251 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 2562 2563 2564 2565 2566 อตัราการติดเชือ ้ TB ของบุคลากร 2 9 9 7 4 2 9 9 7 4 0 2 4 6 8 10 ให้เพียงพอ การสร้างสภาพแวดล้อมการท างานที่ปลอดภัยตาม นโยบาย 3P Safety การสร้างเสริมสุขภาพและความปลอดภัยของ ก าลังคน การสร้างความผูกพันของก าลังคน การบริหารระบบการ จัดการผลการปฏิบัติงาน รวมทั้งส่งเสริมการเรียนรู้และพัฒนาเพื่อให้ ก าลังคนมีผลการด าเนินการที่ดี อัตราการติดเชื้อ TB ของบุคลากร เกณฑ์ 0 ราย ปี 2565 พบอุบัติการณ์บุคลากรติดเชื้อ TB จ านวน 7 ราย จากการวิเคราะห์ พบว่า เกิดจากการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน ได้น ามาทบทวนร่วมกันใน ภาพขององค์กร ก าหนดแนวทางปฏิบัติในเรื่องแนวทางการป้องกันการติด เชื้อของบุคลากรที่ปฏิบัติงานที่ชัดเจน พัฒนาและปรับปรุงสภาพแวดล้อม ภายในหน่วยงาน บุคลากรในหน่วยงานและบุคลากรที่ติดเชื้อได้รับการ ปฏิบัติตามแนวทางการดูแล และติดตามประเมินผล สรุปผลการท า RCA ของติดเชื้อ TB ในบุคลากรสรุปผลลการด าเนินการได้ดังนี้1.ได้แนวทางการ คัดกรองเพื่อค้นหาวัณโรคในกลุ่มบุคลากรสาธารณสุขและผู้สัมผัสร่วมบ้าน โรงพยาบาลกาฬสินธุ์2. มีการประเมินความเสี่ยงจัดระดับความเสี่ยงเพื่อ ค้นหาบุคลากรกลุ่มเสี่ยงวัณโรค มี 3 ระยะ ความเสี่ยงต ่าหมายถึงผู้ป่วยวัณ โรคที่ไม่มีโอกาสแพร่เชื้อให้กับบุคลากรทางสาธารณสุขความเสี่ยงปาน กลางบุคลากรสาธารณสุขมีโอกาสสัมผัสผู้ป่ วยวัณโรค ความเสี่ยงสูง หมายถึงผู้ป่วยวัณโรคมีโอกาสแพร่กระจายเชื้อวัณโรคสูง 3.เมื่อต้องดูแล ผู้ป่วยวัณโรคบุคลากรใส่อุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจ (N95) PPE ในการป้องกันตนเองได้ถูกต้อง 4.มีแบบคัดกรองวัณโรคด้วยตนเอง5.ตรวจ สุขภาพก่อนเข้าท างาน6.ตรวจสุขภาพรายปี7.ล้างมือ 7 ขั้นตอนทุกครั้ง หลังสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ตามหลักการ 5 moments
252 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 IV-4 ผลด้านการน า 98 ผลลัพธ์ด้านการน า [IV-4, I-I, I-2] ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 1.ร้อยละของแผนปฏิบัติการที่มีการด าเนินการประจ าปีของโรงพยาบาล 56.41 37.71 78.72 57.93 89.84 2.ระดับความส าเร็จของการบริหารจัดการตัวชี้วัดขององค์กร 5 4 4 4 4 4 3.I/E Ratio ≥1 0.99 1.07 1.23 1.18 1.00 4.ร้อยละความเพียงพอของบุคลากรโรงพยาบาล ≥71% 72.80 75.47 76.18 73.97 72.67 กราฟพร้อมค าอธิบายประกอบในกราฟ (ถ้ามีประโยชน์ในการท าความเข้าใจได้ดีขึ้น) ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์(แสดง กราฟ) การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA(ค าอธิบาย) ร้อยละของแผนปฏิบัติการที่มีการด าเนินการประจ าปีของโรงพยาบาล เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา COVID –19ท า ให้ในปี 2562-2563 มีข้อจ ากัดหลายด้านท าให้ไม่สามารถด าเนินกิจกรรมและ การขับเคลื่อนกิจกรรมให้บรรลุตามยุทธศาสตร์ที่ตั้งไว้ จะเห็นได้ว่า งบประมาณที่ ใช้ในการด าเนินงานตามยุทธศาสตร์ ในปี งบประมาณ 2563 เนื่องจาก สถานการณ์การแพร่ระบาดใช้งบประมาณเพียง ร้อยละ 37.1 ส าหรับใน ปีงบประมาณ 2564 ช่วงต้นปีงบประมาณเป็นช่วงระยะผ่อนคลายจากสภาวะโรค
253 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 72.80 75.47 76.18 73.97 72.67 7071 72 73 74 75 76 77 ระบาด ในรอบ 2 ไตรมาสแรก มีการใช้จ่ายงบประมาณ ร้อยละ 64.2 ท าให้ร้อยละการ บรรลุผลตามยุทธศาสตร์ เพิ่มขึ้น คิดเป็นร้อยละ 78.72 ในปี 2566 ร้อยละการบรรลุผล ตามยุทธศาสตร์โรงพยาบาลกาฬสินธุ์เพิ่มขึ้น เนื่องจากโรงพยาบาลมีการจัดท า ยุทธศาสตร์โรงพยาบาล ปี 2566-2570 มีการน าไปสู่การปฏิบัติ โดยพัฒนา กระบวนการบริหารเชิงยุทธศาสตร์ และการบริหารจัดการที่มุ่งเน้นผลสัมฤทธิ์ (Results Based Management) โดยเฉพาะขั้นตอนการน ายุทธศาสตร์ไปสู่การปฏิบัติการก ากับ ดูแล การติดตามและประเมินผลการด าเนินงาน (Monitoring) มีการติดตามในที่ ประชุมประจ าเดือน ท าให้ปี 2566 เพิ่มขึ้นเป็น 89.84 % ระดับความส าเร็จของการบริหารจัดการตัวชี้วัดขององค์กร เกณฑ์ 5 ระดับความส าเร็จของการบริหารจัดการตัวชี้วัด พบว่า ตั้งแต่ปี 2562-2566 มี ระดับความส าเร็จอยู่ที่ระดับ 4 จากการวิเคราะห์พบว่า Gap ของการบริหาร จัดการคือ ระบบการควบคุมก ากับติดตาม ตัวชี้วัด จึงท าให้ตัวชี้วัดบางตัวที่ไม่ ผ่านเกณฑ์ ไม่ได้มีการควบคุมกับกับ และได้รับการแก้ไข และพัฒนา จึงได้มีการ ปรับปรุงและวางระบบในการควบคุมก ากับติดตามโดย การมอบหมาย ผู้รับผิดชอบตัวชี้วัด การท า MOU ระบบติดตามตัวชี้วัดที่ส าคัญขององค์กร ในที่ ประชุมคณะกรรมการบริหาร และทีมน าโรงพยาบาลทุกเดือน ร้อยละความเพียงพอของบุคลากรโรงพยาบาล เกณฑ์ >71 % ร้อยละความเพียงพอของบุคลากรโรงพยาบาล ผ่านเกณฑ์ จากการวิเคราะห์ พบว่า มีระบบการจัดสรรอัตราก าลัง การเกลี่ยอัตราก าลังให้เหมาะสมกับภาระ 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละของ แผนปฏิบตัิการที่มี การดา เนินการ ประจ าปี ของ… 56.41 37.71 78.72 57.93 89.84 56.41 37.71 78.72 57.93 89.84 0 20 40 60 80 100 2562 2563 2564 2565 2566 ระดับ ความส าเร็จของ การบริหาร จัดการตัวชี้วัด 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 2 4 6
254 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 งาน การเปิดรับสมัครบุคลากรสาขาที่ขาดแคลน และมีระบบการคงไว้ของ บุคลากรภายในโรงพยาบาล โดยการสร้างแรงจูงใจ สร้างขวัญก าลังใจในการ ปฏิบัติงานให้กับบุคลากร ส่งผลให้อัตราการลาออกลดลง และท าให้ร้อยละความ เพียงพอของบุคลากรผ่านเกณฑ์ ขึ้น IV-5 ผลด้านประสิทธิผลของกระบวนการท างานส าคัญ 99 ผลลัพธ์ดา้นประสิทธิผลของกระบวนการทา งานส าคัญ เช่น IM, BCM, Supply chain,RM, ENV [IV-5, II] ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 1.อุบัติการณ์เกือบพลาด ทางคลินิก และความเสี่ยงทั่วไป 89 1,040 435 11,765 9,509 2.อัตราของอุบัติการณ์ ที่ได้รับการแก้ไขเชิงระบบ 80% 70.45 75 75 76.24 80.29 3.อุบัติการณ์ความเสี่ยงรุนแรง (ระดับ G,H,I) ที่เกิดซ ้า 0 0 0 0 0 0 4.อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยตาม Patient Safety Goal ผ่าน เกณฑ์คุณภาพ 100% 57.14 50 50 75 78.85 5.ค่า BOD น ้าออกจากระบบ <20mg/L 3.37 12.87 6.08 6.2 6.5 6.ค่า PH น ้าออกจากระบบบ าบัดน ้าเสีย (คุณสมจิตร) 5-9 7.37 7.16 7.20 6.5 6.75 7.Information systems response time (sec) ≤60 นาที 25 25 25 4 6 กราฟพร้อมค าอธิบายประกอบในกราฟ (ถ้ามีประโยชน์ในการท าความเข้าใจได้ดีขึ้น) ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์(แสดง กราฟ) การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA(ค าอธิบาย) อุบัติการณ์เกือบพลาด ทางคลินิก และความเสี่ยงทั่วไป อุบัติการณ์เกือบพลาดทางคลินิกและความเสี่ยงทั่วไป พบจ านวน
255 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 2562 2563 2564 2565 2566 อบุตัิการณ์เกือบพลาด ทางคลินิกและความ เสี่ยงทั ่วไป 89 1,040 435 11765 9509 89 1,040 435 11765 9509 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 การรายงานอุบัติการณ์ เข้าในระบบบริหารความเสี่ยงของ โรงพยาบาล เพิ่มสูงมาก ในปี 2565= 11,765 , ปี2566=9,509 จากการวิเคราะห์พบว่า เกิดจากการมีการกระตุ้นให้เกิดการ รายงานความเสี่ยงในระบบรายงานมากขึ้น จากการมีการเบิก Quality point P4P ในปี2566 ท าให้ อุบัติการณ์มีจ านวนที่สูงขึ้น อีกทั้งมีการปรับปรุงโปรแกรมบริหารความเสี่ยงใหม่ที่ง่ายต่อการ รายงานและการเข้าถึง แต่เมื่อน าผลการรายงานอุบัติการณ์เกือบ พลาดมาวิเคราะห์ดูพบว่า ส่วนใหญ่แล้วเป็นอุบัติการณ์ในเรื่องของ อุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยาเป็นส่วนใหญ่ จึงได้มีระบบการ ติดตาม รายงาน ป้องกัน พัฒนาความคลาดเคลื่อนทางยา /ความ เสี่ยงทางยา ลดโอกาสเกิด และลดระดับความรุนแรงของความ คลาดเคลื่อนทางยา ได้มีการก าหนดนโยบายด้านยาของโรงพยาบาลที่ ส าคัญ มาตรการป้องกัน ค้นหา ผ่านเครื่องมือการคุณภาพ(เช่น การใช้ Trigger tool) กระบวนการท างาน(เช่น การพัฒนาระบบ Medication reconciliation) การน าเทคโนโลยีเข้าช่วยค้นหา จัดการ สื่อสาร รายงาน เพื่อความคุมความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้นมีกระบวนการการ กระตุ้นการรับรู้ถึงความเสี่ยง การค้นหาความเสี่ยง การรวบรวมและ รายงานความเสี่ยงของระบบยาโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ได้พบปัญหาการ รายงานน้อยกว่าความเป็นจริง ความยุ่งยากในการรายงาน ระบบยาได้ ออกแบบการรายงานร่วมกับระบบบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล เชื่อมโยงกับระบบรายงานของโรงพยาบาลโดยใช้ระบบสารสนเทศใน การรายงาน ได้ออกแบบกระบวนการท างานของเภสัชกรประจ าหอ ผู้ป่ วยทุกหอผู้ป่ วย เป็นกลไกกระตุ้นการค้นหา เรียนรู้ รายงาน ความคลาดเคลื่อนทางยาร่วมกับหอผู้ป่วยในทุกวัน การนิเทศโดย หัวหน้างาน เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด ถึงแม้ว่าจะเป็นอุบัติการณ์เกือบพลาด
256 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 2562 2563 2564 2565 2566 ร้อยละของ อบุตัิการณ์ที่ได้รับ การแก้ไขเชิงระบบ 70.45 75.00 75.00 76.24 80.29 70.45 75.00 75.00 76.24 80.29 65 70 75 80 85 อัตราของอุบัติการณ์ ที่ได้รับการแก้ไขเชิงระบบ เกณฑ์>80% ร้อยละของอุบัติการณ์ที่ได้รับการแก้ไขเชิงระบบ พบว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ใน ปี 2565-2566 จากการวิเคราะห์พบว่า เกิดจากระบบการทบทวน RCA ที่ มากขึ้น ของ รพ. ที่เป็นแนวทางเดียวกัน มีการควบคุมก ากับติดตาม และ สามารถวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงของปัญหา และความเสี่ยงที่เกิดขึ้น เพื่อ น ามาวางแผนในการแก้ไขปัญหาเชิงระบบได้ โดยเฉพาะความเสี่ยงในระดับ Eและระดับ 3 ขึ้นไป จึงได้มีการทบทวนแนวทางปฏิบัติ จัดท าแนวทางการ ทบทวนวิเคราะห์ปัญหา จัดเพิ่มพูนทักษะและความรู้ด้านบริหารความเสี่ยง การทบทวนแบบ Time line ในปี 2565 พบว่าร้อยละของอุบัติการณ์ที่ได้รับ การแก้ไขเชิงระบบเพิ่มสูงขึ้น เป็น 76.24%ในปี 2566 = 80.29% และได้มี การปรับระบบการรายงาน และการส่งต่อข้อมูลด้านบริหารความเสี่ยงให้มี ความรวดเร็วขึ้น เพื่อให้อุบัติการณ์ความเสี่ยงได้รับการแก้ไขอย่างเป็นระบบ ที่รวดเร็วและครอบคลุมขึ้น อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยตาม Patient Safety Goal ผ่านเกณฑ์คุณภาพ เกณฑ์ 100 อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยตาม Patient safety goal ในปี 2565-2566 มีแนวโน้มสูงขึ้นจากการมีระบบการควบคุม ก ากับติดตาม ในการประชุมคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงของ รพ.เป็นประจ า ในปี 2562-2564 อัตราตัวชี้วัดด้านความปลอดภัย ของผู้ป่วย มีแนวโน้มลดลง จากการวิเคราะห์พบว่าตัวชี้วัดที่ไม่ ผ่านเกณฑ์ คือตัวชี้วัดที่มีก าหนดค่าเป้าหมายเป็น 0 ซึ่งเมื่อ วิเคราะห์ด้านคุณภาพแล้วพบว่า เป็นความปลอดภัยของผู้ป่วย และเป็นความเสี่ยงที่พบในระดับที่ไม่รุนแรง พบอุบัติการณ์ในระดับที่ รุนแรง ในปี 2565 1 อุบัติการณ์ได้น ามาทบทวนแก้ไข ท า RCA แล้ว และวิเคราะห์ปัญหาร่วมกันได้มีการทบทวนระบบPatient Identificationทั้งระบบของรพ.และแนวทางการออกบัตรและการ เปิดVisit ของงานห้องบัตร มีการปรับระบบการจัดเก็บข้อมูล การ บันทึกข้อมูล ตลอดจนการ Monitor และติดตามโดย Risk owner 2562 2563 2564 2565 2566 อัตราตัวชี้วัดด้านความ ปลอดภัยของผู้ป่ วยตาม Patient Safety Goal ผา่นเกณฑค์ณุภาพ 57.14 50.00 50.00 75.00 78.85 57.14 50.00 50.00 75.00 78.85 0 20 40 60 80 100
257 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 ค่า BOD น ้าออกจากระบบ เกณฑ์ <20mg/L /ค่า PH น ้าออกจากระบบบ าบัดน ้าเสีย 5-9 ค่าพารามิเตอร์ระบบบ าบัดน ้าเสีย ค่า BOD และ PH ผ่านเกณฑ์ มาตรฐาน จากการวิเคราะห์มีการพัฒนาคุณภาพ การก าจัดสารเคมี ก่อนปล่อยลงสู่ระบบบ าบัดน ้าเสียในหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูง ท า ให้ค่า BOD และ PH ผ่านเกณฑ์ ถึงอย่างนั้นในปี 2563 ยังได้มีการ ปรับปรุงระบบบ าบัดน ้าเสีย เพื่อให้ได้คุณภาพ ได้แก่ การเปลี่ยน เครื่องมืออุปกรณ์ในระบบบ าบัด การจัดท าแนวทางในการส่งการ ตรวจคุณภาพน ้าให้ได้ตามมาตรฐาน การท าโปรแกรมรายงาน ค่าพารามิเตอร์ระบบบ าบัดน ้าเสียผ่านทางระบบ Internet ที่ สามารถช่วยในการติดตามผลได้อย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว ท าให้ ค่าพารามิเตอร์ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน และแผนในการพัฒนาต่อเนื่อง คือ การปรับปรุงระบบท่อ และแผนในการปรับระบบในการรองรับ น ้า เมื่อมีการขยายระบบบริการออกไปอีก IV-6 ผลด้านการเงิน 100 ผลลัพธ์ด้านการเงิน [IV-6, I-2.2ก(3)] ตัวชี้วัด เป้าหมาย 2562 2563 2564 2565 2566 1.Quick Ratio ≥1 1.01 1.32 2.42 3.15 3.22 2.Current Ratio ≥1.50 1.14 1.48 2.45 3.40 3.50 3.I/E Ratio ≥1 0.99 1.07 1.23 1.18 1.00 4.Networking capital + +0.44 +1.44 +3.57 +6.03 +5.49 5.Cash Ratio ≥0.80 0.60 0.85 0.87 1.88 1.83 6.ระดับทางการเงิน 3 1 0 0 0 กราฟพร้อมค าอธิบายประกอบในกราฟ (ถ้ามีประโยชน์ในการท าความเข้าใจได้ดีขึ้น) 2562 2563 2564 2565 2566 ค่า BOD 3.37 12.87 6.08 6.2 6.5 ค่า PH 7.37 7.16 7.20 6.50 6.75 3.37 12.87 6.08 6.2 6.5 0 5 10 15
258 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022 ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์(แสดง กราฟ) การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่ส าคัญและ PDCA(ค าอธิบาย) ระดับทางการเงิน ตัวชี้วัดด้านการเงินของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ในปี 2564 มีแนวโน้มที่ดี ขึ้นในตัวชี้วัดการเงินทุกตัว ทั้งสภาพคล่องทางการเงินอัตราส่วน ระหว่าง สินทรัพย์หมุนเวียน และหนี้สินหมุนเวียน ซึ่งบ่งบอกถึงสภาพ คล่องของโรงพยาบาล ทรัพย์สินที่ใช้ในการด าเนินงานของโรงพยาบาล ทั้งนี้วิเคราะห์แล้วพบว่า จากสถานะทางการเงินของโรงพยาบาลที่มี ระดับเปลี่ยนแปลง โรงพยาบาลได้มีการปรับแนวทางในการจัดหา รายได้ ลดรายจ่ายในส่วนที่ไม่จ าเป็น พัฒนาระบบการบันทึกเวช ระเบียน เพิ่มค่า DRG ให้กับโรงพยาบาล ผลพบว่าสถานะทางการเงิน ของโรงพยาบาลมีแนวโน้มที่ดีขึ้น และผ่านเกณฑ์ ในปี 2564, 2565 , 2566 2562 2563 2564 2565 2566 ระดบัทางการเงิน 3 1 0 0 0 3 1 0 0 0 0 1 2 3 4
259 ประเมินตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) SAR 2022