1 Temporary pacemaker 1 Symptomatic bradycardia • sick sinus syndrome • Second – degree AV block • complete heart block 2.Prophylactic pacemaker placement ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ทํา Coronary angiography, PTCA ,Major surgery cardiac surgery หรือ ใส่permanent pacemaker ที่มี ความเสี่ยงต่อการเกิด Heart block - AMI with arrhythmia เช่น bifasicular block ที่เกิดขึ้นใหม่หรือ BBB ที่เกิดขึ้นใหม่ร่วมกับ transient complete AV block . 3 .Tachy dysrhythmia refractory to drugs ข้อบ่งชี้ของการใส่ Temporary
2 (Temporary pacemaker) เป็นเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบ ภายนอกแบบชัวค่ราว ซึ่งส่งกระแสไฟฟ้ากระตุ้น (Pacing) ได้ทั้ งใน Atrium หรือ Ventricle Mode การทํางานของ pace maker 1 การกระตุ้นแบบ Demand Mode (VVI, AAI) หมายความว่า เครื่อง สามารถรับสัญญาณในห้องหัวใจ (Chamber) ที่มีการกระตุ้นอยู่ได้ โดยที่ถ้า เครื่องจับได้ว่าหัวใจผู้ป่วยสามารถเต้นได้เอง เครื่องก็จะไม่ ส่งสัญญาณกระตุ่น แต่ถ้าเครื่องมองไม่เห็นว่ามีการเต้นของหัวใจ ของผู้ป่วยก็จะมีการส่งกระแสไฟฟ้าเกิดขึ้น (Pacing) Mode AAI มีการ Pace เกิดขึ้นใน Atrium เครื่องมองไม่เห็นว่ามีการ เต้นของหัวใจของผู้ป่วยใน Atrium (จะพบมีSpike อยู่หน้า Pwave) Mode การทํางานของ pace maker เครื่องกระต้นหัวใจภายนอกชนิดชั่วคราว ( ุ Temporary pacemaker)
3 Mode VVI มีการ Pace เกิดขึ้นใน Ventricle เครื่องมองไม่เห็นว่ามี การเต้นของหัวใจของผู้ป่วยใน Ventricle (จะ พบมี Spike อยู่หน้า QRS complex 2 การกระตุ้นแบบ Asynchronous Mode (VOO, AOO) หมายถึงเครื่องจะกระตุ้นที่ความเร็วตามที่เครื่องตั้ ง Rate ไว้โดยไม่มี การรับรู้ต่อการเต้นของหัวใจเดิม ของผู้ป่วยการตั้ งเครื่องให้เป็น Asynchronous Mode โดยการปรับที่ปุ่ม Sensivity ทวนเข็มนาฬิกาให้ ตํ่าสุด จนถึงปุ่ม ASYNC จะได้ยินเสียงคลิ๊ ก
4 • Rate ความเร็ว(30-180 ครั้ง/นาที) เมื่อปรับปุ่มตั้ งแต่120 ครั้ง/นาทีขึ้นไป จะเริ่มรู้สึกฝืด • Output กระแสไฟ (0.1-20 mA) • Sensivity ความไวในการรับสัญญาณ (0.5-20 mV) เมื่อ ปรับปุ่มผ่าน 1.0 mV จะเริ่มรู้สึกฝืด (ค่ามากความไวน้อย ค่า น้อยความไวมาก) • Pacing มีไฟสีเขียวกระพริบบอกถึงการกระตุ้นของเครื่อง • Pacemaker Sensing มีไฟสีสมกระพริบบอกการรับสัญญาณ หมายถึง Pacemaker ของหัวใจผู้ป่วยเอง Low Batter มีไฟสี เหลืองกระพริบเตือนว่าแบตเตอรี่อ่อน ความหมาย และ สัญลักษณ์ บนเครื่อง Pacemaker
5 1. เตรียมผู้ป่วยทั้ งร่างกายและจิตใจ 2. อธิบายผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงความจําเป็นในการใส่วิธีการใส ตลอดจนภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น 3. เซ็นยินยอม 4. เตรียมอุปกรณ์ในการใส่ อุปกรณ์การใส่ • Set เย็บแผล +ยาชา+ syring 5 ml 1 อัน เข็มฉีดยา NO18=1 อัน, เข็มฉีดยา NO24=1อัน,Blade 1อัน • Introducer sheath • เครื่อง Temporary pacemaker พร้อมแบตเตอรี่ • สาย Pacemaker • EKG monitor • เครื่อง Defibrillator และอุปกรณ์ในการช่วยชีวิต พร้อม 5. ช่วยแพทย์ในการใส่ Introducer sheath การเตรียมอุปกรณ์ และช่วยแพทย์ใส่Temporary pacemaker
6 6. เตรียมสาย Pacemaker ให้แพทย์พร้อมนําปลายสายอีกด้านต่อกับ เครื่อง Temporary pacemaker โดยต่อขั้ วบวก(+) และขั้ วลบ (-) ให้ถูก ช่องบนตัวเครื่อง พร้อมเปิดเครื่อง 7. Monitor EKG ระหว่างแพทย์ใส่สาย Pacemaker เข้าไปในห้อง หัวใจผู้ป่วยโดยผ่านทาง Introducer sheath ที่ใส่ไวแล้ว (ถ้าใส่ใน Atrium พบ spike หน้า P wave ถ้าใส่ใน Ventricleจะ พบ spike หน้า QRS complex (QRS complexกลับหัว) ส่วนใหญ่แพทย์มักจะใส่ใน Ventricle) 8. ปิดแผลด้วย Tegaderm ให้เรียบร้อยระวังการ Contaminationและ ยึดสาย Pace ด้วยPlaster เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด 9. ส่ง CXR เพื่อดูตําแหน่งสาย (ตกท้องช้างอยู่ใน RV) 10. ตรวจเช็คตําแหน่ง และ Threshold ทุกวัน เพื่อปรับ setting ที่ เหมาะสมกับผู้ป่วย 11. ทํา EKG หลังทําเพื่อเป็น Baseline
7 1. ทํา EKG 12 Lead ทุกวัน เพื่อตรวจสอบว่ามีการเคลื่อนที่ของ สาย Lead หรือไม่และเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของEKG 2. ตรวจสอบค่า threshold ของสาย Lead ทุกวัน เพื่อตั้ งค่า output ได้ เหมาะสม 3. ตรวจสอบว่าผู้ป่วยยังคงมีข้อบ่งชี้ในการใส่ Temporary pacemaker หรือไม่พยาธิสภาพที่ผิดปกติของหัวใจกลับมาเป็ นปกติ หรือไม่ 4. ตรวจสอบว่ามีการติดเชื้อแทรกซ้อนหรือไม่โดยเฉพาะตําแหน่งที่ สาย Lead 5. พิจารณาว่าต้องใส่permanent pacemaker หรือไม่โดยเฉพาะกรณี ที่ใส่pacemakerมาแล้วมากกว่า 3 วันขึ้นไป 6. บันทึกข้อมูลที่ถูกต้องและตรงประเด็นตรวจสอบตามใบบันทึก ทุกวัน และบันทึกผลการตรวจสอบและอาการเปลี่ยนแปลงอย่าง ต่อเนื่องใน Nurse’s note การดูแลผ้ป่ วยขณะใส่ ู Temporary pacemaker
8 การวัดค่าSensing threshold เป็ นความไวในการรับสัญญาณ (Sense) น้อยที่สุดที่สามารถรับสัญญาณการเต้นของหัวใจ(ค่าตัวเลขของ Sense ที่มากที่สุด คือความไวในการsense ได้น้อยที่สุดค่าตัวเลขของ Sense ที่น้อยที่สุด คือความไวในการsense ได้มากที่สุด) การหาค่า ต้องมีการ Monitor ECG และทําตาม ขั้นตอนดังนี้ 1. หมุนปรับ Rate โดยตั้ ง Rate น้อยกว่าหัวใจผู้ป่ วย10ครั้ง/นาที ทั้ งนี้เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการPacing และสังเกตว่าไฟสัญญาณของ Sense จะกระพริบสมํ่าเสมอ 2. หมุนปุ่ ม Output ไปที่0.1 mA เพื่อป้องกันการPace แข่งกับหัวใจ 3. ค่อย ๆ หมุนปุ่ ม Sensivity ทวนเข็มนาฬิกา (เพื่อลด Sense) จนกระทัง่ ECG แสดงให้เห็นว่ามีการPace ต่อเนื่อง (แบบ Asynchronous) ไฟสัญญาณของSense จะหยุดกระพริบเมื่อเครื่องไม่ สามารถรับสัญญาณ (Loss of sensing) ไฟของPace จะเริ่มกระพริบ แทนและลักษณะของECG จะไม่คล้ายกับ Capture เนื่องจากปริมาณ Output ที่ตั้ งไว้เป็ นค่าที่ตํ่ามาก การวัดค่า Sensing threshold
9 4. ค่อย ๆ หมุนปุ่ ม Sensivity ตามเข็มนาฬิกา (เพื่อเพิ่ ม Sense) จนกระทัง่ ECG กลับมาเป็ นปกติไฟของSense จะเริ่มกระพริบ และ ไฟของPace จะหยุดกระพริบ ค่าที่ได้นี้เป็ น Sensing threshold 5. หมุน Sensivity ไปที่ค่าประมาณครึ่ งหนึ่งของค่า Threshold ที่วัด ได้ซึ่งค่าที่ปลอดภัย(Safety margin)คือ2:1 6. ขั้ นตอนสุดท้าย ปรับค่าไปยังที่Rate และ Output เดิม 7.สามารถแสดงวิธีหาค่า Pacing threshold ได้ถูกต้องการหาค่า Stimulation/ Pacing threshold
10 ค่า Pacing threshold คือค่ากระแสไฟ (Output) ที่น้อยที่สุดที่ทําให้มี การ Capture ต่อกล้ามเนื้อหัวใจสมํ่าเสมอทุกตัว การหาค่า Threshold นี้ เมื่อดู Monitor ECG และค่อย ๆ ลดOutput ลงช้า ๆ จนกระทังเกิด่ Loss of capture ขึ้น จากนั้นให้รีบเพิ่ ม Output เพื่อให้มีการ Pacing เหมือนเดิม ค่าที่ได้นี้คือ ค่า Pacing Thresholdค่าปลอดภัย (Safety Margin) ที่ต้องการคือตั้ ง Output ประมาณ 2-3 เท่าของค่า threshold ที่วัดได้ ขั้ นตอนการหา Pacing threshold 1. หมุนปรับ Rate โดยตั้ ง Rate มากกว่าความเร็วของหัวใจผู้ป่ วย 10 ครั้ง/นาที ทั้ งนี้เพื่อให้แน่ใจว่ามีการ Pacing และสังเกตว่าไฟสัญญาณ ของ Pace จะกระพริบสมํ่าเสมอด้วยความเร็วที่ตั้ งไว้ 2. ค่อย ๆ หมุนปุ่ ม Output ทวนเข็มนาฬิกา (เพื่อลด Output) จนกระทัง ่ ECG แสดงให้เห็นว่ามีการLoss of capture ไฟสัญญาของ Pace และ Sense จะกระพริบไม่สมํ่าเสมอ 3. ค่อย ๆ หมุนปุ่ ม Output ตามเข็มนาฬิกา (เพื่อเพิ่ ม Output) จนกระทัง ่ ECG กลับมาCaptureเป็ นปกติ ไฟของ Pace จะเริ่ม กระพริบ และไฟของ Sense จะหยุดกระพริบ ค่าที่ได้นี้เป็ น Pacing threshold การวัดค่า Pacing threshold
11 4. หมุน Output ไปที่ค่าประมาณ 2-3 เท่าของค่า Threshold ที่วัดได้ ซึ่งค่าที่ปลอดภัย(Safetymargin) คือ2:1 5. ขั้ นตอนสุดท้าย ปรับค่าไปยังที่Rate และ Output เดิม 1. เกี่ยวข้องกับการใส่ Lead และ Venous puncture site เช่นbleeding , pneumothorox , Nerve injury 2. Lead placement เช่น coronary sinus , ทะลุเข้าไปใน Left ventricle, external carotid vein 3. ติดเชื้อที่ตําแหน่ง puncture site , หรือที่อื่นๆ ได้ 4. Embolism จากการใส่สาย Lead ทําให้เกิด thrombus formation และหลุดไปอุดตันที่อื่น 5. Cardiac arrhythmia จากการใส่ Lead ไปกระตุ้น เช่น PVC, PSVT, Ventricular tachycardia , Ventricular fibrillation ภาวะแทรกซ้อนของการใส่ Temporary pacemaker ได้