permohonan resertifikasi

1. Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Belinyu , 25 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2020
Kepada : Yth. Tim Validasidan Verifikasi

Re-Sertifikasi Kompetensi

PD PAFI BABEL
Melalui : Ketua PC PAFI Bangka
di

TEMPAT

DenganHormat,

Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan
perpanjangan/registrasi ulang Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya mengajukan berkas re-
sertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data sebagai
berikut :

1. Nama (lengkap) : Lisna, AMd.Farm
2. Nomor KTAN (NIAN) :-
3. Tempat/ Tanggal lahir : Belinyu, 14 September 1994
4. Alamat : Jl. H Agus Salim Belinyu-Bangka
5. Nomor HP/ Telpon : 082374810180
6. Alamat e-mail : [email protected]
7. Sarana Tempat Bekerja : Puskesmas Riau Silip

8. Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Belinyu-Riau Silip
9. Nomor Telepon :-
10. Keanggotaan PAFI Cabang : Bangka

Kelengkapan yang saya lampirkan :
1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN

3. Fotokopi STRTTK terakhir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)

5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan
6. Asli & Copy Sertifikat SKP.

Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terimakasih.

Hormat saya,

Mengetahui
Ketua PC PAFI Bangka

Eka Ustiaty, A.Md.Farm Lisna

2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum Lisna AMd. Far
1. Nama lengkap
2. Pendidikan Terakhir DIII Farmasi
3. Nomor KTAN (NIAN)
4. PAFI Cabang -
5. Nomor STRTTK
6. Tanggal Masa Berlaku Bangka
7. Tempat Bekerja
19940914/STR
8. Alamat Tempat Bekerja
23 November 2
9. Nomor SIPTTK
1. Puskesm
10. Tanggal Masa Berlaku 2. Apotek A

11. Nama Apoteker Penanggungjawab 1. Jl. Raya
2. Jl. Gajah
12. Nomor STRA Apoteker
1. 449/13/
2. 1994091

1. 6 Mei 20
2. 8 Oktobe

1. Dwi Retn
2. Katarina

1. 1993050
2. 1985091

II. Nilai SKP Unsur Utama
Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP penyelengg

No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Seb

1. 2018 Workshop kefarmasian & PD PAFI BABEL PESE

pengambilan sumpah
profesi tenaga teknis
kefarmasian tahun 2018

rm

RTTK_19/2015/2 054

2015 - 14 September 2020

mas Riau Silip
Antonius

Belinyu-Riau Silip
h Mada no 133 Belinyu Bangka

/SIPTTK/DINPMP2KUKM/2019
14/SIPTTK.19.01/X/2016/2036

019 - 14 September 2020
er 2016 – 14 September 2020

no Dewantari, S.Farm.,Apt
a Ratih Triuntari S.Farm, Apt

02/STRA-UAD/2015/241171
13/STRA-USD/2009/226793

gara PAFI (= Maksimal, 12 SKP)

bagai No. SK PAFI Jumlah
ERTA Kep-002/SKP/PD_PAFIBABEL/01/2018 SKP

2 SKP

2. 2019 Kewenangan tenaga PD PAFI BABEL PESE
3. 2015 PD PAFI BABEL PESE
teknis kefarmasian di

sarana kefarmasian

Seminar (temu ilmiah)

dan forum silahturahmi

tenaga teknik

kefarmasian

USULAN P
PEROLEH

III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan
III.1
Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan S
(Max = 2 SKP)

No Tahun NamaKegiatan Penyele

1. 2020 CPD ONLINE KEFARMASIAN Swipe Rx

Aspek hokum rahasia

kedokteran, rahasia

kefarmasian dan

sumpah/janji profesi tenaga

kefarmasian

2. 2016 Potensi dan peranan sumber Farmasi

daya kemaritiman dalam Universita

pengembangan SAINS, Sriwijaya

industry dan klinis

kefarmasian

ERTA Kep-013/SK-SKP/PD-PAFIBABEL/X/2019 5 SKP

ERTA 102/SK-SKP/PAFI-PP/IX/2015 8 SKP

PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
HAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

SKP SK PAFI diluar penyelenggara PAFI, Khusus Kefarmasian

enggara Sebagai No. SK PAFI Jumlah
PESERTA 129/PP.PAFI/SK/V/2020 SKP

2 SKP

PESERTA 62/SK-SKP/PAFI-PP/III/2016 6 SKP
as

P

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SK
No
Tahun NamaKegiatan Penyele

K
US
PER

III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

No Nama Sarana Pelayanan/ Pekerjaan DAFTAR
1. Kefarmasian (Tempat Bekerja)
2. Alama
Apotek Antonius
Jl. Gajah Mad
Puskesmas Riau Silip Belinyu -Bang
Jl. Raya Beli

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH
KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

KP SK PAFI, diluar Umum Kesehatan (Max = 1 SKP)

enggara Sebagai No. SK PAFI Jumlah SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH
KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
SULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
ROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

R RIWAYAT PEKERJAAN

at No. SIPTTK Lama Bekerja

da no 133 19940914/SIPTTK.19.01/X/2016/2036 4 tahun 4
gka bulan 5

inyu- Riau 449/13/SIPTTK/DINPMP2KUKM/2019 1 tahun

Silip kecama
Silip

Total Masa Kerja dari tahun ………….. sampai dengan tahun ………

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN : (* di is

a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus di satu saran
kefarmasian

b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun di sarana
kefarmasian

c. Masa kerja ≥ 2 - 5 tahun secara terus mene
pelayanan/pekerjaan kefarmasian

d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun di saran
kefarmasian

e. Masa kerja ≤ 2 tahun secara terus menerus di satu saran
kefarmasian

NILAI SKP DARI MASA KERJA

III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian s

D

No Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Lokasi

1. Pembagian takjil gratis Bhakti sosial sungailia

atan Riau bulan

…… adalah ………………………………………

si oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)

na pelayanan/pekerjaan 5 SKP

a pelayanan/pekerjaan 4 SKP

erus di satu sarana 3 SKP

na pelayanan/pekerjaan 2 SKP

na pelayanan/pekerjaan 1 SKP

(* hasil verifikasi dan validasi)

sebagai bhakti profesi; ( 1-2 SKP/ kegiatan, max = 5 SKP)

DAFTAR KEGIATAN Waktu
i No. SK/ Surat Penugasan/ 1 hari
at Kep-005/SK-SKP/PD_PAFIBABEL/V/2019

kepada masyarakat
sungailiat

2. Family gathering, Pengabdian Pantai

outbond dan penyuluhan masyarakat Rambak

kefarmasian dalam Sungalia

rangka memperingati

HUT Persatuan Ahli

Farmasi Indonesia ke 74

Usulan SKP Pemohon; (
SKP hasil Verif

Kep-003/SK-SKP/PD_PAFIBABEL/II/2020 25 mei
2019
k
at 1 hari
23
Februari
2020

(jumlah kegiatan x 1 SKP)
fikasi dan validasi

JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :

JUMLAH SKP

NO. URAIAN USULAN

PEMOHON PANIT

1. Jumlah SKP Unsur Utama

2. Jumlah SKP unsur Tambahan

Point. III. 1

Point. III. 2

Point. III. 3

Point. III. 4

TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN

(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS
SEBENARNYA DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.
SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

BOBOT
TIA SKP (**)

g setelah persetujuan Ketua PD PAFI
S YANG SAYA SAMPAIKAN DAN ISIKAN ADALAH YANG

APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP DIADUKAN

………………., …………

Ketua PC ……………….. Mengetahui da
1. Tim Verifikasi dan V

……………………………… ………………………………
NIAN ………………………. NIAN ……………………… -

2.

………………………………
NIAN ……………………… -

Diperiksa dan ditetapkan : Ketua PD PAFI BABEL
Tanggal : ………………………..

Sunar Nugroho Adiatmoko, SKM, M.Si.
NIAN 1904 0007 1621

…………………….
Pemohon,

Materai
Lisna AM.d.Farm
NIAN-
an menyetujui :
Validasi

---------------------

---------------------





SERTIF
SKP PENYEL

PA

FIKAT
LENGGARA
AFI













SERTIF
SKP SK PAF
PENYELENG

FIKAT
FI DI LUAR
GGARA PAFI









SERTIF
SKP DARI KEGIATA

FIKAT
AN PENGABDIAN









SKP DARI M

MASA KERJA

PUSKESMAS

S RIAU SILIP





ABSE
PUSKESMAS

20

ENSI
S RIAU SILIP
019