النموذج الشامل البيانات جمعية البر بالسليل 2019م

‫جمعية البر الخيرية بمحافظة السليل‬
‫‪2019‬م‬

‫النموذج الاشمل لبيانات الجمعيات الأهلية بالمملكة العربية السعودية هو نموذج‬

‫لإفصاح الجمعية لبيانتها ( العامة ‪ ،‬والإدارية ‪ ،‬والبرامج والأنشطة ) للتحقق من‬
‫فعاليتها ومدى التزامها بممارسة الحوكمة الرشيدة وسهولة الوصول للمعلومة من‬

‫قبل أصحاب المصلحة ‪.‬‬

‫‪ -1‬البيانات الأساسية للنموذج الشامل لبيانات الجمعيات الأهلية‬

‫‪ -1‬اسم ممثل الجمعية في تعبئة وصحة بيانات النموذج ‪ :‬سعد عبدالله فيصل ال مشخص الدوسري‬
‫‪ -2‬رقم جوال ممثل الجمعية ‪05548019895 :‬‬

‫‪ -3‬البريد الالكتروني لممثل الجمعية ‪[email protected] :‬‬
‫‪ -4‬بيانات النموذج لعام (التاريخ بالميلادي ) ‪................................................ :‬‬

‫‪ -5‬نوع المقر‪ )  ( :‬مقررئيس ( ) فرع‬
‫(إقرار‪ :‬أقرأنا الممثل أعلاه أنني مخول من قبل مجلس الإدارة بتعبئة بيانات النموذج للجمعية)‬

‫‪ -2‬البيانات الأساسية للجمعية الأهلية‬

‫أ‪ -‬البيانات التسجيلية والديموغرافية‬

‫‪ -1‬الاسم الرسمي للجمعية‪/‬للفرع كامـلا جمعية البرالخيرية بمحافظة السليل‬

‫‪( -2‬اسم الشهرة للجمعية‪/‬الفرع( في حالة كونه مغايرللاسم الرسمي برالسليل‬

‫‪ -3‬التصنيف النوعي للجمعية جمعيات البرالخيرية‬

‫( ‪ ) ‬ذكور ‪/‬إناث‬ ‫‪ -4‬جنس الفئات المستهدفة ‪ ) ( :‬ذكور ( ) إناث‬

‫‪ -5‬الفئات المستهدفة ‪ :‬الاسرالفقيرة و الارامل و المطلقات و المرض ى و كبارالسن من الفقراء و المحتاجين بالسليل‬

‫‪ -6‬الفئات العمرية للفئات المستهدفة ‪ :‬جميع الفئات‬

‫( ) غيرموجودة‬ ‫‪ -7‬هل يوجد شهادة تسجيل للجمعية‪ )  ( :‬موجودة‬

‫‪ -8‬رقم تسجيل الجمعية ‪137 :‬‬

‫‪ -9‬تــاريــخ تأسيس الجمعية‪1417/6/7 :‬هـ‬

‫‪ -10‬تاريخ انتهاء شهادة التسجيل ‪1443/12/23 :‬‬

‫في حال عدم وجود الشهادة ‪ ،‬الأسباب هي ‪:‬‬

‫‪1.............................................................................................................................................................................................................. ...............................................................................-‬‬

‫( ) لا‬ ‫‪ -11‬هل يوجد لوحة خارجية للجمعية‪/‬الفرع‪ ) ( :‬نعم‬

‫في حالة عدم وجود اللوحة‪ ،‬الأسباب هي ‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................................................................ -1‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................................................................................ -2‬‬
‫( ‪ ) ‬اللوحة توضح اسم الجمعية‪/‬الفرع كاملا كما هو مسجل في النموذج‬
‫( ‪ )‬اللوحة توضح رقم التسجيل الخاص بالجمعية‪/‬الفرع‬

‫( ‪ ) ‬اللوحة تنص على أن الجمعية‪/‬الفرع خاضعة لإشراف وزارة العمل والتنمية الاجتماعية‬

‫الملاحظات المتعلقة إن وجدت‪....................................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫الاجراءات المتعلقة إن وجدت‪....................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ -12‬النطاق الجغرافي لخدمات الجمعية ‪ :‬محافظة السليل – حي النخيل – ش جرير‬

‫‪ -13‬مركزالتنمية الاجتماعية المشرف على الجمعية ‪ :‬وادي الدواسر‬
‫‪ -14‬الجهة المشرفة فني ًا على الجمعية ‪ :‬إداريا و فنيا و ماليا وزارة العمل و التنمية الاجتماعية‬

‫ب‪ -‬بيانات التواصل‬

‫بيانات التواصل‬

‫السليل‬ ‫العنوان الوطني‬

‫رقم المبنى ‪4344‬‬

‫اسم الشارع جرير‬

‫الرياض – محافظة السليل‬ ‫المنطقة‬

‫‪https://goo.gl/maps/enRYXc7ns6uSpRay8‬‬ ‫الموقع الجغرافي (خريطة )‬
‫النخيل‬ ‫الحي‬

‫السليل‬ ‫المدينة‬

‫‪18651‬‬ ‫الرمز البريدي‬

‫الرقم الإضافي ‪8046‬‬

‫صندوق البريد ‪50‬‬

‫‪0506463675‬‬ ‫رقم جوال الجمعية‬

‫‪0117824058‬‬ ‫الهاتف‬

‫‪0117824058‬‬ ‫الفاكس‬

‫‪http://www.bersulayyil.org.sa‬‬ ‫الموقع الالكتروني‬
‫‪[email protected]‬‬ ‫البريد الالكتروني‬

‫جمعية البر الخيرية بمحافظة السليل‬ ‫حسابات وسائل التواصل الاجتماعي‬

‫‪@brsulayyil‬‬

‫الموقع الإليكتروني يعمل وقابل للدخول أثناء تعبئة النموذج وليس تحت الإنشاء ( ‪ ) ‬نعم ( ) لا‬

‫البريد الإليكتروني مفعل ( ‪ ) ‬نعم ( ) لا‬

‫ت‪ -‬الفروع والمكاتب‬
‫هل لدى الجمعية فروع ؟ ( ) نعم ( ‪) ‬لا‬

‫‪ -‬عدد الفروع تحت إدارة الجمعية ‪:‬‬

‫إرفاق موافقة‬ ‫رقم التواصل (‬ ‫اسم مديرالفرع‬ ‫الموقع الجغرافي‬ ‫العنوان‬ ‫اسم الفرع‬
‫الوزارة‬ ‫الهاتف‪ /‬الجوال )‬
‫(خريطة)‬

‫إرفاق موافقة‬ ‫رقم التواصل (‬ ‫اسم مسؤول المكتب‬ ‫هل لدى الجمعية مكاتب ؟ ( ) نعم ( ‪) ‬لا‬
‫الوزارة‬ ‫الهاتف‪ /‬الجوال )‬
‫‪ -‬عدد المكاتب تحت إدارة الجمعية ‪:‬‬

‫اسم الفرع العنوان الموقع الجغرافي (خريطة)‬

‫البيانات الإدارية‬

‫‪ -3‬البيانات الإدارية ‪:‬‬

‫ث‪ -‬الفروع والمكاتب‬
‫هل لدى الجمعية فروع ؟ ( ) نعم ( ‪) ‬لا‬

‫‪ -‬عدد الفروع تحت إدارة الجمعية ‪:‬‬

‫إرفاق موافقة‬ ‫رقم التواصل (‬ ‫اسم مديرالفرع‬ ‫الموقع الجغرافي‬ ‫العنوان‬ ‫اسم الفرع‬
‫الوزارة‬ ‫الهاتف‪ /‬الجوال )‬
‫(خريطة)‬

‫إرفاق موافقة‬ ‫رقم التواصل (‬ ‫اسم مسؤول المكتب‬ ‫هل لدى الجمعية مكاتب ؟ ( ) نعم ( ‪) ‬لا‬
‫الوزارة‬ ‫الهاتف‪ /‬الجوال )‬
‫‪ -‬عدد المكاتب تحت إدارة الجمعية ‪:‬‬

‫اسم الفرع العنوان الموقع الجغرافي (خريطة)‬



‫البيانات الإدارية‬

‫‪ -4‬البيانات الإدارية ‪:‬‬

‫أ‪ -‬الأعضاء المؤسسون ‪:‬‬

‫ب ‪ -‬بيان بأعضاء الجمعية العمومية‬



‫ت ‪ -‬اللجان الدائمة ‪ /‬المؤقتة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ‪:‬‬

‫ت ‪ -‬اللجان الدائمة ‪ /‬المؤقتة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ‪:‬‬

‫إرفاق تشكيل‬ ‫هل يوجد عضو‬ ‫تاريخ نهاية عمل‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫اختصاصها‬ ‫عدد‬ ‫اسم رئيس‬ ‫نوع اللجنة‬ ‫أســـم الـلـجـنـة‬
‫اللجنة‬ ‫مجلس إدارة في‬ ‫اللجنة ( في حال‬ ‫عمل اللجنة‬ ‫أعضائها‬ ‫اللجنة‬ ‫(دائمة‬
‫اللجنة الدائمة‬ ‫كانت اللجنة مؤقتة)‬ ‫‪/‬مؤقتة)‬

‫(نعم‪/‬لا)‬

‫ج‪ -‬بيان أعضاء مجلس إدارة الجمعية ‪:‬‬

‫ت ‪ -‬اللجان الدائمة ‪ /‬المؤقتة المؤسسة من قبل مجلس الإدارة ‪:‬‬

‫إرفاق تشكيل‬ ‫هل يوجد‬ ‫تاريخ نهاية‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫اختصاصها‬ ‫اسم رئيس عدد‬ ‫نوع اللجنة‬ ‫أسـ ـ ـم‬
‫اللجنة‬ ‫عضو مجلس‬ ‫عمل اللجنة (‬ ‫عمل اللجنة‬ ‫اللجنة أعضائها‬ ‫(دائمة‬ ‫الـلـجـنـة‬
‫في حال كانت‬ ‫‪/‬مؤقتة)‬
‫إدارة في‬ ‫اللجنة مؤقتة)‬
‫اللجنة‬
‫الدائمة‬
‫(نعم‪/‬لا)‬

‫ج‪ -‬اللجنة التنفيذية المكونة من مجلس الإدارة‬

‫إرفاق‬ ‫تاريخ نهاية عمل‬ ‫تاريخ بداية‬ ‫صلاحياتها‬ ‫المهام‬ ‫قائمة بأعضاء‬ ‫عدد‬ ‫أســـم رئيس‬
‫تشكيل‬ ‫اللجنة ( في حال‬ ‫عمل اللجنة‬ ‫المفوض‬ ‫اللجنة‬ ‫أعضائها‬ ‫الـلـجـنـة‬
‫اللجنة‬
‫كانت اللجنة‬ ‫فيها‬
‫مؤقتة)‬



‫‪ .4‬الحوكمة والإدارة والإفصاح‬

‫) امرأة‪.‬‬ ‫( ) رجل‪( .‬‬ ‫أ‪ -‬الهيئة الإدارية و التنظيمات الإدارية‬
‫) امرأة‪.‬‬ ‫( ) رجل‪( .‬‬
‫‪ .1‬الجمعية العمومية‪:‬‬

‫إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في بداية العام ‪ :‬العدد الإجمالي‪:‬‬
‫إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في نهاية العام‪ :‬العدد الإجمالي‪:‬‬
‫اجمالي التغيرفي عدد الأعضاء من بداية السنة‪ :‬زيادة‪/‬نقص ( ) عضو‬

‫‪ .2‬اجتماع الجمعية العمومية العادي ‪:‬‬

‫إرفاق إرفاق هل تم تزويد‬ ‫عقد الاجتماع من‬ ‫الكشف‬ ‫عدد الحضور‬ ‫تاريخه‬ ‫رقم‬

‫الوزارة بالكشوف‬ ‫محضر‬ ‫محضر‬ ‫الدعوة الدعوة لم‬ ‫التفصيلي‬ ‫أصالة نيابة‬ ‫الاجتماع‬
‫والمحاضر الخاصة‬ ‫فرز‬ ‫الاجتماع‬ ‫الأولى الثانية يكتمل‬ ‫بالحضور‬
‫باجتماع الجمعية‬ ‫والمنوبين ومن‬
‫الأصوات‬

‫– في العمومية خلال‬ ‫ناب عنهم ( يبين‬
‫حال تم خمسة عشريوم َا‬ ‫فيه تاريخ‬

‫التصويت من تاريخ الاجتماع‬ ‫التحاق العضو‬

‫ونوع العضوية )‬

‫هل تم منع بعض أعضاء الجمعية العمومية من التصويت على بعض القرارات لوجود مصلحة شخصية؟‬

‫() نعم ( ) لا‬

‫ملاحظات‬ ‫اسم العضو السبب‬

‫‪ .3‬هل عقدت اجتماعات جمعية عمومية غير عادية‪ ) ( :‬نعــم ( )لا‬

‫هل تم تزويد الوزارة‬ ‫إرفاق محضر‬ ‫إرفاق‬ ‫سبب‬ ‫رقم تاريخه عدد إرفاق الكشف الجهة الطالبة‬
‫بالكشوف والمحاضر‬ ‫فرز الأصوات‬ ‫المحضر‬ ‫الاجتماع‬
‫الخاصة باجتماع‬ ‫في حال تم‬ ‫(الوزارة‪،‬‬ ‫الحاضرين التفصيلي‬ ‫الاجتماع‬
‫الجمعية العمومية‬ ‫التصويت‬
‫خلال خمسة عشر‬ ‫بالحضور والمنوبين مجلس‬

‫يوم َا من تاريخ‬ ‫ومن ناب عنهم الإدارة‪%25،‬‬
‫الاجتماع‬
‫(يبين فيه تاريخ من الجمعية‬

‫التحاق العضو العمومية‬

‫ونوع العضوية )‬

‫‪ .4‬اللجان الدائمة المكونة من قبل الجمعية العمومية ‪:‬‬

‫حقت اللجان الغرض من تنفيذها من حيث انتظام الاجتماعات وطريقة التشغيل وفعالية القرارات؟ ( ) نعم ( ) لا‬

‫تم إرفاق‬ ‫أهم القرارات‬ ‫اللجنة رقم تاريخه‬

‫المحضر‬ ‫الاجتماع‬

‫(نعم‪/‬لا)‬





‫هل وقع تحول في صرف أو استهلاك أصول الجمعية سواء النقدية أو الثابتة أو المتنقلة؟ ( ) نعم ( ) لا‬

‫إذا كانت الإجابة نعم‪ ،‬يجب تعبئة الجدول التالي لكل حالة‪:‬‬

‫نوع التحول ( اختلاس ‪ /‬صرف أموال أو استخدامها تاريخ التحول المبلغ المحول أو قيمته سبب الاجراء‬

‫التحول المتخذ‬ ‫في مجال غيرمصرح ‪ /‬صرف أموال أو استخدامها في‬

‫غيرما خصصها له المتبرع دون علمه )‬

‫( ) تحويل‬ ‫يتم الصرف من أموال الجمعية بواسطة‪ ) ( :‬شيكات ( ) نقدا‬
‫في حالة الصرف نقد ًا يوضح إجمالي المبلغ المنصرف وأوجه الصرف‪:‬‬

‫الجهة المستفيدة‬ ‫مجال الصرف‬ ‫المبلغ المصروف نقدا‬

‫إرفاق‬ ‫(نعم‪/‬لا)‬ ‫ب‪ -‬اللوائح‬

‫ملاحظات‬ ‫اللوائح‬
‫اللائحة الأساسية للجمعية محدثة ومعتمدة‬
‫توجد لائحة للموارد البشرية بالجمعية وتشتمل على سلم الأجور‬
‫والرواتب والمكافئات والترقيات ومكافأة نهاية الخدمة‬
‫توجد لائحة لصرف المساعدات العينية والنقدية ‪ ،‬معتمدة‬

‫مجلس الإدارة‬
‫هل توجد آلية محددة لتحديد راتب المديرالتنفيذي والموظفين‬
‫القيادين في الجمعية؟ اذا كانت الإجابة لا‪ ،‬فما عي الالية التي‬

‫حدد بها راتب المديرالتنفيذي؟‬
‫أخرى‬

‫هل تستخدمه الجمعية‬ ‫ت‪ -‬السجلات الإدارية ‪:‬‬
‫(نعم‪/‬لا)‬
‫تستخدم الجمعية السجلات التالية‪:‬‬

‫السجل‬

‫سجل العضوية في الجمعية العمومية‬ ‫السجلات‬
‫سجل اجتماعات الجمعية العمومية‬ ‫الإدارية‬

‫سجل اجتماعات مجلس الإدارة‬ ‫السجلات‬
‫سجل اللجان الدائمة والمؤقتة‬ ‫الفنية‬

‫سجل النشاطات‬
‫سجل المستفيدين من المساعدات المالية‬
‫والعينية يتضمن التالي ‪ ( :‬اسم المستفيد ‪،‬‬
‫ورقم هويته ‪ ،‬وجنسيته ‪ ،‬ومجال المساعدة‬

‫كـ"سداد ايجار ‪/‬كفالة ‪/‬ترميم" وتاريخ‬
‫المساعدة ‪،‬ونوع الدعم " عيني أو مادي "‬

‫ومبلغ المساعدة ‪ ،‬وطريقة التسليم "‬
‫شيك‪/‬نقد ‪/‬تحويل ‪ /‬استلام اذا كان الدعم‬

‫عيني ًا )‬

‫ج ـ السياسات‪:‬‬

‫إرفاق‬ ‫(نعم‪/‬لا)‬ ‫هل لدى الجمعية سياسة مكتوبة ومعتمدة من مجلس الإدارة ل‪:‬‬

‫سياسة تعارض المصالح‬

‫سياسة الإبلاغ عن المخالفات وحماية مقدمي البلاغات‬

‫سياسة خصوصية البيانات‬

‫سياسة الاحتفاظ بالوثائق وإتلافها‬

‫سياسة جمع التبرعات‬

‫سياسة آليات الرقابة والاشراف على المنظمة وفروعها ومكاتبها وتقييمها‬

‫سياسة مصفوفة الصلاحيات بين مجلس الإدارة والإدارة التنفيذية‬

‫سياسة التعامل مع الشركاء المنفذين والأطراف الثالثة‬

‫سياسة قواعد السلوك‬

‫سياسة إدارة المتطوعين‬

‫مؤشرات الاشتباه بعمليات غسيل الأموال وجرائم تمويل الإرهاب‬

‫سياسة الوقاية من عمليات غسل الأموال وجرائم تمويل الإرهاب‬

‫أخرى ‪......‬‬

‫المنصب بمجلس الادارة‬ ‫د ـ الإفصاح‪:‬‬

‫المفوضين بالسحب من أرصدة الجمعية هم ‪:‬‬
‫الاسم‬

‫ُتفصح لا يفصح لا توجد‬ ‫كيف يتم الإفصاح عن الوثائق التالية‪:‬‬
‫مباشرة عنها‬
‫موقع‬
‫الجمعية‬

‫عند‬
‫الطلب‬

‫وثائق التنظيم و الحوكمة الخاصة بالجمعية‬
‫النموذج الشامل‬

‫سياسة تضارب المصالح‬
‫القوائم المالية‬

‫سياسة الخصوصية و الاحتفاظ بالوثائق وإتلافها‬
‫أسماء أعضـاء مجالـس الإدارة‬

‫راتب المديرالتنفيذي‬
‫أسماء الموظفين القياديين في الجمعية‬
‫اسم وعنوان وهاتف الشخص المسؤول عن الاحتفاظ بسجلات و وثائق‬

‫الجمعية‬
‫التقرير السنوي‬

‫هل لدى الجمعية وحدة متخصصة في إدارة المتطوعين ؟ ( ) نعم ( ) لا‬

‫إجمالي عدد ساعات‬ ‫عدد المتطوعين خلال هذا العام‬ ‫رقم الجوال‬ ‫اسم المسؤول عن الوحدة‬
‫المتطوعين‬ ‫ذكور إناث‬

‫‪0543330222‬‬ ‫محمد عبد الله المعتاش‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫الدوسري‬