Ruj.Kami : JPKn/SPS/USR.100/3/3/13( 25 )
17 Oktober 2021
Tarikh :
Semua Pegawai Pendidikan Daerah
Pejabat Pendidikan Daerah Negeri Kelantan
Tuan,
PROGRAM PENGAMBILAN PENGHUNI BAHARU DARUL AITAM MAIK SESI
KEMASUKAN 2022
Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas dan surat
daripada, Ketua Pengarah Pendidikan , Kementerian Pendidikan Malaysia (KPM) bil
MAIK.D231/103/7klt.3 (11) , bertarikh 04 Oktober 2021 adalah berkaitan.
2. Sehubungan dengan itu, tuan dipohon untuk menghebahkan perkara ini kepada
sekolah-sekolah di bawah pentadbiran tuan.
3. Bersama-sama ini disertakan salinan surat berkenaan untuk makluman dan
tindakan pihak tuan selanjutnya.
Segala perhatian dan kerjasama yang diberikan oleh pihak tuan didahului dengan
ucapan terima-kasih.
Sekian,
“WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030”
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”
Saya yang menjalankan amanah,
MOHD ZIN BIN HALIM
Timbalan Pengarah Pendidikan
Sektor Pengurusan Sekolah
Jabatan Pendidikan Negeri Kelantan
s.k. - Pengarah Pendidikan
Jabatan Pendidikan Negeri Kelantan.
MAJLIS AGAMA ISLAM LEKATKAN GAMBAR
DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN BERUKURAN
PASPORT
KOMPLEKS ISLAM, JALAN SULTAN YAHYA PETRA, LUNDANG,
15200 KOTA BHARU, KELANTAN.
U/P : RUMAH KEBAJIKAN ANAK-ANAK YATIM DARUL AITAM
TEL : 09-7481512, 09-7715770 FAX : 09-7715777
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN
RUMAH ANAK YATIM DARUL AITAM PUTERA / PUTERI
PERINGATAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan benar. Sekiranya terdapat kenyataan yang tidak
benar,pemohon boleh disingkirkan daripada Rumah Anak Yatim Darul Aitam
2. Borang ini mesti disokong oleh dokumen yang lengkap (seperti Salinan Kad Pengenalan / Surat
Beranak Kanak-kanak, Salinan Kad Pengenalan Penjaga serta Surat Kematian Bapa) dan disahkan
benar oleh samada ;
i) Imam Mukim Berkenaan, dan
ii) Penghulu / Penggawa, atau
iii) Pegawai Majlis Agama Islam Kelantan.
3. Mendapatkan Laporan Kemajuan Sekolah (sekiranya telah bersekolah).
4. Pemohon berjanji sedia menerima syarat dan peraturan yang ditetapkan oleh pihak Darul Aitam tanpa
sebarang keraguan.
BUTIRAN DIRI KANAK-KANAK
Nama Penuh (Huruf Besar seperti dalam Kad Pengenalan / Surat Beranak) :
No.Kad Pengenalan Baru: No. Kad Pengenalan Lama
No. Surat Beranak
-
Tarikh Lahir: -
-
Tempat Lahir:
Umur : Bangsa : Agama :
Tahun Anak yang ke : __________________________
Bilangan Adik-beradik :
Penyakit yang dihidapi (sekiranya ada) : 1
BUTIRAN DIRI PENJAGA :
Nama Penuh (Huruf Besar seperti dalam Kad Pengenalan) :
No. Kad Pengenalan Baru : - No. Kad Pengenalan Lama :
- No. Surat Beranak :
Tarikh Lahir :
--
Alamat Surat-Menyurat :
Pekerjaan : _______________________________________________________________________________
Pendapatan Bulanan : RM Tanggungan : ____________________ orang
Pertalian / Persaudaraan Dengan Kanak-kanak berkenaan : ________________________________________
No. Telefon : ____________________________________ (Penjaga /Jiran terdekat/Saudara)
BUTIRAN DIRI BAPA KANAK-KANAK :
Nama Penuh (Huruf Besar seperti dalam Kad Pengenalan) :
No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan Lama :
Umur Semasa Meninggal : Bangsa : Agama :
Tahun
Tarikh dan Tempat Meninggal Dunia : _____________________________________________________________
(sila sertakan salinan surat kematian yang disahkan)
Pekerjaan Bapa (semasa hidup): __________________________________________________________________
Pendapatan (semasa hidup) RM ____________________________ sebulan
2
BUTIRAN DIRI IBU KANAK-KANAK :
Nama Penuh (Huruf Besar seperti dalam Kad Pengenalan):
No. Kad Pengenalan Baru : No. Kad Pengenalan Lama :
-
-
Umur : Bangsa : Agama :
Tahun
Pekerjaan : __________________________________________________________________________________
Pendapatan Bulanan : RM Tanggungan : _______________________ orang
Jika Telah Meninggal, Tarikh dan Tempat Meninggal Dunia : ___________________________________________
(sila sertakan surat kematian yang disahkan)
BUTIRAN BAPA TIRI / SUAMI BARU IBU KANAK-KANAK (Jika berkaitan):
Nama Penuh (Huruf Besar seperti dalam Kad Pengenalan) :
No. Kad Pengenalan Baru : - No. Kad Pengenalan Lama :
- Bangsa : Agama :
Umur :
Tahun
Alamat Surat-Menyurat:
Pekerjaan : __________________________________________________________________________________
Pendapatan Bulanan : RM _____________________________ Tanggungan : ________________________ orang
3
PENCEN / BANTUAN YANG DITERIMA OLEH IBU / PENJAGA
KANAK-KANAK BERKAITAN:
Nama Agensi Pemberi Bantuan (JKM/MAIK/Lain-lain) : ____________________________________________
Jumlah Pencen / Bantuan : RM sebulan.
HARTA BENDA YANG DIMILIKI OLEH PEMOHON / IBU /
PENJAGA / BAPA TIRI KANAK-KANAK:
Rumah tempat tinggal : Anggaran Nilaian RM __________________________ Rumah Sendiri / Keluarga / Sewa
Bilangan Rumah Yang Diberi Sewa _________________buah dan Jumlah Sewaan : RM ________________
Jumlah Lot Tanah dimiliki : ________________________ lot dan Anggaran Nilaian : RM _________________
Jumlah Kenderaan dimiliki : _____________________ Anggaran Harga : RM _________________________
BUTIRAN TANGGUNGAN / ANAK JAGAAN IBU / PENJAGA:
SEBAB-SEBAB MEMOHON UNTUK PENEMPATAN DI DARUL AITAM:
Bil Nama Anak/ Tanggungan Jantina Pertalian No Kad Nama Sekolah
Pengenalan
SEBAB-SEBAB MEMOHON UNTUK PENEMPATAN DI DARUL AITAM
Nyatakan sebab-sebabnya :
4
SESIAPA YANG PATUT DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN :
Nama :
Alamat :
Hubungan : _______________________________________ Telefon Bimbit :
Lain-lain Kenyataan :
PERAKUAN PEMOHON (PENJAGA):
Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah betul
dan benar belaka.
Tandatangan Pemohon :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
ULASAN DAN PENGESAHAN IMAM MUKIM (Termasuk Tahap Kebolehan / Kemahiran
Kanak-Kanak berkenaan Mengaji Al-Quran)
Tandatangan Imam Mukim : _______________________________________ Cop Jawatan :
Nama Imam Mukim : ________________________________________
No. Telefon :
Tarikh :
PENGESAHAN PENGHULU / PENGGAWA / PEGAWAI MAIK :
Tandatangan : Cop Jawatan : No. Telefon :
Nama : Tarikh :
5
LAPORAN KEMAJUAN SEKOLAH
(Diisi oleh pihak sekolah)
1. Nama Murid : 3. Umur
2. Tarikh Lahir : _
4. Nama Sekolah :
5. Darjah/Tingkatan :
6. Ujian / Peperiksaan Terakhir (Bulanan / Penggal /Tahunan) _______________________________________
7. Keputusan Ujian / Peperiksaan berkenaan :
Bil Perkara Markah Markah Gred % Lulus |Kandas
Penuh dicapai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
8. Kedudukan Dalam Kelas :
9. Kedatangan : _____________________________________ 10. Kelakuan ;
11. Ulasan Guru Kelas / Guru Besar :
Nama : Tarikh :
No. Tel :
(Tandatangan Guru Besar)
6
PETA LOKASI RUMAH
7