แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลัน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 25 หน้า แนวปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI-NUR-ICU-004 งานห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรรม เรื่อง : แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด ระยะเฉียบพลัน วันบังคับใช้: 16 มกราคม 2566 วันที่ปรับปรุง : 16 มกราคม 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนัก แผนกที่เกี่ยวข้อง :งานห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรรม ผู้จัดทำ : 1.นางสาวอมรา ไชยกือ 2.นางสาวอริสา เบิกบาน ผู้รับผิดชอบ (นางสาวดวงพร อุ่นอนันต์) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ผู้อนุมัติ (นางมารยาท รัตนประทีป) หัวหน้าพยาบาล
2 แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke ) คือภาวะที่สมองขาดออกซิเจนไปเลี้ยงเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงสมองในบริเวณนั้น ส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลายเลือดไปเลี้ยงเซลล์สมองไม่ได้หรือไม่สะดวก โดย clinical syndrome ที่ทำให้เกิด ประกอบด้วยลักษณะของ neurological deficit ที่เกิดทันที่ทันใด มีอาการแสดงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมงและมีสาเหตุมาจาก vascular origin ที่ทำให้เกิด infarction หรือ hemorrhage ในความหมายนี้จึงรวมถึงสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดสมองอุดตันหรือแตกที่เกิดจากภาวะต่างๆ เช่น trauma ,infection หรือ neoplasm เป็นต้น ระยะเฉียบพลันของโรคหลอดเลือดสมองจึงถือเป็นภาวะวิกฤติของผู้ป่วย การรักษาที่เฉพาะด้านโดยทีมสหสาขาวิชาชีพมี ความสำคัญอย่างมากในการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ลดความพิการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆซึ่งพยาบาลวิชาชีพมีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองในทุกระยะ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลจากพยาบาลเฉพาะทางซึ่งการพยาบาลที่เป็นเลิศจะช่วยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมี ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ในระยะแรกรับเริ่มจากการประเมินทางระบบประสาท การควบคุมความดันในกะโหลก ศีรษะ การจัดการความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย ระดับน้ำตาลในเลือด การให้ออกซิเจน การให้สารน้ำในระยะต่อเนื่อง การดูแลให้ได้รับอาหาร การจัดการเรื่องการกลืนที่ปลอดภัย การขับถ่าย การเริ่มเคลื่อนไหวร่างกาย การป้องกันการเกิดหลอดเลือดอุดตัน และการจัดการภาวะซึมเศร้าใน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตลอดจนการส่งต่อชุมชน รวมทั้งเทคโนโลยีเพื่อรักษาโรคหลอดเลือดสมองที่ทันสมัยได้แก่ การให้ยาสลายลิ่มเลือด การ ส่งต่อเพื่อทำหัตถการ บุคลากรทางการพยาบาลจึงต้องพัฒนาองค์ความรู้ด้านการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองให้สอดคล้องกับแนวทางการ รักษาของแพทย์อีกด้วย
3 1.วัตถุประสงค์ 1.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลันได้รับการดูแลอย่างถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพ 2.เพื่อให้พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลันได้อย่างถูกต้องตามมาตรฐานและครบองค์ประกอบ ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สติปัญญาและสังคม 3.เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากการได้รับยาละลายลิ่มเลือด และการส่งต่อเพื่อทำหัตถการ Thrombectomy 2.ขอบเขต ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลันทุกรายที่รับไว้ดูแลในงานห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 3. นิยามศัพท์ โรคหลอดเลือดสมอง( Cerebrovascular disease, Stroke ) คือภาวะที่สมองขาดออกซิเจนไปเลี้ยงเนื่องจากความผิดปกติของหลอด เลือดที่มาเลี้ยงสมองในบริเวณนั้นส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลายเลือดไปเลี้ยงเซลล์สมองไม่ได้หรือไม่สะดวก โดย clinical syndrome ที่ทำให้เกิด ประกอบด้วยลักษณะของ neurological deficit ที่เกิดทันที่ทันใด มีอาการแสดงอยู่นานกว่า 24 ชั่วโมงและมีสาเหตุมาจาก vascular origin ที่ทำ ให้เกิด infarction หรือ hemorrhage ในความหมายนี้จึงรวมถึงสาเหตุที่ทำให้หลอดเลือดสมองอุดตันหรือแตกที่เกิดจากภาวะต่างๆ เช่น trauma ,infection หรือ neoplasm เป็นต้น
4 4. เอกสารอ้างอิง แจ่มศักดิ์ ไชยคุนา. (2557). อายุรเวชช์ร่วมสมัย. กรุงเทพฯ : ห้างหุ้นส่วนจำกัด ภาพพิมพ์. วิจิตรา กุสุมภ์. (2556). กระบวนการพยาบาลและข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล.(พิมพ์ครั้งที่3). กรุงเทพฯ:บริษัทบพิธการพิมพ์ จำกัด. วิพร เสนารักษ์. (2557).การวินิจฉัยการพยาบาล. (พิมพ์ครั้งที่18).ขอนแก่น : หจก. ขอนแก่นการพิมพ์. สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ). (2564) โรคหลอดเลือดสมอง(Stroke ) ความรู้สำหรับผู้ปฏิบัติการด้านการแพทย์ฉุกเฉิน (พิมพ์ครั้งที่1). บริษัทอัลทิเมทพริ้นติ้ง จำกัด สมบัติ มุ่งทวีพงษา. (2563). โรคหลอดเลือดสมองและประสาทวิทยาวิกฤติ. กรุงเทพฯ : สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์.
5 นโยบาย โรคหลอดเลือดสมองตีบ เป็นโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ พบเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของประเทศไทยมีอัตราความชุกของโรคในชุมชนเมือง ประชากรสูงอายุเกิน60 ปี พบว่ามีอัตราความชุกใกล้เคียงกับประชากรในประเทศต่างๆทั่วโลก โรคหลอดเลือดสมองนับว่าเป็นโรคที่มีความสำคัญอย่างยิ่งของ ประชากรไทย ปัจจุบันความรู้เรื่องโรคหลอดเลือดสมองได้พัฒนาไปอย่างรวดเร็วทั้งการให้ยาละลายลิ่มเลือด การผ่าตัดที่ทันสมัย การใส่สายสวนลากลิ่มเลือด อุดตันในสมอง การช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงการตรวจรักาได้อย่างสะดวก รวดเร็วและมีประสิทธิภาพในรายที่มีปัญหาความเจ็บป่วยรุนแรง ช่วยลดอัตราตาย ทำให้มี การฟื้นหายรวดเร็ว เพื่อพัฒนาองค์กร องค์ความรู้ พยาบาลจึงสมควรจัดทำมาตรฐานและแผนการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อจะช่วยลดอัตราตายและ ความพิการตลอดจนภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ลงได้ เพื่อยกระดับคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีและ ดำรงชีวิต อย่างปกติสุข หน้าที่ความรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพงานห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรม ปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาลระยะเฉียบพลันและวางแผนการพยาบาล สามารถประสานงาน ทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างทันท่วงที และบันทึกอาการจากการประเมินอาการผิดปกติระบบประสาทของผู้ป่วยมี ความสามารถในการซักประวัติอาการ เวลาที่เกิดอาการโรคหลอดเลือดสมอง สามารถประเมินโดยใช้แบบประเมิน NIHSS ได้และบันทึกคะแนนได้อย่างถูกต้อง สามารถสังเกตเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท IICP สัญญาณชีพ ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจ สามารถวางแผนการส่งต่อดูแลต่อเนื่อง รวมทั้งให้คำแนะนำต่างๆที่จำเป็นแก่ผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
6 เป้าหมาย 1.ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการดูแลตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาล 2.พยาบาลสามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองให้เป็นไปตามแนวทางปฏิบัติได้ถูกต้อง ตัวชี้วัด 1.พยาบาลวิชาชีพประจำงานห้องผู้ป่วยหนักอายุรกรรมปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 100 2.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติตามสมรรถนะการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีคะแนน > ร้อยละ 80 3.ผู้ป่วยมีความรู้ในการปฏิบัติตนก่อนจำหน่ายของโรคหลอดเลือดสมองร้อยละ 100
7 8.แนวทางปฏิบัติ 1.แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลัน(ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดและไม่ได้ทำหัตการMechanical Thrombectomy) การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 1.การประเมินในระยะแรกรับ 1.พยาบาลวิชาชีพประเมินปัญหาและ ความต้องการแรกรับ โดยอาการทาง ประสาท ได้แก่ GCS, NIHSS, Barthel index, MRS, EKG Monitor, EKG 12 lead และสัญญาณชีพ ตามบริบท - ผู้ป่วยวิกฤติภายใน 5 นาที -ผู้ป่วยไม่วิกฤติภายใน 30 นาที 2.จำแนกประเภทผู้ป่วยตามคู่มือ ของ สำนักการพยาบาล 1.เสี่ยงต่อระดับ ความรู้สึกตัว ลดลงจากพยาธิ สภาพที่สมอง ผู้ป่วยได้รับการ ประเมินระดับ ความรู้สึกตัว และได้รับการ ช่วยเหลือเมื่อ พบควาผิดปกติ -ประเมิน GCS ทุก 1 ชั่วโมงใน24ชั่วโมงแรก ถ้าพบ GCS ลดลง ≥ 2 ให้รายงานแพทย์ ทราบทันที -ประเมิน NIHISS, Barthal index, MRS เป็น ข้อมูลพื้นฐาน เพื่อให้ทราบความ เปลี่ยนแปลงที่ละเอียด -Record V/S ทุก 1 ชั่วโมง และทุกครั้งที่มี ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง Keep BP < 220/120 mmHg -Monitor EKG in 24 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวัง ภาวะ Atrium fibrillation -จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา -ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา keep O2 sat > 95 % -ผู้ป่วยมีระดับความ รู้สึกตัว GCS อยู่ในระดับ คงที่และ ได้รับการ ช่วยเหลือเมื่อพบความ ผิดปกติ -ผู้ป่วยมีสัญญาณ ชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะ BP < 220/120 mmHg - ผู้ป่วยได้รับการประเมิน ภาวะ Atrium fibrillation และได้รับการ รักษาตามมาตรฐาน -ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ ทางเดิน หายใจอุดกั้น
8 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 3.วินิจฉัยตามความรุนแรง ความ รุนแรง ความเร่งด่วนในการ แก้ปัญหา ด้วย Parameter ในข้อ 1.รายงานแพทย์และให้การพยาบาล ทันทีเมื่อพบ 4.ประเมินปัญหาความต้องการแรกรับ ตามแบบบันทึกประวัติและการ ประเมินภาวะสุขภาพโดยรวบรวม ข้อมูลอาการเจ็บป่วยปัจจุบันและอดีต โรคประจำตัว แบบแผนการดำรงชีวิต จากผู้ป่วย และญาติ ใบ ส่งต่อการ รักษาผลการตรวจต่างๆ -NPO ดูแลให้ได้รับยา สารน้ำตามแผนการ รักษา -ประเมินการหายใจและเตรียมอุปกรณ์ช่วย หายใจให้พร้อมเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน
9 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 2.ระยะดูแลต่อเนื่อง 1.ผู้ป่วยทุกรายเมื่อรับไว้ในหอ ผู้ป่วยหนัก อายุรกรรมจะรับการประเมินสภาพ โดยทีมแพทย์และพยาบาลประจำหอ ผู้ป่วยตามแผนการรักษา 2.ประเมินความเสี่ยงต่อการส่งเสริม การเกิดโรคและดำเนินการแก้ไข ได้แก่ บุหรี่ เหล้า การขาดยาลดความดัน โลหิตสูง เป็นต้น 3.ดำเนินการช่วยแพทย์เพื่อการตรวจ วินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อค้นหา สาเหตุ เพิ่มเติม 4.เตรียมวางแผนจำหน่ายโดยวางแผน ร่วมกับ Care giver เพื่อ การดูแล ผู้ป่วยได้แก่ Hygiene care, Feeding, suction 2.ผู้ป่วยและ ญาติมีความ วิตกกังวล เกี่ยวกับโรคที่ เป็น ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการประเมิน ความวิตกกังวล พร้อมได้รับการ คลายความกังวล -ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคและอาการของผู้ป่วย อธิบายแนวทางการรักษาของแพทย์ให้ผู้ป่วยและ ญาติทราบ -แนะนำสถานที่ เจ้าหน้าที่ แพทย์ผู้ทำการรักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วยรวมถึงการ เตรียมอุปกรณ์ของใช้ให้ผู้ป่วย -เปิดโอกาสให้ซักถาม ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค และ อาการ และแผนการรักษาเบื้องต้น -ผู้ป่วยและญาติรับทราบ เข้าใจอาการและแผนการ รักษา มีสีหน้าคลายกังวล
10 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) การดูแลกิจวัตประจำวัน OT/PT โภชนาการ, การใช้ยาและการป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน 5.ระหว่างการรักษา พยาบาล พยาบาลวิชาชีพป้องกันและ ค้นหาความเสียงที่อาจเกิดขึ้นกับ ผู้ป่วย ได้แก่การเกิดแผลกดทับ การ พลัดตกหกล้ม การติดเชื้อตำแหน่ง ต่างๆ ในโรงพยาบาล 6. ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เมื่อคัดกรอง ผู้ป่วยได้ มีระบบการวาง แผนการ รักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยมี ข้อตกลงร่วมกันกับครอบครัว 3.อาจเกิดภาวะ ความดันโลหิต สูงอย่าง เฉียบพลัน (Hypertension crisis) เพื่อป้องกันการ เกิดภาวะแทรก ซ้อนจากความดัน โลหิตสูง เฉียบพลัน -วัดสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง หรือตามความ เหมาะสม -ประเมินชีพจร การหายใจและอาการต่างๆของ ผู้ป่วย -บันทึก I/O ถ้าน้อยกว่า 30 CC/ชั่วโมง รายงานแพทย์ทันที -สังเกตและบันทึกอาการแสดงทางระบบประสาท ทุก1ชั่วโมง ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์ -ให้ยาลดความดันโลหิตตามแผนการรักษาและ ระวังในการให้ยาลดความดันโลหิต อาจเกิดภาวะ ช็อกจากความดันโลหิตต่ำมาก จากการได้รับยา ลดความดันโลหิตปริมาณมาก และเตรียมยาเพิ่ม ความดันโลหิตไว้ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ ทันท่วงที -ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพอยู่ใน เกณฑ์ปกติ -ผู้ป่วยได้รับการรักษาเมื่อ พบความผิดปกติ
11 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 4.เสี่ยงต่อ ภาวะแทรกซ้อน ขณะรับการ รักษาใน โรงพยาบาล ได้แก่ - แผลกดทับ - ปอดอักเสบ - การติดเชื้อ ระบบทางเดิน ปัสสาวะ ป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อน ขณะรับการ รักษา -ประเมิน Barthel index แรกรับและทุก 7 วัน จนกระทั่งจำหน่ายในผู้ป่วย Barthel index < 60 คะแนน -ป้องกันการสำลักจัดท่านอนศีรษะสูง 30 -40 องศา -ประเมินการกลืนทุกเวรถ้าสำลักน้ำให้ใส่ NG feeding ถ้ารับประทานอาหารได้จัดท่านอนศีรษะ สูง / ท่านั่งขณะรับประทาน -การดูแลช่องปาก -ใส่ที่นอนลมชะลอแผลกดทับ กระตุ้นพลิกตะแคง ตัวทุก 4 ชั่วโมง -Early ambulation -กรณีผู้ป่วยสูบบุหรี่ส่งคลินิกเลิกบุหรี่ -ถ้าปัสสาวะเองไม่ดีทำ IC ตามมาตรฐานของงาน IC ผู้ป่วยได้รับการดูแลตาม มาตรฐาน -ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ขณะรับการรักษาได้แก่ ปอดอักเสบ แผลกดทับ และ การติดเชื้อในระบบ ทางเดิน ปัสสาวะ
12 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 5.เสี่ยงต่อการ เกิดอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้ม ป้องกันการเกิด อุบัติเหตุพลัด ตกหกล้ม - ประเมิน fall score เวรละ 1 ครั้ง -ยกไม้กั้นเตียงป้องกันอุบัติเหตุ -อธิบายความเสี่ยงที่อาจเกิดกับผู้ป่วย -อธิบายญาติเพื่อขอผูกมัดผู้ป่วยกรณีพบผู้ป่วย สับสนไม่ให้ความร่วมมือ ไม่การเกิดอุบัติเหตุพลัด ตกหกล้ม
13 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ระยะจำหน่าย Care giver หลังได้รับการเตรียมความ พร้อมก่อนจําหน่ายตั้งแต่ ระยะแรกรับ ร่วมกับทีมสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ ทบทวนความรู้และ ทักษะที่ได้รับ พร้อมจำหน่ายผู้ป่วย ตามขั้นตอน 6.วางแผน จำหน่าย เพื่อค้นหา Care giver ในการ ช่วยดูแลผู้ป่วย -ซักถามเพื่อค้นหา Care giver ตัวจริง -ขอชื่อ เบอร์โทรศัพท์ สำหรับการ ประสานงาน -ทำข้อตกลงร่วมในการเตรียมความพร้อมเพื่อรับ การเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยในวันถัดไป -ผู้ป่วยมี Care giver และ ได้ข้อมูลตามต้องการ
14 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 7. ผู้ป่วยและ care giver ขาด ความรู้และ ทักษะในการ ดูแลตนเองเมื่อ กลับบ้าน/วาง แผนการ จําหน่าย เพื่อให้ผู้ป่วย/ care giverมี ความรู้และ ทักษะในการ ดูแลตนเองเมื่อ กลับบ้านได้ -สร้างสัมพันธภาพและประเมินความรู้ทักษะใน การดูแลผู้ป่วย -ประเมิน Barthel index ถ้ามากกว่า 60 คะแนน เน้นการรับประทานยาและอาหาร และเฝ้าระวัง ความผิดปกติ -ถ้าน้อยกว่า 60 ให้ความรู้ในการดูแลโดยละเอียด ตามหลัก DEMETHOD-P D-Diagnosisให้ความรู้ เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึง สาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัว ที่ถูกต้อง หยุดพฤติกรรมเสี่ยงที่อาจส่งผลต่อโรค ที่เป็นอยู่ เช่นการดื่มสุรา การสูบบุหรี่ การซื้อยา ความดันรับประทานเอง M = Medicineแนะนำการใช้ยาที่ตนเอง ได้รับ อย่างละเอียด สรรพคุณยา ขนาดวิธีการใช้ ข้อควร ระวังตลอดการสังเกตภาวะแทรกซ้อน ข้อห้ามการ ใช้ยาซึ่งยาจำเป็น 3 ตัว สำหรับ ผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง ได้แก่ ASA กลุ่มยา ลดไขมันในเส้น เลือด Warfarin กรณีพบ Cardiac embolic stroke -ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีความรู้/ ความเข้าใจและทักษะใน การปฏิบัติตนก่อนกลับ บ้าน
15 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 7. ผู้ป่วยและ care giver ขาด ความรู้และ ทักษะในการ ดูแลตนเองเมื่อ กลับบ้าน/วาง แผนการ จําหน่าย(ต่อ) E=Environmentการจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้าน ให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพ ให้ข้อมูล เกี่ยวกับ การจัดการปัญหาด้านเศรษฐกิจบางรายอาจต้อง ฝึกฝนอาชีพใหม่จากการปรึกษากับ ทีม PT T-Teatment ทักษะเป็นตามแผนการรักษา การ เฝ้าสังเกตอาการของตนเองที่ต้องรีบกลับเข้ารับ การรักษาในโรงพยาบาล ได้แก่ ปากเบี้ยว แขนขา อ่อนแรง ตาพร่ามัวมาก ผิดปกติ พูดไม่ชัด หรือไม่ พูดเป็นต้น H= Health กระตุ้นการทำ กายภาพบำบัด การขยับแขนขา เพื่อป้องกันข้อ ติด O = Out patientการมาตรวจตามนัด การมา ติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้ บ้าน ในกรณีฉุกเฉินตลอดจนการส่งต่อ ผู้ป่วยให้ ได้รับการดูแลต่อเนื่อง
16 2.แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลันที่ได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ระยะแรกรับ 1.ประเมินปัญหาและความต้องการ แรกรับ โดยเฉพาะอาการทางระบบประสาท ได้แก่ GCS NIHISS Barthel index MRSและสัญญาณชีพตามบริบท 2. ประเมินข้อบ่งชี้การให้ยา rt-PA ข้อบ่งชี้การให้ยา ระยะเฉียบพลัน 1.ซักประวัติเวลาขณะเกิดอาการ 2.ประเมินอาการโรคหลอดเลือดสมอง แขน ขาอ่อนแรง หน้าเบี้ยว พูดไม่ชัด ไม่เข้าใจคําพูดมองภาพซ้อน ตามัว ตาข้างใดข้าง หนึ่งมองไม่เห็น ทันทีทันใด เดินเซ ปวดศีรษะทันทีทันใด 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) ผู้ป่วยได้รับการ ประเมินภาวะ เลือดออกใน สมองทันท่วงที ไม่เกิดอันตราย ที่รุนแรง การพยาบาลก่อน/ขณะ/หลังการให้ยา rt-PA 1.ประเมินการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท มี โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาฉีด ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ 1.ประเมินผู้ป่วย NILISS V/Sก่อนให้ยา 2. ขณะให้ยาประเมินสัญญาณชีพ อาการแสดง ทางระบบประสาททุก 15 นาทีX 2ชั่วโมง ทุก 30 นาทีX 6 ชั่วโมง และทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงและความดันโลหิตต้อง <180/110 mmHg 3.ประเมินอาการและอาการแสดงที่สงสัยว่ามี เลือดออกในสมอง เช่น -อาการทางระบบประสาทที่เลวลงอย่างฉับพลัน -ปวดศีรษะ -ผู้ป่วยมีระดับความ รู้สึกตัว NIHISSอยู่ในระดับ คงที่และได้รับการ ช่วยเหลือเมื่อพบความ ผิดปกติ -ปลอดภัยจากภาวะ เลือดออก
17 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 2.ประเมิน NIHSSเวลาขณะเกิด อาการ 3.ประเมินข้อบ่งชี้การให้ยา rt - PA ข้อบ่งชี้การให้ยา 1.ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค หลอดเลือดสมองตีบอุดตันภายใน 3 ชั่วโมง 2.อายุมากกว่า 18 ปี 3.มีอาการทางระบบประสาทที่ สามารถ วัดได้โดยใช้NIHSS 4.ผล CT brain scan เบื้องต้นไม่พบ เลือดออก 5.ผู้ป่วย ญาติเข้าใจประโยชน์หรือโทษ ทีจะเกิดจากการรักษา ยินยอมให้การ รักษาโดยการฉีดยาละลายลิ่มเลือด ทางหลอดเลือดดำ 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) (ต่อ) -ความดันโลหิตสูง >180/110 mmHg -คลื่นไส้อาเจียน 4. การติด EKG Monitor เพื่อเฝ้าระวังอาการ ผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจและสัญญาณชีพ 5 ประเมินภาวะแทรกซ้อน -การมีเลือดออกบริเวณผิวของร่างกาย โดยมากมักเกิดจากการเจาะเลือดหรือบริเวณที่ หลอดเลือดมีการฉีกขาด -การมีเลือดออกภายในร่างกาย ในกระเพาะอาหาร และลำไส้หรือทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ การมีเลือดออกในสมอง 6.สังเกตอาการแพ้ยา อาจมีอาการแพ้ยา โดยเฉพาะอาการบวมที่ปากและลิ้น
18 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ข้อห้ามของการให้ยา 1. มีอาการของโรคหลอดเลือดสมอง ตีบอุดตันที่ไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็น อย่างชัดเจนหรือมีอาการภายหลังตื่น นอน 2.มีอาการของโรคเลือดออกใต้ชั้นเยื่อ หุ้ม สมอง (subarachnoid hemorrhage) 3.มีอาการทางระบบประสาทที่ดีขึ้น อย่างรวดเร็ว อาการไม่รุนแรง NIHSS < 4 4.มีอาการทางระบบประสาทอย่าง รุนแรง(NIHSS >25) 5.มีอาการชักเมื่อเริ่มมีอาการของโรค หลอดเลือดสมองตีบอุดตันครั้งนี้ 6.ความดันโลหิตในช่วงก่อนให้การ รักษาสูง (SBP≥ 185 mmHg, DBP≥110 mmHg) 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) (ต่อ) ข้อสำคัญในการดูแลก่อน/ขณะให้ยา คือ 7.ติด Monitor EKG ในการประเมินอาการ เฝ้าระวังอาการผิดปกติ หากมีอาการตามข้อข้างต้นให้รีบหยุดยาและให้ รายงานแพทย์เพื่อประเมินอาการซ้ำหรืออาจส่ง ประเมิน CT เพื่อเฝ้าระวังภาวะเลือดออกในสมอง หมายเหตุก่อนการให้ยาต้องเฝ้าระวังภาวะ เลือดออกจากการทำหัตถการก่อนหน้าหรือ ข้อหลีกเลี่ยงจากการทำหัตถการที่ส่งผลจะทำให้ เกิด ภาวะเลือดออก เช่น การใส่สาย NGหรือ การ ใส่ สาย Foley's catheter 8.รายงานแพทย์ให้ยาลดความดันโลหิต Nicardipine 1:5ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อชั่วโมงตาม แผนการรักษา(หากพบBP>180/105mmHg)
19 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 7.มีประวัติเลือดออกในสมองมาก่อน 8.มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หรือมีการบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง ภายใน 3เดือน 9.ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเกล็ด เลือดเช่น heparin หรือ warfarin ภายใน 48ชั่วโมงหรือมีค่า Partialthromboplastin time ผิดปกติหรือ มีค่าProthrombin tine มากกว่า 15 วินาที หรือ มีค่า International normalized ratio (INR) มากกว่า 1.7 10.มีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000/mm 11.มีHematocrit น้อยกว่า 25% 12.มีประวัติได้การผ่าตัดใหญ่ภายใน 14วัน 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) (ต่อ) 9.ให้ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหาร และเจาะ DTX เฝ้า ระวังค่าน้อยกว่า 60 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรหากพบ รายงานแพทย์ให้ 50% glucose ทางหลอดเลือด ดำ 10.ประเมิน GCS ทุก 1ชั่วโมง ถ้าพบ GCS ลดลง ≥ 1คะแนน ให้รายงานแพทย์ทราบทันทีเพื่อ ประเมินCT brainซ้ำ -ประเมินNILISS ซ้ำ อีก 48ชั่วโมง เพื่อประเมินสมรรถทรุดลง -เฝ้าระวังภาวะเลือดออกในตำแหน่งอื่นๆ ได้แก่ เลือดออกตามไรฟัน จุด เลือด ถ่ายเป็น เลือด พร้อมรายงานแพทย์ทันทีถ้าพบ -Record V/S ทุก 1ชั่วโมง และทุกครั้งที่มีระดับ ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงKeep BP < 220/120 mmHg
20 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 13.มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือ ทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน 14.มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 50 มิลลิกรัม/เดซิลิตร 15.มีประวัติMyocardial infarction ภายใน 3 เดือน 16.มีการเจาะหลอดเลือดแดงใน ตำแหน่งที่ไม่สามารถห้ามเลือดได้หรือ ได้รับการเจาะไขสันหลังภายใน 7 วัน 17.พบเลือดออกหรือมีการบาดเจ็บ กระดูกหัก พบได้จากการตรวจร่างกาย 18.ผล CT brain พบเนื้อสมองตาย มาหากว่า 1 กลีบ (hypodensity > 1/3) 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) (ต่อ) -Monitor EKG in 24ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวัง ภาวะ Atrium fibrillation -จัดท่านอนศีรษะสูง 30-40องศา -ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา keep O2 sat > 95% -NPO ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำตามแผนการ รักษา - ประเมินการหายใจและเตรียมอุปกรณ์ช่วย หายใจให้พร้อมเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน
21 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) Cerebral hemisphere) หรือพบการ เปลี่ยนแปลงในระยะแรกของหลอด เลือดสมองตีบขนาดใหญ่เช่น พบสมอง บวมmass effect 3.ประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบ แผนกอร์ดอน) ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ประเมินทางการพยาบาลให้ครบถ้วน ภายใน 24 ชั่วโมงหลังรับผู้ป่วย 4.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับแบบแผนการ ดำเนินชีวิต การรับรู้ต่อความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 5.ค้นหา Care give เพื่อใช้ในการ วางแผนจำหน่าย 1.เสี่ยงต่อภาวะ เลือดออกใน สมองจากยา ละลายลิ่มเลือด (Hemorrhagic Transform) (ต่อ)
22 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) 2.ผู้ป่วยและ ญาติมีความวิตก กังวลเกี่ยวกับ โรคที่เป็น ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการ ประเมินความ วิตกกังวลพร้อม ได้รับการคลาย ความกังวล ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคและอาการของผู้ป่วย อธิบายแนวทางการรักษาของแพทย์ให้ผู้ป่วยและ ญาติทราบ -แนะนำสถานที่ เจ้าหน้าที่ แพทย์ผู้ทำการ รักษา การปฏิบัติตัวขณะเข้าเยี่ยมผู้ป่วย รวม การเตรียม อุปกรณ์ของใช้ให้ผู้ป่วย -เปิดโอกาสให้ซักถาม ให้ ข้อมูลเกี่ยวกับโรค และอาการ และแผนการรักษา เบื้องต้น -ผู้ป่วยและญาติรับทราบ เข้าใจอาการและแผนการ รักษา มีสีหน้าคลายกังวล
23 3.แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือดระยะเฉียบพลันที่ส่งต่อเพื่อทำหัตถการ Neurointervention (Stroke fast track for Mechanical Thrombectomy) การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ระยะแรกรับ 1. พยาบาลวิชาชีพ ประเมินปัญหา และความต้องการแรกรับ โดยเฉพาะ อาการทางระบบประสาท ได้แก่ GCS NIHSS Barthel index MRS และ สัญญาณชีพ 2. ผู้ป่วยมีอาการสงสัยโรคหลอดเลือด สมองตีบและอุดตัน (Major artery occlusion) 3.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการประเมิน ภาวะสุขภาพ 11 แบบแผนกอร์ดอน) ผลการตรวจร่างกาย ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ 4.รวบรวมข้อมูลเกี่ยวแบบแผนการ ดำเนินชีวิตการรับรู้ต่อ 1.ผู้ป่วยและ ญาติวิตกกังวล เกี่ยวกับการทำ หัตถการ (ต่อ) ผู้ป่วยและญาติ ได้รับการ ประเมินความ วิตกกังวลพร้อม ได้รับการคลาย ความกังวล การพยาบาลผู้ป่วยก่อนส่งทำ Thrombectomy -ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการทำหัตถการตามแบบให้ คําแนะนํา Mechanical Thrombectomy -ประเมินความพร้อมทางด้านร่างกายและจิตใจ ผู้ป่วย ญาติ เปิดโอกาสให้ซักถาม ให้ข้อมูล เกี่ยวกับโรค อาการ และการรักษา -อธิบายความจําเป็น ประโยชน์ที่ต้องส่งต่อไปรับ การรักษาในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าและ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังทำ หัตถการ -ติดต่อ รพ.เครือข่ายขอ Refer Stroke patient for Mechanical Thrombectomy ผู้ป่วยและญาติรับทราบ เข้าใจอาการและแผนการ รักษา มีสีหน้าคลายกังวล
24 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความเชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 1.ผู้ป่วยและ ญาติวิตกกังวล เกี่ยวกับการทำ หัตถการ(ต่อ) -ส่งต่ออาการผู้ป่วย แผนการรักษาเรื่องการให้ยา rt-PA ว่าเริ่มให้เวลาเท่าไร ได้รับยาปริมาณเท่าไร ให้rate เท่าไร ปริมาณเหลือเท่าไร ส่งต่อผลLAB และเตรียม CT Brain ไปด้วย -ประสานงานศูนย์ refer โรงพยาบาลเครือข่าย เตรียมรถฉุกเฉินrefer และ ตรวจสอบอุปกรณ์ ความพร้อมใช้งานของอุปกรณ์ ในกรณีฉุกเฉิน -ส่งบัตรประชาชน เพื่อทำเวชระเบียนของ โรงพยาบาลเครือข่ายและนำส่งผู้ป่วย -โทรส่งเวรกับ Stroke unit โรงพยาบาล เครือข่าย -ประเมิน NIHISS score และสัญญาณชีพ ก่อน refer ไป ทำหัตถการ
25 การประเมินปัญหา (มาตรฐานที่.1) การวินิจฉัย ทางการ พยาบาล (มาตรฐานที่.2) การวางแผน การพยาบาล (มาตรฐานที่.3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่.1,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่.6) ระยะการดูแลอย่างต่อเนื่อง การพยาบาลผู้ป่วยหลังทำMedical ThrombectomyและRefer กลับมารักษาต่อ โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช -ประเมินภาวะเลือดออก (Bleeding)ก้อนเลือด (Hematoma)และจ้ำเลือด (Ecchymosis)ก่อน ทำ การDressing แผลหากพบรายงานแพทย์ -ประเมินภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดส่วน ปลายโดยประเมินตามหลัก 6P ได้แก่ อาการปวด (Pain) ชา (Paresthesia)ผิวซีด (Pallor) ผิวหนัง เย็น(Polar) อ่อนแรง (paralysis) และคลำชีพจร ไม่ได้ (Pulselessness) 3.ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้เช่น เลือดออกในสมอง(ICH) สมองบวม(Branedema) การอุดตันของลิ่มเลือด (Re Occlusion) โดยประเมินระบบประสาท ระดับความรู้สักตัว สัญญาณชีพที่เปลี่ยนแปลง ปลอดภัยและไม่เกิภาวะ แทรกซ้อนหลังทำหัตรการ
26