แนวทางการเฝ้าระวัง การคัดกรอง และการสอบสวน โรคและภัยสุขภาพที่สำคัญในเรือนจำ

44 แนวทางการเฝา้ ระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพท่สี า� คญั ในเรอื นจ�า

แบบสรปุ ผ้ปู ่วยในเรอื นจ�า ประจา� เดอื น

ประจ�าเดอื น ............................................. ปี พ.ศ. ....................... / หอนอน ........................................ แดน .................................

จา� นวน จา� นวน กล่มุ อาการของโรค การรกั ษา หมายเหตุ
ว/ด/ป ผตู้ อ้ งขงั ผ้ปู ว่ ย
ทางเดนิ ทางเดิน การสัมผัส/ กลา้ มเน้อื อื่น ๆ ระบุ ในเรอื นจ�า นอกเรือนจ�า
ท้งั หมด ทั้งหมด หายใจ อาหาร ผวิ หนงั อ่อนแรง (คน) (คน)
(คน) (คน)

รวม (คน)

แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพที่ส�าคัญในเรือนจ�า 45

ภาคผนวก ข

- แบบสอบสวนโรคไอกรน
- แบบสอบสวนกลุ่มอาการไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน
- แบบสอบสวนโรคหัด
- แบบสอบสวนโรคหัดเยอรมัน
- แบบสอบสวนโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน
- แบบสอบสวนโรคอหิวาตกโรค
- แบบสอบสวนโรคไข้กาฬหลังแอ่น
- แบบสอบสวนภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษ/เหน็บชาจากการขาดวิตามินบี 1
- แบบสอบสวนโรคเย่ือบุตาอักเสบจากเชื้อไวรัส
- แบบสอบสวนโรคไข้หวัดใหญ่
- แบบสอบสวนโรคหิด
- แบบสอบสวนโรคสุกใส

46 แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพที่สา� คญั ในเรือนจ�า

แบบสอบสวนโรคไอกรน

1. ข้อมลู ท่วั ไป
ช่ือ – สกุล……………………………....…….......…….............................................................................................. อายุ………………ปี
เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ สญั ชาติ.................................... วันแรกรับ...................................................................................
วันย้ายแดน..................................................................... เรือนนอน...........................................................................................
ท่ีอยู่ขณะป่วย.......................................……………………................ แดน..............................................………….……….………
จงั หวดั ……………………….………………………................
วนั เรม่ิ ป่วย…………….............…………….....….….…......... วันทมี่ ารับการรักษา……….……..…........….…..….................................….
วันที่จา� หนา่ ย…………….........................………….

2. ข้อมลู กำรเจ็บปว่ ย
สถานที่รักษาในปจั จบุ นั ................................................................................. H.N. .............................. A.N. ………………………
ระยะเวลาท่มี ีอาการไอมาแล้ว……………………………………..สัปดาห์
อาการและอาการแสดง

อาการคลา้ ยหวดั [ ] มี วันท.ี่ ................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ

ไอเป็นชดุ (paroxysms) [ ] มี วนั ท่.ี ................ [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ

มีเสยี งหายใจเข้าดังฮปู้ หลงั อาการไอ (whoop after cough) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

มีเลือดออกใตเ้ ย่อื บตุ าขาว (subconjunctival bleeding) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

อาเจียนหลงั การไอ (vomiting after cough) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ชัก (convulsion) [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ

หายใจตดิ ขัด (breathless spells) [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

หน้าเขียวเนอื่ งจากขาดออกซิเจน (cyanosis) [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

3. ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั ิกำร [ ] ท�า ผลเพาะเชอื้ [ ] ไมพ่ บเชื้อ [ ] พบเชอ้ื
เพาะเชือ้ [ ] ไม่ได้ท�า [ ] ไมไ่ ด้ท�า [ ] ทา� ให้ผล [ ] ผลบวก [ ] ผลลบ
ตรวจสารพนั ธกุ รรมดว้ ยวิธี PCR

4. ประวัตกิ ำรรักษำ
เมอื่ ป่วยดว้ ยโรคไอกรนครงั้ นผ้ี ู้ป่วยเคยไปรักษาจากสถานบรกิ ารอืน่ ใดบา้ ง
[ ] ไป ระบชุ อื่ สถานบรกิ าร............................................................................................ วันที่……………..........................
[ ] ไม่เคยไป

กำรรกั ษำ
Antibiotic [ ] ใช้ ชนดิ .............................................. ขนาด…………………...…..……… วันที่ให้การรักษา…………………….
[ ] ไมใ่ ช้
ผลการรักษา [ ] กา� ลังรกั ษา [ ] หาย [ ] ตาย [ ] ส่งตอ่ ระบ…ุ ………………..........………………………….

แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทส่ี �าคัญในเรอื นจ�า 47

5. ประวตั ิกำรไดร้ บั วัคซนี
DPT 1 [ ] ได้เมอ่ื วนั ที่ …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ [ ] ไมท่ ราบ
DPT 2 [ ] ได้เมื่อวันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไมไ่ ด้ [ ] ไม่ทราบ
DPT 3 [ ] ได้เมอ่ื วันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ [ ] ไม่ทราบ
DPT 4 [ ] ได้เมอ่ื วันท่ี …………………………………….…….. [ ] ไม่ได้ [ ] ไมท่ ราบ
DPT 5 [ ] ได้เมอ่ื วนั ท่ี …………………………………….…….. [ ] ไมไ่ ด้ [ ] ไม่ทราบ
มีบตั รเสริมสรา้ งภมู คิ ้มุ กันโรคหรอื ไม่ [ ] มี [ ] ไม่มี

6. ประวัติกำรสมั ผัสโรค 
6.1 ในชว่ ง 21 วนั ทีผ่ า่ นมาก่อนปว่ ย เคยสมั ผัสใกล้ชิดกับผู้ทีส่ งสัยวา่ จะปว่ ยด้วยโรคไอกรนหรือไม่
[ ] ไมม่ ี
[ ] มี
1. ชื่อ …………………………………………….......………..………… อายุ……………ปี เพศ……..……… วันเรม่ิ ป่วย…………………………
2. ชอ่ื ………………………………..………………….......…..………. อายุ……………ปี เพศ…………….. วนั เรม่ิ ปว่ ย.…………………..……
6.2 ในชว่ ง 21 วนั ท่ีผา่ นมากอ่ นปว่ ย มีผูท้ ส่ี งสัยว่าจะปว่ ยด้วยโรคไอกรนทอ่ี ยแู่ ดนเดียวกันหรือไม่
[ ] ไมม่ ี
[ ] มี
1. ชอื่ …………………………………………….......………..………… อาย…ุ …………ปี เพศ……..……… วนั เริม่ ปว่ ย…………………………
2. ชื่อ ………………………………..………………….......…..………. อายุ……………ปี เพศ…………….. วนั เรมิ่ ปว่ ย.…………………..……

7. กำรค้นหำผ้สู ัมผสั ใกลช้ ดิ
มีผสู้ มั ผัสใกลช้ ิดในช่วง 2 สัปดาหก์ อ่ นและหลงั นบั จากวนั ทผี่ ปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการไอเปน็ ชุด ๆ
7.1 ผูส้ มั ผสั ในแดนเดยี วกัน
[ ] ไมม่ ี
[ ] มี
1. ชอื่ …………………………………………….......………..………… อายุ……………ปี เพศ……..……… วันเรมิ่ ปว่ ย…………………………
2. ช่อื ………………………………..………………….......…..………. อาย…ุ …………ปี เพศ…………….. วันเร่ิมป่วย.…………………..……
7.2 ผสู้ มั ผสั ใกล้ชิดเรือนนอนเดียวกัน
[ ] ไม่มี
[ ] มี
1. ชอ่ื …………………………………………….......………..………… อายุ……………ปี เพศ……..……… วนั เร่มิ ป่วย…………………………
2. ชื่อ ………………………………..………………….......…..………. อาย…ุ …………ปี เพศ…………….. วนั เร่ิมปว่ ย.…………………..……
7.3 ผสู้ ัมผสั ใกล้ชิดกองงานเดียวกัน
[ ] ไม่มี
[ ] มี
1. ชื่อ …………………………………………….......………..………… อาย…ุ …………ปี เพศ……..……… วนั เริ่มปว่ ย…………………………
2. ชื่อ ………………………………..………………….......…..………. อาย…ุ …………ปี เพศ…………….. วันเร่ิมปว่ ย.…………………..……

ชอื่ ผสู้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ท่ที า� งาน……………………………………………….....……วันทส่ี อบสวน……………………………………โทรศัพท์…………………………………

48 แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพทส่ี า� คัญในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนกลุ่มอาการไวรสั ตับอักเสบเฉียบพลัน

1. ข้อมูลทว่ั ไป
ช่ือ – สกุล ผู้ปว่ ย……………......................................................……….………..............………………………..…… อายุ…....………….....ปี
เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง สัญชาต.ิ ..................... วันแรกรบั ……………………………..................................................
วันย้ายแดน……………………………………. ทอ่ี ยู่ขณะปว่ ยเรือนจา� ..................................................... แดน....................................
เรือนนอน................................................... วนั เร่ิมปว่ ย…………...............….………. วนั ทมี่ ารบั การรักษา………………..….……......
วนั ทจ่ี า� หนา่ ย.......................................
ผลการรกั ษา [ ] ก�าลงั รักษา [ ] หาย [ ] เสยี ชวี ติ วนั ท…ี่ ……….....…...… สาเหตุการเสียชีวติ ........................
[ ] ยา้ ยไปโรงพยาบาล อืน่ ๆ ระบ…ุ ………..………………….…...................................

ประวัติกำรเจ็บป่วย/กำรรบั วัคซนี /ปัจจัยเสี่ยง
· เคยป่วยเปน็ โรคดีซ่าน[ ] เคย [ ] ไมเ่ คย
· ประวัติการตรวจเลอื ดเกีย่ วกับไวรัสตบั อักเสบ
 [ ] ไม่ไดต้ รวจ [ ] ตรวจเมอื่ วันที่ ……………………..…… ผลการตรวจ …….…………...............……….………………
พบ anti HAV IgM พบ anti HCV พบ anti HBs Ag
พบ anti HB IgM พบ anti HDV IgG พบ anti HCV RNA
พบ anti HB IgG พบ anti HEV IgM อ่ืน ๆ ระบุ ...................................................
· ประวัตกิ ารรับวคั ซนี ป้องกันตับอักเสบชนดิ เอ [ ] ไมไ่ ดร้ ับ [ ] ได้รับเม่อื วันที่ ………………………………………..
· ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ปอ้ งกันตับอักเสบชนดิ บี [ ] ไม่ได้รบั [ ] ได้รับเขม็ 1 เม่ือวันที่ ………………………………
ไดร้ บั เขม็ 2 เมือ่ วันที่ …………………….……………………….. ได้รับเขม็ 3 เมอื่ วนั ท่ี …………………………………………..
· ประวัตกิ ารรบั เลอื ด [ ] เคย เมอื่ ……………………………….…. [ ] ไมเ่ คย
· ประวตั ิการสักหรือเจาะหูเจาะฝ่งั เครอื่ งประดับรา่ งกาย
[ ] เคยสัก [ ] เคยเจาะหู [ ] ไม่เคยสัก [ ] ไมเ่ คยเจาะหู

2. อำกำรและอำกำรแสดง

ตวั เหลอื งตาเหลือง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ซึมลง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ
ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ อาเจียน [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ
ออ่ นเพลีย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ปวดแน่นท้อง/ท้องอืด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ
ครนั่ เน้ือคร่ันตัว [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ปสั สาวะสีเหลอื งเข้ม [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ
เบ่อื อาหาร [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ จกุ แน่นบรเิ วณใต้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ
คล่นื ไส้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ ชายโครงขวา
เอะอะ โวยวาย [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ บวม ทอ้ งมาน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ
สบั สน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ Prothrom time > 4 วินาที
อืน่ ๆ ……………………..................................................................

3. ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบตั กิ ำร : หอ้ งปฏิบัตกิ ารท่ตี รวจ ระบุ……………................….....…………………….……………....................
· ซรี ม่ั เจาะเลอื ดครง้ั แรก วนั ที่ ………………… ผลการตรวจ ……………….................….…………......... ทราบผลวนั ที่ …………….……
เจาะเลอื ดครัง้ สอง วนั ที่ ……………….. ผลการตรวจ ……………….…...............………………. ทราบผลวนั ที่ …………….…..

แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพที่ส�าคญั ในเรือนจ�า 49

· ผลการตรวจตัวอย่างน้า� วันท่ีเก็บ ผลการตรวจเพาะเชอื้ วันท่ีทราบผล
ชนดิ ตัวอย่างน�้า แหลง่ ทเี่ ก็บ [ ] พบเชอื้ ………….............……
[ ] ไม่พบ
[ ] พบเชอ้ื …………….............…
[ ] ไมพ่ บ
[ ] พบเชอ้ื …….............…………
[ ] ไม่พบ

4. กำรรกั ษำ
· รบั การตรวจรักษา ……………………............……...............……… วันท่ี ……….. เดือน...............……………………. พ.ศ. ……..……
[ ] พบแพทย์ [ ] พบเจ้าหน้าที่สาธารณสขุ [ ] อน่ื ๆ ระบุ …………………........………………………......................….
· ไดร้ ับการวินจิ ฉยั เปน็ โรค.......................................................

5. ปจั จยั เส่ยี งต่อกำรเกดิ โรค
·   รว่ มงำนเล้ียง/เทศกำล [ ] รว่ ม ระบงุ าน................................ สถานที.่ ......................... วนั ที่…..…./……..…./………

          [ ] ไม่ร่วม
·   ประวัติกำรรบั ประทำนอำหำร นม และน�้ำโดยปกติหรอื ในช่วง 1 เดอื น

[ ] ดม่ื นมสด ระบชุ นดิ ของนม………………………………. แหลง่ ผลติ นมระบ…ุ …………………………………

[ ] ไมไ่ ดผ้ า่ นการฆา่ เชอื้

[ ] ผา่ นการฆา่ เชอ้ื โดยวธิ ี [ ] ตม้ [ ] พาสเจอไรส์ [ ] สเตอรไิ ลซ์

[ ] กนิ ผกั ดบิ ระบุ ………………………………………… [ ] กนิ ไอศกรมี แหลง่ ทซ่ี อ้ื ระบุ ……………………………..

[ ] ปกตดิ มื่ นา�้ ระบุ …………………. แหลง่ นา้� ดมื่ ……………… [ ] ต้ม [ ] ไมต่ ม้ [ ] กรอง [ ] ขวดปิดสนิท

[ ] หอยนางรมดบิ ( ) เคยกนิ ( ) ไม่เคยกิน

·   โดยปกติรบั ประทำนอำหำรทไ่ี หน

มื้ออาหาร โรงอาหาร สถานที่ อืน่ ๆ ระบุ
ร้านคา้ /สั่งซ้อื
ม้ือเช้า
มอ้ื กลางวัน
ม้ือเยน็

50 แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทส่ี า� คัญในเรือนจ�า

6. กำรค้นหำผู้ป่วยรำยอน่ื   ๆ และผู้สมั ผสั
· ผสู้ ัมผสั ร่วมแดน : ผปู้ รุงอาหาร, คนในแดนทม่ี ีอาการตาเหลอื งตัวเหลืองหรอื ไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี ระบชุ ื่อ ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………………ปี เพศ……………
ระบุช่อื ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………….…..ปี เพศ……….……
· ผสู้ มั ผัสในเรอื นนอน : คนในเรอื นนอนท่ีมอี าการตาเหลอื งตวั เหลอื งหรอื ไม่
[ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบชุ อ่ื ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………………ปี เพศ……………
ระบชุ อ่ื ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………….…..ปี เพศ……….……
· ผู้สมั ผัสรว่ มแดน : ทไี่ ปมาหาสูก่ ันเป็นประจา� มีอาการตาเหลืองตัวเหลืองหรอื ไม่
[ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบุช่ือ ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………………ปี เพศ……………
ระบชุ ื่อ ……………………………………......……..…....……..…..…. อายุ ………….…..ปี เพศ……….……

หมำยเหต ุ    ระยะฟกั ตัว
§ Viral Hepatitis A 15–50 วัน โดยเฉล่ีย 28–30 วัน
§ Viral Hepatitis B 45–180 วนั โดยเฉล่ยี 60–90 วนั สัน้ ท่สี ดุ 2 สปั ดาห์ ยาวที่สดุ 6–9 เดอื น
(ทีต่ รวจพบ HBs Ag)
§ Viral Hepatitis C 2 สัปดาห–์ 6 เดอื น ปกติ 6–9 สัปดาห์ การติดเชือ้ เรื้อรังอาจยาวนานถึง 20 ปี
กอ่ นเริม่ มีอาการตับแข็งหรือมีเน้ืองอกท่ตี ับ
§ Viral Hepatitis D หรอื Delta hepatitis ประมาณ 2–8 สัปดาห์
§ Viral Hepatitis E 15–64 วัน หรอื ระหวา่ ง 26–42 วนั ในการระบาดในทีต่ ่างกนั

ชือ่ ผสู้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ทท่ี า� งาน……………………………………………….....……วันทีส่ อบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพท่ีส�าคัญในเรอื นจ�า 51

แบบสอบสวนโรคหดั

1. ข้อมูลทั่วไป
ช่อื – สกลุ …………………………………………….…............................................................. อาย…ุ ……........................……ปี
เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ วันแรกรับ.................................................. วนั ยา้ ยแดน ………………………..........…….
แดน............................................ กองงาน………………………….… ลกั ษณะงานทที่ า� ............................................................
เรือนนอน..................................................................... ที่อยู่ขณะป่วยเรอื นจา� …................................................................
อา� เภอ………………………..................................................… จังหวดั ……………….…….…………………………………………………...
วันเริ่มปว่ ย………………..…..………….. วันทม่ี าโรงพยาบาล…..…………………..………. วนั ทจ่ี า� หนา่ ย……………..…………………..
ผลการรกั ษา [ ] ก�าลงั รักษา [ ] หาย [ ] เสียชวี ิต
[ ] ยา้ ยไปโรงพยาบาลอน่ื ระบ…ุ …………………………………...…..

2. ประวัติกำรเจบ็ ปว่ ยในครง้ั น้ี
ไข้ [ ] มี เริ่มวันที่………………...… [ ] ไมม่ ี
ไอ [ ] มี เริ่มวันท…่ี ……………...… [ ] ไม่มี
ตาแดง [ ] มี เรม่ิ วันท…่ี ……………...… [ ] ไม่มี
ผน่ื [ ] มี เริ่มวันท…่ี ……………...… [ ] ไมม่ ี
น�้ามกู ไหล [ ] มี เริ่มวนั ท…่ี ……………...… [ ] ไม่มี
ขณะมผี น่ื ยังมีไขห้ รอื ไม่ [ ] มี เรมิ่ วนั ท…่ี ……………...… [ ] ไมม่ ี
อำกำรแทรกซ้อน ปอดอักเสบ [ ] มี เรม่ิ วันท…่ี ……………...… [ ] ไม่มี
อุจจาระร่วง [ ] มี เร่มิ วนั ท…่ี ……………...… [ ] ไมม่ ี
หูน้า� หนวก [ ] มี เริ่มวนั ท…่ี ……………...… [ ] ไม่มี
สมองอกั เสบ [ ] มี เรมิ่ วนั ท…่ี ……………...… [ ] ไมม่ ี

3. ปจั จัยเสีย่ ง
3.1 เคยปว่ ยเปน็ โรคหดั หรือไม่ [ ] เคย เมื่อ………………............……… สถานทรี่ ักษา …………………………..……………
[ ] ไม่เคย
3.2 เคยรบั การฉดี วคั ซนี หัดหรือไม่ [ ] เคย จา� นวน..…….เขม็ คร้งั สดุ ทา้ ยเมือ่ …….…...... สถานที่ฉดี วคั ซีน….…..….…
[ ] ไมเ่ คย
3.3 นา�้ หนัก…………………………กิโลกรัม
3.4 ผปู้ ว่ ยมภี าวะขาดอาหารหรือไม่ [ ] ขาดอาหารระดับที่ 1 [ ] ขาดอาหารระดับที่ 2
[ ] ขาดอาหารระดบั ท่ี 3 [ ] ปกติ

4. กำรตรวจทำงห้องปฏบิ ตั กิ ำร
4.1 เพ่อื แยกเชอื้ [ ] Heparinized blood [ ] Nasal swab/Throat swab
[ ] อน่ื ๆ ระบ.ุ ........................................................................................................................................

4.2 เพ่อื ตรวจแอนติบอดี [ ] Serum [ ] Cerebrospinal Fluid (CSF)
เจาะคร้ังแรก วันท…ี่ ………………………………………………
เจาะครงั้ ท่ี 2 วนั ท่ี…………………………………………………

52 แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพทสี่ า� คญั ในเรือนจ�า

5. แหล่งรังโรค/ผ้ปู ่วยรำยอ่นื [ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบุ
5.1 ในช่วง 1–2 สัปดาห์ สมั ผัสกับผสู้ งสัยปว่ ยเปน็ โรคหัดหรอื ไม่
1. ช่ือ……………………………………… อายุ…….….ปี เพศ………. ที่อยู่………………......….………..………….……...............................
2. ชื่อ……………………………………… อาย…ุ …..…ปี เพศ………. ท่ีอยู่ ………………….…………………………....................................
5.2 มผี ้ปู ่วยโรคหัดรายอน่ื ๆ ในแดนหรือไม่ [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุ
1. ช่อื ………………………………....………. อาย…ุ ……ปี เพศ……… วันเริ่มป่วย………………………………….………............................
ประวตั ิการไดร้ ับวัคซีน……………………… ที่อย.ู่ ...…………………………...………………………………….…………..........................
2. ชื่อ………………………………....………. อายุ………ปี เพศ……… วันเรม่ิ ปว่ ย………………………………….………............................
ประวตั กิ ารไดร้ บั วคั ซีน……………………… ทอ่ี ย.ู่ ...…………………………...………………………………….…………..........................

6. ผ้สู ัมผสั
6.1 ผสู้ มั ผสั ร่วมแดน
1. ชือ่ …………………………………….........…....… อายุ…….ปี เพศ……… ประวตั กิ ารรบั วัคซนี ………..…………………..…...................
2. ชื่อ…………………………………….........…....… อายุ…….ปี เพศ……… ประวัติการรับวคั ซนี ………..…………………..…...................
6.2 ผู้สัมผัสในกองงาน
1. ชอื่ …………………………………….........…....… อาย…ุ ….ปี เพศ……… ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ………..…………………..…...................
2. ชอื่ …………………………………….........…....… อาย…ุ ….ปี เพศ……… ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ………..…………………..…...................
6.3 ผู้สัมผัสในเรอื นนอน
1. ชอ่ื …………………………………….........…....… อาย…ุ ….ปี เพศ……… ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ………..…………………..…...................
2. ชอ่ื …………………………………….........…....… อาย…ุ ….ปี เพศ……… ประวตั กิ ารรบั วคั ซนี ………..…………………..…...................

ชอ่ื ผูส้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ทที่ �างาน……………………………………………….....……วนั ทส่ี อบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพท่สี �าคญั ในเรอื นจ�า 53

แบบสอบสวนโรคหดั เยอรมนั
1. ข้อมลู ทั่วไป

ช่อื – สกลุ ……………………………….............……………..……..… เลขท่บี ัตรประชาชน....................................................................…
อายุ……….….……..ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ
วันแรกรับ .....………….……………...........…............................
วันยา้ ยแดน.............................................แดน...........................................กองงาน......................................................................
ท่อี ยขู่ ณะปว่ ยเรือนจ�า ………………..….…………………..…… อา� เภอ………………………...…จังหวัด…………………………......……….…....
ภูมลิ �าเนา บา้ นเลขที่………………………. หมทู่ ี่…..………... ถนน …………………………..…… ตา� บล…………….………..................…….…
อ�าเภอ…………………………….…...……… จังหวัด…………………….………
        [ ] ในเขตเทศบาลนคร [ ] ในเขตเทศบาลเมอื ง [ ] ในเขตเทศบาลตา� บล [ ] ในเขต อบต.
ผใู้ ห้สมั ภาษณป์ ว่ ยหรอื ไม่ [ ] ป่วย วินิจฉัย..........……………………………………. [ ] ไม่ปว่ ย (ขำ้ มไปข้อ 5)
วันเรม่ิ ปว่ ย……………………….........…….. วันท่ีมาโรงพยาบาล…..……….………………………. วันทจ่ี า� หนา่ ย……………………..……
ผลการรักษา [ ] กา� ลงั รกั ษา [ ] หาย [ ] เสียชีวิต

[ ] ย้ายไปโรงพยาบาลอน่ื ระบ…ุ …………………………………..…..

2. ข้อมูลกำรเจ็บป่วย
สถานทรี่ กั ษาในปัจจบุ นั .................................................................. H.N. ..............................
ผปู้ ่วยมอี าการตอ่ ไปน้หี รือไม่

ไข้ [ ] ไมม่ ี [ ] มี…………..องศาเซลเซยี ส ณ วันทเี่ ร่มิ มีไข…้ ….......................................
ผื่นแดงเฉยี บพลนั [ ] ไม่มี [ ] มี
ต�าแหน่งท่มี ีผื่น [ ] ท้ังตัว [ ] ท่ีบริเวณ (ระบุ)……………...… ระยะเวลาทผ่ี ่ืนขนึ้ จนถงึ ผน่ื หาย…….……วัน
ต่อมนา้� เหลอื งโต [ ] หลงั หู [ ] ทา้ ยทอย [ ] ไมโ่ ต
ปวดขอ้ [ ] ไมม่ ี [ ] ม ี
ขอ้ อักเสบ [ ] ไมม่ ี [ ] ม ี
เยือ่ บตุ าอักเสบ [ ] ไม่มี [ ] มี

กรณีเป็นผ้ปู ่วยเพศหญิง ขณะนี้ตัง้ ครรภอ์ ยูห่ รอื ไม่ [ ] ไม่ [ ] ใช่ [ ] ระบุ อายุครรภ์……………………….สัปดาห์

3. ประวัติโรคหัดเยอรมนั
เม่ือป่วยดว้ ยหัดเยอรมนั ครง้ั นี้ผปู้ ่วยเคยไปรักษาจากสถานบริการอื่นใดบา้ ง
[ ] ไป ระบุชอ่ื สถานบริการ......................................... วนั ที.่ ................................. [ ] ไมเ่ คยไป
MMR 1 [ ] ได้ เมอ่ื …...................... [ ] ไม่ได้ [ ] ไมท่ ราบ
MMR 2 [ ] ได้ เมือ่ …...................... [ ] ไม่ได้ [ ] ไม่ทราบ
มบี ัตรเสริมสรา้ งภมู ิคุม้ กนั โรคหรือไม่ [ ] มี [ ] ไม่มี

54 แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพที่สา� คัญในเรือนจ�า

4. ผลกำรตรวจทำงห้องปฏบิ ตั กิ ำร วันที่สง่ titer
การเปรียบเทียบระดบั ภูมิคมุ้ กนั ด้วยวธิ ี HI TEST …………………………………… ……………………………..….
วนั ที่เจาะ …………………………………… …………………………………
เจาะเลอื ดครง้ั ท ่ี 1 …….…….………………..……
เจาะเลือดคร้ังท ่ี 2 …..………………………………

การตรวจเพ่อื หา Specific Rubella IgM Antibody
วันทเ่ี จาะเลือด…………………………………………......………………… ผลการตรวจ…………………………………………………..........….……
การแยกเช้อื ไวรัสหดั เยอรมันจาก [ ] สง่ิ ส่งตรวจจากช่องคอ [ ] นา้� กล้วั คอ ผลการตรวจ……………..………................………

5. ประวัติกำรสัมผสั โรค (ประวัตกิ ารรบั วัคซีนให้ตอบจา� นวน doses ทง้ั หมดทีไ่ ด้รบั )
5.1 ในช่วง 23 วนั กอ่ นป่วย เคยสมั ผัสใกลช้ ดิ กับผูท้ ี่สงสยั ว่าจะป่วยด้วยโรคหดั เยอรมนั หรือไม่
[ ] ไมเ่ คย [ ] เคย
ชื่อ ……………………………….....… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเร่ิมปว่ ย…………..… ประวตั ิการรบั วคั ซนี …..…..……..................……...…
ชอ่ื …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเร่มิ ปว่ ย…………….. ประวัติการรับวัคซีน …..…..……..................……...…
5.2 ในชว่ ง 23 วนั กอ่ นป่วย มผี ู้ท่ีสงสัยวา่ จะป่วยด้วยโรคหดั เยอรมนั อยแู่ ดนเดยี วกนั หรอื ไม่
[ ] ไมม่ ี [ ] มี
ชือ่ ……………………………….....… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ป่วย…………..… ประวัติการรับวคั ซีน …..…..……..................……...…
ชื่อ …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วนั เรม่ิ ปว่ ย…………….. ประวัติการรับวัคซนี …..…..……..................……...…
5.3 ในชว่ ง 23 วนั กอ่ นปว่ ย มผี ทู้ สี่ งสยั วา่ จะปว่ ยดว้ ยโรคหดั เยอรมนั อยเู่ รอื นนอนเดยี วกนั หรอื ไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี
ชอ่ื ……………………………….....… อายุ….…ปี เพศ…………. วนั เร่มิ ปว่ ย…………..… ประวัตกิ ารรับวัคซีน …..…..……..................……...…
ชื่อ …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ปว่ ย…………….. ประวตั กิ ารรบั วัคซนี …..…..……..................……...…
5.4 ในชว่ ง 23 วนั กอ่ นปว่ ย มผี ทู้ ส่ี งสยั วา่ จะปว่ ยดว้ ยโรคหดั เยอรมนั อยกู่ องงานเดยี วกนั หรอื ไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี
ชื่อ ……………………………….....… อาย…ุ .…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ป่วย…………..… ประวตั กิ ารรับวคั ซีน …..…..……..................……...…
ชอ่ื …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วนั เริ่มป่วย…………….. ประวัตกิ ารรับวัคซนี …..…..……..................……...…

6.  มีผ้สู มั ผสั ใกลช้ ดิ กับผ้ปู ว่ ยรำยนใี้ นชว่ ง 7 วันก่อนมีผ่ืนขนึ้  และ 4 วันหลังมผี นื่ ข้ึน
6.1 เจ้าหนา้ ที่

ชื่อ ……………………………….....… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเริ่มปว่ ย…………..… ประวตั กิ ารรบั วคั ซีน …..…..……..................……...…
ชื่อ …………………………………..… อาย…ุ .…ปี เพศ…………. วนั เร่มิ ปว่ ย…………….. ประวัตกิ ารรับวคั ซีน …..…..……..................……...…

6.2 ผ้สู มั ผสั รว่ มแดน
ชื่อ ……………………………….....… อาย…ุ .…ปี เพศ…………. วันเริม่ ปว่ ย…………..… ประวัติการรับวัคซีน …..…..……..................……...…
ชื่อ …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วนั เริ่มป่วย…………….. ประวัตกิ ารรบั วคั ซนี …..…..……..................……...…

แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพทีส่ �าคญั ในเรือนจ�า 55

6.3 ผู้สมั ผัสใกลช้ ิดในท่ีเรือนนอนเดียวกัน
ชอื่ ……………………………….....… อาย…ุ .…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ป่วย…………..… ประวัติการรบั วัคซีน …..…..……..................……...…
ชอ่ื …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเร่ิมป่วย…………….. ประวัติการรับวัคซนี …..…..……..................……...…

6.4 ผู้สมั ผัสในกองงาน
ช่อื ……………………………….....… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ป่วย…………..… ประวตั กิ ารรับวัคซีน …..…..……..................……...…
ช่ือ …………………………………..… อายุ….…ปี เพศ…………. วันเรม่ิ ป่วย…………….. ประวตั กิ ารรบั วัคซีน …..…..……..................……...…

ช่อื ผู้สอบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหน่ง…………..…………………………………………………………
ที่ทา� งาน……………………………………………….....……วันท่ีสอบสวน……………………………………โทรศัพท…์ ………………………………

56 แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพทส่ี า� คัญในเรือนจ�า

แบบสอบสวนโรคอจุ จาระร่วงเฉียบพลนั

1. ขอ้ มูลทวั่ ไป
ชือ่ – สกุล ผูป้ ่วย..............…………..………………………..…………………………………….… อาย…ุ …………..........ปี
เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง วันแรกรบั .......................................................... วนั ยา้ ยแดน.......................................................
แดน………………......……………..…..… กองงาน.............................................. ลักษณะงานทีท่ า� ……….……...……………….………….....
สถานที่ทา� งาน…………………………………………............…………… เรอื นนอน....................................................................................
วนั เริ่มป่วย..............……….……..……….....…….. เวลา………..……น. วันทีเ่ ข้ารบั การรกั ษา…………………...…….……… เวลา……...…น.
ผลการรกั ษา [ ] ก�าลงั รักษา ท…ี่ ………..……………...…. [ ] หาย [ ] เสียชวี ติ วนั ท…่ี ……..………….........…………………
[ ] ย้ายไปโรงพยาบาลอืน่ ระบ…ุ ……………...……..….........…………….

2. อำกำรและอำกำรแสดง

ปวดทอ้ ง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ ปวดศีรษะ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ

คลื่นไส้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ เหงอ่ื ออกมาก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

อาเจียน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ แนน่ หนา้ อก [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

ตะคริว [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ใจส่นั [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ถ่ายอุจจาระเหลว [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ชารอบปาก/เพดาน [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ถา่ ยเป็นน�้า [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ นา้� ลายไหล [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

ถา่ ยมีมกู [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ร้สู ึกรสฝาด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ

ถา่ ยมเี ลอื ด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ อาการช็อก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ไข้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ อาการอนื่ ๆ ระบ…ุ ……………………………..........................……

หนาวส่นั [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

แนวทางการเฝ้าระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทส่ี �าคญั ในเรอื นจ�า 57

3. ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร : ห้องปฏิบตั ิการทตี่ รวจ ระบุ………………………………………………………………
· ตรวจอจุ จาระอย่างงา่ ยและรวดเร็ว (screening test) ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์
[ ] พบเชอ้ื ระบ…ุ ……..……………..………………….. [ ] ไมพ่ บเชือ้ [ ] ไมไ่ ด้ตรวจ
· เพาะเชอ้ื จากอุจจาระ หรือ rectal swab
- ก่อนใหย้ าปฏชิ ีวนะ [ ] ไมไ่ ดเ้ พาะเชือ้ [ ] ไมพ่ บเชอื้ [ ] เช้อื ท่ีเพาะขน้ึ ระบ…ุ …………………………..…………….….….
[ ] ไวตอ่ ยาปฏิชวี นะ…………………………………………………………………………………………….....…………
- หลงั ใหย้ าปฏชิ ีวนะครบแล้ว [ ] ไมไ่ ด้เพาะเชือ้ [ ] ไม่พบเช้ือ [ ] เชอื้ ทเี่ พาะข้ึนระบ…ุ ……………………...…….………
[ ] ไวต่อยาปฏิชีวนะ……………………………………………………………………………….………..……
· ผลการตรวจจากอาหาร นา้� และส่งิ แวดล้อม

ชนดิ ตัวอยำ่ ง แหล่ง วนั ที่ เชอื้ ที่เพำะข้ึน  กำรตอบสนองตอ่ ยำปฏิชวี นะ

เก็บ (ระบุ) Tetra Bactrim Ampi Norfox Doxy อน่ื ๆ

[ ] เช้ือ……..……
[ ] ไมพ่ บ

[ ] เชื้อ………..…
[ ] ไม่พบ

[ ] เชอ้ื ………….
[ ] ไมพ่ บ

[ ] เชื้อ…………
[ ] ไมพ่ บ

[ ] เชื้อ…………
[ ] ไมพ่ บ

4. กำรรักษำ   
· รับการตรวจรักษาที…่ …..……………………………………….…..….…….. วันท…่ี ………. เดอื น…………..…………… พ.ศ. ….......………..
[ ] พบแพทย์ [ ] พบเจ้าหน้าทีส่ าธารณสุข [ ] อนื่ ๆ ระบุ……………………….………………...........…………………
· ได้รบั การวนิ ิจฉัยเปน็ โรค………………………………………….………...……
· ยาปฏชิ วี นะ…..……………………………..………………..………………………
[ ] ไดร้ ับ ระบ…ุ ………………..……… ขนาด…………………..…….. ครง้ั ………...….. วัน
[ ] ไมไ่ ด้รับยา [ ] ไม่ทราบ
· ไดร้ ับสารละลายน�้าตาลเกลือแร่ (ORS) หรอื ไม่ [ ] ได้รบั [ ] ไมไ่ ด้รับ
· ได้รับสารน�้าทดแทนทางหลอดเลอื ดดา� [ ] ได้รับ [ ] ไมไ่ ด้รบั
· ได้ซ้อื ยาฆ่าเช้อื (ปฏชิ ีวนะ) กินเองกอ่ นไปรบั การตรวจรักษาหรือไม่
[ ] ซอื้ ระบ…ุ ………..…………..……………… [ ] ไมไ่ ด้ซือ้

58 แนวทางการเฝา้ ระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพที่สา� คญั ในเรือนจ�า

5. ปจั จยั เส่ยี งต่อกำรเกิดโรค ม้ือกลำงวัน มือ้ เยน็
· ประวัตกิ ารรับประทานอาหารและนา�้ ในช่วง 5 วันกอ่ นเร่มิ ป่วย
มอื้ เชำ้

วนั ท่…ี …………………….
ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหล่งท่ีซอ้ื
จ�านวนผรู้ ว่ มรบั ประทาน
วนั ท…่ี …………………….
ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหลง่ ทซี่ อ้ื
จ�านวนผรู้ ว่ มรบั ประทาน
วันท่…ี …………………….
ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหลง่ ทซี่ อื้
จา� นวนผู้รว่ มรบั ประทาน
วนั ท…่ี …………………….ประเภทอาหาร (ระบุ)
แหล่งที่ซอื้
จ�านวนผรู้ ่วมรับประทาน
วันท…่ี ……………………ประเภทอาหาร (ระบ)ุ
แหลง่ ทซ่ี อ้ื
จ�านวนผู้รว่ มรับประทาน

น�้าดม่ื : ระบุแหล่งนา�้ ……………………………….......……... [ ] ไม่ตม้ [ ] ต้ม [ ] กรอง [ ] ขวดปิดสนิท
น�า้ ใช้ : ระบุแหล่งน้�า……………………………..….........….
สว้ ม : ท่บี า้ นใชส้ ้วม ระบุ………………………......………. [ ] ไมม่ สี ้วมใช้ [ ] มสี ว้ มแตไ่ มใ่ ช้

· อาหารทสี่ งสยั เป็นสาเหตุของการปว่ ยครงั้ น้ี ระบ…ุ ………………………………………….……………….…………………………………….
วันทรี่ ับประทาน…………………..………....…… เวลา…………….…น. ซ้อื จากแหลง่ ระบ…ุ …………..………………………….....

· ผปู้ ระกอบอาหารมือ้ ทสี่ งสยั นั้น ระบุ…………..……….……….…… สถานท่รี ับประทานอาหาร….……..…….……………………..…….
· จ�านวนผูร้ ่วมรบั ประทานอาหารมอ้ื ท่ีสงสยั วา่ เป็นสาเหตุ……………….….. คน

[ ] มอี าการปว่ ยเหมือนผู้ป่วย …………… คน [ ] ไมม่ ใี ครมีอาการปว่ ย
· ในช่วง 5 วนั ก่อนเรม่ิ ปว่ ยครัง้ นี้ ผปู้ ว่ ยมกี ารเดนิ ทางไปที่ไหนบ้าง

[ ] การเดินทาง
1) ไปสถานท…ี่ ……............………..….. ตา� บล……….….….…. อา� เภอ………....…จังหวัด……….....…...… วันที่กลับ………….………
2) ไปสถานท่ี………............………..….. ตา� บล……….…….….. อ�าเภอ……….….. จงั หวดั ………...…….…. วันทก่ี ลบั …………………..
[ ] ไม่ได้เดินทาง [ ] จา� ไมไ่ ด้

แนวทางการเฝา้ ระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพที่ส�าคญั ในเรอื นจ�า 59

· ในชว่ ง 5 วัน กอ่ นเริม่ ป่วยคร้งั น้ี มีผูม้ าเยีย่ มหรอื ไม่
[ ] มี [ ] ไม่มี

· ผมู้ าเยย่ี ม มใี ครปว่ ยด้วยอาการท้องเสยี บ้างหรอื ไม่
[ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

6. กำรค้นหำและติดตำมผ้ปู ่วยโรคอจุ จำระร่วง (ในช่วง 5 วันก่อนการเร่มิ ป่วย จนถงึ 10 วันหลงั การป่วยของผู้ปว่ ยรายน้ี)

· การคน้ หาผู้สัมผสั /ผู้ป่วยรายอื่นในแดน โดยการเก็บอุจจาระเพาะเชือ้ /rectal swab

ความ วนั ทเี่ กบ็ เช้ือทเ่ี พาะขึน้ ยาปฏิชีวนะท่ใี ห้ อาการปว่ ย
สัมพันธ์กบั อจุ จาระ (ระบ)ุ ชอื่ ยา ขนาด
ชอ่ื - สกุล ม ี ไม่มี
ผปู้ ว่ ย (ระบุวันเรมิ่ ปว่ ย)

[ ] เชอ้ื ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เชือ้ ……..… ….../….../……
[ ] ไมพ่ บ

[ ] เชอ้ื ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เชอื้ ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เชื้อ……..… ….../….../……
[ ] ไมพ่ บ

60 แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทีส่ า� คัญในเรอื นจ�า

· การคน้ หาผสู้ ัมผัส/ผูป้ ่วยรายอื่นในกองงาน/ทา� งานร่วมกนั

ความ วนั ทเ่ี กบ็ เชื้อท่เี พาะขน้ึ ยาปฏิชีวนะท่ใี ห้ อาการปว่ ย
สัมพนั ธก์ ับ อุจจาระ (ระบุ) ชอ่ื ยา ขนาด
ชือ่ - สกลุ ม ี ไม่มี
ผู้ปว่ ย (ระบวุ ันเร่มิ ปว่ ย)

[ ] เช้ือ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เชื้อ……..… ….../….../……
[ ] ไมพ่ บ

[ ] เชือ้ ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เชือ้ ……..… ….../….../……
[ ] ไม่พบ

[ ] เช้ือ……..… ….../….../……
[ ] ไมพ่ บ

ชือ่ ผู้สอบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ที่ทา� งาน……………………………………………….....……วันทสี่ อบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

แนวทางการเฝา้ ระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทส่ี �าคญั ในเรือนจ�า 61

แบบสอบสวนโรคอหวิ าตกโรค

1.  ข้อมลู ทว่ั ไป
ชอ่ื ……………………………….……….. สกลุ ……………….………..…………….. เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อายุ…….……..…...ปี
วนั แรกรับ.......................................... วันย้ายแดน............................................ แดน....................................................................
ทอี่ ยู่ขณะปว่ ยเรอื นจา� .............................................…………………..................... กองงาน...............................................................
ลักษณะงานท่ที �า……………………….................................................................... เรือนนอน............................................................

2.  กำรเจบ็ ป่วย
วนั แรกรับ........................................................... วันเร่มิ ปว่ ย……………………….……….………………...
วันรับรักษา………………..…………………..…..……... สถานทร่ี กั ษา………………………….………..……………
ประเภทผ้ปู ว่ ย [ ] ผ้ปู ่วยนอก [ ] ผู้ปว่ ยใน [ ] ผูป้ ่วยค้นหาได้เพมิ่ เติมในชมุ ชน

  อำกำรและอำกำรแสดง

ปวดท้อง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ คล่นื ไส้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ถา่ ยเหลว [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ อาเจยี น [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

ถา่ ยเป็นน้�า [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ขาดนา�้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ

ถา่ ยมมี กู [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ชอ็ ก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

ถ่ายมเี ลือด [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ หนาวสั่น [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ อ่นื ๆ ระบุ ………………….………………...........…………………

  กำรรกั ษำ
ได้รบั ยาปฏิชวี นะ ระบุ………………………….………..………… วันท…ี่ …………………………..………. ถงึ วนั ที่……………………….…………
ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร (Rectal swab culture)
- ก่อนไดร้ ับยาปฏชิ วี นะ [ ] พบเชื้อ ระบ…ุ ……………………………… [ ] ไมพ่ บเชอื้ [ ] ไมไ่ ดต้ รวจ
- หลงั ไดร้ บั ยาปฏิชวี นะครบ [ ] พบเชอ้ื ระบุ………………………............ [ ] ไมพ่ บเชอ้ื [ ] ไม่ไดต้ รวจ
- ผลการทดสอบความไวของเช้ือตอ่ ยาปฏิชีวนะ

Tetracycline [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist

Co-trimoxazole (Bactrim) [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist

Ampicillin [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist

Norfloxacin [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist

Doxycycline [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist

อ่นื ๆ ……………………………............……................... [ ] Sense [ ] Intermediate [ ] Resist
.

3. ปจั จยั เส่ียงต่อกำรเกดิ โรค (ในช่วง 5 วนั  ก่อนวนั เร่มิ ปว่ ย)
การเดนิ ทางออกนอกพ้นื ที่
[ ] มี ระบสุ ถานที…่ ……………………………………………… วนั ท่…ี …………………..…………… [ ] ไม่มี

62 แนวทางการเฝา้ ระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพที่สา� คญั ในเรือนจ�า

  กำรรบั ประทำนอำหำร มอ้ื เชา้ มื้อกลางวัน ม้ือเย็น อาหารม้ือรอง
ผลตรวจ
วนั ที่……………………
ประเภทอาหาร
แหล่งทม่ี าของอาหาร
ผทู้ ี่รับประทานร่วม
วนั ท…ี่ …………………
ประเภทอาหาร
แหลง่ ทม่ี าของอาหาร
ผู้ที่รบั ประทานร่วม
วันท…่ี …………………
ประเภทอาหาร
แหล่งที่มาของอาหาร
ผทู้ ่ีรับประทานร่วม
วันท…่ี …………………
ประเภทอาหาร
แหลง่ ที่มาของอาหาร
ผู้ที่รบั ประทานรว่ ม
วันท…่ี …………………
ประเภทอาหาร
แหลง่ ท่มี าของอาหาร
ผทู้ ร่ี ับประทานรว่ ม

4.  ผ้สู มั ผสั ร่วมแดนและผู้สัมผัสอ่ืน  ๆ ในเรือนจ�ำ
ลา� ดับ ชอ่ื - สกุล วันเรม่ิ ป่วย (ถ้ามีอาการ) วันที่เกบ็ RSC

ช่ือผู้สอบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหน่ง…………..…………………………………………………………
ท่ที า� งาน……………………………………………….....……วนั ท่สี อบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพทีส่ �าคญั ในเรือนจ�า 63

แบบสอบสวนโรคไข้กาฬหลังแอน่

1  ข้อมลู ทัว่ ไป
ชอื่ – สกุล..........……….................................................. อาย…ุ …..................……ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง
เชอื้ ชาต.ิ .............................................. สัญชาติ.......................................................... ศาสนา......................................................
วนั แรกรับเขา้ เรอื นจา� ……..................…………............................. วันที่ยา้ ยแดน.............................................................................
ทอ่ี ยขู่ ณะปว่ ยเรอื นจา� .........…….……......................................... แดน…....…..........………….. จงั หวดั ……….......................…………….…
วันเร่ิมปว่ ย…………………...................…. วนั ท่เี ข้ารบั การรักษา…..…..………….....……..……. วนั ทจ่ี า� หนา่ ย…........….…..………...……..
ผลการรกั ษา [ ] กา� ลังรักษา [ ] หาย [ ] เสยี ชีวิต [ ] ย้ายไปโรงพยาบาล อ่ืนระบ…ุ …........…...........….…………..

2.  อำกำรและอำกำรแสดง
กำรตรวจรำ่ งกำยแรกรบั อุณหภมู ิกาย……..…….องศาเซลเซียส ชีพจร……….……ครัง้ /นาที หายใจ………...…ครัง้ /นาที
ความดนั โลหติ ……....………มิลลิเมตรปรอท
การรู้สกึ ตวั ………………………………………………………...………..………..…....................................……..………..………..…...………….…….
ผวิ หนงั …………………………………………………………………………….………..………..………..………..….....................................………........
หู คอ จมูก………………………………………………….………..………..………..………..………..............................………….............…….….……
ปอด………………………………………………….. หัวใจ………………..………..………..………….………...........................................….….……...
ท้อง……………………………………………. ตับ [ ] คลา� ได้ ขนาด…………………... [ ] คลา� ไม่ได้
มา้ ม [ ] คล�าได้ ขนาด………………….... [ ] คลา� ไม่ได้
คอแขง็ (stiff neck) [ ] มี [ ] ไมม่ ี
อืน่ ๆ ………………………………………………......……………….……………………………………………...........................…...........……..…….…

ไข้ [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ

ปวดศีรษะ [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

หนาวส่นั [ ] ม ี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

อาเจียน [ ] มี ลกั ษณะอาเจยี น....…...........… [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

ผ่ืน (skin rash) [ ] มี ระบลุ กั ษณะ………...........……. [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

กระสบั กระสา่ ย [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

เพอ้ (delirium) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ

เขียว (cyanosis) [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

จ้า� เลือด (purpura) [ ] มี [ ] ไม่ม ี [ ] ไมท่ ราบ

ช็อก [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

อื่น ๆ ระบุ …………………………………………………………………………………………….............................................................…..

64 แนวทางการเฝา้ ระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพทส่ี า� คัญในเรอื นจ�า

3.  ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำร
3.1 CBC (วนั ที่………………) WBC=………………..….., N=……………….%, L=…………...…….%, Eo=…….….………........%
Mo=………………..% Ba=………………..…% plt=…….…………… RBC=…………..………….
3.2 hemoculture (วันที…่ ………………......…...) ผล………………...………………………….……………......…………….……………….
3.3 ปัสสาวะ (วนั ที่………………….....………) ผล………………….....……………………………………………........………….………………
3.4 CSF Gram stain (วนั ท่…ี ……………..........……..) ผล………..……………..............…………………………..................…………
3.5 CSF culture (วนั ท…ี่ ………………………..) ผล…………………………………………………………………………...........................
ผล serogroup …………………..………………………….………………………………………………………..…………………................
3.6 drug sensitivity ผล……………………………….………….……………………………………………………….……………..................
3.7 อน่ื ๆ ………………….………………………………………….……………..………..………..………..………..…….…………..................…

4.  กำรรักษำ
รักษาท่ีเรอื นพยาบาล เมื่อวันท…่ี ……………....….. ..ไดร้ ับยาอะไรบา้ ง………….............…………................….………..…..…….
ไปโรงพยาบาล เมือ่ วนั ท่…ี ……………..........….….... ได้รบั ยาอะไรบา้ ง………................……….............…………..………...……..

5.  ปัจจัยเส่ียงตอ่ กำรเกิดโรค
  5.1  ประวัตกิ ำรสัมผัสโรค (10 วนั ก่อนปว่ ย)
กรณฝี ากขัง [ ] เคย ท่…ี ……………...... [ ] ไม่เคย
มผี ้มู าเย่ยี มหรือไม่ [ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบุ .................................................
  5.2  บุคคลที่ผู้ป่วยสัมผสั กอ่ นป่วย
       ผสู้ ัมผสั ในบ้ำน

อันดบั ชอื่ อำยุ  เพศ กิจกรรมท่ที �ำ วนั ท่ี อำกำรปว่ ย หมำยเหตุ
(ป)ี หมายเหตุ
1
2
3
4
5

       ผสู้ มั ผัสท่…ี ……………………………………………….

อันดบั ช่อื อายุ เพศ กิจกรรมทท่ี า� วนั ท่ี อาการปว่ ย
(ป)ี

1

2

3

4

5

แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพท่สี �าคัญในเรอื นจ�า 65

  5.3  แหลง่ รงั โรค/สภำพแวดลอ้ ม [ ] โปรง่ [ ] แออัด
สภาพเรอื นจา�
สภาพการถ่ายเทอากาศ [ ] ถา่ ยเท [ ] ไม่ถ่ายเท
สภาพทที่ �างาน [ ] โปรง่ [ ] แออดั
สภาพการถา่ ยเทอากาศ [ ] ถ่ายเท [ ] ไม่ถา่ ยเท
อืน่ ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.  กำรค้นหำผู้ป่วยรำยอื่น/ผสู้ มั ผสั

อันดบั ช่ือ อำย ุ เพศ ท�ำกจิ กรรม ทำ�  THROAT/ ผลตรวจ หมำยเหตุ
(ป)ี เก่ียวข้องกับ NASOPHA-RYNGEAL
ผปู้ ่วยอยำ่ งไร
SWAB CULTURE

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ชือ่ ผ้สู อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ท่ที �างาน……………………………………………….....……วันที่สอบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

66 แนวทางการเฝา้ ระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพท่สี า� คญั ในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนภาวะตอ่ มไทรอยดเ์ ปน็ พิษ/เหนบ็ ชาจากการขาดวิตามนิ บี 1

1.  ข้อมูลทว่ั ไป
1.1 ช่อื - สกลุ ................................................................................................ เพศ [ ] ชาย [ ] หญงิ อายุ ....................ปี
เช้ือชาติ [ ] เขมร [ ] พม่า [ ] ไทย อน่ื ๆ ระบุ........................................................................................................
1.2 โรคประจา� ตวั ......................................................
1.3 วนั แรกรับ................................................... แดน..................................................................................................................
วันย้ายแดน.......................................................................... วนั เร่มิ ป่วย..............................................................................

2.  อำกำร
2.1 ชา [ ] ไม่มี [ ] มี ระบตุ า� แหนง่ .............................................................................
2.2 กลา้ มเนอื้ ออ่ นแรง [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุตา� แหนง่ .............................................................................
2.3 ปวดกล้ามเนื้อ [ ] ไม่มี [ ] มี ระบตุ า� แหน่ง.............................................................................
2.4 ปวดแสบปวดร้อนท่ผี ิวหนัง [ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบุตา� แหน่ง.............................................................................
2.5 บวม [ ] ไม่มี [ ] มี ระบุตา� แหน่ง.............................................................................
2.6 ตะคริว [ ] ไมม่ ี [ ] มี
2.7 ท้องผกู [ ] ไมม่ ี [ ] มี
2.8 ปสั สาวะลา� บาก [ ] ไมม่ ี [ ] มี
2.9 กลนั้ ปสั สาวะไม่ได้ [ ] ไมม่ ี [ ] มี
2.10 อวยั วะเพศไม่แข็งตวั [ ] ไม่มี [ ] มี
2.11 หายใจเหน่อื ย [ ] ไม่มี [ ] มี
2.12 แน่นหนา้ อก/เจบ็ หนา้ อก [ ] ไม่มี [ ] มี
2.13 นอนราบไม่ได้ [ ] ไม่มี [ ] มี
2.14 ไอมีฟองเลอื ดปน [ ] ไมม่ ี [ ] มี
2.15 หนงั ตาตก [ ] ไม่มี [ ] มี
2.16 หมดสติ [ ] ไม่มี [ ] มี
2.17 อาการอน่ื ๆ ................................................................................................................................................................

3. อำกำรแรกท่ีเกิดคือ................................................................. เวลำที่เกดิ เดอื น.......................................... พ.ศ.........................

4. ประวัตเิ สีย่ ง (8 เดอื นทผี่ ่ำนมำ ขณะอยบู่ นเรอื )
4.1 ประเภทอาหารทรี่ บั ประทาน
ประเภทแปง้ [ ] ขา้ วขาว [ ] ขา้ วซ้อมมอื
[ ] เสน้ หม/่ี เสน้ ก๋วยเต๋ียว [ ] แป้งหมกั หรอื แผ่นแป้ง
ประเภทเนื้อสตั วด์ บิ [ ] หอย [ ] ก้งุ [ ] ไก่ [ ] ปลา [ ] เน้อื [ ] หมู [ ] ไข่
ประเภทเน้อื สตั วส์ ุก [ ] หอย [ ] กงุ้ [ ] ไก่ [ ] ปลา [ ] เนอ้ื [ ] หมู [ ] ไข่
ประเภทของหมักดอง/อาหารกระป๋อง [ ] ผักดองกระปอ๋ ง [ ] อาหารกระป๋อง
[ ] ไสก้ รอก/กนุ เชยี ง/แหนม [ ] ปลาร้า/ปลาสม้ [ ] นา้� บดู ู [ ] นา�้ ปลา
อาหารอืน่ ๆ ................................................................................................................................................................

4.2 การด่ืมสรุ า [ ] ไมด่ ืม่ [ ] ดืม่ ..............ครั้ง/สัปดาห์ [ ] ปรมิ าณตอ่ ครั้ง [ ]…..กง [ ].......เป๊ก
[ ].......ขวด [ ].......ขวดแบน [ ].......ขวดกลม

4.3 ประวตั กิ ำรเจบ็ ป่วยบนเรอื  (ก่อนท่ีจะมีอำกำรในขอ้  2)
[ ] ไข้ [ ] ไอ เจ็บคอ [ ] มีนา้� มกู [ ] ถา่ ยเหลว [ ] อื่น ๆ ............................................................................

แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพที่ส�าคญั ในเรอื นจ�า 67

5.  กำรตรวจร่ำงกำยระบบประสำท
5.1 Motor power ………………………………………………….
§ Upper limb: Grade ……………................…………
§ Lowe limb: Grade ……………................…………
5.2 Reflex

5.3 Sensory
§ Gloss Sensation [ ] Intact [ ] Not-Intact
§ Pin Prick Sensation [ ] Intact [ ] Not-Intact

6. Provisional Diagnosis………………………………………………………………………………...............…………………..…………………………
7. กำรรักษำ
[ ] ไมไ่ ดร้ ับวิตามนิ บ1ี
[ ] ได้รับวิตามนิ บ1ี โดยวิธี [ ] กิน [ ] ฉีด
ขนาด..................มิลลิกรัม จา� นวน...........คร้งั ต่อวนั นาน...........วนั

ชื่อผสู้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหน่ง…………..…………………………………………………………
ที่ทา� งาน……………………………………………….....……วนั ท่ีสอบสวน……………………………………โทรศัพท…์ ………………………………

68 แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพทสี่ า� คญั ในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนโรคเยอ่ื บุตาอกั เสบจากเชื้อไวรสั
1.  ข้อมลู ทั่วไป

ชือ่ – สกลุ ………………………………………………………….………… อายุ...........................ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง
เชื้อชาติ................................................................................. สัญชาติ........................................................................................
วนั แรกรับ………………………………………… วันยา้ ยแดน............................................... แดน........................................................
ท่อี ยู่ขณะปว่ ยเรอื นจา� ................................................. อา� เภอ........................................ จังหวดั ..............................................

2.  อำกำรและอำกำรแสดง

ตาแดง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ ขต้ี า [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไม่ทราบ
เลอื ดออกทเ่ี ยอื่ บตุ า [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ ปวดตา [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไม่ทราบ
กลา้ มเน้ืออ่อนแรง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ

3.  ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัตกิ ำร

ส่งิ สง่ ตรวจ วิธีกำรตรวจ วันที่สง่ สถำนทต่ี รวจ ผลกำรตรวจทำงห้องปฏิบัตกิ ำร
น�้าเหลือง ครง้ั ที่ 1 Virus isolation
น�้าเหลือง คร้ังที่ 2
Conjunctival swab

4.  กำรรักษำ  ยำที่ให้ วันที่เริม่ ให้ ผลกำรรักษำ
สถำนท่รี กั ษำ

5.  ปัจจัยเสย่ี ง/พฤติกรรมเสีย่ ง [ ] มี [ ] ไม่มี [ ] ไมท่ ราบ
5.1 อาศยั อยูก่ ับผูป้ ว่ ยตาแดง [ ] มี [ ] ไมม่ ี [ ] ไมท่ ราบ
5.2 ใช้ของรว่ มกัน

แนวทางการเฝ้าระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพที่ส�าคัญในเรอื นจ�า 69

6.  ประวัติกำรสัมผสั โรค/ผปู้ ่วยรำยอื่น
ในระยะ 12 วนั กอ่ นวนั เรม่ิ ปว่ ย มผี ทู้ อี่ ยใู่ นแดนหรือเรอื นนอนเดยี วกนั มีอาการคลา้ ยกับผปู้ ว่ ยหรอื ไม่
[ ] มี [ ] ไม่มี

ลำ� ดบั ชือ่ -นำมสกลุ อำยุ เพศ ทอ่ี ยู่ วนั เร่ิมปว่ ย

7.  กำรค้นหำผู้สัมผัสใกล้ชดิ
ในระยะเวลา 14 วนั หลังวันเร่ิมป่วย มผี ทู้ ่ีอยู่ในแดนเดียวกนั สมั ผสั กบั ผปู้ ว่ ยหรือไม่
[ ] มี [ ] ไมม่ ี

ล�ำดับ ชื่อ-นำมสกลุ อำยุ เพศ ควำมสมั พันธ์ มอี ำกำรหรือไม ่ (บรรยำย) วันเร่มิ ปว่ ย
กบั ผ้ปู ่วย

ช่ือผสู้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ท่ที า� งาน……………………………………………….....……วันทส่ี อบสวน……………………………………โทรศัพท์…………………………………

70 แนวทางการเฝ้าระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพทสี่ า� คัญในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนโรคไข้หวดั ใหญ่
1.  ข้อมูลทวั่ ไป

ชือ่ -สกลุ …………………………….....................................................………….....……. อาย…ุ ..………ปี เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง
เชอื้ ชาต.ิ ............................ สัญชาต.ิ ................................... วันแรกรับ..................................... วนั ยา้ ยแดน................................
แดน......................................................................... เรือนนอน........................................... กองงาน............................................
ท่อี ยขู่ ณะป่วยเรอื นจา� ............................................. อา� เภอ .............................................. จงั หวดั .............................................

2.  ประวตั กิ ำรเจ็บป่วย
วนั เรม่ิ ปว่ ย.................................. วันทเี่ ขา้ รบั การรกั ษา............................ ชอื่ สถานพยาบาล........................................................
การวนิ จิ ฉัยโรค [ ] ปอดอักเสบ (pneumonia) [ ] อืน่ ๆ ระบุ..............................................................................
ประเภทผูป้ ว่ ย [ ] ผปู้ ่วยนอก [ ] ผปู้ ว่ ยใน
ผลการรักษา [ ] กา� ลงั รักษา [ ] หาย วันทีจ่ า� หน่วย....................................................................
[ ] สง่ ต่อ ระบุ........................................................................................................................................

3. อำกำรและอำกำรแสดง : อำกำรและอำกำรแสดงส�ำคญั ทพ่ี บในผูป้ ว่ ย

ไข้ [ ] มี [ ] ไม่มี หนาวสน่ั [ ] มี [ ] ไมม่ ี
ไอ [ ] มี [ ] ไม่มี ออ่ นเพลีย [ ] มี [ ] ไม่มี
เจบ็ คอ [ ] มี [ ] ไม่มี ปวดศรี ษะ [ ] มี [ ] ไมม่ ี
คัดจมกู [ ] มี [ ] ไมม่ ี ปวดเมื่อยกล้ามเนือ้ [ ] มี [ ] ไมม่ ี
เย่ือบตุ าอกั เสบ [ ] มี [ ] ไมม่ ี

4.  ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั ิกำร ว/ด/ป/ ทเ่ี กบ็ ตัวอยำ่ ง ผลกำรตรวจ

กำรตรวจ
Throat swab culture
Serology
ซีร่มั ระยะเฉียบพลัน
ซรี มั่ ระยะพักฟ้ืน

แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทีส่ �าคญั ในเรอื นจ�า 71

5.  ประวตั ิกำรสมั ผัสโรค
5.1 ในระยะ 3 วนั ก่อนป่วย มผี ู้ปว่ ยท่ีมีอาการระบบทางเดินหายใจเฉียบพลนั ในแดนหรอื เรอื นนอน/กองงานเดียวกนั หรือไม่
[ ] ไมม่ ี [ ] มี ระบ.ุ ...............................................................................................................
1. ชอื่ ..................................................... อาย.ุ ..........ปี วนั เริ่มปว่ ย........................... รักษาท.ี่ .............................................
2. ชื่อ..................................................... อายุ...........ปี วนั เร่ิมป่วย........................... รกั ษาที่..............................................
3. ชื่อ..................................................... อาย.ุ ..........ปี วันเริม่ ปว่ ย........................... รกั ษาท.่ี .............................................
4. ชื่อ..................................................... อาย.ุ ..........ปี วันเริ่มปว่ ย........................... รกั ษาท.ี่ .............................................
5. ชอ่ื ..................................................... อายุ...........ปี วนั เริม่ ปว่ ย........................... รกั ษาที.่ .............................................
5.2 ในระยะ 3 วันกอ่ นปว่ ย มีกจิ กรรมอ่นื เพ่ิมเตมิ จากกิจกรรมทท่ี า� เปน็ ประจา� หรือไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี ระบ.ุ ...............................................................................................................
มผี ทู้ า� งานหรอื พักร่วมในกล่มุ เดียวกันท่ีมอี าการระบบทางเดินหายใจเฉียบพลนั หรือไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี จา� นวน.........................คน ดังน้ี
1. ช่อื ..................................................... อาย.ุ ........... ปี ทอ่ี ย่.ู ............................................................................................
2. ชื่อ..................................................... อาย.ุ ............ ปี ทอ่ี ย.ู่ ............................................................................................
3. ช่ือ..................................................... อายุ............. ปี ที่อยู่.............................................................................................
4. ชอื่ ..................................................... อาย.ุ ............ ปี ท่ีอย.ู่ ............................................................................................
5. ชอ่ื ..................................................... อาย.ุ ............ ปี ทอ่ี ย่.ู ............................................................................................

6.  กำรคน้ หำผสู้ ัมผัสโรค
6.1 ในระยะ 7 วนั หลงั วันเริม่ ป่วย มีผปู้ ่วยอาการคลา้ ยกันในแดนหรอื เรอื นนอน/กองงาน หรือไม่
[ ] ไม่มี
[ ] มี ระบุ…………………………………………………………………………………………………………….............................
1. ช่ือ.................................................... อาย.ุ ...........ปี วนั เริ่มปว่ ย................... รักษาท่ี......................................................
2. ชอ่ื .................................................... อาย.ุ ...........ปี วนั เรม่ิ ปว่ ย................... รักษาท.่ี .....................................................
3. ชือ่ .................................................... อายุ............ปี วนั เริ่มปว่ ย................... รกั ษาท.่ี .....................................................
4. ชอ่ื .................................................... อาย.ุ ...........ปี วนั เริ่มปว่ ย................... รักษาท.ี่ .....................................................
5. ชอ่ื .................................................... อาย.ุ ...........ปี วนั เร่ิมปว่ ย................... รกั ษาท่.ี .....................................................

ชื่อผสู้ อบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหน่ง…………..…………………………………………………………
ทีท่ �างาน……………………………………………….....……วนั ทสี่ อบสวน……………………………………โทรศพั ท์…………………………………

72 แนวทางการเฝา้ ระวัง คัดกรอง และสอบสวน โรคและภัยสุขภาพทีส่ า� คัญในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนโรคหิด

I
ขอ้ มลู ทั่วไป

ช่ือ............................................................... นามสกุล........................................................ เพศ..................... อาย.ุ .................ปี
โรคประจา� ตวั [ ] โรคเบาหวาน [ ] โรคเอดส์ [ ] โรคไต [ ] โรคผวิ หนังอน่ื ๆ [ ] นอนติดเตียง

[ ] อื่น ๆ ...............................
วันแรกรับ.................................................................................... วันย้ายแดน..............................................................................
แดน................................................... เรอื นนอน................................................ กองงาน............................................................
ลกั ษณะงานทที่ �า............................................................................... ที่อยู่ขณะปว่ ย.....................................................................
อา� เภอ.................................................. จังหวดั ........................................................

ประวตั ิกำรเจ็บปว่ ย
วนั เร่มิ ป่วย......../.........../...................
[ ] ไม่มผี ่นื [ ] มีผืน่
ลักษณะผืน่ [ ] ตมุ่ แดง [ ] ตมุ่ นา้� ใส [ ] ตุ่มนนู [ ] สะเก็ดแห้งขุยหนา
บรเิ วณทีผ่ ่ืนขน้ึ [ ] ง่ามน้ิวมือ [ ] ขอ้ มือ [ ] ขอ้ ศอก [ ] รกั แร้ [ ] ราวนม [ ] รอบสะดือ [ ] เอว
[ ] อวัยวะเพศชาย [ ] หวั เขา่ [ ] ก้นและตน้ ขา [ ] ข้างและหลังเทา้
[ ] ไม่มอี โุ มงคห์ ิด [ ] มอี โุ มงค์หิด (รอยโรคท่ีเห็นเปน็ เส้นเลก็ ๆ คดเค้ียว)
[ ] ไม่มีคันตามตัว [ ] คนั ตามตัวโดยเฉพาะตอนกลางคืน
อ่ืน ๆ ระบุ....................................................................................................................................................................................

.
[ ] ไมม่ ีประวตั ิสัมผสั ผปู้ ว่ ยโรคหดิ [ ] มีประวัตสิ มั ผสั ผูป้ ่วยโรคหิด เมอ่ื วันท่.ี ............/................/..............

ประวัติการรักษา [ ] ไมไ่ ดร้ ักษา [ ] มารกั ษาระบ.ุ .......................................... วันท.่ี .........../.........../............ [ ] ซ้อื ยากนิ เอง
แพทย์วนิ จิ ฉัย [ ] โรคหิด [ ] ไมเ่ หมอื นโรคหิด
ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร [ ] พบตวั หิด [ ] ไม่พบตัวหิด [ ] ไมไ่ ด้สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร

แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพท่สี �าคญั ในเรอื นจ�า 73

กำรรกั ษำ ไมไ่ ด้นอนโรงพยาบาล นอนโรงพยาบาล

วนั ที่ไดร้ บั ยา................./..................../...................

[ ] ไม่ได้รับยารบั ประทาน    [ ] ไดร้ ับยารับประทาน ชนดิ [ ] Ivermectin    [  ] อืน่ ๆ .............................

[ ] ไม่ไดร้ ับยาทา [ ] ได้รับยาทา ชนิด [ ] Topical permethrin [ ] Benzyl benzoate

[ ] 5-15% sulfur

ปัจจัยเสยี่ งก่อนป่วย 2 เดอื น

1.) ทา่ นสมั ผัสใกล้ชิดกบั ผมู้ อี าการผ่ืนหรือคนั ตามตวั [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ [ ] ไม่แนใ่ จ

a. มีประวัตสิ ัมผัส ล่าสุดเมอ่ื วันท่.ี ............./............../.............

b. ผปู้ ว่ ยที่ทา่ นสมั ผัสชอ่ื .................................................................................................................

c. แดน...................................... เรือนนอน............................... กองงาน........................................

2.) มีคนในแดน/เรอื นนอน/กองงานมีอาการผืน่ หรอื คันตามตวั [ ] ใช่ [ ] ไมใ่ ช่ [ ] ไม่แนใ่ จ

3.) ทา่ นอาบน�้าฟอกสบู่ อย่างน้อยวนั ละ 2 ครง้ั [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ [ ] ไม่แน่ใจ

4.) ท่านใชเ้ ส้อื ผ้า ผา้ เช็ดตัว หรอื ที่นอนร่วมกับผอู้ น่ื [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ [ ] ไมแ่ นใ่ จ

5.) ท่านใสเ่ สือ้ ผา้ ซ�้าโดยไมไ่ ดซ้ ัก [ ] ใช่ [ ] ไมใ่ ช่ [ ] ไมแ่ น่ใจ

6.) ทา่ นเดนิ ทางไปโรงพยาบาล ถา้ ใชโ่ ปรดระบชุ อ่ื .................................. [ ] ใช่ [ ] ไมใ่ ช่ [ ] ไมแ่ น่ใจ

7.) ท่านเดนิ ทางไปคลินกิ ถ้าใช่โปรดระบุชือ่ ........................................... [ ] ใช่ [ ] ไมใ่ ช่ [ ] ไมแ่ นใ่ จ

หมำยเหตุเพิ่มเตมิ
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
ใหค้ า� แนะน�าสุขศกึ ษา ไม่ได้ใหค้ า� แนะนา� สขุ ศกึ ษาเพราะ....................................................................................................................

ชื่อผู้สอบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหนง่ …………..…………………………………………………………
ทท่ี �างาน……………………………………………….....……วนั ทีส่ อบสวน……………………………………โทรศพั ท…์ ………………………………

74 แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพทส่ี า� คญั ในเรอื นจ�า

แบบสอบสวนโรคสุกใส
1.  ขอ้ มูลทั่วไป

ชือ่ ................................................................. นามสกลุ ....................................................... เพศ..................... อาย.ุ .................ปี
โรคประจ�าตวั [ ] โรคเบาหวาน [ ] โรคเอดส์ [ ] โรคไต [ ] โรคผิวหนังอน่ื ๆ [ ] นอนติดเตยี ง

อน่ื ๆ ..................................................................................................................................................................
วนั แรกรับ............................................. วันยา้ ยแดน............................................ แดน.................................................................
เรอื นนอน......................................... กองงาน.......................................... ลักษณะงานที่ทา� .........................................................
ที่อยู่ขณะป่วยเรอื นจา� ....................................................อา� เภอ................................... จังหวดั ....................................................

2.  ขอ้ มลู กำรเจ็บป่วย
ผปู้ ่วยมอี าการต่อไปนี้หรอื ไม่

ไข้ [ ] มี อณุ หภมู ิ...............°C [ ] เจ็บคอ [ ] มีนา�้ มกู [ ] ไอ [ ] ไม่มี
[ ] ไมม่ ี
ผืน่ [ ] มี บรเิ วณ........................ ลกั ษณะผ่ืน........................................................ [ ] ไมม่ ี
[ ] ไมม่ ี
ต่อมน้า� เหลืองโต           [ ] มี ระบ.ุ .................................................................. [ ] ไมม่ ี

อาการทางอวยั วะสืบพนั ธุ์  [ ] มี ระบ.ุ ..................................................................

อาการอ่นื ๆ  [ ] มี ระบ.ุ ..................................................................

ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
1. ตรวจระดับ Neutralizing Antibody Titer ต่อ Varicella Zoster Virus

เจาะเลอื ดครงั้ ที่ 1 วันทีเ่ จาะ………………………………. ผล titer ………….................................…………………………………...………
เจาะเลือดครงั้ ท่ี 2 วนั ท่เี จาะ………………………………. ผล titer ………….................................…………………………………...………
2. ELISA TEST เจาะเลือดวนั ที่………………………………….…… ผลการตรวจ………….................................……………………………….
3. TZANCK TEST ผลการตรวจพบ Multinucleated giant cell …………พบ ..........ไม่พบ
4. ประวตั กิ ารรกั ษา
เม่อื ปว่ ยด้วยโรคสุกใส ผูป้ ่วยไปรบั การรกั ษาจากสถานบริการใดบา้ ง

[ ] ไมไ่ ป [ ] ไป ระบชุ ่ือสถานบรกิ าร........................................................................................................................

5. ประวัตกิ ารสมั ผสั โรค
1. ในชว่ ง 17 วันที่ผา่ นมาก่อนปว่ ย เคยสัมผสั ใกลช้ ิดกบั ผู้ป่วยสงสยั ว่าปว่ ยดว้ ยโรคสุกใสหรอื งูสวดั หรอื ไม่
[ ] ไมเ่ คย [ ] เคย ระบ.ุ .................................................................................................................................
1. ชื่อ................................................................................ อายุ.................ปี เพศ.............. วนั เริ่มปว่ ย.................................
2. ชอ่ื ................................................................................ อายุ.................ปี เพศ.............. วนั เร่มิ ป่วย.................................

แนวทางการเฝา้ ระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพทส่ี �าคญั ในเรอื นจ�า 75

2. ในชว่ ง 17 วันที่ผา่ นมากอ่ นปว่ ย มีผทู้ ี่สงสัยวา่ จะปว่ ยด้วยโรคสุกใสหรอื งูสวัด หรอื ไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี ระบ.ุ ....................................................................................................................................
1. ช่ือ................................................................................ อาย.ุ ................ปี เพศ.............. วนั เร่ิมป่วย.................................
2. ชื่อ................................................................................ อาย.ุ ................ปี เพศ.............. วนั เรม่ิ ปว่ ย.................................

3. ในช่วง 17 วนั ผา่ นมาก่อนป่วย มผี ้สู งสยั จะป่วยด้วยโรคสกุ ใสหรอื งูสวัดทีอ่ ยู่ในแดน หรอื เรือนนอน/กองงาน เดยี วกันหรือไม่
[ ] ไม่มี [ ] มี ระบ.ุ ....................................................................................................................................
1. ชือ่ ................................................................................ อาย.ุ ................ปี เพศ.............. วนั เริ่มป่วย.................................
2. ชอ่ื ................................................................................ อายุ.................ปี เพศ.............. วันเริ่มป่วย.................................

ชอื่ ผู้สอบสวน…………………………………......…………………………..…ตา� แหน่ง…………..…………………………………………………………
ท่ที า� งาน……………………………………………….....……วนั ท่สี อบสวน……………………………………โทรศัพท…์ ………………………………

76 แนวทางการเฝา้ ระวงั คัดกรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพทส่ี า� คัญในเรอื นจ�า

ภาคผนวก ค

- ค�าสั่งแต่งต้ังคณะท�างานจัดท�าแนวทางการเฝ้าระวัง การคัดกรอง
และสอบสวนโรค และภัยสุขภาพที่ส�าคัญในเรือนจ�า

แนวทางการเฝ้าระวัง คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สุขภาพทส่ี �าคัญในเรอื นจ�า 77

ค�าสง่ั แตง่ ต้งั คณะท�างานจัดทา� แนวทางการเฝ้าระวงั การคดั กรอง และสอบสวนโรค
และภยั สุขภาพ ท่สี �าคัญในเรอื นจา�

78 แนวทางการเฝา้ ระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพที่สา� คญั ในเรอื นจ�า

แนวทางการเฝ้าระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภยั สขุ ภาพทสี่ �าคญั ในเรือนจ�า 79

80 แนวทางการเฝา้ ระวงั คดั กรอง และสอบสวน โรคและภัยสขุ ภาพที่สา� คญั ในเรอื นจ�า