อ พลำสเตอร์ 6.3 อธิบำยผู้ป่วย/ญำติรับทรำบ 6.4 ปิดตัวควบคุมกำรไหลของสำร 6.5 ใช้ล ำลีชุบ 70% Alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณแทงเข็ม แล้วใช้ส ำลีแห้งวำงตรงต ำแหน่งเข็ม ดึงเข็มออกอย่ำงนุ่มนวล กดส ำลีแห้งไว้ จนกว่ำเลือดจะหลุดไหล หรือติดพลำสเตอร์ทับส ำลีแห้ง 6.6 บันทึก ชนิด จ ำนวน เวลำที่หยุดให้สำรน้ ำ และสังเกตควำมผิดปกติของบริเวณที่แทงเข็มสำรน้ ำ 1. การใช้แผ่นฟิล์มโปร่งใส (Transparentdressing) แผ่นฟิล์มโปร่งใส เช่น เทคกำเดิม (Tegaderm) มีคุณสมบัติบำงใส เคลือบด้วย กำวที่ไม่ท ำให้เกิดอำกำรแพ้ (Hypo-allergenic) สำมำรถมองเห็นบริเวณที่ติดได้โดยไม่ต้องเปิดแผลรบกวนคนไข้ระบำยอำกำศได้ดี แต่ เชื้อโรคและน้ ำไม่สำมำรถเข้ำได้ จึงสำมำรถป้องกันกำรติดเชื้อได้ด้วย ปัจจุบันนิยมใช้มำกขึ้น โดยเฉพำะกำรให้สำรน้ ำทำงหลอดเลือดด ำ ส่วนกลำง สำมำรถอยู่ได้นำน 7 วัน ตารางสีตามวัน อาทิตย์ จันทร์ อังคาร พุธ พฤหัสบดี ศุกร์ เสาร์ แดง เหลือง ชมพู เขียว ส้ม ฟ้า ม่วง ตารางก าหนดการเปลี่ยนแถบสีของสายให้สารน้ า อาทิตย์ จันทร์ อังคาร พุธ พฤหัสบดี ศุกร์ เสาร์ เขียว ส้ม ฟ้า ม่วง แดง เหลือง ชมพู
61 หมายเหตุ* ตัวอย่าง ให้ IV วันอำทิตย์หมดอำยุ 3 วัน คือ วันพุธ สีเขียว (ตำมสีวัน) ใบติดข้างขวดน้ าเกลือ เรื่องการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยวัณโรคปอด 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันและควบคุมกำรแพร่กระจำยของเชื้อวัณโรคปอด 2. เพื่อเป็นแนวทำงให้บุคลำกรทำงกำรแพทย์ปฏิบัติเพื่อป้องกันกำรแพร่กระจำยเชื้อวัณโรคปอดได้ถูกต้อง 3. นิยาม วัณโรค (Tuberculosis หรือ TB) เป็นโรคติดต่อที่เกิดจำกเชื้อแบคทีเรีย Mycobacterium tuberculosis เชื้อวัณโรคจัดอยู่ในกลุ่ม Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) มีลักษณะทรงแท่ง หนำประมำณ 0.3 ไมโครเมตร ยำวประมำณ 2-5 ไมโครเมตร ไม่สำมำรถ เคลื่อนที่เองได้เป็นเชื้อที่ทนต่อ สภำพกรดได้ดีจึงมีชื่อเรียกอีกอย่ำงว่ำ กำรย้อมสีแบคทีเรียทนกรด (acid fast bacilli) เมื่อย้อมด้วยวิธีZiehlNeelsen จะติดสีแดง อำศัยออกซิเจนในกำรเจริญเติบโต เมื่อผู้ป่วยไอหรือจำมออกมำ เชื้อสำมำรถ ออกมำกับละอองฝอยของเสมหะและล่องลอย อยู่ในอำกำศได้นำนถึง30 นำทีสิ่งที่สำมำรถท ำลำยเชื้อวัณโรค ได้แก่สำรเคมีควำมร้อน แสงแดดและแสงอัลตรำไวโอเลตโดยแสงแดดสำมำรถ ท ำลำยเชื้อวัณโรคในเสมหะได้ซึ่งอำจจะต้องใช้เวลำ 20-30 ชั่วโมง เชื้อวัณโรคในเสมหะแห้งที่ไม่ถูกแสงแดดอำจมีชีวิตอยู่ได้นำนถึง 6 เดือน ควำม ร้อนที่อุณหภูมิ60 องศำเซลเซียส สำมำรถท ำลำยเชื้อวัณโรคได้ภำยในเวลำ 20 นำที ผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อสำมำรถปล่อยละอองฝอยเสมหะที่มีเชื้อได้ตั้งแต่ 18-3,789 ละอองละอองฝอยเสมหะที่มีขนำดใหญ่จะตกลงสู่พื้นดิน แต่ที่มีขนำดเล็กประมำณ 1–5ไมโครเมตร จะล่องลอยอยู่ในอำกำศ ปกติสำมำรถมีชีวิตอยู่ได้เป็นวันๆผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคร้อยละ70จะไม่ติดเชื้อ วัณโรคจะมีเพียงประมำณร้อยละ30 ที่จะติดเชื้อวัณโรค ปัจจุบันพบผู้ป่วยวัณโรคดื้อยำเพิ่มมำกขึ้นท ำให้กำรรักษำผู้ป่วยใช้เวลำนำนมำกขึ้น ค่ำใช้จ่ำยสูงเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยมีโอกำสเสียชีวิตสูง ประชำกรที่เสี่ยงในกำรสัมผัสและติดเชื้อวัณโรค เช่น ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรค (contacts) ผู้ต้องขัง (prisoners) บุคลำกรสำธำรณสุข (Health care workers) แรงงำนข้ำมชำติ(migrant labors) ผู้สูงอำยุและเด็ก ผู้ที่อำศัยอยู่ในชุมชนแออัด ค่ำยอพยพหรือสถำนสงเครำะห์และ กลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคร่วม ผู้ติดเชื้อเอชไอวี(HIV) ผู้ป่วยเบำหวำน (DM) ผู้ที่ได้รับยำกดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) ผู้ป่วยโรคฝุ่นหิน (Silicosis) และผู้ป่วยโรคไต เป็นต้น กำรแพร่กระจำยเชื้อสำมำรถแพร่กระจำยเชื้อได้ทำงอำกำศ โดยกำรไอ และทำงเสมหะผู้ป่วย 6. วิธีปฏิบัติงาน 6.1 รายละเอียดการปฏิบัติต่างๆ ส าหรับบุคลากร การปฏิบัติส าหรับบุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงาน/ หัวข้อการปฏิบัติ แนวทางการปฏิบัติ งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน -เจ้ำหน้ำที่ผู้สัมผัสผู้ป่วยสวม N-95 -แขนป้ำยหน้ำรถเข็นหรือป้ำยหน้ำเตียง Airborn Precaution เตียง………………………… ขวดที่……………………… ชื่อ…………………………………………………………………………….………………… อายุ………………………….……………………..HN …………………….…………..…. ชื่อสารน ้า…………………………………………………………………..………………… อัตรา………………………………..….cc/hr ยาที่ผสม………………………………. เริ่มให้ ว/ด/ป……………………………….เวลา………………………………………. วันหมดอายุ ว/ด/ป…………………………….เวลา………………………………….
62 -คัดกรองผู้ป่วยระบบทำงเดินหำยใจ ถ้ำไอเรื้อรังเกิน 2 สัปดำห์ ให้รำยงำนแพทย์เพื่อคัดกรอง CXR และ AFB x 3 วัน -เจ้ำหน้ำที่ใส่ N-95 ผู้ป่วยและญำติใส่หน้ำกำกอนำมัย น ำผู้ป่วยไปไว้จุดแยกระบบทำงเดินหำยใจ -กรณีพ่นยำ 1.ในกรณีผู้ป่วยรถนอน ให้พ่นยำจุดแยกผู้ป่วยระบบทำงเดินหำยใจ โดยให้เปิดหน้ำต่ำง หน้ำต่ำงช่อง 1 2.ในกรณีผู้ป่วยรถเข็นนั่ง เดินได้ ให้พ่นยำจุดแยกผู้ป่วยระบบทำงเดินหำยใจ หน้ำต่ำงช่อง 2 3.ในกรณีผู้ป่วยอำกำรฉุกเฉินให้พ่นยำในห้องฉุกเฉิน ปิดเครื่องปรับอำกำศทุกตัวภำยในห้อง ปิดม่ำน เข้ำโซนพ่นยำ เคลื่อนย้ำยผู้ป่วยรำยอื่นมำไว้โซน Observe ผู้ป่วยใส่หน้ำกำก อนำมัยเชิญญำติผู้ป่วยออกนอกให้ให้หมด หลังจำกญำติผู้ป่วยออกจำกห้องให้ท ำควำมสะอำดเตียงผู้ป่วยด้วยน้ ำยำท ำลำยเชื้อ งานรังสี -เจ้ำหน้ำที่ใส่ N-95 รำยที่สงสัยTB ให้X-ray รำยสุดท้ำย หลังX-ray ให้ท ำควำมสะอำดบริเวณที่ผู้ป่วยสัมผัสด้วยน้ ำยำท ำลำย เชื้อ หน่วยงาน/ หัวข้อการปฏิบัติ แนวทางการปฏิบัติ ตึกผู้ป่วยนอก จุดแยกระบบทำงเดินหำยใจ ให้บริกำรแบบ One stop-service -ให้ผู้ป่วยสวม Mask แยกโรค ผู้ป่วยวินิจฉัยวัณโรคปอด “สติ๊กเกอร์สีแดง” ผู้ป่วยไอเรื้อรังยังไม่ได้วินิจฉัยโรค “สติ๊กเกอร์สีส้ม” -ท ำควำมสะอำดสิ่งแวดล้อม/โต๊ะเก้ำอี้ด้วยน้ ำยำท ำลำยเชื้อ งานชันสูตร -เจ้ำหน้ำที่ใส่ N-95 ถุงมือ แว่นตำ และเสื้อกำวน์ ตรวจ AFB กล่องใส่ Specimen และอุปกรณ์กำรตรวจทิ้งถังขยะติดเชื้อ เช็ดท ำควำมสะอำดสิ่งแวดล้อมทุกวัน ห้องคลอด -ผู้ป่วยใส่หน้ำกำกอนำมัยให้คลอดที่เตียงติดเชื้อ ปิดเครื่องปรับอำกำศ ระบำยอำกำศออกนอกห้องด้ำนที่ไม่มีเจ้ำ หน้ำและผู้รับบริกำร เจ้ำหน้ำที่เพิ่มกำรใส่ N-95 หลังคลอดท ำควำมสะอำดสิ่งแวดล้อม อุปกรณ์ประจ ำห้อง Ventilate ห้องจนถึงเช้ำวันใหม่ ตึกผู้ป่วยใน 1. จัดให้ผู้ป่วยนอนในห้องแยกโรค 2. สอนผู้ป่วยเรื่องกำรใส่หน้ำกำกอนำมัย ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยำจ ำกัดกำรเคลื่อนย้ำย/สอนกำรล้ำงมือปล่อยๆ/ กำร ไอ/กำรก ำจัดเสมหะโดยน ำกล่องขยะติดเชื้อมำไว้ที่ห้องผู้ป่วย 3. สอนกำรรับประทำนยำ/ผลข้ำงเคียงของยำ 4. ประสำนโรงครัวน ำอำหำรใส่กล่องชำนอ้อย 5. เจ้ำหน้ำที่ใส่ N-95 ทุกครั้งเมื่อเข้ำไปดูแลผู้ป่วย 6. พนักงำนท ำควำมสะอำดห้องผู้ป่วยอย่ำงน้อยวันละ 1 ครั้งด้วยน้ ำยำท ำลำยเชื้อ 7. กำรจ ำหน่ำยผู้ป่วยวัณโรคให้ประสำนงำนเภสัช/คลินิกวัณโรค/COC 8. Ventilate ห้องเปิดประตูหลังห้อง (ใช้พัดลมเป่ำช่วยเป่ำออกไปข้ำงนอก) อย่ำงน้อย 2 ชั่วโมง ก่อนรับผู้ป่วย รำยใหม่ 9. กรณีผู้ป่วย R/O วัณโรค ทุกหน่วยงำน ให้ผู้ป่วยนอนห้องแยกก่อน ให้คัดกรอง AFB ผลเป็นลบติดต่อกัน 3 ครั้ง จึงย้ำยผู้ป่วยออกมำนอนห้องรวม 10. กรณีพบผู้ป่วยวัณโรครำยใหม่วินิจฉัยที่ward ให้รำยงำนอุบัติกำรณ์ หน่วยงาน/ หัวข้อการปฏิบัติ แนวทางการปฏิบัติ การท าความสะอาดสิ่งแวดล้อม ท ำควำมสะอำดโดยน้ ำยำท ำลำยเชื้อ ข้อก าหนดการหยุดแยกผู้ป่วย M+ หยุดแยกผู้ป่วยเมื่อ ผล AFB เป็นลบและรับประทำนครบตำมที่แพทย์ก ำหนด M- หยุดแยกผู้ป่วยเมื่อ รับประทำนครบตำมที่แพทย์ก ำหนด คลินิกวัณโรค 1.ให้บริกำรแบบ one stop-service 2.แยกจัดให้บริกำรที่คลินิกไม่ปะปนกับผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ 3.ท ำควำมสะอำดสิ่งแวดล้อมก่อนและหลังให้บริกำร 4.ประสำนงำนรังสี X-ray เพื่อ Clear ผู้ป่วยรำยอื่นออกนอกบริเวณก่อนย้ำย X-ray
63 กำรดูแลผู้ป่วยคำสำยสวนปัสสำวะในโรงพยำบำล กำรคำสำยสวนปัสสำวะ หมำยถึง กำรสอดใส่สำยสวนปัสสำวะชนิดที่มีลูกโป่งอยู่ที่ปลำย(Foley’s Catheter) ที่ปลอดเชื้อผ่ำนปำกท่อ ปัสสำวะเข้ำไปในกระเพำะปัสสำวะและคำสำยสวนไว้ โดยต่อกับถุงปัสสำวะแบบระบบปิด 1. อธิบำยถึงควำมจ ำเป็นและขั้นตอนในกำรใส่สำยสวนปัสสำวะให้ผู้ป่วยทรำบ 2. ล้ำงมืออย่ำงถูกวิธีด้วยน้ ำและน้ ำยำฆ่ำเชื้อ ( Hibiscrub ) หรือแอลกอฮอล์ล้ำงมือ (Hygienic Handwashing) ก่อนกำรจัดเตรียมชุดสวน ปัสสำวะ 3. เตรียมอุปกรณ์สวนปัสสำวะโดยใช้เทคนิคปรำศจำกเชื้อ 3.1 ชุดท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ภำยนอก - ถุงมือสะอำดใช้ครั้งเดียวทิ้ง (Disposable gloves) - NSS 3.2 ชุดสวนปัสสำวะที่ปรำศจำกเชื้อ ประกอบด้วย - ชุดสวนปัสสำวะ (set catheter) ปรำศจำกเชื้อ พร้อมสำรหล่อลื่น ชนิดปรำศจำก เชื้อ - สำยสวนปัสสำวะปรำศจำกเชื้อ ชนิดมีลูกโป่งอยู่ที่ปลำย 1 เส้น ขนำดเหมำะสม กับผู้ป่วย เพศชำย ขนำด 14-16 Fr. เพศหญิง ขนำด 12-14 Fr. ผู้ป่วยสูงอำยุ ขนำด 22-24 Fr. ผู้ป่วยเด็ก ขนำด 8-10 Fr. - ถุงมือปรำศจำกเชื้อ ขนำดเหมำะสมกับผู้สวนปัสสำวะ - น้ ำยำปลอดเชื้อ (NSS) - กระบอกฉีดน้ ำยำพร้อมน้ ำกลั่นปรำศจำกเชื้อ 10 ซีซี. - ถุงรองรับปัสสำวะระบบปิดชนิดปรำศจำกเชื้อ 4. จัดสิ่งแวดล้อมให้มิดชิด และจัดท่ำนอนของผู้ป่วย ดังนี้ 4.1 ผู้ป่วยหญิงให้นอนหงำยชันเข่ำ 4.2 ผู้ป่วยชำยให้นอนหงำยรำบ 5. สวมถุงมือใช้ครั้งเดียวทิ้ง และท ำควำมสะอำดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ด้วย์ NSS ในกรณีผู้ป่วยไม่สำมำรถเดินเข้ำห้องน้ ำได้ ถอดถุงมือทิ้ง 6. บุคลำกรผู้ท ำกำรสวนปัสสำวะต้องยึดหลัก standard precautions ได้แก่ สวมหน้ำกำกอนำมัย, ถุงมือ ตำมควำมเหมำะสม ท ำควำม สะอำดมือด้วยน้ ำและน้ ำยำฆ่ำเชื้อ หรือแอลกอฮอล์ล้ำงมือก่อนสวนปัสสำวะ 7. เปิดชุดสวนปัสสำวะอย่ำงถูกเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technique) น ำ Tooth-Forceps ที่อยู่ด้ำนใน Set ส่วนแรก เพื่อใช้เปิด Set ที่อยู่ ด้ำนใน และอุปกรณ์ใน Set ซึ่งใช้ส ำหรับ Transfer 8. เทน้ ำยำ NSS ลงในถ้วยใหญ่ใส่ชุดสวนปัสสำวะที่มีส ำลี เตรียมสำยสวนปัสสำวะไว้ใน Set บีบสำรหล่อลื่นลงในถ้วยเล็ก สวมถุงมือปรำศจำก เชื้อ หล่อลื่นสำยสวนปัสสำวะด้วยสำรหล่อลื่น ในผู้หญิงยำว 1-2 นิ้ว ในผู้ชำยยำว 6-7 นิ้ว ระวังไม่ให้สำรหล่อลื่นอุดรูที่ปลำยสำยสวน ปัสสำวะ แล้ววำงสำยสวนปัสสำวะใน Set 9. ปูผ้ำสี่เหลี่ยมเจำะกลำงคลุมบนอวัยวะสืบพันธุ์จนถึงหน้ำขำ 10. ท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ก่อนใส่สำยสวนปัสสำวะโดยปฏิบัติดังนี้ 10.1 ผู้ป่วยหญิง ใช้ Forceps คีบส ำลีชุบ NSS ท ำควำมสะอำดตำมล ำดับดังนี้ - ส ำลีก้อนที่ 1 เช็ด mons pubis - ส ำลีก้อนที่ 2 เช็ด labia majora ด้ำนไกลตัวจำกบนลงล่ำงถึงทวำรหนักห้ำมเช็ดย้อนขึ้น - ส ำลีก้อนที่ 3 เช็ด labia majora ด้ำนใกล้ตัวจำกบนลงล่ำงถึงทวำรหนักห้ำมเช็ดย้อนขึ้น - ส ำลีก้อนที่ 4 เช็ด labia minora ด้ำนไกลตัวจำกบนลงล่ำงถึงทวำรหนักห้ำมเช็ดย้อนขึ้น - ส ำลีก้อนที่ 5 เช็ด labia minora ด้ำนใกล้ตัวจำกบนลงล่ำงถึงทวำรหนักห้ำมเช็ดย้อนขึ้น
64 - ใช้มือข้ำงไม่ถนัด แหวก labia minora ออก ยกขึ้นเล็กน้อยจะเห็นรูเปิดของท่อปัสสำวะ - ส ำลีก้อนที่ 6 เช็ด รูเปิดท่อปัสสำวะ แหวกค้ำงไว้ ( มือข้ำงนี้ไม่ปลอดเชื้อแล้ว ) 10.2 ผู้ป่วยชำย - ส ำลีก้อนที่ 1 เช็ด mons pubis แล้วใช้มือจับองคชำติยกขึ้นท ำมุม 90 องศำกับร่ำงกำย - ส ำลีก้อนที่ 2 ใช้มืออีกข้ำงเช็ดบริเวณรอบปำกท่อปัสสำวะเช็ดวนออกมำด้ำนนอก แล้วเช็ด จำกปลำยองคชำติ ลงมำที่ฐำน องคชำติ รอบที่ 1 - ส ำลีก้อนที่ 3 เช็ดบริเวณรอบปำกท่อปัสสำวะเช็ดวนออกมำด้ำนนอก แล้วเช็ด จำกปลำย องคชำติ ลงมำที่ฐำนองคชำติ รอบที่ 2 - ส ำลีก้อนที่ 4 เช็ดบริเวณรอบปำกท่อปัสสำวะเช็ดวนออกมำด้ำนนอก แล้วเช็ด จำกปลำย องคชำติ ลงมำที่ฐำนองคชำติ รอบที่ 3 - ส ำลีก้อนที่ 5 เช็ดบริเวณรอบปำกท่อปัสสำวะเช็ดวนออกมำด้ำนนอก แล้วเช็ด จำกปลำย องคชำติ ลงมำที่ฐำนองคชำติ รอบที่ 4 - ส ำลีก้อนที่ 6 เช็ดบริเวณรอบปำกท่อปัสสำวะเช็ดวนออกมำด้ำนนอก แล้วเช็ด จำกปลำยองคชำติ ลงมำที่ฐำนองคชำติ รอบที่ 5 จนถึงก้นย้อย 11. หยิบสำยสวนปัสสำวะที่หล่อลื่นไว้แล้ว โดยจับห่ำงจำกปลำยสำยสวนข้ำงที่จะใส่ประมำณ 3-4 นิ้ว ค่อย ๆสอดสำยสวนปัสสำวะเข้ำไปทำง ปำกท่อปัสสำวะตำมทิศทำงของท่อปัสสำวะ ลึก 3-4 นิ้วในผู้ป่วยหญิง และลึก 7-8 นิ้ว ในผู้ป่วยชำย หรือจนกระทั่งเห็นน้ ำปัสสำวะไหลออกมำ 12. ขณะใส่สำยสวนปัสสำวะควรพูดคุยถำมผู้ป่วยถึงกำรเจ็บปวด ควำมรู้สึกเหมือนอยำกถ่ำยปัสสำวะ ถ้ำพบว่ำมีแรงต้ำนขณะใส่สำยสวนห้ำม ออกแรงดัน แนะน ำผู้ป่วยหำยใจลึก ๆยำว ๆ เพื่อให้กล้ำมเนื้อหูรูดคลำยตัว 13. เมื่อใส่สำยสวนปัสสำวะอยู่ในต ำแหน่งที่ถูกต้อง ใส่น้ ำกลั่นปลอดเชื้อเข้ำลูกโป่งประมำณ 10 ซีซี ขณะใส่ควรสอบถำมอำกำรผู้ป่วยว่ำปวด หรือไม่ ค่อย ๆ ดึงสำยสวนออกจนลูกโป่งตึงกระชับและสำยสวนปัสสำวะไม่เลื่อนหลุดออกมำ 14. ต่อสำยสวนปัสสำวะเข้ำกับข้อต่อถุงรองรับปัสสำวะด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ 15. ตรึงสำยสวนปัสสำวะด้วยพลำสเตอร์ ในผู้หญิงให้ตรึงสำยสวนปัสสำวะกับโคนขำด้ำนใน ส่วนผู้ชำยตรึงสำยสวนปัสสำวะที่โคนขำ ด้ำนหน้ำหรือหน้ำท้องเพื่อลดกำรดึงรั้ง และกำรกดทับ 16. จัดสำยสวนปัสสำวะให้ลำดลงจำกท่อปัสสำวะสู่ถุงรองรับปัสสำวะที่แขวนไว้ต่ ำกว่ำระดับกระเพำะปัสสำวะ 17. ตรวจสอบปัสสำวะที่ไหลลงถุงรองรับปัสสำวะเกี่ยวกับ สี ลักษณะ จ ำนวน 18. ท ำควำมสะอำดมือด้วยน้ ำ และน้ ำยำฆ่ำเชื้อ (Hygienic Handwashing) หลังใส่สำยสวนปัสสำวะ 19. ลงบันทึกเกี่ยวกับวัน-เวลำ ลักษณะ จ ำนวน สีของปัสสำวะ รวมทั้งสิ่งผิดปกติต่ำง ๆ ที่พบในแบบบันทึกทำงกำรพยำบำล และรำยงำนแพทย์กรณีพบควำมผิดปกติ 20. จะเปลี่ยนสำยสวนปัสสำวะเมื่อสกปรก,มีตะกอน,มีหินปูนเกำะ สีเข้มมำกกว่ำปกติ ไม่จ ำเป็นต้องเปลี่ยนทุก 1 เดือน เพรำะถ้ำเปลี่ยนสำย บ่อยจะเกิดโอกำสที่จะมีกำรติดเชื้อเพิ่มมำกขึ้น ขั้นตอนกำรพยำบำลผู้ป่วยคำสำยสวนปัสสำวะ ปฏิบัติดังนี้ 1. อธิบำยให้ผู้ป่วยเข้ำใจเกี่ยวกับกำรปฏิบัติตัวที่ถูกต้องขณะคำสำยสวนปัสสำวะ หรือแจกเอกสำรวิธีกำรดูแลผู้ป่วยคำสำยสวนปัสสำวะแก่ ผู้ป่วยและญำติ 2. ล้ำงมือให้สะอำดด้วยน้ ำและสบู่ (Normal Handwashing) ก่อนและหลังสัมผัสสำยสวนปัสสำวะทุกครั้ง 3. ดูแลผู้ป่วยคำสำยสวนปัสสำวะโดยใช้หลัก standard precautions โดยพิจำรณำใส่อุปกรณ์ป้องกันตำมควำมเหมำะสม เช่น ถุงมือ หน้ำกำกอนำมัย ถุงมือปรำศจำกเชื้อ เป็นต้น 4. ยึดตรึงสำยสวนปัสสำวะให้อยู่ในต ำแหน่งที่เหมำะสมและถูกต้อง ในผู้หญิงให้ตรึงสำยสวนปัสสำวะกับโคนขำด้ำนใน ส่วนผู้ชำยตรึงสำยสวน ปัสสำวะที่โคนขำด้ำนหน้ำหรือหน้ำท้อง เพื่อป้องกันกำรเลื่อนและกำรดึงรั้งของสำยสวนปัสสำวะ 5. ตรวจสอบถุงรองรับปัสสำวะให้เป็นระบบปิดอยู่เสมอ อย่ำให้มีรูรั่วที่อำกำศ หรือเชื้อโรคจำกสิ่งแวดล้อมเข้ำไปภำยในระบบทำงเดินปัสสำวะ ได้ 6. ผู้ป่วยที่ลุกเดินได้แนะน ำให้หักหรือพับสำยสวนปัสสำวะก่อนลุก และขณะนั่งหรือยืนให้ถือถุงรองรับปัสสำวะอยู่ต่ ำกว่ำกระเพำะปัสสำวะหรือ ต่ ำกว่ำเอวตลอดเวลำ และไม่ให้ถุงสัมผัสกับพื้น พร้อมทั้งแนะน ำให้ล้ำงท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ภำยนอกด้วยสบู่และน้ ำอย่ำงน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้ำ-เย็น หรือเมื่อสกปรก หรือเมื่ออุจจำระปนเปื้อน ในผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ภำยนอก และบริเวณ รูเปิดของท่อปัสสำวะด้วยสบู่และน้ ำอย่ำงน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้ำ-เย็น และทุกครั้งหลังถ่ำยอุจจำระ
65 7. ผู้ป่วยรู้สึกตัวและสำมำรถช่วยเหลือตัวเองได้ แนะน ำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่ำงกำยบ่อย ๆ และระวังอย่ำให้สำยสวนปัสสำวะหัก พับงอเพื่อลดกำรมีตะกอนคั่งค้ำงสำย ลดกำรติดเชื้อ 8. ผู้ป่วยที่ไม่ค่อยรู้สึกตัว หรือมีปัญหำเรื่องกำรสื่อสำรต้องเฝ้ำระวังเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยดึงสำยสวนปัสสำวะ เมื่อต้องกำรที่จะพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยให้ ย้ำยถุงรองรับปัสสำวะไปข้ำงที่พลิกตะแคงตัวโดยขณะยกถุงรองรับปัสสำวะให้พับสำยทุกครั้ง 9. กำรเคลื่อนย้ำยผู้ป่วยไม่จ ำเป็นต้อง clamp สำยสวนปัสสำวะ แต่ต้องดูแลให้ถุงรองรับปัสสำวะอยู่ต่ ำกว่ำระดับกระเพำะปัสสำวะเสมอ กรณีที่ ไม่สำมำรถให้ถุงรองรับปัสสำวะต่ ำกว่ำระดับกระเพำะปัสสำวะอำจจ ำเป็นต้อง clamp สำยสวนปัสสำวะระหว่ำงเคลื่อนย้ำย หลังจำกนั้นให้รีบ Clamp สำยออก ขั้นตอนกำรถอดสำยสวนปัสสำวะ ปฏิบัติดังนี้ 1.อธิบำยให้ผู้ป่วยทรำบถึงวิธีกำรถอดสำยสวนปัสสำวะ เพื่อให้ผู้ป่วยให้ควำมร่วมมือ 2.ใช้หลัก standard precautions ใส่อุปกรณ์ป้องกันตำมควำมเหมำะสม เช่น ถุงมือ หน้ำกำกอนำมัย 3.จัดสิ่งแวดล้อมให้มิดชิด 4.จัดท่ำให้ผู้ป่วยนอนหงำยและปิดตำด้วยผ้ำสะอำด 5.ท ำควำมสะอำดมือด้วยน้ ำและสบู่ (Normal Handwashing) 6.เตรียม Syringe สะอำด ขนำด 10 ซีซี และภำชนะรองรับสำยสวนปัสสำวะที่ถอดออก 7.เตรียมชุดท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ภำยนอก และสวมถุงมือสะอำด (disposable gloves) 8.ท ำควำมสะอำดอวัยวะสืบพันธุ์ภำยนอกด้วยสบู่และน้ ำ ใช้ 70% Alcohol เช็ดบริเวณโดยรอบของทำงเปิดส ำหรับใส่น้ ำกลั่นท ำลูกโป่งไว้ และ ใช้ syringe ดูดน้ ำกลั่นออกให้หมด 9.ดึงสำยสวนปัสสำวะออกด้วยควำมนุ่มนวล ไม่จ ำเป็นต้องบีบหรือหักพับสำยสวนปัสสำวะ ขณะดึงแนะน ำให้ผู้ป่วยหำยใจลึกๆ ยำวๆ สังเกต ปลำยสำยสวนว่ำมีหนองหรือสิ่งผิดปกติหรือไม่ หำกพบควำมผิดปกติให้รำยงำนแพทย์ 10.วำงสำยสวนปัสสำวะที่ถอดออกบนภำชนะรองรับที่เตรียมไว้ 11.เก็บสำยสวนปัสสำวะและถุงรองรับปัสสำวะทิ้งลงในถังขยะติดเชื้อ 12.ในกรณีที่ดึงสำยสวนปัสสำวะไม่ออกหรือผู้ป่วยเจ็บมำก ห้ำมดึงออก ให้รำยงำนแพทย์ ตำมขั้นตอน 13.ลงบันทึกเกี่ยวกับลักษณะ สี จ ำนวนปัสสำวะ วันและเวลำที่ถอดสำยสวนปัสสำวะ 14.ประเมินควำมสำมำรถในกำรขับถ่ำยปัสสำวะและลักษณะของปัสสำวะ ในระยะเวลำ 8 ชั่วโมงหลังถอดสำยสวนปัสสำวะ (ในรำยที่ไม่ใส่สำย สวนปัสสำวะใหม่) ถ้ำปัสสำวะไม่ออกให้รำยงำนแพทย์ตำมขั้นตอน ลำ ดบัที่รำยกำร ระยะเวลำหลงัเปิดใชภ้ำชนะบรรจุระยะเวลำเปิดใชห้ลงัแบง่บรรจุ 1 Alcohol 70% 1 เดอืน 7 วัน 2 Alcohol 95% 1 เดอืน 7 วัน 3 Alcohol Hand rub 1 เดอืน 7 วัน 4 Antiseptic Mouth Wash 1 เดอืน 5 Aromatic ammonia 6 เดอืน 6 4% Chlorhexidine (Hibi Scrub) 6 เดอืน 7 วัน 7 Hydrogen Peroxide 1 เดอืน 8 Insulin 1 เดอืน 9 Lidicain inj. อณุหภูมหิอ้ง 7 วัน 10 Lidicain inj. อณุหภูมติูเ้ย็น 1 เดอืน 11 10%Providine Iodine 6 เดอืน 7 วัน 12 0.9%NSS สำ หรบัพ่นยำ 1 วัน 13 0.9%NSS สำ หรบัท ำแผล 1 วัน 14 0.9% NSS 5 ml 1 วัน 15 Sterile Water 10 ml. 100 ml. 1 วัน 16 Salbutamol Solution 7 วัน 17 Verorab vaccine 8 ชั่วโมง 18 ยำน ้ำทั่วไป (ยำรบั ประทำน) 1 เดอืน 7 วัน 19 ยำเม็ด Pack (ไมม่เีครอื่งปรบัอำกำศ) 6 เดอืน 20 ยำเม็ด Pack (มเีครอื่งปรบัอำกำศ) 12 เดอืน 21 ยำครมีแบง่บรรจุ(ไมม่เีครอื่งปรบัอำกำศ) 3 เดอืน 22 ยำครมีแบง่บรรจุ(มเีครอื่งปรบัอำกำศ) 6 เดอืน 23 ยำหยอดตำ/ป้ำยตำ/ยำหยอดหู 1 เดอืน 24 ยำฆำ่เชอื้ปฏชิวีนะผงแหง้อณุหภูมหิอ้ง 7 วัน 25 ยำฆำ่เชอื้ปฏชิวีนะผงแหง้อณุหภูมติูเ้ย็น 14 วัน หมำยเหตุ: หำกน ้ำยำเปลยี่นสหีรอืแยกชนั้ถอืวำ่หมดอำยุ มำตรฐำนอำยุกำรใชง้ำนของนำ ้ยำและสำรนำ ้โรงพยำบำลเฝ้ำไร่ งำนป้องกนัและควบคมุกำรตดิเชอื้ในโรงพยำบำล โรงพยำบำลเฝ้ำไร่จงัหวดัหนองคำย
66