สร ุ ปประเดน ็ การทบทวนเวชระเบ ี ยน ปี 2565 โรงพยาบาลเฝา้ไร่ 13 MAR 2023 กาญจนาณฏัฐ ์ พศัดร
1. II-1.1 ข.ค ุ ณภาพการด ู แลผ ้ ู ป่ วย • 1. II-1.1 ข.คุณภาพการดูแลผ ู้ป่วยขอใหท ้ ีมการดูแลผูป้่วย(PCT) และคณะกรรมการบริหารความเสีÉยง (RM) รวมถ ึ ง หน่วยงานทีÉเกÉียวขอ ้ ง ไดม ้ีการทบทวนเวชระเบียน/ทบทวนอุบตัิการณ ์ในกลุ่มผปู้่วยทรุดลงขณะ รับไวร ้ักษาไดแ ้ ก่ • 1. กลุ่มผูป้่วยเสียชีวติทÉีหอผปู้่วยและ ER, (เหลือขอเอกสารทบทวน RCA ER) • 2. กลุ่ม Unplan Intubation • 3.และผูป้่วยทÉีRefer out หลงั admit ภายใน 24 ชัวÉโมงยอ ้ นหลงั 1 ปี(นอ ้ งมดั) • เพืÉอคน ้ หาปัญหาทีÉเกิดขÊึ น เหตุการณ ์ไม่พ ึ งประสงค ์(Adverse event) สาเหตุของปัญหา เชืÉอมโยงกบักลุ่มโรค/กระบวนการดูแลผปู้่วยและนาํมากาํหนดแนวทางในการปรับปรุงเชิงระบบใหช ้ ดัเจนใหเ ้ กิดความ ปลอดภยัต่อผปู้่วยโดยดาํเนินการทบทวนเพÉอ ื • 1.1 กาํหนดเกณฑ/แนวทางในการ ์ admit/refer ทีÉสอดคลอ ้ งกบัความเสÉียงทีÉไดจ ้ ากการทบทวน • 1.2 เกณฑใ์ นการรายงานแพทย ์ • 1.3 เกณฑท ์ Éีแพทยต ์ อ ้ งมาดูแลผปู้่วยดว ้ ยตนเอง • 1.4 กาํหนดตวัชÊีวดัสาํคญัวธิีการทÉีใชใ้ นการติดตามกระบวนการปรับปรุงทÉีเกิดขÊึ น
กลุ่มผปู้่วยเสียชีวติทีÉหอผปู้่วยและ ER/กลุ่ม Unplan Intubation/ผปู้่วยทÉีRefer out หลงั admit ภายใน 24 ยอ ้ นหลงั 1 ปี ลาํดับทีÉกลุ่มผู้ป่วยททบทวนÉี จํานวน หมายเหตุ1 จาํนวนผเู้สียชีวิตในโรงพยาบาลทÊงหมดั ปี 2565 91 1 กลุ่มผปู้่วยเสียชีวิตทÉีหอผปู้่วย 44 2 กลุ่มผปู้่วยเสียชีวิตทÉีER 47 3 จาํนวนผปู้่วย REFER ทัÊงหมด ปี 2565 2,621 4 จาํนวนผปู้่วย REFER ER 1,181 5 จาํนวนผปู้่วย REFER IPD 1440 6 กลุ่ม Unplan Intubation 0 7 กลุ่มผปู้่วยทีÉRefer out หลงั admit ภายใน 24 1
Septic shock ตามมาดว ้ ยผป ู ้่ วยเก ิ ด Acute kidney injury ปัญหาทีพÉบจากการทบทวน แผนพฒันา ผ ู้รับผดิชอบ/ผ ู้ม ี ส่วนเกยวข้องÉี 1.1 มีการให้ยา ATB ล่าชา ้ ไม่ตรงตาม Sepsis Guideline (Process error) เนืÉองจาก 1.1.1 แพทยป์ ระเมิน ผปู้่วยเขา ้สู่ภาวะSeptic shock ล่าชา ้ 1.1.2 มีการสัÉงยา ABT ทีÉไม่เหมาะสม 1.1.3 ไม่แจง ้ให ้ พยาบาลผดูู้แลรับทราบวา่มีการสัÉง ABT เป็ นการเร่งด่วน ทาํใหผ ้ ปู้่วยไดร ้ับ ยาล่าชา ้ 1.1.4 ระยะเวลาใน การประเมินและ ทบทวน ผปู้่วยSeptic shock ไม่เหมาะสม 1.1.5ความต ึ งเครียดของเจา ้ หนา ้ ทีÉในการดูแล ผปู้่วย 1.1.6 ยงัไม่มีแนวทางการดูแลผปู้่วยกลุ่มโรง สาํคญัและการป้ องกนัอาการทรุดลงของ โรงพยาบาลเฝ้ าไร่ -ถอดบทเรียนเพืÉอทบทวน แนวทางและกระบวนการ ให ้ การรักษาผปู้่วยทÉีไดร ้ับการ วนิิจฉยัSepsis ปัญหาทีÉอาจเกิดข Êึ นตามกระบวนการดูแลผปู้่วย -จดัทาํแนวทางและกระบวนการดูแลผปู้่วยSEPSIS และติดตามตวัช Êีวดัและทบทวนต่อเนÉื อง -จดัทาํแนวทางการดูแลผปู้่วย เรÉืองการประเมินและการ ประเมินซํÊ าในผปู้่วยSEPSIS ทีÉOPD -จดัทาํเกณฑท ์ Éีตอ ้ งรายงานแพทยก ์ รณีเร่งด่วนในกลุ่ม โรคสาํคญัทีÉตอ ้ งมาภายใน 5-10 นาที -จดัทาํเกณฑใ์ นการ Admit/Refer -จดัทาํ QP เรืÉอง มาตรฐานการบริหารยาโรงพยาบาลเฝ้า ไร่ทÉีครอบคลุมเรืÉองการ Stat ยาการประเมินหลงัการให ้ ยา - นิเทศหนา ้ งานร่วมกนัเพÉอ ืใหค ้ วามรู้ เสริมพลงั ในกลุ่ม โรคสาํคญัร่วมกบัทีมระบบอ ืÉนๆ -กาํหนด KPI ทีÉตอ ้ งติดตามในแต่ละหน่วยงาน -PCT -MSO -NSO -PTC
Admit ไดร ้ั บยาเด ิ มไม ่ ครบ ปัญหาทีÉพบจากการทบทวน แผนพฒ ั นา ผ ้ ู ร ั บผด ิ ชอบ/ผ ้ ู ม ี ส ่ วนเกยวข้องÉี ไม่มีการ Review current medication ของ ผปู้่วย ทาํให ้ไม่สามารถ Control BP ไดด ้ี - ทบทวนระบบ รายการยาปัจจุบนัทÉีผปู้่วย ไดร ้ับ (Medication reconciliation) ทุกครั Ê งทีÉรับ ผปู้่วยไวใ้ นความดูแล PCT PTC MSO NSO
การใหย ้ าOver dose ปัญหาทีÉพบจากการทบทวน แผนพฒ ั นา ผ ้ ู ร ั บผด ิ ชอบ/ผ ้ ู ม ี ส ่ วนเกยวข้องÉี การให้ยาOver doseผปู้่วยม ี ภาวะhypo kไดร ้ับการแกไ้ ขจนกลายเป็ น hyper k 1.ทบทวนแนวทางการดูแลผปู้่วย ท ีÉไดร ้ับยา HAD 2.จดัทาํแนวทางการใหย ้ า HAD และ การประเมินซํÊ า 3.ลงนิเทศติดตามหนา ้ งาน PCT PTC NSO
วน ิิ จฉย ั แยกโรคไม ่ คลอบคล ุ ม ไม ่ ถ ู กตอ ้ งในผป ู ้่ วย ACS.ปัญหาทีพÉบจากการทบทวน แผนพฒันา ผ ู้รับผดิชอบ/ผ ู้ม ี ส่วนเกยวข้องÉี นอกเวลาราชการไม่มีแพทยป์ ระจาํในเวร ตอ ้ ง มีการปรึกษาเคสก่อนแพทยถ ์ึ งจะเขา ้ มา ทาํให ้ เกิด Delay Reassess Delay Diagnosis ทาํให ้ ผปู้่วยเสียชีวิต ทบทวนแนวทางการคดักรอง Acute coronary Syndrom -จดัทาํเกณฑท ์ Éีตอ ้ งตามแพทยด ์ ่วนในผปู้่วย ACS -จดัทาํเกณฑเ ์ กณฑใ์ นการ Admit/Refer -จาํทาํเกณฑต ์ ามเสริมแพทยก ์ รณีทÉีมีเคสฉุกเฉิน พร ้ อมกนัหลายเคส -พฒันาระบบการรายงานทีÉเป็ นมาตรฐาน SBAR /Hand of Form เพืÉอการสืÉอสารทีÉมี ประสิทธิภาพ PCT MSO NSO
การใหก ้ ารร ั กษาท É ี ล ่ าชา ้ ปัญหาทีÉพบจากการทบทวน แผนพฒ ั นา ผ ้ ู ร ั บผด ิ ชอบ/ผ ้ ู ม ี ส ่ วนเกยวข้อง ีÉให ้ การรักษาผปู้่วย Airway Obstruction ล่าชา ้ Delay treatmenton ET-Tube ไม่ไดพ ้ ิจารณาon ET-tube ตั Ê งแต่แรกรับ จดัทาํเกณฑท ์ ีÉแพทยเ ์ วรตอ ้ งเขา ้ มาดูผปู้่วยทนัท ี PCT MSO NSO ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี Hypoxia Delay Ascessment -การประเมินอาการ และการ monitor สญัญาณช ี พ ผป ู ้่วย -ทบทวนแนวทางการดแ ู ลผป ู ้่วยกลมุ่ โรค ฉก ุ เฉิน การติดตามอาการ -ทบทวนเรืÉองแนวทางในการสัÉงการ รกัษาของแพทย ์ ทบทวนกระบวนการดแ ู ลผป ู ้่วยกลมุ่ โรค ฉก ุ เฉิน การเฝา ้ ระวงัผป ู ้่วยทร ุ ดลงขณะ รอตรวจ -ทบทวนแนวทางการประสานและส่งตอ่ PCT MSO NSO
ปัญหาทีพÉบจากการทบทวน แผนพฒันา ผ ู้รับผดิชอบ/ผ ู้ม ี ส่วนเกยวข้องÉี Cardiac arrest DDx. Pneumonia Delay Ascessment Delay referral Delay Dx. -การประเมินอาการ และการ monitor สัญญาณชีพผปู้่วย -การวินิจฉยัล่าชา ้. -ทบทวนแนวทางการดูแลผปู้่วยกลุ่มโรค ฉุกเฉิน การติดตามอาการ -ทบทวนแนวทางการประสานและส่งต่อ ผปู้่วยฉุกเฉิน -ทบทวนเรืÉองแนวทางในการสัÉงการรักษาของ แพทย์ -ทบทวนแนวทางการ consult -จดัทาํแนวทางการดูแลผปู้่วยในกลุ่มโรค สาํคญั -จดัทาํ EWS ในกลุ่มโรคสาํคญั -จดัทาํเกณฑท ์ Éีตอ ้ งรายงานแพทยเ ์ ร่งด่วน/ เกณฑ ์ Admit/Refer -PCT/MSO/NSO การสง่ตอ่ลา่ชา ้
Delay Treatment Delay Refer ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี Acute Epigastric pain c HypoK c Hypo Mg. c R/O Alcoholic pancreatitis .ผป ู ้่วยรายน ีใ Ê ชเ ้ วลาในการรกัษาและสง่ตอ่ตงัÊ แตแ่รกรบั-สง่ตอ่รวมเวลา6ชม.ซึงÉใชเ ้ วลาในการนอนสงัเกตอาการทÉี ER นาน ตอ ้ งม ี การปรบั Flow chart ผป ู ้่วยนอนสÉงเกตอาการที ัÉหอ ้ ง ฉก ุ เฉินเพÉิม เพืÉอปอ ้ งกนัการเกิด อบ ุ ตักิารณ ์ Delay Treatment Delay Referal แพทยม ์ าตรวจผป ู ้่วยลา่ชา ้ -ทบทวนแนวทางการคดัผป ู ้่วย ESI สาํหรบัการคดักรองผป ู ้่วยทÉีOPD -ทบทวนเรืÉองแผนการรกัษาของแพทย ์ -ทบทวนการประสานและสง่ตอ่ผป ู ้่วยไป ยงัรพ.แมข่ ่าย -ทบทวนแนวทางการ consult -จดัทาํแนวทางการดแ ู ลผป ู ้่วยในกลมุ่ โรคสาํคญัทÉี เป็ นบรบิท รพ.เฝา ้ไร่-จดัทาํ EWS ในกลุ่มโรคสาํคญั -จดัทาํเกณฑท ์ ีÉตอ ้ งรายงานแพทย ์ เร่งด่วน/เกณฑ ์ Admit/Refer PCT MSO NSO PTC
refer หลง ั admit ภายใน 24 ชม. ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การดแ ู ลรกัษาผป ู ้่วยถก ู งก ู ดัทÉีมีความ ลา่ชา ้ วนิิจฉยัลา่ชา ้ ทาํ ใหผ ้ ป ู ้่วยตอ ้ ง refer ภายใน 24 ชม. -จดัทาํมาตรฐานในการดแ ู ลรกัษาและ ส่งตอ่ ในผป ู ้่วยทÉี ถก ู งก ู ดั -จดัทาํเกณฑท ์Éี ตอ ้ ง Admit/Refer /EWS ในกลมุ่ งก ู ดั -PCT/MSO/NSO
โอกาสพลด ั ตกหกลม ้ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ไมไ่ดน ้ าํแนว ทางการประเมิน ผป ู ้่วยทÉีมี โอกาส พลดัตกหกลม ้ มาใชใ้ นการ ประเมินผป ู ้่วย - ถอดบทเรียนเพืÉอทบทวน แนวทางการ ดแ ู ลผป ู ้่วยทÉี ม ีโอกาสพลดัตกหกลม ้ใน โรงพยาบาล รวมถึง Revise แนว ทางการดแ ู ลใหม ้ี ความ ครอบคลม ุ และ เหมาะสมกบักลมุ่ ผป ู ้่วย -พฒันาจดัทาํมาตรฐานเพÉื อความ ปลอดภยัเรÉอ ื งการเฝา ้ ระวงัผป ู ้่วยทร ุ ด ลง พลดัตก หกลม ้ ในโรงพยาบาลเฝา ้ไร่ - PCT - NSO - ENV
ใหก ้ ารยา Stat ล ่ าชา ้ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การบริหารยาฆ่าเชือ Ê ลา่ชา ้ ทาํ ใหผ ้ป ู ้่วย ไดร ้ บัยาลา่ชา ้ -พฒันาจดัทาํมาตรฐานการบรหิารยา และสืÉอสารเรืÉองแนวทางการบรหิารยา -นิเทศกาํกบัติดตามเด ื อนละ1 ครงัÊ - PCT - NSO - PTC
ไม ่ บน ั ท ึ กการประเม ิ น/การประเมินซํÊาเรื Éองความเจ็บปวด ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การประเมินเรืÉองการเจ็บปวดไม่ ครอบคลม ุ ทก ุ ดา ้ น ผป ู ้่วยม ี อาการปวด เข่าและปวดอง ไม่ม ี การบนัทก ึ อาการ ปวด และการประเมินซํา Ê --ทบทวนพฒันาระบบการพยาบาลเรÉอง ื การประเมินและการประเมินซํา Ê -จดัทาํนโยบาย เรÉอ ื งการจดัการความ เจ็บปวด เพืÉอประเมิน ใหก ้ ารรกัษาและ ประเมินซํา Ê ได ้ -นิเทศกาํกบัติดตาม - PCT - PTC - NSO - MSO
ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การ CPR ในหอผป ู ้่วยในในชว่งเวรดก ึ คอ่ยขา ้ งชลมน ุ ยงัไม่ม ี การกาํหนด บทบาทและการติดตามในการ CPR ในช่วงเวลาเวรกลางคืน - PCT -หวัหนา ้ หอผป ู ้่วย OPD IPD ER -พฒันาระบบการ CPR ในหอผป ู ้่วย โดยเฉพาะชว่งเวลากลางค ื น และการ กาํหนดบทบาททÉี ชดัเจน ความชลมน ุ กรณ ีCPR ทีÉ IPD ในช่วงเวรบา่ย-ดก ึ
การรายงานไม ่ ครอบคล ุ ม ทา ํใหก ้ ารส ื É อสารคลาดเคลื É อนกรณีรายงาน แพทย ์ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การสืÉอสารทีÉจาํเป็ นในการรายงานและ การสัÉงการรกัษาทางโทรศพัท ์ -จดัทาํนโยบายความปลอดภยัดา ้ นการ สืÉอสารทีÉครอบคลม ุ เรองการสืÉืÉอสารทีÉมี ประสทิธิภาพ เชน่การสÉงัการรกัษาทาง โทรศพัท ์ การสÉอ ื สารโดยใช ้ มาตรฐาน SBAR การใช ้Hand of Form - PCT - NSO
ไม ่ ม ี การบน ั ท ึ กขณะออก EMS ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การเขา ้ ถง ึ บรกิารผป ู ้่วย Pre hospital ไมม่ ี การบนัทก ึ ขณะออก EMS -ทบทวนแนวทางการบนัทก ึ ขณะออก EMS รบัผป ู ้่วย -ทบทวนการเขา ้ ถ ึ งบรกิารการแพทย ์ ฉก ุ เฉินในกลมุ่ ผป ู ้่วยฉก ุ เฉิน -จดัปา ้ ยประชาสมัพนัธแ ์ ละสÉอสารใน ื ชม ุ ชนเรÉอ ื งระบบบรกิารการแพทย ์ ฉก ุ เฉิน -ทบทวนการช่วยฟื Ê นคืนชีพ -ทบทวนแนวทางการ consult อายร ุ แพทย ์ ตาม guideline - PCT - MSO - NSO
. ปั ญหาผลการตรวจทางห ้ องปฏ ิ บต ัิ การ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ไมม่ ี การกาํหนดแนวทางโทรแจง ้ ผล ระดบัแลวิกฤติหอผป ู ้่วย/แพทยใ์ ห ้ รบัทราบ เรÉอ ื งผลระดบั I กาํชบัและทบทวนแนว ทางการแจง ้ ผล ทาง หอ ้ งปฏิบตัิการเมÉื อม ี คา่วิกฤติและ การดแ ู ลผป ู ้่วยอยา่ง เหมาะสม -พฒันาแนวทางการสÉอสาร ื (2PSAFTY) เรืÉองการรายงานคา่วิกฤติ - PCT - MSO - LAB - NSO
ไม ่ ม ี การบน ั ท ึ ก Progression note บางวน ั ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ไมม่ ี การบนัทก ึ Progress note ใน บางวนั - กาํชบัใหม ้ี การใชSurgical ้ safety checklist ให้ ครบถว ้ นในทก ุ ครงที ัÊ Éมีการ หตัถการ - กาํชบัใหม ้ี การบนัทก ึ เวช ระเบ ี ยนและหตัถการให ้ ถก ู ตอ ้ งครบถว ้ น - PCT - MSO. - IM
อุปกรณ์เครืÉ องม ื อแพทยไ์ ม ่ พร ้ อมใช ้ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ม ี ความไม่พรอ ้ ม ของอป ุ กรณเ ์ ครอÉื งชว่ย ฟื Ê นคืนชีพ ทีÉส่งซอ่มตอ ้ งใชร ้ ว่มกนัระหวา่ง IPD ER - ทบทวนกระบวนการ บรหิารเครÉองมือ ื ทางการแพทยต ์ า่งๆใหเ ้ พ ี ยงพอและ พรอ ้ มใช ้ -ม ี แผนจดัซอเพิ ื Ê Éม 1 เครืÉอง และติดตาม เครืÉองทีÉสง่ซอ่มตอ่เนÉื อง - EM
การส ่ ง X-ray ผ ิ ดพลาด/ค ี ยผ ์ิ ด/ไม ่ ค ี ย/ ์ ล ่ าชา ้ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี การพิจารณาสง่ตรวจทางรงัส ี วินิจฉยัลา่ชา ้ ขาดการ ประสานงานทีÉด ี ระหวา่งER และรงัส ี การเคลืÉอนยา ้ ย ผป ู ้่วยไปยงัหอ ้ งถ่ายรงัส ี ลา่ชา ้ ทบทวนแนวทางการสง่ตรวจทางรงัส ี วินิจฉยัในกรณ ี เรง่ดว่น - ทบทวนแนวทางการบรหิารจดัการ เคลืÉอนยา ้ ยผป ู ้่วย -ทบทวนแนวทางการสืÉอสารระหวา่ง หน่วยงาน PCT MSO NSO X-RAY
การสื É อสารขอ ้ ม ู ลไม ่ ครบถว ้ น ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ขาดการ ประสานงาน และการสืÉอสาร ทีÉด ี ระหวา่งหนว่ยงานทÉี เกีÉยวขอ ้ ง -พฒันาแนวทางการสÉอสาร ื (2PSAFTY) เรืÉอง Hand off form /SBAR NSO PCT
การเสี É ยงต ่ อการถ ู กร ้ องเร ี ยนจากการใหบ ้ ร ิ การ ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี มีความเสีÉยง ตอ่การฟอ ้ งรอ ้ ง ทาง การแพทย ์ เกิดขน ึ Ê - กาํชบัการใหข ้ อ ้ มล ู และ ทกัษะการ สืÉอสารทีÉด ี ระหวา่ง ผใ ู ้ หบ ้ รกิารกบัผร ู ้ บับรกิาร - กาํชบัใหม ้ี การรายงาน ความเสÉยงที ีÉเกิดขึน Ê - PCT -หวัหนา ้ หอผป ู ้่วย OPD ER IPD
.อตัรากาํลงันอกเวลาราชการไม่เพ ี ยงพอกรณ ี ม ี เคสเร่งด่วนฉุกเฉินหลายเคส ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี อตัรากาํลงัในช่วงนอกเวลาราชการ/ วนัหยด ุ ไมเ่พ ี ยงพอ คลากร/เจา ้ หนา ้ ทÉี ผป ู ้ ฏิบตัิงานใน ชว่งเวลาทÉี ผป ู ้่วยมา รพ.เป็ นเวรวนัหยด ุ นอกเวลาราชการ ซึงÉเจา ้ หนา ้ ทÉีไม่ เพียงพอ เนืÉองจากตอ ้ งใหบ ้ รกิารตรวจ รกัษาผป ู ้่วยนอกทÉวัไปและใหบ ้ รกิาร ผป ู ้่วยรายเก่าทÉี มารบับรกิารตอ่เนÉื อง หากม ี ผป ู ้่วยฉก ุ เฉินรายอÉื นมารบับรกิาร ตอ ้ งแบง่เจา ้ หนา ้ ทÉีไปดแ ู ลผป ู ้่วยรายอÉื น เพิÉม ทาํ ใหเ ้ จา ้ หนา ้ ทÉีไมเ่พ ี ยงพอ -ทบทวนการจดัอตัรากาํลงักรณ ี นอก เวลา -จดัทาํแนวทางการตามเสรมิ/ขอความ ชว่ยเหล ื อ ทÉี ตอ ้ งม ี เคสเรง่ดว่นซบัซอ ้ น ท ีÉเขา ้ มาพรอ ้ มกนัมากกวา่ 2เคส - HRD - PCT - MSO - NSO
การบน ั ท ึ ก Fogus Chart ไม ่ คลอบคล ุ มกบ ั ปั ญหาทางการ พยาบาลที É ผป ู ้่ วยม ี ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี บนัทก ึ ทางการพยาบาลไม่ครอบคลม ุ พฒันาระบบการบนัทก ึ ทางการ พยาบาลและม ี การนิเทศติดตามทก ุ 1 เดือน IM NSO
ไม ่ ม ี การรายงานความเส É ียงกรณีที É ม ี การเส ี ยช ี วต ิ Unplan CPR Un plan Refer ปัญหาทีพบจากการทบทวนÉแผนพัฒนา ผ ู ้ รับผ ิ ดชอบ/ผ ู ้ ม ี ส่วนเกยวข้องÉี ไมม่ ี การบนัทก ึ และรายงานความ เสÉยง ี แก่คณะกรรมการบรหิารความเสÉี ยง เรืÉองราวทีÉเกิดขึน Ê กาํชบัใหม ้ี การรายงาน ความเสีÉยงทีÉเกิดขึนและ Ê เสรมิสรา ้ งวฒันธรรมความ ปลอดภยัของผป ู ้่วยโดย มงุ่ เนน ้ การเร ี ยนร ู แ ้ ละการ แกไ้ ขเชิงระบบ RM