Page 305 APPENDIX 7 Nama PKD: BORANG PERMOHONAN UJIAN PARAS CHOLINESTERASE (A) BUTIR PERIBADI Nama : Umur : No Kad Pengenalan : Pekerjaan : Jantina : L /P Bangsa : M/C/I/L Taraf Perkahwinan: Bujang/Berkahwin Alamat Majikan : (B) BUTIR KLINIKAL Berat badan : kg Tinggi : m Tekanan darah : /mmHg Ada menggunakan racun perosak selain daripada semasa bekerja? (contoh berkebun atau ladang) Sila tandakan (/) pada kotak. Ya Tidak Ada mengambil ubat? (Jika ada sila nyatakan nama ubat-ubat tersebut) Ada tanda-tanda klinikal berikut (Sila tanda [/] pada kotak) Sejarah klinikal (termasuk pengambilan alkohol, merokok) Jaundice Anxiety Staggering gait Lymphadenopathy Tremors Mental confusion Hepatomegaly Salivation Miosis Spleenomegaly Lacrimation Hypotension Lain-lain: Sila nyatakan .................................. (C) BUTIR PENYEMBURAN RACUN PEROSAK Jenis racun perosak. (Sila tandakan [/] pada kotak) Organophosphate Carbamate Ada memakai perlindungan diri seperti berikut semasa mengendalikan racun perosak? [Sila tandakan [/] pada kotak.] Topeng muka (mask) Sarong tangan Apron/kot/Baju khas Kasut but getah Earplug/earmuff Goggles Lain-lain. Sila nyatakan…........................................ Tarikh akhir penyemburan/pendedahan pada racun perosak (Diisi untuk permohonan baseline shj) Tempoh masa anggota direhatkan (Diisi untuk permohonan baseline shj) > 30 hari > 14 hari (D) UJIAN CHOLINESTERASE (Sila tandakan [/] pada yang berkaitan) a) Serum BASELINE (Sebelum Penyemburan) 1 st Baseline Sample 2 Tarikh Pengambilan Masa Pengambilan nd Baseline Sample 3 rd Baseline Sample (Jika perlu) b) Serum POST EXPOSURE (Selepas Penyemburan) Tarikh Penyemburan Tarikh Pengambilan darah Masa Pengambilan Nama Pegawai Perubatan : Cop dan Pengesahan : Tarikh penghantaran :
Page 306 APPENDIX 8
PERMOHONAN UJIAN KERINTANGAN VEKTOR TERHADAP RACUN SERA Borang Penghantaran Spesimen (KKM/BPS/001/2014) Negeri: Daerah : Lokaliti : Koordinat GPS : Minggu epid : Sejarah penggunaan racun serangga di lokaliti: Tujuan ( sila tanda √ pilih satu sahaja) Survelan Wabak Jenis Ujian (sila tanda √ pilih satu sahaja dan potong yang tidak berken Ujian Kerintangan Nyamuk Pengesanan Parasit Filariasis / Malaria Dalam Nyamuk Pengesanan Virus Denggi Dalam Nyamuk Pengesanan Virus JE /Chikungunya Dalam Nyamuk
Page 307 APPENDIX 9 ANGGA naan)
Borang Penghantaran Spesimen (KKM/BPS/001/2014) No Nama Lokaliti No Sampel Spesis Nyamuk B Telur Nama Pemohon: Jawatan : Alamat Tempat Bertugas: Telefon / Fax Pejabat : Email :
Page 308 APPENDIX 9 Bilangan Spesimen Tarikh Larva Dewasa Pungutan / Tangkapan Penghantaran
Page 309 APPENDIX 10
Page 310 APPENDIX 11
Page 311 APPENDIX 12
Page 312 ACKNOWLEDGEMENT For all who have contributed to the success of producing this 2 nd Edition NPHL Test Handbook 2022, directly or indirectly, we extend our gratitude and appreciation to you.