SEKOLAH KEBANGSAAN SEGAMAT BARU JBA7047 PUTRI NURAISYAH BINTI MOHD MUSTAZA
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 DAERAH : KATEGORI PENCALONAN : Tandakan () di ruang yang berkenaan KATEGORI SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN KURANG UPAYA PENGLIHATAN KURANG UPAYA PENDENGARAN MASALAH PEMBELAJARAN A. BUTIRAN CALON 1. Nama Calon : ……………………………………………………………… 2. Tahun/Tingkatan : ……………………………………………………………… 3. No Kad Oku : ……………………………………. 4. No Sijil Kelahiran/Mykid/Mykad : ……………………………………… 5. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 7. Jantina : Lelaki Perempuan 8. No Telefon Sekolah : ……………. 9. No Fax Sekolah : ………….. 10. No Telefon Rumah : ……………. 11. Emel Murid : ………………………… Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 01
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 B. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan () pada ruang yang berkaitan) 1. Menghidap sebarang penyakit khusus : Ada Tiada 2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ……………………………………………… 3. Jenis darah : ………………………………………….. 4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan : 4.1. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………….. 4.2. No Telefon Bimbit : …………………………………………….. 4.3. Hubungan : ……………………………………………... C. KRITERIA KELAYAKAN CALON (Tandakan () pada ruang yang berkaitan) 1. BAHAN YANG DIBACA 1.1 Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/Eng / Men / Ren (minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan 100 bahan bacaan untuk sekolah rendah) 2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI 2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti Ya Tidak galakan membaca 2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat Ya Tidak membaca yang terserlah 2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik Ya Tidak minat rakan lain untuk membaca Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 01
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 PERAKUAN SEKOLAH : Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul. Tarikh : ………………………… Cop Jabatan : Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 01 (Ketua / Penolong Unit Pendidikan Khas, Sektor Pembelajaran, Pejabat Pendidikan Daerah) PERAKUAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH : Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan calon telak disemak dan betul. Tandatangan : ………………………………….. Tandatangan : Tarikh : ………………………… Cop Sekolah :
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 A. BUTIRAN PERIBADI PEGAWAI PPD : 1. Nama Pegawai : ……………………………………………………………………… 2. No Kad Pengenalan : ………………………………………. 3. Jantina : ………………….. 4. Keturunan : …………………. 5. No Telefon Pejabat : ……………………… 6. No Fax : …………………. 7. No Telefon Bimbit : ……………………… 8. Emel : ………………………. 9. Nama & Alamat Organisasi : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… 10. Alamat Rumah : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… B. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan () pada ruang yang berkaitan) 1. Menghidap penyakit khusus Ada Tiada 2. Jika ada sila nyatakan : …………………………………………………………… 3. Kumpulan darah : …………………………………………………………… 4. Alahan : …………………………………………………………… C. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN 1. Nama : ……………………………………………………………….. 2. No Telefon : ………………………………….. 3. Hubungan : ………………………………….. Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 02
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 D. BUTIRAN PERIBADI KETUA KONTIJEN DAERAH : 1. Nama Pegawai : ……………………………………………………………………… 2. No Kad Pengenalan : ………………………………………. 3. Jantina : ………………….. 4. Keturunan : …………………. 5. No Telefon Pejabat : ……………………… 6. No Fax : …………………. 7. No Telefon Bimbit : ……………………… 8. Emel : ………………………. 9. Nama & Alamat Organisasi : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… 10. Alamat Rumah : …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… E. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan () pada ruang yang berkaitan) 1. Menghidap penyakit khusus Ada Tiada 2. Jika ada sila nyatakan : …………………………………………………………… 3. Kumpulan darah : …………………………………………………………… 4. Alahan : …………………………………………………………… F. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN 1. Nama : ……………………………………………………………….. 2. No Telefon : ………………………………….. 3. Hubungan : ………………………………….. Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 02
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 PERAKUAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH : Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan Pegawai PPD dan Ketua Kontinjen adalah betul. Tandatangan : ………………………………….. (Ketua / Penolong Unit Pendidikan Khas, Sektor Pembelajaran, Pejabat Pendidikan Daerah) Tarikh : ………………………… Cop Jabatan : Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 02
PENCALONAN ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 BORANG KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA ANUGERAH NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 03 Potong mana tidak berkenaan Saya ………………………………………………………………………. *ibu / bapa / penjaga kepada murid yang bernama ……………………………………………………………………. daripada Sekolah ………………………………………………………………………………... bersetuju untuk *membenarkan / tidak membenarkan anak saya atau murid di bawah jagaan saya ini menyertai program dan aktiviti Anugerah NILAM Pendidikan Khas Peringkat Negeri Johor. 2. Saya faham bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah yang perlu untuk menjamin keselamatan anak jagaan saya, oleh yang demikian saya tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah kepada pihak penganjur atau pegawai yang berkaitan sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini semasa anak jagaan saya mengikuti program tersebut. ……………………………………………… Tandatangan ibu / bapa / penjaga Nama : ………………………………….. Tarikh : …………………………………..
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 KATEGORI SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN KURANG UPAYA PENGLIHATAN KURANG UPAYA PENDENGARAN MASALAH PEMBELAJARAN 2. Tahun/Tingkatan : ……………………………………………………………… 3. No Kad Oku : ……………………………………. 4. No Sijil Kelahiran/Mykid/Mykad : ……………………………………… 5. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 6. Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… 7. Jantina : Lelaki Perempuan 8. No Telefon Sekolah : ……………. 9. No Fax Sekolah : ………….. 10. No Telefon Rumah : ……………. 11. Emel Murid : ………………………… Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 04 DAERAH : KATEGORI PENCALONAN : Tandakan () di ruang yang berkenaan A. BUTIRAN CALON 1. Nama Calon : ………………………………………………………………
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 B. MAKLUMAT NILAM Pertandingan Anugerah Nilam yang pernah disertai : Peringkat sekolah Peringkat daerah/bahagian Peringkat negeri C. REKOD BACAAN PROGRAM NILAM (DISERTAKAN REKOD BACAAN NILAM) D. DOKUMEN SOKONGAN (KURIKULUM & KO-KURIKULUM) 1. Salinan sijil penyertaan / kemenangan aktiviti ko-kurikulum E. AKTIVITI GALAKAN MEMBACA (Senarai semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan Salinan dokumen yang telah disahkan) Bil Aktiviti Persatuan / Pertandingan Jawatan / Kedudukan Peringkat (Sekolah / Daerah / Negeri / Kebangsaan) Tahun 1. 2. 3. 4. Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 04 Jumlah bahan dibaca : Pengesahan jumlah bahan dibaca disahkan :
PENCALONAN ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS PERINGKAT NEGERI JOHOR 2022 PERAKUAN SEKOLAH : Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul. Tarikh : ………………………… Cop Sekolah : (Ketua / Penolong Unit Pendidikan Khas, Sektor Pembelajaran, Pejabat Pendidikan Daerah) Tarikh : ………………………… Cop Jabatan : Bahagian Pendidikan Khas KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA NILAM 04 PERAKUAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH : Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan Folio Calon telak disemak dan betul. Tandatangan : ………………………………….. Tandangan :
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner
CamScanner