1 แนวปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อในผูปวยวิกฤต กลุมภารกิจดานการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช หนา : 11 หนา แนวปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI-NUR-ICU-003 ทบทวน :ทุกป เรื่อง: แนวปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อในผูปวยวิกฤต วันบังคับใช : 10 ม.ค.66 วันที่ปรับปรุง : 10 ม.ค.66 แผนก: กลุมงานการพยาบผูปวยหนักอายุรกรรม แผนกที่เกี่ยวของ :ผูปวยใน/กลุมภารกิจดานการพยาบาล ผูจัดทำ : 1.นางสาวโสภิตา พูลทรัพย พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ผูรับผิดชอบ (นางสาวดวงพร อุนอนันต) หัวหนากลุมงานการพยาบาลผูปวยหนักอายุรกรรม ผูอนุมัติ ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหนาพยาบาล
2 แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อในผูปวยวิกฤต 1.วัตถุประสงค: 1.เพื่อใหผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อไดรับการดูแลถูกตองตามมาตรฐานทางการพยาบาล 2.เพื่อใหพยาบาลวิชาชีพใหการพยาบาลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อไดอยางครอบคลุมตามมาตรฐาน 2.ขอบเขต: แนวทางการปฏิบัตินี้ใชกับผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อทุกรายที่รับไวในหองผูปวยหนักอายุรกรรมตั้งแตระยะแรกรับจนถึงจำหนาย 3.คำนิยาม: โรคปอดอักเสบติดเชื้อ คือ โรคติดเชื้อทางเดินหายใจสวนลางเกิดไดจากเชื้อแบคทีเรีย,เชื้อไวรัสหรือเชื้อรา โดนสวนใหญเกิดจากเชื้อ แบคทีเรียและไวรัส ทำใหเนื้อปอดเกิดการอักเสบมีหนอง alveoli หรือถุงลมที่อยูในปอดจะเต็มไปดวยของเหลวหรือหนอง ซึ่งรางกายจะ ไดรับเชื้อผานทางระบบทางเดินหายใจ
3 4.เอกสารอางอิง: พรศิริ พันธี. (2558). กระบวนการพยาบาล&แบบแผนสุขภาพ:การประยุกตใชทางคลินิก.พิมพครั้งที่16. กรุงเทพฯ : หางหุนสวน จำกัดพิมพอักษร. วิจิตรา กุสุมภ. (2556). การพยาบาลผูปวยวิกฤตแบบองครวม. พิมพครั้งที่5. กรุงเทพฯ : หางหุนสวนสามัญนิติบุคคล สหประชาพาณิชย. วิจิตรา กุสุมภและอรุณี เฮงยศมาก. (2560). การจัดการทางเดินหายใจและเครื่องชวยหายใจ.พิมพครั้งที่6. กรุงเทพฯ : หางหุนสวนสามัญนิติ บุคคล สหประชาพาณิชย. วิพร เสนารักษ. (2557). การวินิจฉัยการพยาบาล. พิมพครั้งที่18. ขอนแกน : หจก.ขอนแกนการพิมพ. ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล. (2557). ภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร. กรุงเทพฯ : บริษัท โฮลิติก พับลิชชิ่ง 5.หนาที่ความรับผิดชอบ: 1.พยาบาลวิชาชีพงานหองผูปวยหนักอายุรกรรมปฏิบัติตามแนวทางและวางแผนการพยาบาลดูแลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อและ บันทึกอาการไดอยางถูกตองครอบคลุม 2.ผูชวยพยาบาล พนักงานชวยเหลือคนไข สามารถดูแลและชวยเหลือผูปวยไดอยางถูกตองและเหมาะสม 6.เปาหมาย: 1.ผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อทุกรายที่รับไวในหองผูปวยหนักอายุรกรรมไดรับการดูแลตามแนวปฏิบัติ=100% 2.เจาหนาที่สามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติไดอยางถูกตองมากกวารอยละ 80
4 7.ตัวชี้วัด: ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดยอย เปาหมาย 1.ความปลอดภัยของผูปวย(เฉพาะโรค) 1.จำนวนผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยผิดพลาด/ลาชา 2.จำนวนผูปวยติดเชื้อ CAP 3.จำนวนผูปวยติดเชื้อHAP 4.จำนวนผูปวยติดเชื้อVAP 5.จำนวน ET-tube เลื่อนหลุด 6.Re-Intubation ภายใน 24 ชม. 1.รอยละ 0 2.รอยละ0 3.รอยละ0 4.รอยละ100 5.รอยละ0 6.รอยละ0 2.การไดรับขอมูลและการเรียนรู 1. รอยละของผูปวยหรือญาติไดรับขอมูลเกี่ยวกับโรคปอดอักเสบติดเชื้อ 2. รอยละของผูปวยไดรับการเตรียมความพรอมกอนจำหนาย 1.รอยละ100 2.รอยละ100 3.ความสามารถในการดูแลตนเอง 1.อัตราการ Re-admit ของผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อ 1.รอยละ0 4.การเสริมพลัง ความพึงพอใจ 1. อัตราความพึงพอใจของผูปวยและญาติ 1.มากกวารอยละ85
5 แนวปฏิบัติการพยาบาลผูปวยโรคปอดอักเสบติดเชื้อในผูปวยวิกฤต การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล (ม.1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะแรกรับ 1. อาการทั่วไป เชน การ รูสติ ลักษณะการหายใจ สภาพผิวหนัง อาการบวม ซีด เปนตน และWarning sign ไดแก การหายใจ เหนื่อย เสมหะสีเหลืองหรือ เขียว มีปริมาณมากขึ้นหรือ มีกลิ่น มีไข ฟงเสียงปอดมี เสียงเสมหะมาก มีภาวะ พรองออกซิเจน เชน กระสับกระสายเพิ่มขึ้น เริ่มมีภาวะ cyanosis ตามอวัยวะสวนปลาย O2Sat < 96% -มีความพรองในการ แลกเปลี่ยน ออกซิเจนเนื่องจาก เนื้อที่แลกเปลี่ยน กาซของปอดถูก จำกัด เพื่อใหผูปวยไดรับ ออกซิเจนอยาง เพียงพอ -ประเมินระดับความรูสึกตัว -check V/S ทุก 1 ชม. ถาอุณหภูมิ มากกวา37.5 องศา ใหเช็ดตัวลดไข ถา อุณหภูมิมากกวา 38 องศา ใหยาลดไข ตามแผนการรักษา -วัด O2sat ประเมินออกซิเจนใน รางกายและ สังเกตอาการ กระสับกระสาย เขียวคล้ำบริเวณริม ฝปาก ปลายมือปลายเทาและเล็บ -ลางมือกอนและหลังใหการพยาบาล เพื่อปองกันไมใหมีการติดเชื้อเพิ่ม -รักษาความสะอาดของปากและฟน โดย เช็ดทำความสะอาดปาก และฟนให ทุก 4 ชั่วโมงและ prn -ระดับความรูสึกตัวไมลดลง -V/S ปกติ T 36.5-37.5 0 C RR 12-18 ครั้ง/นาที HR 60-100 bpm BP 90/60-120/80 mmHg -ไมมีภาวะ cyanosis คา O2satอยูในชวง 96- 100% -ไมมีอาการกระสับกระสาย เขียวคล้ำบริเวณริมฝปาก ปลายมือปลายเทาและเล็บ -ปอดขยายเทากันทั้ง 2 ขาง หายใจสม่ำเสมอ สัมพันธกับ เครื่องชวยหายใจ ไมหอบ เหนื่อย ฟงเสียงปอดปกติ -CXR ปกติ
6 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะแรกรับ (ตอ) 2. สัญญาณชีพ การ แลกเปลี่ยนแกส ระบบ ไหลเวียน สัญญาณทาง ระบบประสาทและสมอง (ในกรณีผูปวยไมรูตัวหรือมี ปญหาในระบบประสาทและ สมอง ) 3.ประเมินผล CXR พบ infiltration 4. ในชวงแพรระบาดโรค โควิทใหจัดโซนผูปวยใหอยู ในหองแยกกอน เมื่อผล PCR/ATK ไมพบการติดเชื้อ ใหจัดผูปวยอยูในโซนทั่วไป ได -care Ventilator ใหทำงานมี ประสิทธิภาพ และon setting ตาม แผนการรักษา -ดูแลทางเดินหายใจใหโลงเสมอโดยการ ดูดเสมหะใหเมื่อไอหรือเมื่อมีเสียง เสมหะดวยหลักปราศจากเชื้อใช close suction เพื่อเปนการปองกัน contaminateที่จะทำใหเกิดการติดเชื้อ ในระบบทางเดินหายใจ และปองกัน การแพรกระจายเชื้อ
7 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะตอเนื่อง 1. ติดตามเฝา ระวังประเมินอาการทั่วไป สัญญาณชีพ สัญญาณทาง ระบบประสาทและสมอง และตรวจรางกายโดยเนน ที่อวัยวะซึ่งสัมพันธกับ ปญหาและความตองการ หรือความเจ็บปวยของ ผูปวยทุก 15-20 นาที จน พนระยะวิกฤตตาม แนว ทางการดูแลผูปวยหนัก เพื่อรวบรวมขอมูลสำหรับ การประเมินความกาวหนา ของปญหาและความ ตองการไดรวดเร็วมาก ขึ้น -เสี่ยงตอการติดเชื้อ ในระบบทางเดิน หายใจเพิ่ม -เพื่อไมใหผูปวยเกิด การติดเชื้อทางเดิน หายใจเพิ่ม ประเมินการหายใจ อาการพรองออกซิเจน -ประเมินการเปลี่ยนแปลงลักษณะของ เสมหะ บันทึกลักษณะ /จำนวนเสมหะ และลักษณะการไอ -ฟงเสียงหายใจและเสียงผิดปกติเพื่อ ประเมินการคั่งคางของเสมหะในทางเดิน หายใจ -ดูแลทางเดินหายใจโลงเสมอ หาก ผูปวยไมสามารถไอขับเสมหะออกเองได ตองชวยเคาะปอด เพื่อใหเสมหะเคลื่อน ออกมาอยูที่ทางเดินหายใจสวนตน สามารถไอออกเองไดสะดวก -กรณีดูดเสมหะในทอหลอดลมคอใหใช close suction เพื่อเปนการปองกัน contaminateที่จะทำใหเกิดการติดเชื้อใน ระบบทางเดินหายใจและปองกันการ แพรกระจายเชื้อ -ระดับความรูสึกตัวไม ลดลง ไมมีอาการ กระสับกระสาย เขียวคล้ำ บริเวณริมฝปาก ปลายมือ ปลายเทาและเล็บ -ปอดขยายเทากันทั้ง 2 ขาง หายใจสม่ำเสมอ สัมพันธกับ เครื่องชวยหายใจ ไมหอบเหนื่อย - V/S ปกติ T 36.5-37.5 0 C RR 12-18 ครั้ง/นาที HR 60-100 ครั้ง/นาที BP 90/60-120/80 mmHg คาO2sat อยูในชวง 96-100% -ฟงเสียงปอดไมพบเสียง wheezing หรือ crepitation
8 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะตอเนื่อง(ตอ) 2.ติดตาม รวบรวมขอมูลและ วิเคราะหผลการตรวจ ทางหองปฏิบัติการตางๆ เชน ผล CXR ผลการ เพาะเชื้อตางๆ เพื่อ เตรียมความพรอมใน การวินิจฉัยปญหา ทางการพยาบาลใน ปจจุบัน -รักษาความสะอาดของปากและฟน โดยเช็ดทำความสะอาดปากและฟนให ทุก 4 ชั่วโมงและ prn โดยใช 0.12% Chlorhexidine -ใหความชื้นแกทางเดินหายใจ โดยสูดไอน้ำ หรือทำใหอากาศชื้น (Humidifier) เพื่อชวย ใหเสมหะเหลวขับออกไดสะดวก -วัด V/Sทุก 1-2 ชม.และตามอาการ การเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะ Temperature -ใหการพยาบาลโดยยึดหลัก Aseptic technique -จัดทาใหผูปวยรูสึกสุขสบาย หายใจ สะดวกที่สุด เชน นอนพักศีรษะสูง 450 เพื่อใหกระบังลมหยอนตัว ปอด ขยายตัวไดมากขึ้น -ใหยา Antibiotic ตามแผนการรักษา พรอม สังเกตภาวะแทรกซอนของยาที่ไดรับ -จำนวนเสมหะไมเพิ่มขึ้น/ เสมหะไมเปลี่ยนสี-ผลการ ตรวจจำนวนเม็ดเลือดแดง /เม็ดเลือดขาว ผลคา CO2 ในคาอิเล็คโตรไลท กาซใน เลือดแดง เปนปกติ -CXR ปกติ -ไมพบผลเพาะเชื้อใน เสมหะ
9 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะตอเนื่อง(ตอ) เสี่ยงตอภาวะพรอง สารอาหารและน้ำ เนื่องจากรับประทาน อาหารไดนอยและ สูญเสียพลังงานจาก การมีไขสูง เพื่อใหผูปวยไดรับ สารน้ำและ สารอาหารเพียงพอ -ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำที่เขา และออกจากรางกายอยางนอย ทุก 8 ชม. เพื่อประเมินอาการขาดน้ำ -สังเกตอาการของภาวะขาดน้ำ เชน ไข ชีพจรเตนเร็ว ผิวหนังแหง ริมฝปากแหง ตาลึกโบ ปสสาวะสีเข็ม ปสสาวะออกนอย -ดูแลใหสารน้ำทางหลอดเลือดดำใหครบ ถวยตามแผนการรักษา -ติดตามประเมินสภาพขาดน้ำของ ผูปวยจากการบันทึกฟอรมปรอท และติดตามผลซีรั่มอิเลคโตรลัยท albumin -ใหผูปวยพักผอนอยางเต็มที่ในระยะ ไขสูง เพื่อชวยลดการเผาผลาญ ความ รอนจากการเผาผลาญจะลดลงดวย -ไมมีอาการขาดน้ำและ สารอาหาร ผิวหนังไมแหง ริม ฝ ปากไม แห ง ไม มีไข ออนเพลียเล็กนอย -ลักษณะสีและปริมาณ ปสสาวะปกติ -ปริมาณน้ำที่รางกายไดรับ และสูญเสีย ออกจากรางกายอยูในภาวะ สมดุล -อิเล็คโตรไลทและอัลบูมินใน รางกายอยูในระดับปกติ -สัญญาณชีพโดยเฉพาะ อุณหภูมิและอัตราการหายใจ อยูในระดับปกติ
10 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะตอเนื่อง(ตอ) -ใหอาหารตามแผนการรักษา โดย แบงอาหารใหครั้งละนอยแต บอยครั้ง เมื่อผูปวยเริ่มมีอาการดีขึ้น ควรใหอาหารโปรตีนสูงอยางนอย 1,200-1,500 แคลอรี่/วัน ระยะจำหนาย ประเมินปญหาและความ ตองการของผูปวยปอด อักเสบซ้ำกอนการจำหนาย เกี่ยวกับ 1)สภาพความพรอมดาน รางกาย จิตใจ อารมณ สังคมและจิตวิญญาณ 2)ความรูเกี่ยวกับโรคปอด อักเสบและภาวะเจ็บปวยที่ เปนอยู -ผูปวยและญาติขาด ความรู ความเขาใจ เกี่ยวกับโรคที่เปนอยู และการดูแลตนเอง -วิตกกังวลและกลัว เนื่องจากสภาพความ เจ็บปวย -เพื่อใหผูปวยและ ญาติมีความรูใน การดูแลตนเองและ เขาใจเกี่ยวกับโรค -เพื่อลดความวิตก กังวลของผูปวย และญาติ -เพื่อใหขอมูลผูปวย และญาติ สรางสัมพันธภาพที่ดีกับผูปวยและ ครอบครัว -ประเมินปญหาดานรางกาย จิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ พรอมทั้งสังเกตสีหนา ทาทางที่แสดงถึงภาวะวิตกกังวล เชน รองไห ซึมเศรา กระวนกระวาย เปนตน -เปดโอกาสใหเขาเยี่ยมตามความ เหมาะสม เพื่อลดความวิตกกังวล -อธิบายอาการและแผนการรักษาให ทราบเปนระยะๆเพื่อลดความวิตกกังวล -เปดโอกาสใหซักถามปญหาขอสงสัย ตางๆ พรอมทั้งแสดงทาทีสนใจ -ผูปวยและญาติคลายสีหนา วิตกกังวล -ผูปวยและครอบครัวไดรับ ฟงขอมูลและใหความ รวมมือในการ รักษาพยาบาลดี
11 การประเมินปญหา(ม.1) การวินิจฉัยทางการ พยาบาล(ม.2) การวางแผนการ พยาบาล(ม.3) การปฏิบัติการพยาบาล(ม. 1,3,5,6,7,8,10,11) การประเมินผล(ม.6) ระยะจำหนาย(ตอ) การสังเกตอาการผิดปกติ ของการเจ็บปวยที่เกิดจาก การอักเสบติดเชื้อที่ปอดได ถูกตอง ความรูเกี่ยวกับการ ดูแลตนเอง ความสามารถ และทักษะในการดูแลตนเอง ของ ผูปวยและครอบครัว 3. บันทึกขอมูลการ ประเมินปญหาและความ ตองการของผูปวยที่ ถูกตอง ครบถวน -เปดโอกาสใหคุยอาการกับแพทยเจาของ ไขเพื่อรวมกันวางแผนการรักษา -ประสานงานกับทีมสหสาขาเพื่อรวม แกไขปญหาในรายที่มีปญหาซับซอน -ขอเบอรโทรศัพทกับครอบครัว และญาติเพื่อแจงอาการเปลี่ยนแปลง ของผูปวย -ใหเบอรโทรศัพทของหนวยงานแก ครอบครัวและญาติเพื่อใหติดตอ สอบถามอาการเปลี่ยนแปลง -เปดโอกาสใหผูปวยและครอบครัว ประกอบกิจกรรมตามความเชื่อทาง ศาสนาโดยไมขัดตอแผนการรักษา