o มีการพัฒนาศักยภาพให้แก่หน่วยบริการสุขภาพที่ให้การดูแลต่อเนื่อง อย่างไร การพัฒนาดังกล่าวสอดคล้องกับลักษณะผู้ป่วยที่ต้องรับดูแลอย่างไร o (ถามประสบการณ์ของผู้เกี่ยวข้อง) ถามพยาบาลหน่วย Home Health Care หรือผู้มีหน้าที่ติดตาม สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยหลังจ�ำหน่ายว่ามี การวางแผนและเตรียมตัวอย่างไร มีการประสานกับหน่วยบริการสุขภาพ ในพื้นที่อย่างไร สุ่มเวชระเบียนผู้ป่วยในความรับผิดชอบและโทรศัพท์พูด คุยกับผู้ป่วย/สถานพยาบาลในพื้นที่เกี่ยวกับการดูแลที่เกิดขึ้นหลังจ�ำหน่าย • การส่งต่อและเคลื่อนย้ายผู้ป่วย o (ถามประสบการณ์ของผู้เกี่ยวข้อง) ถามพยาบาลที่มีประสบการณ์ใน การจัดการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการที่โรงพยาบาลอื่น ว่ามีข้อแนะน�ำอะไร เพื่อให้การจ�ำหน่ายและการส่งต่อเป็นไปอย่างราบรื่น ทันเวลา ปลอดภัย o (ถามประสบการณ์ของผู้เกี่ยวข้อง) ถามพยาบาลที่มีประสบการณ์ใน การไปส่งผู้ป่วยกับรถพยาบาล ว่าได้รับการฝึกอบรมอย่างไร มีการเตรียมตัว ส�ำหรับผู้ป่ วยแต่ละรายอย่างไร มีการ Monitor และสื่อสารข้อมูล ระหว่างการเดินทางอย่างไร ยานพาหนะ/อุปกรณ์การแพทย์/เวชภัณฑ์ มีความพร้อมเพียงใด • การบันทึกและติดตาม o (จากการสุ่มทบทวนเวชระเบียน) ข้อมูลที่บันทึกไว้มีความเพียงพอส�ำหรับ การดูแลต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยกลับมาติดตามรับการดูแลที่โรงพยาบาลเพียงใด o (จากการติดตามผลจากผู้ป่ วยโดยตรงและหน่วยบริการสุขภาพที่รับ ดูแลต่อเนื่อง) ผู้ป่ วยได้รับการดูแลต่อเนื่องที่ตอบสนองต่อปัญหาได้ดี เพียงใด III-6 การดูแลต่อเนื่อง 145
ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป (III-6) การปฏิบัติ (practice) ผลลัพธ์ (result) การจ�ำหน่าย การติดตาม และการดูแล ตามนัด • แนวทางการสร้างความร่วมมือและ ประสานงานกับหน่วยบริการสุขภาพ เพื่อการดูแลต่อเนื่อง • แนวทางการติดตามผู้ป่วยหลังจ�ำหน่าย การตอบสนอง/ให้ความช่วยเหลือ และ การปรับปรุงกระบวนการจ�ำหน่าย การจ�ำหน่าย การติดตาม และการดูแล ตามนัด • ประสิทธิภาพในการนัดหมายและติดตาม เช่น อัตราการมาตรวจตามนัดหรือ อัตราการขาดนัดในผู้ป่วยบางกลุ่ม • ประสิทธิภาพของระบบให้ความ ช่วยเหลือและค�ำปรึกษา • ตัววัดที่แสดงถึงผลลัพธ์ที่ดีของการดูแล ต่อเนื่อง เช่น TB Conversion Rate, Viral Load, CD4, การพัฒนาการสมวัย ของทารกคลอดก่อนก�ำหนด เป็นต้น • ภาวะแทรกซ้อนจากการดูแลต่อเนื่อง ที่ไม่มีประสิทธิภาพ เช่น Aspiration Pneumonia, UTI, Pressure Injury เป็นต้น การส่งต่อผู้ป่ วย • แนวทางการประสานงานและสื่อสาร ข้อมูลเพื่อการส่งต่อ • การใช้ข้อมูลป้อนกลับเพื่อปรับปรุง กระบวนการส่งต่อและการดูแล ก่อนส่งต่อ การส่งต่อผู้ป่ วย • ความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรคและ การดูแลก่อนส่งต่อ • ความเหมาะสม ปลอดภัย และ ประสิทธิภาพของการดูแลระหว่าง ส่งต่อผู้ป่วย การเคลื่อนย้ายผู้ป่ วย • แนวทางการเตรียมความพร้อมของยาน พาหนะ/อุปกรณ์/เวชภัณฑ์ • แนวทางการดูแลและเฝ้าติดตามระหว่าง การเคลื่อนย้าย การเคลื่อนย้ายผู้ป่ วย • อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการ เคลื่อนย้ายผู้ป่วย • ประสิทธิภาพของการสื่อสารเพื่อให้ ค�ำแนะน�ำเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง ระหว่างการเคลื่อนย้าย 146 SPA (Standards-Practice-Assessment) Part III