สตรีในระยะคลอดและหลังคลอด พิมพ์ 2 final

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์:
สตรใี นระยะคลอดและหลังคลอด

รองศาสตราจารย์ ดร.ปิ ยะนุช ชโู ต

โครงการตำ�รา
คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยเชยี งใหม่

ISBN

หนังสือ การพยาบาลและการผดงุ ครรภ:์

สตรีในระยะคลอดและหลังคลอด

บรรณาธิการ รองศาสตราจารย์ ดร.ปิยะนุช ชโู ต

เจา้ ของลิขสิทธิ์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั เชยี งใหม่

พิมพ์ครง้ั ท่ี 2 (ฉบบั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี 1)

จ�ำ นวนหน้า 356 หนา้

จ�ำ นวนพิมพ์ 1,000 เลม่

ปี ท่ีพิมพ์ 2563

จดั พิมพ์โดย คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

110 ถ.อินทวโรรส ต.ศรภี ูมิ อ.เมอื ง จ.เชยี งใหม่ 50200

โทรศัพท์ 053-949100 โทรสาร 053-217145

ออกแบบและพิมพ์ที่ รา้ น เอ็น.พี.ท.ี ปริ้นต้งิ (NPT Printing)

116/2 หมู่ 6 ต.ปา่ แดด อ.เมือง จ.เชยี งใหม่ 50100

โทร: 064-3368518 Email : [email protected]

ภาพประกอบ นางสาวชนินาถ นาระตะ๊

ราคา 320 บาท
สงวนลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2563

ค�ำนิยม

หนังสือ “การพยาบาลและการผดุงครรภ์: สตรีในระยะคลอดและหลังคลอด” เป็นการพิมพ์
คร้ังท่ี 2 (ฉบับปรับปรุงคร้ังที่ 1) เรียบเรียงโดยคณาจารย์ของกลุ่มวิชาการพยาบาลสูติศาสตร์และ
นรีเวชวทิ ยา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ซง่ึ เปน็ ผู้ทมี่ คี วามรู้ ความเชี่ยวชาญ ในดา้ น
การพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ ตลอดจนเปน็ ผทู้ มี่ ปี ระสบการณด์ า้ นการสอนการพยาบาล
สตรีในระยะคลอด และ หลังคลอดมาเป็นระยะเวลานาน หนังสือเล่มน้ีมีสาระครอบคลุมในด้าน
การพยาบาลและการผดงุ ครรภส์ ตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด มีเนื้อหาทที่ นั สมยั โดยใช้หลกั ฐาน
เชิงประจักษ์ ท�ำให้หนังสือเล่มน้ีมีคุณค่าและเป็นประโยชน์อย่างย่ิงต่อนักศึกษาพยาบาล พยาบาล
วิชาชีพ และผู้สนใจ ในการเพ่ิมพูนความรู้ทางวิชาการ และเป็นแนวทางในการประยุกต์ใช้เพื่อดูแล
สตรีในระยะคลอดและหลังคลอดให้มคี ุณภาพตอ่ ไป

ขอขอบคุณ รองศาสตราจารย์ ดร.ปยิ ะนชุ ชโู ต บรรณาธิการ รวมทง้ั ผู้เขียนทกุ ทา่ น ตลอดจน
ผู้ทรงคุณวุฒิท่ีได้ให้ความอนุเคราะห์ในการตรวจสอบความถูกต้องของเน้ือหาและให้ข้อเสนอแนะ
เพอื่ ใหห้ นงั สอื มคี วามสมบรู ณม์ ากยง่ิ ขน้ึ ขอขอบคณุ คณะกรรมการโครงการตำ� รา คณะพยาบาลศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่ได้ด�ำเนินการผลิตและเผยแพร่หนังสือเล่มนี้ และท้ายที่สุดน้ี ขอขอบคุณ
ผอู้ า่ นทกุ ทา่ นทม่ี องเหน็ คณุ คา่ ของหนงั สอื ทผี่ ลติ จากโครงการตำ� รา คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั
เชยี งใหม่

ผูช้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.ธานี แกว้ ธรรมานุกลู
คณบดีคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ค�ำน�ำ

ขอขอบคณุ ผอู้ า่ นทกุ ทา่ นทต่ี อบรบั หนงั สอื “การพยาบาลและการผดงุ ครรภ:์ สตรใี นระยะคลอด
และหลงั คลอด” เป็นอยา่ งดี และ ในฉบับปรับปรุงนี้ บรรณาธิการและผู้เขยี นได้มกี ารปรบั ปรุงเนอื้ หา
บางส่วนให้มีความทันสมัยมากขึ้น ทันต่อการเปลี่ยนแปลงขององค์ความรู้ เพ่ิมเติมข้อมูล
เชงิ ประจกั ษท์ เี่ กย่ี วขอ้ ง โดยตำ� ราเลม่ นไี้ ดก้ ลา่ วถงึ บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภใ์ นการใหก้ ารพยาบาล
ผู้คลอดในระยะคลอดและหลงั คลอดตามประกาศสภาการพยาบาล ปี พศ 2562 อีกท้งั ครอบคลุม
เนอ้ื หาในเร่ืองของการเปลี่ยนแปลงทางด้านสรรี วิทยาและจิตสังคมในทกุ ระยะของการคลอด ให้การ
พยาบาลเพอ่ื สง่ เสรมิ ใหผ้ คู้ ลอดมคี วามกา้ วหนา้ ของการคลอดเปน็ ไปตามปกติ สามารถบรรเทาความ
เจบ็ ปวดในระยะคลอดไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพทงั้ แบบใชย้ าและไมใ่ ชย้ า สง่ เสรมิ ใหผ้ คู้ ลอดใชศ้ กั ยภาพ
ของตนเองเพ่ือผ่านช่วงเวลาเหล่าน้ีไป รวมท้ังวิธีการในการท�ำคลอดทารก การคลอดรก การดูแล
ฝีเยบ็ การประเมนิ และดูแลทารกแรกเกดิ เพือ่ ใหผ้ ้คู ลอดและทารกผา่ นการคลอดได้อย่างปลอดภัย
ท้ังน้ี พยาบาลผดุงครรภ์ยังคงมีบทบาทอย่างต่อเนื่องในการประเมินและสนับสนุนให้มารดาปรับ
บทบาทในการเป็นมารดาในระยะหลังคลอด สามารถดูแลตนเองและทารกได้อย่างเหมาะสมตาม
ศกั ยภาพของบคุ คล สง่ เสรมิ การเลย้ี งบตุ รดว้ ยนมมารดา รวมทงั้ การสง่ เสรมิ พฒั นาการดา้ นสมั พนั ธภาพ
ระหว่างมารดาและทารก เพ่อื ให้ผอู้ า่ นไดป้ ระโยชน์ เพิ่มพนู ความรู้ทางวิชาการและสามารถประยุกต์
ความร้เู หล่านีไ้ ปให้การดูแลผู้คลอดและทารกในครรภไ์ ด้อยา่ งเหมาะสมและมีประสิทธภิ าพตอ่ ไป

รองศาสตราจารย์ ดร. ปิยะนชุ ชโู ต
บรรณาธิการ

28 ตลุ าคม 2563

สารบัญ

หน้า

บทที่ 1 บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภ์ 1

บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภ์ตามกฎหมาย 1

บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภ์ : อนามยั เจรญิ พันธ์ใุ นโลกของการเปลย่ี นแปลง 7

บทที่ 2 ความรพู้ ้ืนฐานเกี่ยวกับการคลอด 13

นิยามการคลอดและระยะของการคลอด 13

ปัจจัยชกั นำ� ใหเ้ กดิ การเจ็บครรภ์คลอด 17

ปัจจยั ที่เกย่ี วขอ้ งกับการคลอด 19

บทที่ 3 กลไกการคลอดปกติ 27

องคป์ ระกอบของการเกิดกลไกการคลอด 27

บทท่ี 4 การพยาบาลผู้คลอดในระยะที่ 1 ของการคลอด 41

สรรี วทิ ยาในระยะที่หน่งึ ของการคลอด 42

การรับผูค้ ลอดใหม ่ 60

การพยาบาลผูค้ ลอดในระยะรอคลอด 70

การเฝา้ คลอด และการเตรียมสำ� หรบั การคลอด 77

การเฝา้ ระวังภาวะแทรกซ้อนในระยะทห่ี นึ่งของการคลอด 87

บทท่ี 5 การพยาบาลผู้คลอดในระยะท่ีสอง สามและส่ีของการคลอด 93

สรีรวิทยาในระยะทส่ี องของการคลอด 93

สรรี วิทยาในระยะท่สี ามของการคลอด 95

สรีรวิทยาของระบบตา่ งๆ ด้านร่างกายในระยะคลอด 99

การพยาบาลผู้คลอดและทารกในครรภใ์ นระยะท่สี องของการคลอด 102

การพยาบาลผ้คู ลอดในระยะทสี่ ามและสข่ี องการคลอด 111

บทที่ 6 การท�ำคลอดปกติ 119

การเตรียมเพอ่ื ท�ำคลอด 119

การทำ� คลอดทารก 125

การท�ำคลอดรกและการตรวจรก 132

การตัดฝเี ยบ็ การฉีกขาดของฝีเยบ็ และการซ่อมแซมฝีเยบ็ 138

บทที่ 7 การประเมนิ ภาวะทารกในครรภ์ในระยะคลอด 151

การประเมนิ สุขภาพของทารกในครรภ์ 151

บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภใ์ นการประเมนิ ทารกในครรภร์ ะยะคลอด 163

หน้า
บทที่ 8 การใชย้ าทางสูติกรรมในระยะคลอด 167
ยาเพ่มิ การหดรัดตวั ของมดลกู 167
ยาบรรเทาความเจบ็ ปวดในระยะคลอด 172
บทท่ี 9 การพยาบาลสตรใี นระยะหลังคลอดปกติ 183
สรรี วทิ ยาในระยะหลงั คลอด 183
การปรับตัวด้านจติ สังคมและบทบาทการเป็นมารดาหลังคลอด 194
หลักการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของมารดาหลังคลอด 201
หลักการพยาบาลมารดาหลงั คลอดและครอบครัว 208
การพยาบาลเพอ่ื สง่ เสริมสขุ ภาพของมารดา ทารกและครอบครวั 220
บทท่ี 10 การส่งเสรมิ การเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา 225
หลกั การพยาบาลในการสง่ เสรมิ การเล้ยี งบุตรด้วยนมมารดา 239
ปัญหาอปุ สรรคในการเลย้ี งบุตรด้วยนมมารดาและแนวทางแก้ไข 245
บทที่ 11 การพยาบาลทารกแรกเกิด 261
การประเมนิ ทารกแรกเกิด 266
การดูแลทารกแรกเกดิ 268
การประเมินสภาพทารกแรกเกดิ 271
การพยาบาลทารกแรกเกิดประจำ� วนั 280
การใหภ้ มู คิ ้มุ กนั โรค (Immunization) ทารกแรกเกดิ 282
การประเมนิ และการดูแลทารกแรกเกิดท่มี คี วามผดิ ปกตเิ ล็กนอ้ ย 285
การพยาบาลทารกแรกเกิดทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ น 294
บทที่ 12 การส่งเสรมิ สัมพันธภาพมารดา และทารกหลังคลอด 309
การพัฒนาสมั พันธภาพระหวา่ งมารดากบั ทารก 310
การพัฒนาสัมพนั ธภาพระหวา่ งบดิ ากับทารก 317
สัมพนั ธภาพระหว่างสมาชกิ ในครอบครัวกบั ทารก 319
การประเมินสัมพนั ธภาพระหว่างมารดา บิดาและทารก 322
บทบาทของพยาบาลผดงุ ครรภ์ในการสง่ เสริมสัมพนั ธภาพระหวา่ ง 324
มารดา บดิ าและทารก

สารบญั ตาราง

หน้า

ตารางท่ี 2-1: การแบ่งระยะของการคลอดตาม Friedman’s phase 14

ตารางท่ี 2-2: การแบ่งระยะและเปิดขยายของปากมดลกู ตามแนวคิด midwifery model 16

ตารางท่ี 4-1: แสดงความแตกตา่ งระหวา่ ง 54

caput succedaneum และ cephal hematoma

ตารางท่ี 4-2: แสดงพฤติกรรมการแสดงออกของผู้คลอด 59

ทงั้ ท่เี หมาะสมและไมเ่ หมาะสมในระยะของการคลอด

ตารางที่ 4-3: แสดงความแตกตา่ งของการเจบ็ ครรภจ์ รงิ และการเจบ็ ครรภเ์ ตือน 61

ตารางท่ี 6-1: การเปรยี บเทยี บผลดแี ละผลเสียของการตดั ฝเี ย็บ 140

แบบ medio-lateral และmedian episiotomy

ตารางที่ 7-1: แสดงค�ำศัพท์ท่เี ก่ียวข้องกบั การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ ์ 154

ตารางท่ี 7-2: การแปลผล FHR ระบบสามลำ� ดับขนั้ 161

(NICHD three-tier fetal heart rate interpretation system)

ตารางที่ 9-1: แสดง ชนิด ระยะเวลาทพ่ี บ สี ปริมาณ และส่วนประกอบของน�้ำคาวปลา 185

ตารางที่ 10-1: แสดงการเปรยี บเทียบส่วนประกอบในนำ้� นมมารดากบั น�ำ้ นมววั 236

ตารางท่ี 10-2: การให้คะแนน LATCH 243

ตารางท่ี 11-1: แสดงวิธกี ารประเมินและการใหค้ ะแนนแอพการ ์ 267

ตารางท่ี 11-2: แสดงค่าเฉลย่ี ของเสน้ ผา่ ศูนยก์ ลางและรอบศรี ษะของทารก 270

ตารางที่ 11-3: แสดงลักษณะของทารกครบกำ� หนด ก่อนก�ำหนด และเกินก�ำหนด 276

ตารางท่ี 11-4: แสดงการประเมินความสมบูรณ์ทางกายภาพตามวิธขี อง Ballard 279

และ ตารางอายคุ รรภ์

ตารางที่ 11-5: แสดงแผนการสร้างเสริมภูมคิ ้มุ กนั โรคในเด็กปกติ 285

ตง้ั แตแ่ รกเกดิ ของกระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 11-6: ปจั จยั ที่เกยี่ วข้องกับ asphyxia 295

สารบญั รปู หน้า

8
15
รปู ที่ 1-1: แสดงมิติของอนามยั เจริญพนั ธุ์
รูปท่ี 2-1: กราฟแสดงความสมั พันธ์ระหวา่ งการเปดิ ขยายของปากมดลกู 20
และระยะเวลาในการคลอดตาม Friedman’s phase 22
ของผ้คู ลอดครรภแ์ รกและครรภห์ ลงั 28
รปู ที่ 2-2: แสดงลักษณะการหดรดั ตัวของมดลูก 28
รูปที่ 2-3: รูปรา่ งและเส้นผ่าศูนย์กลางของเชงิ กรานในระดับตา่ ง ๆ 28
รปู ที่ 3-1: แสดงทิศทางของช่องทางคลอด 30
รปู ท่ี 3-2: รูปร่างเชิงกรานในระดบั ต่าง ๆ 30
รูปท่ี 3-3: เสน้ ผ่าศนู ยก์ ลางแต่ละสว่ นของศรี ษะทารก 31
รูปที่ 3-4: การเกดิ molding ของศีรษะทารก 31
รูปท่ี 3-5: แสดง anterior asynclitism 32
รปู ท่ี 3-6: แสดง posterior asynclitism 32
รูปที่ 3-7: แสดง synclitism 32
รปู ท่ี 3-8: Third Leopold’s Handgrip 33
รปู ท่ี 3-9: Fourth Leopold’s Handgrip 33
รปู ที่ 3-10: แสดง biparietal diameter ของศรี ษะทารกผา่ นเขา้ สู่ pelvic inlet 33
รูปท่ี 3-11: แสดง fetal axis pressure 34
รูปท่ี 3-12 : แสดงลกั ษณะของชอ่ งเชงิ กรานและท่าของทารก 35
รปู ที่ 3-13: แสดงแรงบีบจากผนังช่องทางคลอด 36
รูปท่ี 3-14: ลักษณะของ Flexion 36
รปู ที่ 3-15: แสดง pelvic floor 37
รปู ท่ี 3-16.1: แสดง Internal rotation
รปู ท่ี 3-16.2: แสดง Complete internal rotation 38
รูปท่ี 3-17: แสดงทิศทางทที่ ารกถกู ผลกั
และแรงตา้ นท่ผี ลกั ใหศ้ รี ษะทารกเปลย่ี นทศิ ทาง 38
รูปท่ี 3-18: แสดงการเกิด internal rotation, extension 39
และ restitution ของทารกทา่ LOA
รูปที่ 3-19: แสดง lateral flexion ของลำ� ตวั ทารก
รูปท่ี 3-20: แสดงการเกดิ External rotation

หน้า
45
รปู ท่ี 4-1: แสดงแรงที่เกดิ จากการหดรดั ตวั ของกล้ามเน้อื มดลูกบริเวณต่างๆ 47
รูปท่ี 4-2: แสดงลกั ษณะของใยกลา้ มเนอ้ื มดลูกในแตล่ ะชัน้ 48
รปู ที่ 4-3: แสดงการหดรัดตัวของมดลกู ลักษณะ brachystasis 48
รปู ที่ 4-4: แสดงขอบเขตและรอยต่อของมดลูกขณะทกี่ ารคลอดก้าวหน้า 48
รปู ที่ 4-5: แสดงลกั ษณะหนา้ ทอ้ งที่มี pathological retraction ring 49
รปู ท่ี 4-6: แสดงการเกดิ effacement และ dilatation 50
รปู ที่ 4-7: แสดง Ferguson’s reflex 51
รปู ที่ 4-8: แสดงการเกดิ dilatation 52
รปู ที่ 4-9: แสดงการเกิด fore water, hind water, และ ball valve action 53
รูปท่ี 4-10: การเกิด molding 54
รูปท่ี 4-11: แสดง caput succedaneum และ cephal hematoma 55
รูปท่ี 4-12: แสดงการเกิด fetal axis pressure 65
รูปที่ 4-13: แสดงการตรวจครรภ์ดว้ ยวิธี Leopold’s handgrip 66
รูปท่ี 4-14: แสดงตำ� แหน่งทีจ่ ะได้ยินเสยี งหัวใจทารกบนผนังหนา้ ทอ้ งผูค้ ลอด 66
รปู ที่ 4-15: แสดงต�ำแหน่งของการประเมินการหดรดั ตวั ของมดลกู 73
รปู ที่ 4-16: แสดงแบบวัดในการเผชิญความเจ็บปวดในระยะคลอด 76
รปู ที่ 4-17: แสดงลักษณะการหายใจแบบตา่ งๆ 77
รปู ท่ี 4-18: แสดงจดุ Hoku acupressure 79
รูปที่ 4-19: แสดงท่าทใ่ี ชใ้ นระยะท่ี 1 ของการคลอด 79
รูปท่ี 4-20: แสดงท่า hand and knee และ ทา่ นอนตะแคง
ท่ใี ชใ้ นระยะท่ี 1 ของการคลอด 80
รูปท่ี 4-21: แสดงแบบวัดการเจ็บครรภ ์ 82
รูปท่ี 4-22: แสดงการประเมินเสียงหัวใจทารก
และการหดรดั ตัวของมดลูกผา่ นอุปกรณ์ External fetomonitoring 82
รูปท่ี 4-23: แสดงรูปแบบ early deceleration 83
รูปที่ 4-24: แสดงรปู แบบ late deceleration 83
รูปท่ี 4-25: แสดงรูปแบบ variable deceleration 85
รูปท่ี 4-26: แสดงการบันทึกเสียงหัวใจทารกบน partograph 86
รูปท่ี 4-27: แสดงการบันทึกของ partograph 94
รูปที่ 5-1: แสดงการเกดิ Pushing reflex 96
รปู ที่ 5-2: การลอกตวั ของรก 97
รปู ท่ี 5-3: อาการแสดงของรกลอกตัว

หน้า
รปู ที่ 5-4: การลอกตัวของรกแบบ Schultze’s method 97

รูปท่ี 5-5: การลอกตัวของรกแบบ Matthews Duncan’s method 97

รูปที่ 5-6: ขนาดและตำ� แหนง่ ของมดลกู ขณะรกคลอด 98

รูปที่ 5-7: ลักษณะใยกล้ามเนอ้ื มดลูกในการควบคุมการเสยี เลือดจาก placental site 99

รูปที่ 5-8: ผลของ long valsava maneuver 108

รูปท่ี 6-1: การคลอดทา่ นอนหงายชนั เขา่ 121

รูปท่ี 6-2: การคลอดทา่ นอนหงายข้ึนขาหย่ัง 122

รูปที่ 6-3: ท่าน่งั เบง่ คลอด 122

รูปที่ 6-4: ทา่ นง่ั ยอง ๆ 123

รูปที่ 6-5: การคลอดทา่ นอนตะแคง 123

รปู ท่ี 6-6: การท�ำความสะอาดบริเวณอวยั วะสบื พนั ธุ์และตน้ ขาทั้ง 2 ขา้ ง 124

รปู ที่ 6-7: ส่วนของศีรษะท่ผี า่ นชอ่ งเชงิ กรานและปากชอ่ งคลอดในการคลอดปกติ 126

รปู ที่ 6-8: วิธีการ safe perineum 127

รปู ที่ 6-9: วธิ ีการช่วยเหลือการคลอดศีรษะทารก 127

ด้วยวิธี modified Ritgen’s maneuver

รปู ที่ 6-10: วธิ แี ก้ไขสายสะดอื พันคอ 129

รปู ที่ 6-11: การช่วยคลอดไหล่หนา้ 130

รปู ท่ี 6-12: การชว่ ยคลอดไหลห่ ลงั 130
รปู ที่ 6-13: วธิ ีการชว่ ยคลอดรกแบบ modified Crede΄ maneuver 134

รปู ที่ 6-14: วธิ ีการชว่ ยคลอดรกแบบ Brandt-Andrews maneuver 134

รปู ท่ี 6-15: วิธีการช่วยคลอดรกแบบ Controlled cord traction 135

รปู ท่ี 6-16: การตรวจเย่ือหุ้มทารก 137

รปู ที่ 6-17: แสดงวิธกี ารตรวจเยอื่ หุม้ ทารกชน้ั chorion 137

รปู ท่ี 6-18: ชนดิ ของการตัดฝเี ย็บ 139

รูปที่ 6-19: วิธีการฉดี ยาชาเฉพาะทบี่ รเิ วณฝีเยบ็ 141

รูปที่ 6-20: วธิ ีตดั ฝีเยบ็ แบบ right medio-lateral 142

รูปที่ 6-21: ลกั ษณะของแผลที่ฝเี ยบ็ 145

รูปที่ 6-22: การเยบ็ ซอ่ มแซมเย่อื บุช่องคลอด และชนั้ กลา้ มเนอื้ 145

รปู ท่ี 6-23: การเยบ็ ชั้นของผิวหนังและ subcutaneous tissue 146

รปู ที่ 7-1: แสดงอุปกรณ์ในการชว่ ยฟังเสยี งหวั ใจทารก (Sonicaid Fetal Doppler) 153

รปู ท่ี 7-2: แสดง External fetal heart rate monitor 153

หน้า
รูปท่ี 8-1: แสดงชนดิ ของยา oxytocin และการใหย้ าโดยใชเ้ คร่ือง 168
automatic infusion pump
รปู ที่ 8-2: แสดงลักษณะและขนาดของยา cytotec 170
รปู ที่ 8-3: แสดงลักษณะและขนาดของยา methergin 171
รปู ที่ 8-4: แสดงลกั ษณะและขนาดของยา pethidine 173
รูปที่ 8-5: แสดงการทำ� local infiltration 176
รูปท่ี 8-6: แสดงตำ� แหนง่ และการทำ� pudendal nerve block 177
รปู ท่ี 8-7: แสดงการทำ� paracervical block 177
รูปท่ี 8-8: แสดงต�ำแหนง่ ของการทำ� spinal block และ epidural block 178
รปู ท่ี 8-9: แสดงการจดั ท่าในการท�ำ spinal block และการทำ� epidural block 179
รปู ที่ 10-1: การเรียงตวั ของกล้ามเนื้อเรยี บบรเิ วณหัวนมและลานนม 226
รูปท่ี 10-2: แสดงสว่ นประกอบของเต้านม 227
รูปท่ี 10-3: แสดงระดบั ของฮอรโ์ มนท่สี มั พันธ์กับการสร้างน้ำ� นมในแตล่ ะระยะ 228
รูปที่ 10-4: แสดง prolactin reflex และ oxytocin reflex 229
รูปท่ี 10-5: แสดงระดบั ของ plasma prolactin ก่อนและหลงั ให้นมบุตร 229
รปู ท่ี 10-6: แสดงการให้บุตรดดู นมอยา่ งถกู วธิ ี 230
รปู ที่ 10-7: แสดงกลไกการดูดนมของบุตร 231
รูปท่ี 10-8: แสดงท่าต่างๆ ในการให้นมบุตร 241
รูปท่ี 10-9: ความรนุ แรงของภาวะลิน้ ตดิ 254
รูปที่ 11-1: แสดงปัจจัยท่รี ่วมกันกระตนุ้ การเริม่ หายใจครง้ั แรกของทารกแรกเกดิ 262
รูปท่ี 11-2: แสดงการสญู เสียความรอ้ นของทารกแรกเกิด 4 ทาง 265
รปู ท่ี 11-3: แบบประเมิน Neuromuscular maturity 278
รปู ที่ 12-1: แสดงสมั พันธภาพระหวา่ งมารดากบั ทารกในระยะคลอดและหลงั คลอด 313
รปู ที่ 12-2: แสดงพฤตกิ รรมปฏิสัมพนั ธร์ ะหวา่ งมารดากับทารก 315
ด้วยการประสานสายตา
รูปท่ี 12-3: แสดงการมสี มั พันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารก 319
รปู ที่ 12-4: แสดงการสง่ เสริมสัมพนั ธภาพระหวา่ งบุตรคนโตกับทารก 319

บทท่ี 3
กลไกการคลอดปกติ

ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ ดร. ปิยะภรณ์ ประสิทธิ์วฒั นเสรี

เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดทารกจะมีการปรับตัวท้ังรูปร่างและรูปทรงให้เหมาะสมกับลักษณะของ
ช่องเชิงกรานเพื่อท่ีจะเคล่ือนตัวเข้าสู่ช่องเชิงกรานได้สะดวก ซ่ึงการปรับตัวของทารกท่ีเกิดขึ้น
เปน็ ปรากฏการณต์ ามธรรมชาติ แตใ่ นบางรายอาจมอี ปุ สรรคหรอื ความไมป่ กตเิ กดิ ขนึ้ ดงั นนั้ พยาบาล
ผดุงครรภ์จึงควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการคลอดเพื่อสามารถดูแลและช่วยเหลือให้
การคลอดดำ� เนนิ ไปได้อยา่ งปกติ

กลไกการคลอด (mechanism of labor) หมายถึง ลำ� ดับการเปล่ียนแปลงทีเ่ กดิ กับทารก
ทง้ั รปู รา่ งและรปู ทรงในขณะทเ่ี คลอื่ นผา่ นชอ่ งทางคลอดออกมาสภู่ ายนอกจนครบสมบรู ณ์ โดยแตล่ ะสว่ น
ของร่างกายทารกจะมีกลไกการคลอดท่ีแยกออกจากกัน ซ่ึงกลไกการคลอดแต่ละส่วนของร่างกาย
ทารกจะมีล�ำดับของการเคล่ือนท่ีอยา่ งตอ่ เน่อื ง เรยี กวา่ Cardinal movement

กลไกการคลอดปกติ (mechanism of normal labor) หมายถงึ กลไกการคลอดทสี่ น้ิ สดุ ไดเ้ อง
ในลักษณะท่ีศีรษะทารกเป็นส่วนน�ำโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน โดยทารก
จะคลอดออกมาในลักษณะทีค่ วำ�่ หน้า

องค์ประกอบของการเกิดกลไกการคลอด

การท่ีกลไกการคลอดจะสามารถด�ำเนินไปได้ดีหรือไม่ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบหลายประการ
ได้แก่ ชอ่ งทางคลอด ลักษณะรปู ร่างและสว่ นต่าง ๆ ของทารก การหดรัดตวั ของมดลูกและแรงเบง่
ของมารดา แต่องคป์ ระกอบส�ำคญั ที่สุดคอื ช่องทางคลอด ขนาดและทา่ ของทารก โดยมรี ายละเอยี ด
ดังน้ี

1. ช่องทางคลอด แบ่งออกเป็นช่องทางคลอดส่วนบน และช่องทางคลอดส่วนล่าง โดย
ชอ่ งทางคลอดสว่ นบนมที ศิ ทางพงุ่ ลงดา้ นลา่ งไปทางดา้ นหลงั สว่ นชอ่ งทางคลอดสว่ นลา่ งจะมลี กั ษณะ
หกั มมุ ทรี่ ะดบั ischial spines พงุ่ ไปทางดา้ นหนา้ ออกทางปากชอ่ งคลอด (รปู ท่ี 3-1) ภายในชอ่ งทางคลอด
ประกอบไปดว้ ยกระดกู ทม่ี รี ปู รา่ งไมส่ มำ�่ เสมอทำ� ใหช้ อ่ งเขา้ เชงิ กราน (pelvic inlet) ภายในชอ่ งเชงิ กราน
(mid pelvis) และช่องออกเชงิ กราน (pelvic outlet) มรี ปู ร่างและขนาดที่แตกต่างกัน (รปู ท่ี 3-2)
นอกจากน้ียังมีพื้นเชิงกรานและฝีเย็บขวางทางช่องทางคลอดส่วนล่าง ดังนั้นการที่ทารกจะผ่าน
ชอ่ งทางคลอดออกมาได้จึงจำ� เปน็ ต้องมกี ารปรับท้ังขนาดและรูปรา่ ง จึงส่งผลใหเ้ กิดกลไกการคลอด
เกดิ ขน้ึ

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 27

Pelvic inlet Mid Pelvis Pelvic
outlet

รปู ท่ี ร3ปู -ท1ี่:3แ-ส1ด:งแทสิศดทงทางศิ ขทอางงขชออ่ งงชทอางทงคางลคอลดอด รูปท่ี 3รปู-2ท:ี่ 3รปู- 2รา่ :งรเชูปิงรกางรเาชนงิ กใรนารนะในดรบั ะตดา่บั งตาๆง ๆ

2. ลกั ษณะรูปร่างและสว่ นตา่ ง ๆ ของทารก เนอ่ื งจากศรี ษะและรูปร่างของทารกมีส่วนเว้า
และสว่ นโคง้ โดยสว่ นของศรี ษะทารกจะมสี ว่ นนนู ทห่ี นา้ ผากและทา้ ยทอย มสี ว่ นเวา้ ทใี่ ตค้ างและดา้ นหลงั
ของต้นคอ มีเส้นผ่าศูนย์กลางในแนวหน้าหลังมากกว่าเส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง (รูปที่ 3-3)
ในขณะทส่ี ว่ นของไหล่ ทรวงอก ลำ� ตวั และ กน้ ของทารกมรี ปู รา่ งยาวแบน มเี สน้ ผา่ ศนู ยก์ ลางในแนวขวาง
มากกว่าเส้นผ่าศูนย์กลางในหน้าหลัง และแต่ละส่วนของทารกยังมีการเคล่ือนไหวท่ีแยกจากกัน
ได้อย่างเป็นอิสระ และสามารถอยู่ในลักษณะท่ีผิดไปจากธรรมชาติได้ ถ้าถูกบังคับจากกรอบของ
ชอ่ งทางคลอด ดงั นนั้ เมื่อสว่ นของทารกจะผ่านเขา้ สู่ชอ่ งเชิงกรานแตล่ ะระดับจงึ จำ� เปน็ ตอ้ งมีการปรบั
รูปร่างใหเ้ ข้ากบั ลักษณะของชอ่ งเชงิ กรานเพอื่ ให้สามารถคลอดออกมาได้

รูปรทปู ี่ ท3่ี -33-: 3เส:้นเผสน่าศผนูา ศยนู ก์ ยลก าลงาแงตแล่ตะลสะสว่ นว นขขอองงศศีรรี ษษะะททาารรกก

กลไกการคลอดปกติ (mechanism of normal labor)

กลไกการคลอดปกติแบ่งได้เป็นกลไกท่ีเกิดภายในช่องทางคลอด และกลไกท่ีเกิดภายนอก
ชอ่ งทางคลอด ประกอบดว้ ยกลไกส�ำคัญ 8 ระยะ คือ

1) Engagement 5) Extension
2) Descent 6) Restitution
3) Flexion 7) External rotation
4) Internal rotation 8) Expulsion

28 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

กลไกการคลอดทง้ั 8 ระยะไมไ่ ดแ้ ยกจากกนั อยา่ งเดด็ ขาด กลไกบางอยา่ งเกดิ ขน้ึ ในเวลาเดยี วกนั
หรือเกดิ ข้ึนเหล่ือมล�้ำกนั เพียงเลก็ น้อย เช่น การเกิด engagement จะเกดิ flexion และ descent
ไปพรอ้ ม ๆ กัน เป็นต้น

กลไกทีเ่ กิดภายในชอ่ งทางคลอดแบง่ ไดเ้ ป็น กลไกทเ่ี กิดขณะทารกผ่านช่องทางคลอดส่วนบน
คอื engagement และ flexion และกลไกท่เี กิดขณะทารกผ่านช่องทางคลอดส่วนลา่ ง คอื internal
rotation และ extension สว่ นกลไกท่ีเกิดภายนอกชอ่ งทางคลอด คือ restitution, external rotation
และ expulsion ส�ำหรับกลไก descent จะเกิดข้นึ ตลอดเวลาขณะทีท่ ารกเคลอื่ นผา่ นชอ่ งทางคลอด
ออกมาสูภ่ ายนอกโดยจะเกดิ รว่ มกับกลไกอ่นื ๆ ซ่ึงรายละเอยี ดของกลไกการคลอดแตล่ ะระยะมดี งั นี้

Engagement

หมายถึง ส่วนที่มีขนาดกว้างที่สุดของส่วนน�ำผ่านเข้าสู่ pelvic inlet ลงมาแล้ว ซ่ึงในทารก
ในทา่ ศรี ษะ (vertex, bregma, brow และ face presentation) จะถอื วา่ มี engagement กต็ ่อเม่อื
สว่ น biparietal diameter ผ่านเข้า pelvic inlet ลงไปแล้ว

ครรภ์แรกจะเกิด engagement เร็วกว่าครรภ์หลัง โดยครรภ์แรกประมาณร้อยละ 70 ของ
ทารกในท่าศีรษะจะมี engagement เกิดขนึ้ กอ่ นการเจบ็ ครรภค์ ลอด ส่วนใหญจ่ ะเกิดใน 4 สปั ดาห์
สุดท้ายของการตั้งครรภ์ แต่บางรายอาจเกิดก่อนหน้าน้ี การท่ีส่วนน�ำของทารกเคล่ือนต�่ำลงสู่ช่อง
เชิงกรานในระยะทา้ ยของการต้ังครรภท์ ำ� ใหร้ ะดบั มดลูกลดลง และโนม้ ไปข้างหน้าเพอื่ ปรับให้ fetal
axis อยู่ในแนวเดียวกบั axis ของเชิงกราน เรียกวา่ เกิด lightening หรือ subsidence ดงั นนั้ ในมารดา
ครรภแ์ รกหากพบวา่ ยงั ไมเ่ กดิ engagement ในระยะท้ายๆ ของการตง้ั ครรภ์ เม่ือเข้าสรู่ ะยะคลอด
ควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดว่ามีการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกรานหรือไม่เพ่ือ
จะไดว้ างแผนการคลอดไดถ้ กู ตอ้ ง สำ� หรบั ครรภห์ ลงั มกั จะเกดิ engagement เมอ่ื เขา้ สรู่ ะยะเจบ็ ครรภ์
คลอดแล้ว โดยอาจเกดิ ในระยะที่ 1 หรือ 2 ของการคลอดกไ็ ด้

องค์ประกอบในการเกิด engagement

1. การปรับของศีรษะทารกให้เข้ากับช่องเชิงกราน กอ่ นท่ีจะเกิด engagement ศีรษะทารก
จะอยใู่ น false pelvis ซ่งึ มีพน้ื ทก่ี วา้ งขวาง แตเ่ ม่ือศรี ษะผา่ นเข้าสู่ pelvic inlet ซ่ึงมีพื้นท่จี �ำกัด และ
ไม่ได้มีลักษณะเปน็ ทรงกลมโดยรอบ แตม่ รี ปู รา่ งรีตามขวาง มเี สน้ ผา่ ศูนยก์ ลางท่กี ว้างทส่ี ดุ อยใู่ นแนว
ขวาง (transverse diameter) ดา้ นหลังช่องเขา้ เชิงกรานมีโหนกกระดกู sacrum ย่นื เข้ามาเล็กน้อย
ส่วนด้านหนา้ มขี อบบนกระดูก symphysis pubis ขวางอยู่ ดงั น้นั การทศ่ี รี ษะทารกจะผ่านเขา้ สู่ช่อง
เชิงกรานที่มีพนื้ ที่จำ� กดั ได้ จึงจ�ำเป็นตอ้ งมีการปรบั ศีรษะใหเ้ ขา้ กันกบั ลักษณะตามธรรมชาตขิ องช่อง
เขา้ เชงิ กราน ดว้ ยเหตนุ ท้ี ารกสว่ นใหญจ่ งึ เอาสว่ นทกี่ วา้ งทสี่ ดุ ของศรี ษะ คอื ความยาวในแนวหนา้ หลงั
ลงไปในส่วนที่กว้างทส่ี ุดของ pelvic inlet ท�ำให้รอยตอ่ แสกกลางของศรี ษะทารกอยู่ในแนวขวางของ
pelvic inlet

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 29

2. การเกิด molding ของศรี ษะทารก คอื การเปล่ยี นแปลงรปู รา่ งของศรี ษะทารกให้มีขนาด
เลก็ ลงเพอื่ ใหผ้ า่ นเขา้ สชู่ อ่ งเชงิ กรานไดง้ า่ ยขนึ้ เกดิ ขน้ึ เมอ่ื ศรี ษะทารกจะถกู บบี เคลอื่ นเขา้ สชู่ อ่ งเชงิ กราน
ทท่ี ำ� ใหก้ ระดกู กะโหลกศรี ษะของทารกจะเคลอ่ื นเขา้ มาเกยกนั โดยทว่ั ไป occipital bone และ frontal
bone จะเคลอื่ นเขา้ ไปอยใู่ ตร้ อยตอ่ parietal bone และ parietal bone ขา้ งหนงึ่ จะไปเกยทบั อกี ขา้ งหนง่ึ
การเกดิ molding จะทำ� ใหข้ นาดของศรี ษะทารกสว่ น SOB, SOF, OF และ biparietal diameter สนั้ ลง
แต่ OM จะยาวขน้ึ (รปู ที่ 3-4) โดยปกตกิ ารเกดิ molding ไมเ่ ป็นอนั ตรายตอ่ สมองทารก ยกเว้น
ในรายทีเ่ กดิ molding อย่างรวดเร็ว เช่น คลอดเฉียบพลัน (precipitate labor) หรือในรายท่เี กดิ
molding มากเกินไป เช่น ระยะเวลาในการคลอดยาวนาน (prolonged labor) มีการผิดสัดส่วน
ระหวา่ งศรี ษะทารกกบั ชอ่ งเชงิ กราน (cephalopelvic disproportion : CPD) อาจทำ� ใหเ้ กดิ การฉกี ขาด
ของเยื่อหุ้มสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองบวม หรือเกิดความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง
ซ่งึ เปน็ อันตรายต่อสมองทารก

รูปที่ 3-4 : การเกดิ molding ของศรี ษะทารก
(เสน้ ประ คอื ยงั ไม่มี molding เส้นทึบคือเกิด molding แลว้ )
3. การตะแคง (asynclitism) ของศีรษะทารก เนื่องจากแนวล�ำตัวของทารกในโพรงมดลูก
ไม่ตั้งฉากกับระดบั ของเชงิ กราน และชอ่ งเชงิ กรานแตล่ ะส่วนมขี นาดไม่เท่ากัน มบี างสว่ นทีย่ ืน่ เข้ามา
ท�ำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเคล่ือนลงไปได้สะดวก จึงเกิดการตะแคงของศีรษะ เรียกว่า เกิด
Asynclitism โดยทารกจะเอาสว่ น parietal bone เปน็ ส่วนนำ� เข้าสูช่ ่องเชิงกราน
3.1 ถ้าทารกเอาส่วน anterior parietal bone เคล่ือนลงมาต�่ำกว่า เรียกว่า Anterior
asynclitism หรอื Naegele’s obliquity ถา้ ตรวจทางชอ่ งคลอดจะพบ sagittal suture คอ่ นไปทางดา้ นหลงั
ของช่องเชิงกรานใกล้กระดูก sacrum ซึ่งศีรษะทารกจะไม่ขนานกับชอ่ งเข้าเชิงกราน (รปู ที่ 3-5)

รปู ท่ี 3-5รปู :ทแ3่ี ส-5ด:แงสดaงnatnetreiroiorr aassyynnclcitliistmism

30 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

3.2 ถา้ ทารกเอาสว่ น posterior parietal bone เคลอื่ นลงมาตำ่� กวา่ เรียกวา่ Posterior
asynclitism หรอื Litzmann’s obliquity ตรวจทางชอ่ งคลอดจะพบ sagittal suture ค่อนไปทางด้าน
หนา้ ของช่องเชิงกรานใกลก้ ระดูก symphysis pubis ซึง่ ศีรษะทารกจะไมข่ นานกับช่องเข้าเชงิ กราน
(รปู ที่ 3-6)

รูปทรีู่ป3ท3่ี-6-6::แสแดสงดpงostpeoriosrtaesyrinocrlitaismsynclitism
3.3 ถ้าศีรษะทารกเคล่ือนลงมาตรง ๆ ไม่ตะแคงไปด้านหน้าหรือด้านหลัง เรียกว่าเกิด
Synclitism ตรวจทางชอ่ งคลอดจะพบ sagittal suture อยูก่ ่ึงกลางระหว่าง symphysis pubis กับ
promontory of sacrum ซ่งึ เปน็ การขนานกนั ระหว่างศรี ษะของทารกกบั ช่องเขา้ เชงิ กราน (รปู ท่ี 3-7)

รูปทรูปี่ท33่ี --77:แ:สดแง สsyดncงlitsismynclitism
โดยปกติทารกในท่า vertex presentation ประมาณรอ้ ยละ 75 กอ่ นทจ่ี ะเกิด engagement
จะอยู่ในลักษณะ posterior asynclitism และเมื่อเกิด engagement จะเปลี่ยนมาอยู่ในลักษณะ
anterior asynclitism ซง่ึ การเปลย่ี นจาก posterior asynclitism เปน็ anterior asynclitism จะชว่ ยให้
ศีรษะทารกปรับเข้ากับสว่ นกวา้ งทสี่ ดุ ของช่องเชงิ กรานได้ดี และช่วยให้เกดิ กลไก descent ดีขึน้

การตรวจสอบการเกิดกลไก engagement

1. ตรวจสอบโดยการตรวจครรภส์ ามารถท�ำได้ 2 วิธีคือ
1.1 ตรวจโดยวธิ ี Pawlik’s Grip หรอื Third Leopold’s Handgrip (รูปท่ี 3-8) จะพบวา่
ไม่สามารถเอามือขยับศีรษะทารกไปมาได้
1.2 ตรวจโดยวิธี Bilateral Inguinal Grip หรือ Fourth Leopold’s Handgrip (รปู ที่ 3-9)
จะพบวา่ ปลายมือท้ังสองขา้ งไมส่ อบเข้าหากนั

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 31

2. ตรวจโดยการตรวจทางช่องคลอดจะพบว่า ส่วนต�่ำสุดของกะโหลกศีรษะทารกเคล่ือนลง
มาถึงระดบั ischial spines (station 0) หรอื ต�ำ่ กว่านัน้ แสดงว่า biparietal diameter ของศรี ษะ
ทารกผา่ นเขา้ สู่ pelvic inlet แลว้ (รปู ท่ี 3-10) (ระยะทางจาก pelvic inlet ลงมาถึงระดับ ischial
spines ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แต่ระยะจากส่วนต่�ำสุดของศีรษะทารกถึงระดับ biparietal
diameter ยาวประมาณ 3.5-4 เซนติเมตร)

รรูปปู ทท่ี ี่33--8:: Thirrdd รปู ท่ี 3ร-ูป9ท: ี่F3o-u9rt:hFLoeuorptohld’s รปู รทูปท่ี 3ี่ 3-1- 100:: แแสสดดงงbibpaiprieatraiel dtaialmdeiatemr ขeอtงer ของ
LLeeooppolodld’s’s LeopHoaldn’dsgrHipandgrip ศรีศีรษษะะททาารรกกผาผน่าเขนา เสขู p้าeสlู่vpiceinlvleict inlet

Handgrip

3. สตรตี ัง้ ครรภ์จะรู้สกึ ทอ้ งลด (lightening) และถา่ ยปัสสาวะบอ่ ย

Flexion

หมายถงึ การกม้ ของศรี ษะทารก โดยปกตทิ ารกจะกม้ ศรี ษะตง้ั แตย่ งั ไมเ่ กดิ กลไก engagement
แตเ่ มอื่ ทารกเคลอ่ื นตำ�่ ลงมามากขนึ้ ศรี ษะจะคอ่ ยๆ กม้ มากขนึ้ จนในทสี่ ดุ คางจะมาจรดหนา้ อก ทำ� ให้
diameter ของศรี ษะทารกเปล่ียนจาก occipitofrontal (OF) มาเปน็ suboccipito-bregmatic (SOB)
ซึ่งสัน้ กวา่

องค์ประกอบในการเกิด Flexion

1. Fetal axis pressure คือ แรงผลักดันจากยอดมดลูกท่ีพุ่งตรงมายังแนวกระดูกสันหลัง
ของทารก โดยขณะท่ีมดลกู มีการหดรัดตวั fetal axis pressure จะกดลงบนก้นทารก และผา่ นมา
ตามแนวกระดูกสันหลงั ถงึ ข้อต่อแรกของกระดูกสนั หลงั คอื occipito-vertebral (รูปที่ 3-11) ทำ� ให้
ลำ� ตวั ทารกเหยยี ดยาวขน้ึ และเคลอ่ื นตำ�่ ลง เมอ่ื ศรี ษะทารกเคลอื่ นลงมากระทบกบั แรงตา้ นเสยี ดสใี น
ช่องทางคลอดจะเกิดแรงสะท้อนกลับ แต่เนื่องจากระยะห่างระหว่างข้อต่อ occipito-vertebral
ถึงหนา้ ผากทารกยาวกว่าระยะหา่ งขอ้ ต่อ occipito-vertebral ถึงทา้ ยทอย แรงสะท้อนกลบั ท่เี กิดขน้ึ
จะผลกั ดนั ใหศ้ รี ษะทารกทก่ี ้มอยู่แลว้ เล็กน้อยก้มมากขึ้น

2. ลกั ษณะของชอ่ งเชิงกราน เนื่องจากช่องทางคลอดมีลักษณะโค้งลาดเอยี งลงทางด้านหลงั
เมอื่ ทารกเคลอ่ื นต่�ำลงมา ถ้าทารกอยใู่ นท่านอนควำ่� (occiput anterior) ความลาดเอยี งของช่องทาง
คลอดจะถ่วงนำ้� หนักทำ� ให้ศรี ษะทารกก้มลง แตห่ ากทารกอย่ใู นทา่ นอนหงาย (occiput posterior)
ความลาดเอยี งของชอ่ งทางคลอดจะทำ� ใหศ้ รี ษะทารกเงยข้นึ (รูปที่ 3-12)

32 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

รูปทร่ี ปู3ท-1่ี 31-:1แ1ส:ดแงสดfeงtfaeltalxaisxisprperessssuure รรปู ูปท่ี 33-112:: แสดงงลลักักษษณณะขะอขงอชงอ ชงอ่เชงงิ เกชรงิ ากนรแาลนะแทลาขะอทงา่ ทขาอรกงทารก

3. แรงบบี จากผนงั ชอ่ งทางคลอด ขณะทศ่ี รี ษะทารกเคลอ่ื นตำ่� จะมแี รงบบี จากผนงั ชอ่ งทางคลอด
กดโดยรอบทศ่ี รี ษะทารก แตแ่ รงบบี นจ้ี ะกดบรเิ วณศรี ษะทารกแตล่ ะตำ� แหนง่ ไมเ่ ทา่ กนั เนอ่ื งจากศรี ษะ
ทารกไมไ่ ดม้ ลี กั ษณะกลมโดยตลอด แตม่ สี ว่ นทา้ ยทอยและสว่ นหนา้ ผากทน่ี นู กวา่ สว่ นอนื่ ทำ� ใหบ้ รเิ วณ
ทนี่ นู เกดิ การถา่ งขยายผนงั ชอ่ งทางคลอดมากกวา่ บรเิ วณอน่ื สง่ ผลใหเ้ กดิ แรงบบี จากผนงั ชอ่ งทางคลอด
บรเิ วณสว่ นนนู มากกวา่ สว่ นอน่ื โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ทารกทมี่ ลี กั ษณะกม้ เลก็ นอ้ ย สว่ นของนนู ของหนา้ ผาก
และส่วนนูนของท้ายทอยจะไม่ได้อยู่ในระดับเดียวกัน ท�ำให้แรงบีบจากผนังช่องทางคลอดไม่อยู่
ในแนวเดียวกันแต่เป็นแรงขนานท่ีสวนทางกันท�ำให้เกิดแรงหมุนขึ้น ผลักให้ส่วนท้ายทอยของทารก
มาทางด้านหน้าและผลักส่วนหนา้ ผากกม้ เขา้ หาหน้าอก ส่งผลให้ศรี ษะทารกก้มมากขนึ้ (รปู ที่ 3-13)

รูปที่ 3 -ร1ูป3ท:ี่ 3แส-1ด3งแ: รแงสบดีบงแจรางกบผีบนจังาชกอ ผงนทงัาชงอ่คงลทอาดงคลอด

4. แรงต้านเสียดสีของช่องทางคลอด เป็นแรงที่มีความจ�ำเป็นมากท่ีสุดท่ีจะท�ำให้ทารกเกิด
การกม้ เมอื่ ศรี ษะทารกเคลอื่ นตำ่� ลงจะถกู เสยี ดสกี บั สง่ิ ทขี่ ดั ขวางในชอ่ งทางคลอด ทำ� ใหเ้ กดิ แรงสะทอ้ น
กลบั ผลกั ใหศ้ รี ษะทารกกม้ มากขน้ึ ซง่ึ ตำ� แหนง่ ทจี่ ะเกดิ แรงตา้ นเสยี ดสมี าก ไดแ้ ก่ ชอ่ งทางเขา้ เชงิ กราน
ผนงั ชอ่ งเชงิ กราน ปากมดลกู ชอ่ งทางออกเชงิ กราน และ pelvic floor โดยบรเิ วณชอ่ งทางออกเชงิ กราน
และ pelvic floor จะเป็นจดุ สดุ ท้ายทจี่ ะเกิดการก้มของศรี ษะทารกก่อนท่จี ะมกี ารหมุน ในทารกท่ีมี
ลกั ษณะกม้ อยแู่ ล้วเมื่อถูกเสียดสกี ับช่องทางคลอดในตำ� แหนง่ ต่าง ๆ จะทำ� ให้เกิดการกม้ ได้มากขึ้น
ส่วนทารกท่ีก้มไมเ่ ตม็ ทีก่ จ็ ะกม้ ไดเ้ ต็มที่จนคางแนบชิดกบั หนา้ อก

การตรวจสอบการเกิดกลไก flexion

1. ตรวจโดยการตรวจครรภ์ โดยการคลำ� หาส่วนนูนของศีรษะทารก (cephalic prominence)
ถา้ คลำ� พบสว่ นนนู บรเิ วณหนา้ ผากทารก (sinciput prominence) อยสู่ งู กวา่ ระดบั ของสว่ นนนู บรเิ วณ
ทา้ ยทอย(occiput prominence) มาก (sinciput ใกลก้ บั ระดบั สะดอื มารดามากกวา่ occiput) แสดงวา่

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 33

ศรี ษะทารกมี flexion มาก แตถ่ า้ ศีรษะทารกผา่ นเข้าสชู่ อ่ งเชิงกรานแลว้ อาจจะคล�ำ cephalic prom-
inence ไดไ้ มช่ ดั

2. ตรวจโดยการตรวจทางชอ่ งคลอด โดยคล�ำหาตำ� แหนง่ ของ small fontanelle ถา้ คลำ� พบ
small fontanelle ยิ่งต่ำ� แสดงวา่ ทารกมีการก้มมาก (รปู ที่ 3-14)

รูปทร่ี ูป3ท- ี่ 134-1: 4ลกั: ษลณกั ะษขณอะงขFอleงxFiolenxion

Descent

หมายถึง การเคล่ือนต่�ำของทารกขณะเข้าสู่ช่องเชิงกรานและออกมาสู่ภายนอก ซ่ึงกลไก
descent จะเกดิ ขน้ึ รว่ มกบั กลไกอน่ื ๆ และจะเกดิ ตลอดเวลาทท่ี ารกเคลอ่ื นผา่ นชอ่ งทางคลอดออกมา
สูภ่ ายนอก การทท่ี ารกจะเกดิ descent ได้นั้นจ�ำเปน็ ต้องอาศยั องค์ประกอบดงั นี้

องค์ประกอบในการเกิด Descent

1. แรงดันจากน้ำ� คร่ำ� (hydrostatic pressure) เป็นแรงท่เี กดิ ขึ้นขณะที่มดลกู หดรดั ตัว ทำ� ให้
แรงดันภายในโพรงมดลูกเพิ่มขน้ึ ซ่งึ แรงดนั นจี้ ะกระจายไปท่ัวโพรงมดลูกผา่ นทางน้ำ� คร่�ำ และกดลง
บนทกุ จดุ ในโพรงมดลกู รวมทง้ั บนตวั ทารก ประกอบกบั นำ�้ ครำ่� สามารถไหลไปมาได้ และจะไหลไปยงั
บริเวณที่มีความต้านทานน้อยท่ีสุด คือ บริเวณกล้ามเน้ือมดลูกส่วนล่างและปากมดลูก นอกจากน้ี
การหดรัดตัวของมดลูกที่ปกติจะเกิดข้ึนท่ีบริเวณยอดมดลูกแล้วกระจายลงมายังมดลูกส่วนล่าง
จึงผลกั ดนั ให้นำ้� คร่�ำไหลลงมาดา้ นลา่ ง สง่ ผลใหท้ ารกเคลอื่ นตำ่� ลงมาด้วย

2. แรงดันท่ยี อดมดลูก (fetal axis pressure) รายละเอยี ดอยู่ในเร่อื งกลไก flexion
3. แรงจากการหดรัดตวั ของกลา้ มเน้ือหนา้ ท้อง หรือแรงเบ่งของมารดา แรงนจี้ ะเกดิ ในระยะ
ทส่ี องของการคลอด คอื เมอื่ ปากมดลกู เปดิ หมด ขณะทมี่ ารดาเบง่ ความดนั ในชอ่ งทอ้ งจะเพม่ิ มากขนึ้
ส่งผลให้ทารกเกดิ การเคล่ือนต่�ำผา่ นช่องทางคลอดออกมาภายนอกได้

การตรวจสอบการเกิดกลไก Descent

1. ตรวจโดยการตรวจครรภ์ ตรวจจากการคลำ� จะพบวา่ สว่ นนำ� ของทารกตำ่� ลงมาเรอื่ ย ๆ หรอื
ตรวจจากการฟงั เสียงหัวใจทารกจะพบว่าตำ� แหน่งทฟ่ี ังเสียงหัวใจทารกจะต่ำ� ลงมาเรื่อย ๆ

34 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

2. ตรวจโดยการตรวจทางช่องคลอด โดยคล�ำหาระดับของส่วนน�ำจะพบว่าส่วนน�ำจะต่�ำลง
มาเรอ่ื ย ๆ คือ จาก station -1, 0, +1, +2, +3 และ +4 ตามลำ� ดบั หรืออาจจะสังเกตเหน็ วา่ บริเวณ
perineum ตุง หรือมี gaping of vulva

Internal rotation

หมายถงึ การหมนุ ของศรี ษะทารกทเี่ กดิ ภายในชอ่ งเชงิ กราน เพอ่ื ใหอ้ ยใู่ นสภาพทเี่ หมาะสมกบั
ช่องเชิงกรานให้มากท่ีสุด โดยท่ัวไปในการคลอดปกติศีรษะของทารกจะเคล่ือนเข้าสู่ pelvic inlet
ในลักษณะขวาง และเมอื่ เคลือ่ นเข้าสู่ชอ่ ง pelvic outlet ศีรษะจะหมนุ มาอยใู่ นแนวหนา้ หลัง

องค์ประกอบในการเกิด Internal rotation

1. ลกั ษณะของชอ่ งเชงิ กราน: เชงิ กรานในแตล่ ะระดบั มรี ปู รา่ ง ลกั ษณะทแ่ี ตกตา่ งกนั (รปู ที่ 3-2)
1.1 ช่องทางเข้าเชิงกรานมลี ักษณะเปน็ รปู วงรีตามขวาง
1.2 ชอ่ งทางออกเชิงกรานมลี ักษณะเปน็ รปู วงรีตามแนวหนา้ หลัง
1.3 ด้านหลังของช่องเชิงกรานมสี ว่ นเวา้ ของดา้ นหน้ากระดูก sacrum
ดังน้ันเมื่อทารกจะเคล่ือนเข้าสู่ช่องเชิงกรานจึงต้องหมุนศีรษะให้เหมาะสมกับลักษณะ
ช่องเชิงกรานในแตล่ ะระดบั การคลอดจงึ จะด�ำเนินไปได้ตามปกติ
2. ตัวทารก
2.1 ศีรษะทารกมีระยะทางด้านหน้าและดา้ นหลงั ยาวกว่าดา้ นขวาง (รูปท่ี 3-3)
2.2 ถา้ ทารกกม้ สว่ นหนา้ ผากจะนนู กวา่ สว่ นทา้ ยทอย ทำ� ใหเ้ กดิ การหมนุ เพอ่ื เอาสว่ นหนา้ ผาก
ไปอยทู่ ่สี ่วนเว้าของกระดูก sacrum (รูปท่ี 3-12)
3. Pelvic floor
Pelvic floor เปน็ องคป์ ระกอบส�ำคัญท่ที ำ� ให้เกดิ Internal rotation ประกอบด้วยกลา้ มเนื้อ
levator ani และ coccygeus ซึง่ ขวางหนทางคลอดอยู่ โดยปิดบรเิ วณชอ่ งออกเชิงกรานไวโ้ ดยรอบ
ทอดจากส่วนลา่ งของกระดูก pubis, ischium และ ilium มายังกระดกู coccyx และสว่ นล่างของ
กระดูก sacrum มลี ักษณะเวา้ เหมอื นชามอา่ งท่ีเอาส่วนเว้าอยู่ขา้ งใน สว่ นทางด้านหลังมีกล้ามเนื้อ
ปิดทัง้ หมด สว่ นทางดา้ นหนา้ เป็นท่เี ปิดของท่อปัสสาวะ ช่องคลอด และทวารหนัก (รูปที่ 3-15)

รปู ท่ี ร3ูป-ท1่ี 35-:15แ:สแดสดงงppeelvlivcifclooflroor

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 35

กลไกของ Internal rotation

เมอ่ื ศีรษะทารกเคลอื่ นลงมาตามแนวของช่องเชิงกรานจนส่วนนำ� ของศรี ษะทารกกดท่ี pelvic
floor จะเกดิ แรงสะท้อนกลับทำ� ใหใ้ หศ้ ีรษะทารกก้มมากข้ึน (ดังได้กลา่ วไวใ้ นกลไก flexion ขา้ งตน้ )
แต่เน่อื งจาก pelvic floor มีลักษณะคลา้ ยชามอ่างท่เี อาส่วนเวา้ ไวด้ า้ นใน เม่ือทารกเคล่ือนตำ่� ลงมา
เรอื่ ย ๆ สว่ นของศรี ษะทารกทีก่ ระทบกับ pelvic floor จงึ ไมใ่ ชต่ รงกลาง ทำ� ให้ศรี ษะทารกเกดิ การ
แฉลบ และเคลือ่ นไปตามแนวโคง้ เวา้ ของ pelvic floor ส่งผลใหเ้ กิดการหมุนของศีรษะทารก ซึ่งการ
หมนุ จะด�ำเนินไปเรอื่ ย ๆ โดยสว่ นหนา้ ผาก (ซง่ึ เปน็ สว่ นท่ีนูนมากทส่ี ุด) จะหมุนไปทางด้านหลังเพ่อื
ใหเ้ ขา้ กบั ความเวา้ ของกระดกู sacrum พอดี และสว่ นทา้ ยทอยจะหมนุ ไปทางดา้ นหนา้ (รปู ท่ี 3-16.1)
ซ่งึ การหมนุ จะหยดุ เม่อื แรงสะทอ้ นกลับบน pelvic floor เท่ากันหรอื ใกลเ้ คียงกนั ในทุกจดุ โดยศรี ษะ
ทารกจะอยใู่ นสภาพท่ีเขา้ กบั ช่องทางออกเชิงกรานพอดี รอยต่อแสกกลางของศรี ษะทารก (sagittal
suture) จะหมนุ มาอยใู่ นแนวหนา้ หลงั (เรียกวา่ เกดิ internal rotation โดยสมบูรณ)์ (รปู ท่ี 3-16.2)
สว่ นไหลแ่ ละลำ� ตวั ของทารกจะอยใู่ นลกั ษณะทบ่ี ดิ ผดิ ธรรมชาตกิ บั ศรี ษะ (รอยตอ่ แสกกลางของศรี ษะ
ไมต่ งั้ ฉากกบั ไหลแ่ ละลำ� ตวั ) เพราะถกู กรอบบงั คบั ดว้ ยชอ่ งทางคลอดทำ� ใหไ้ มส่ ามารถจะอยใู่ นลกั ษณะ
ที่เป็นธรรมชาตไิ ด้

แต่ในกรณีท่ีศีรษะของทารกมีการเงย (ไม่ว่าจะเงยมากหรือน้อย) ส่วนของท้ายทอยจะนูน
มากกว่าส่วนหน้าผาก ดังนั้นศีรษะทารกจะหมุนเอาส่วนท้ายทอยไปอยู่ทางด้านหลัง (occiput
posterior) เพอ่ื ใหเ้ ขา้ กบั ความเวา้ ของกระดกู sacrum ทำ� ใหท้ ารกคลอดในลกั ษณะหงายหนา้ ออกมา
ซงึ่ ถือเปน็ การคลอดผิดปกติ

การตรวจสอบการเกิดกลไก Internal rotation

โดยตรวจทางช่องคลอด เพื่อดู sagittal suture ของศรี ษะทารก ถา้ เกิดกลไก internal rotation
แลว้ จะคลำ� พบ sagittal suture อยใู่ นแนวเฉยี ง และถา้ เกดิ complete internal rotation จะตรวจพบ
sagittal suture อย่ใู นแนวหนา้ หลัง (รูปที่ 3-16.1 และ 3-16.2) แต่ถ้ายงั ไม่เกิด internal rotation
จะตรวจพบ sagittal suture อยู่ในแนวขวาง

รรปู ปู ทท่ี่ี 33--1166..11::แแสสดดง งIntInertnearnl aroltraotitoantion รรปู ปู ทท่ีี่ 33--1166..22::แแสสดดง งCoCmopmlepteleitneteirnntaelrnroatlatriootnation

36 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

Extension

หมายถึง การเงยของศรี ษะทารกเม่ือผ่านพน้ ชอ่ งทางคลอดออกมาภายนอก
องค์ประกอบในการเกดิ Extension
1. ช่องทางคลอด เนื่องจากลักษณะของช่องทางคลอดส่วนล่างมีลักษณะหักโค้งขึ้นไปทาง
ดา้ นหน้าท�ำใหศ้ รี ษะทารกเกิดการเงย
2. แรงผลักดนั ในระยะน้นี อกจากแรงผลักดนั จากกล้ามเน้อื มดลกู และแรงเบง่ ของมารดาแลว้
ยังมีแรงต้านท่บี ริเวณช่องทางคลอดส่วนล่างผลักให้ศรี ษะทารกคอ่ ยๆ เงยขน้ึ
3. ตวั ทารก เนอื่ งจากตวั ทารกมขี อ้ ตอ่ ตา่ ง ๆ ทสี่ ามารถทำ� ใหส้ ว่ นของทารกสามารถเคลอ่ื นไหว
หรอื ขยับไปไดต้ ามทศิ ทางการคลอดที่เปล่ียนไป

กลไกของ Extension

ภายหลงั จากทศ่ี ีรษะทารกหมุนมาอยูใ่ นลกั ษณะที่พอดีกับช่องออกเชิงกรานแล้ว แรงจากการ
หดรดั ตัวของมดลูกและแรงเบง่ ของมารดาจะยงั คงดำ� เนินต่อไปเพ่ือผลักใหท้ ารกเคล่อื นต่ำ� ลงมา เม่ือ
ทารกเคลื่อนตำ่� ลงมาจนกระท่งั subocciput มายันอย่ใู ต้ symphysis pubis หน้าผากทารกจะดัน
บริเวณฝีเย็บท�ำให้เกิดแรงต้าน ผลักให้ศีรษะทารกเปลี่ยนทิศทางการเคลื่อนต่�ำหักวกขึ้นไปทางด้าน
หนา้ ตามทศิ ทางของชอ่ งทางคลอดสว่ นลา่ ง (รปู ท่ี 3-17) จากนน้ั สว่ นหนา้ ผาก จมกู และคาง จะคอ่ ย ๆ
คลอดผา่ นชอ่ งทางคลอดออกมาตามลำ� ดบั และขณะทศ่ี รี ษะทารกคลอด ไหลข่ องทารกกจ็ ะเกดิ กลไก
engagement ไปพร้อม ๆ กนั คอื เอาสว่ นท่ีกว้างที่สดุ ของไหล่ (bisarcromial diameter) เคลอ่ื น
เข้าสู่ pelvic inlet ในแนว transverse diameter

การตรวจสอบการเกิดกลไก Extension จะสามารถมองเห็นศีรษะทารกค่อย ๆ เงยข้ึนมา
โดยจะเห็นส่วนหน้าผาก จมกู และคางค่อย ๆ คลอดผ่านช่องทางคลอดออกมาตามล�ำดบั

รูปท่ี 3-17ร:ูปทแ่ีส3ด-ง1ท7ิศ:ทแสาดงงทท่ที ิศาทรางกทถ่ีทกูารผกลถกัู ผลแกัละแลแะรแงรตงต้าานนทท่ีผลลักักใหใหศ รีศ้ ษีระษทะารทกาเปรลก่ยี เนปทลศิ ่ยีทนางทิศทาง

Restitution

หมายถึง การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องทางคลอด เพื่อกลับไปอยู่ในสภาพที่มี
ความสัมพันธ์กับส่วนของไหล่และล�ำตัวทารกท่ีอยู่ภายในช่องทางคลอด โดยเมื่อศีรษะทารกพ้น
ช่องทางคลอดออกมาสภู่ ายนอกซึง่ เปน็ ท่ีวา่ งปราศจากกรอบบงั คับ ศรี ษะทารกจะหมนุ กลับไปอยู่ใน
ลกั ษณะท่ีรอยต่อแสกกลางของศรี ษะตงั้ ฉากกบั ล�ำตวั และไหล่ ซึง่ เป็นลักษณะท่ีควรเปน็ ไปตามปกติ
ของธรรมชาติ เรียกการหมุนกลบั น้ีว่า restitution เชน่ ทารกอย่ใู นทา่ left occiput anterior (LOA)

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 37

ขณะทที่ ารกเคล่อื นต่�ำลงมาสู่ pelvic outlet จะเกดิ กลไก internal rotation โดยจะหมนุ จาก LOA
มาเป็น OA และเกดิ กลไก extension ตามมา เม่ือศีรษะทารกคลอดออกมาครบแล้วกจ็ ะเกดิ กลไก
restitution โดยจะทารกจะหมุนศีรษะสวนทางกลับทิศทางการหมุนของ internal rotation เพื่อให้
กลบั มาเปน็ LOA (รปู ที่ 3-18)

รูปที่ 3-1ร8ูป:ทแี่ 3ส-ด1ง8กา: รแสเกดิดงกาinรเtกeิดrninatleronatal triootnat,ioenx,teexntseniosnionแลและะrrestituuttiioonnขของอทงาทรกาทรกา ทLO่าALOA

การตรวจสอบการเกิดกลไก Restitution

จะสามารถมองเห็นศรี ษะทารกคอ่ ยๆ หมุนกลบั โดยจะหมนุ สวนทางกลับการเกิด internal
rotation

External rotation

หมายถึง การหมุนของส่วนของทารกท่ีเกิดภายนอกช่องทางคลอด (เช่นเดียวกับการหมุน
ในกลไก restitution แตแ่ ตกตา่ งกนั ทีส่ าเหตุทที่ �ำให้เกิดกลไกการหมุน) กลไก restitution เปน็ การ
หมุนเพ่ือให้ส่วนต่าง ๆ ของทารกที่อยู่ภายในช่องทางคลอดกลับมาอยู่ในสภาพปกติตามธรรมชาติ
แต่ external rotation เปน็ กลไกท่ีเกิดจากการหมนุ ของไหล่ของทารกที่อยใู่ นช่องทางคลอด คอื เมอื่
ศรี ษะทารกคลอดแลว้ ส่วนไหลข่ องทารกที่ยังอยู่ภายในชอ่ งทางคลอดจะคอ่ ยๆ เคลื่อนต่ำ� เพ่ือเข้าสู่
pelvic outlet เม่อื ไหลเ่ คล่ือนต�่ำจนถึงมา pelvic floor แรงตา้ นจาก pelvic floor ท�ำให้ล�ำตวั ทารก
เกิดการงอ (lateral flexion) ตามแนวทศิ ทางของช่องทางคลอดท่ีหกั โค้งมาทางด้านหน้า (รปู ที่ 3-19)
ไหลท่ ารกทอี่ ยดู่ า้ นหลงั ของชอ่ งเชงิ กรานจะนนู กวา่ ไหลท่ อ่ี ยทู่ างดา้ นหนา้ ของชอ่ งเชงิ กราน ทำ� ใหไ้ หล่
ด้านหลงั หมุนลงไปอยใู่ นสว่ นเวา้ ของกระดูก sacrum เรยี กวา่ เกดิ กลไก internal rotation ของไหล่
จากนน้ั ไหลจ่ ะเคลอ่ื นตำ่� ลงมาเรอ่ื ยๆ (descent) จนกระทงั่ ไหลห่ นา้ (ไหลบ่ น) ไปยนั อยใู่ ต้ symphysis
pubis ท�ำให้ bisarcromial diameter อยู่ในแนวหน้าหลัง (A-P diameter) ของ pelvic outlet พอดี

ดงั นน้ั ศรี ษะทารกทอ่ี ยดู่ า้ นนอกชอ่ งทางคลอดจงึ ตอ้ งหมนุ ตามไหลข่ องทารกทอี่ ยใู่ นชอ่ งทางคลอด
เพื่อให้อยใู่ นสภาพปกตติ ามธรรมชาติ หรอื อาจกลา่ วได้วา่ external rotation มีผลมาจาก internal
rotation ของสว่ นที่อยภู่ ายในชอ่ งทางคลอด (รูปท่ี 3-20)

รรูปูปทที่ี่ 33--1199:: แแสสดดงงlaltaetrearlafllefxleioxnioขnองขลอํางตลวั ทำ� ตารัวกทารก

38 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด

รรูปูปทท่ี 3ี่ 3--2200แ:สแดสงกดางรกเกาดิ รเEกxดิterEnxatlerromtaatilon
rotation

กลไกการคลอดไหล่

ภายหลังจากศีรษะทารกคลอด ทารกจะใช้ไหล่หน้ายันบริเวณ symphysis pubis เอาไว้
เมื่อมีแรงผลักดันจากการหดรัดตัวของมดลูก ร่วมกับแรงเบ่งของมารดาจะท�ำให้ไหล่หลังคลอด
ออกมากอ่ น และตามดว้ ยไหลห่ น้า

Expulsion

ภายหลังจากศีรษะและไหล่ทารกคลอดออกมาแล้ว ส่วนของล�ำตัว ก้น และขาของทารก
จะคลอดออกมาไดโ้ ดยไมม่ ีความลำ� บากหรือตอ้ งใชก้ ลไกการคลอดแต่อย่างใด เพราะเปน็ ส่วนทเี่ ล็ก
กวา่ สว่ นศรี ษะและไหลท่ ารก มแี คเ่ พยี ง lateral flexion ของลำ� ตวั เพยี งเลก็ นอ้ ยกส็ ามารถคลอดออกมาได้

สรปุ กลไกการคลอดปกติ เป็นล�ำดับการเปลี่ยนแปลงท่ีเกิดกับทารกในขณะที่เคลื่อนผ่าน
ช่องทางคลอดออกมาสู่ภายนอกในลักษณะท่ีศีรษะเป็นส่วนน�ำโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าของ
ชอ่ งเชงิ กราน ซ่งึ ประกอบด้วยล�ำดับการเปลีย่ นแปลงทเ่ี กดิ กับทารก 8 ระยะ แบ่งไดเ้ ป็น กลไกท่ีเกิด
ภายในช่องทางคลอด คอื engagement, flexion, internal rotation, extension และกลไกท่ีเกิด
ภายนอกชอ่ งทางคลอด คือ external rotation, expulsion สว่ นกลไก descent จะเกิดขน้ึ ตลอดเวลา
ขณะที่ทารกเคลื่อนผ่านช่องทางคลอดออกมาสู่ภายนอกโดยจะเกิดร่วมกับกลไกอ่ืน ๆ ซึ่งกลไกท้ัง
8 ระยะไม่ได้แยกจากกันอย่างเด็ดขาด กลไกบางอย่างเกิดข้ึนในเวลาเดียวกันหรือเกิดข้ึนเหลื่อมล้�ำ
กันเพียงเล็กน้อย การที่กลไกการคลอดแต่ละระยะจะสามารถด�ำเนินไปได้อย่างปกติหรือไม่นั้น
ขึน้ อยกู่ ับองคป์ ระกอบหลายประการ ไดแ้ ก่ ลกั ษณะของชอ่ งทางคลอด การปรบั ลักษณะรูปร่างและ
สว่ นต่าง ๆ ของทารกใหเ้ ขา้ กับชอ่ งทางคลอด แรงบบี และแรงต้านเสียดสีของชอ่ งทางคลอด แรงดนั
จากน�้ำคร�่ำ และแรงดนั จากยอดมดลกู เปน็ ต้น ดงั นัน้ พยาบาลผดงุ ครรภ์จึงควรมคี วามรคู้ วามเขา้ ใจ
เกย่ี วกับกลไกการคลอด องคป์ ระกอบในการเกดิ กลไกการคลอดแต่ละระยะ รวมไปถึงตอ้ งสามารถ
ตรวจสอบกลไกการคลอดแตล่ ะระยะได้อยา่ งถูกตอ้ งเพือ่ ให้ส่งเสรมิ ให้การคลอดกา้ วหนา้ และดำ� เนนิ
ตอ่ ไปได้เป็นปกติ

การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด / 39

บรรณานุกรม

ประภทั ร วานชิ พงษ์พันธ์ กศุ ล รศั มีเจรญิ และตรภี พ เลิศบรรณพงษ.์ (2560). ตำ� ราสูติศาสตร.์
พมิ พ์ครงั้ ท่ี 1. กรุงเทพฯ:พ.ี เอ. ลฟี วงิ่ จำ� กดั .
ยงยทุ ธ วรี ะวฒั นตระกลู , ประนอม บพุ ศริ ิ, ศรีนารี แก้วฤด,ี โฉมพลิ าศ จงสมชัย และเจน โสธร
วิทย.์ (2558). สตู ิศาสตร์ในเวชปฏบิ ตั ิท่วั ไป. ขอนแกน่ : หจก.ขอนแก่นการพิมพ.์
วราวธุ สมุ าวงศ์. (2545). ค่มู ือการฝากครรภแ์ ละการคลอด. กรงุ เทพฯ: คณะแพทยศ์ าสตร์ โรง
พยาบาลรามาธบิ ดี มหาวิทยาลยั มหิดล.
Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B.,…Sheffield, J.
(2018). Williams Obstetrics (25thed.). New York: McGraw-Hill Education.
Landon, B. M., Galan, L. H., Jauniaux, M. R. E., Driscoll, A. D., Berghella, V., Grobman,
A. W.,………Simpson, L. J. (2019). Gabbe’s Obstetrics Essentials: Normal &
Problem Pregnancies. (7thed.). Philadelphia: Elsevier.
Lowdermilk, D.L., Perry, S. E., Cashion, M. C., Alden, K. R., & Olshansky, E. (2020).
Maternity & Women’s Health Care (12thed.). St. Louis, Missouri: Mosby
Elsevier.
McKinney, E.S., James, E.S., Murray, S. S., Nelson, K., & Ashwill, J. (2018).
Maternal-child nursing (5th ed.). St Louis: Elsevier Saunders

40 / การพยาบาลและการผดงุ ครรภ์ : สตรใี นระยะคลอดและหลงั คลอด