BELAJAR LAGI

12/25/22, 4:41 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
yang diterbitkan oleh
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT KETERANGAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Kepada yth,
ABDUS SHOFIULLAH
di MIS BUSTANUL ULUM
Kab. Jember - Jawa Timur

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendis Nomor 19 Tahun 2022, tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan
Insentif Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada Raudlatul Athfal Dan Madrasah Tahun 2022, Bapak/Ibu/Sdr/i
dinyatakan berhak memperoleh tunjangan. Adapun persyaratan untuk pencairan Tunjangan Insentif adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan insentif yang dicetak dari SIMPATIKA;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Insentif untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 7960080015097
NIK : 3509300805960003
Nama di Rekening : ABDUS SHOFIULLAH
Nomor Rekening : 1430027603263
Nama Bank : BANK MANDIRI
Cabang Bank : KCP Universitas Jember

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.
an. Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Madrasah

https://padamu.siap.web.id/20595903196001#!/gbpns/status 1/3

12/25/22, 4:41 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ABDUS SHOFIULLAH
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 8 Mei 1996
NIK : 3509300805960003
NPK : 7960080015097
Satminkal : MIS BUSTANUL ULUM
Alamat Satminkal : Jl. Gambiran No. 01 Dusun Jambuan
Kota / Kabupaten : Kab. Jember
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bersedia menerima tunjangan insentif dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan
sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah;

2. Belum bersertifikat pendidik;

3. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.
  Kab. Jember, 25 Desember 2022

   Materai
Rp 10.000,-

   
   

  ABDUS SHOFIULLAH

https://padamu.siap.web.id/20595903196001#!/gbpns/status 2/3

12/25/22, 4:41 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 http://simpatika.kemenag.go.id
Fax. 021-34833981

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ABDUS SHOFIULLAH
Nomor Induk : 3509300805960003
Kependudukan : 20595903196001
Nomor PTK ID : MIS BUSTANUL ULUM
Nama Madrasah : 1430027603263
Nomor Rekening

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil
pada Raudhatul Athfal dan Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan
Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI
KUASA selaku Penerima Dana memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut
“PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai
berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.

2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan
surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat Guru dan
Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Pemberi Kuasa   Kab. Jember, 25 Desember 2022
  Penerima Kuasa

Materai    
Rp 10.000,-
   
     
    (..............................................)
ABDUS SHOFIULLAH

https://padamu.siap.web.id/20595903196001#!/gbpns/status 3/3