Visual Field & Microperimetry MP3 โดย นางสาวศิวนันท์ มโนมัย เสนอ อาจารย์หลักสูตร Ophthalmic Technician 15 รายงานเล่มนี้เป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตร Ophthalmic Technician 15 โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง) กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ค ำน ำ รายงานเล่มนี้เป็นส่วนหนึ่งของหลักสูตร Ophthalmic Technician 15 โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ์ (วัดไร่ขิง) กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข มีเนื้อหาที่มุ่งเน้นให้ผู้อ่านเข้าใจเกี่ยวกับเครื่องมือ Visual Field และMicroperimetry MP3 และสามารถใช้ตรวจกับคนไข้ได้อย่างถูกต้อง เครื่องมือ Visual Field และMicroperimetry MP3 เป็นเครื่องมือเกี่ยวกับการตรวจลานสายตา ถือเป็น การตรวจการท างานของเส้นประสาทตาที่ส าคัญอย่างหนึ่ง มีประโยชน์ทั้งในการวินิจฉัย การตรวจติดตาม และการ พยากรณ์โรค โดยเฉพาะในโรคต้อหิน ซึ่งเป็นโรคของเส้นประสาทตาที่ท าให้เกิดภาวะตาบอดถาวรอันดับหนึ่ง ทั่วโลก ลานสายตาผิดปกติในโรคต้อหินมีลักษณะจ าเพาะต่อโรค ดังนั้นการเข้าใจความส าคัญของการตรวจ หลักการ วิธีการตรวจการแปลผลและการประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วย ช่วยน าไปสู่การดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เพื่อช่วยชะลอหรือลดความรุนแรงของโรคต่อไป ผู้จัดท าหวังเป็นอย่างยิ่งว่า รายงานฉบับนี้จะเป็นแก่ผู้ที่สนใจไม่มากก็น้อย ขอขอบคุณอาจารย์ที่ปรึกษา ทุก ๆ ท่านในหลักสูตร Ophthalmic Technicians 15 ที่ให้ความช่วยเหลือในการหาข้อมูล Case study และ แนะน าในการจัด case study หากมีข้อผิดพลาดประการใด ทางผู้จัดท าต้องขออภัยมา ณ โอกาสนี้ด้วย นางสาวศิวนันท์ มโนมัย Ophthalmic technician 15 ผู้จัดท า
สำรบัญ เรื่อง หน้ำ การตรวจลานสายตา 1 ประโยชน์ของลานสายตา 2 เครื่องตรวจลานสายตา Humphrey® Field Analyzer (HFA) 3 ชนิดของการตรวจลานสายตา 3 Kinetic perimetry 3 Static perimetry 4 ขั้นตอนการตรวจลานสายตา 4 ค าแนะน าในการตรวจลานสายตา 5 การแก้ไขค่าสายตา (refractive error correction) 5 การเลือกรูปแบบการทดสอบลานสายตา 6 Suprathreshold testing 8 Threshold testing 9 การวิเคราะห์ข้อมูลของลานสายตา 12 ความผิดปกติของลานสายตาที่จ าเพาะต่อโรคต้อหิน (location typical for glaucoma) 15 สิ่งแปลกปลอมที่เกิดขึ้นในลานสายตา (artifact) 16 การติดตามการด าเนินไปของโรคด้วยการตรวจลานสายตา 18 การติดตามการด าเนินไปของโรคโดยใช้โปรแกรมในเครื่องตรวจลานสายตา 19 รายงานผู้ป่วย (A Case) 21 เครื่องตรวจลานสายตา Microperimetry MP3 38 คุณสมบัติของเครื่องมือ MP-3 39 Clinical Examples 42 รายงานผู้ป่วย (B Case) 45 บรรณานุกรม 51
1 การตรวจลานสายตา ถือเป็นการตรวจการท างานของเส้นประสาทตาที่ส าคัญอย่างหนึ่ง มีประโยชน์ทั้งในการวินิจฉัย การ ตรวจติดตาม และการพยากรณ์โรค โดยเฉพาะในโรคต้อหิน ซึ่งเป็นโรคของเส้นประสาทตาที่ท าให้เกิดภาวะตา บอดถาวรอันดับหนึ่งทั่วโลก ลานสายตาผิดปกติในโรคต้อหินมีลักษณะจ าเพาะต่อโรค ดังนั้นการเข้าใจ ความส าคัญของการตรวจ หลักการ วิธีการตรวจการแปลผลและการประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วย ช่วยน าไปสู่ การดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสม เพื่อช่วยชะลอหรือลดความรุนแรงของโรคต่อไป (visual field) คือ การตรวจการท างานของเส้นประสาทตารูปแบบหนึ่ง ซึ่งจะเน้นการตรวจความ กว้างของการมองเห็น (field of vision) และความไวต่อแสง (light sensitivity) ในแต่ละพื้นที่ของการมองเห็น ในคนปกติจะตรวจพบความกว้างของการมองเห็นในลานสายตา ทางด้านบน (superior field) ประมาณ 60 องศา ด้านในฝั่งจมูก (nasal field) ประมาณ 60 องศา ด้านล่าง (inferior field) ประมาณ 70-75 องศาและ ด้านนอกฝั่งหางตา (temporal field) ประมาณ 100-110 องศาจากจุดศูนย์กลางภาพตามล าดับ ความไวต่อ แสงสูงที่สุดที่ตรงกลางของภาพ ซึ่งตรงกับต าแหน่งจุดรับภาพชัด (fovea) ในจอตา และมีความไวลดลงจากจุด ตรงกลางออกไปทาง ด้านรอบนอก ในลานสายตาของคนปกติจะพบจุดบอด (blind spot) ที่ระยะประมาณ 15 องศาทางด้าน temporal ต่อจุดรับภาพชัดซึ่งจุดบอดจะเป็นต าแหน่งเดียวกับขั้วประสาทตา ในจอตา ต าแหน่งจุดบอดจะไม่สามารถรับภาพหรือแสงที่กระตุ้นได้ ค านิยามของลานสายตาได้ถูกอ้างถึงโดยจักษุแพทย์ชาวสกอตแลนด์Harry Moss Traquair ในปี ค.ศ. 1927 โดยให้ค าจ ากัดความของลานสายตาคือ an island of vision or hill of vision surrounded by a sea of blindness โดย hill of vision หรือภูเขาการมองเห็นจะมีจุดสูงที่สุดตรงกลางของลานสายตา พบจุด บอดเป็นหลุมที่ด้านนอกต่อยอดของภูเขา และมีความชันของภูเขา ลาดลงไปด้านรอบนอก โดยขนาดของภูเขา จะมีความกว้างเท่ากับความกว้างของการมองเห็น และความสูงของภูเขาเท่ากับค่าความไวต่อแสงในแต่ละ ต าแหน่งที่สนใจ
2 ประโยชน์ของลานสายตา การตรวจลานสายตามีประโยชน์เพื่อใช้ช่วยในการวินิจฉัย ติดตามการด าเนินไปของโรค และติดตาม ผลการรักษา โดยมีประโยชน์ในโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้ 1. โรคต้อหิน (glaucoma) ปัจจุบันการตรวจลานสายตาถือเป็นหนึ่งในการตรวจมาตรฐาน ทั้งในการ วินิจฉัยและติดตามการด าเนินไปของโรค โดยจักษุแพทย์จะใช้การตรวจลานสายตา ประเมินร่วมกับการตรวจ โครงสร้างของขั้วประสาทตาเป็นหลัก 2. โรคทางจักษุประสาท และโรคทางระบบประสาท (neuro ophthalmologic/neurological disease) ได้แก่ โรคที่มีความผิดปกติของสมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับทางเดินของเส้นประสาทการ มองเห็น ได้แก่ optic nerve, optic chiasm, optic tract รวมทั้งเส้นใยประสาทที่ต่อเนื่องไปยังสมองส่วนหลังที่ใช้ในการ มองเห็น (occipital lobe) โดยความผิดปกติในแต่ละส่วน จะให้ความผิด ปกติของลานสายตาที่แตกต่างกัน ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในส่วนหน้าต่อ optic chiasm จะท าให้เกิดความผิดปกติในลานสายตาข้างเดียวกับรอย โรค ส่วนความผิดปกติที่เกิดขึ้นตั้งแต่บริเวณ optic chiasm ถึงในส่วนสมองจะท าให้เกิดความผิดปกติในลาน สายตาทั้งสองตาชนิด hemianopia โดยความผิดปกติสามารถตรวจพบได้ในด้านขวา (right homonymous hemianopia) ด้านซ้ายของ ลานสายตา (left homonymous hemianopia) หรือทั้งด้านขวาและซ้าย (bitemporal hemianopia) ขึ้นกับต าแหน่งรอยโรค ตัวอย่างโรคทางจักษุประสาท เช่น optic glioma, meningioma, pituitary adenoma เป็นต้น 3. โ ร ค จ อ ต า ( retinal disease) ไ ด้ แ ก่ retinal vein occlusion, retinitis pigmentosa, maculopathy โดยเห็นความผิดปกติของลานสายตาเกิดขึ้นสัมพันธ์กับความผิดปกติที่พบในจอตา 4. เพื่อการประเมินความพิการทางสายตา (visual disability) หรือความสามารถในการขับรถ โดย อาจเป็นส่วนหนึ่งของการทดสอบเพื่อประกอบการยื่นขอใบอนุญาตขับรถหรือยานพาหนะอื่น ๆ 5. เพื่อประเมินผลแทรกซ้อนจากการใช้ยาบางชนิด เช่น chloroquine maculopathy เป็นต้น นอกจากนี้ต้องพึงระวังในผู้ป่วยบางกลุ่มที่อาจมีความผิดปกติมิากกว่าหนึ่งอย่าง ซึ่งท าให้การแปลผลลาน สายตาต้องใช้ความระมัดระวังมากขึ้น
3 เครื่องตรวจลานสายตา Humphrey® Field Analyzer (HFA) ความผิดปกติของลานสายตาจะแสดงให้เห็นเป็นค่าตัวเลขความไวของแสงที่ลดลงและสามารถแสดง ให้เห็นเป็นจุดสีด าที่มีลักษณะแตกต่างกันเพื่อเปรียบเทียบค่าความไวแสงของผู้รับการตรวจกับค่าความไวแสง ใน ประชากรปกติ ทั้งนี้เพื่อให้ง่ายในการแปลผล Humphrey® Field Analyzer (HFA) ชนิดของการตรวจลานสายตา 1. Kinetic perimetry เป็นการตรวจลานสายตาโดยการขยับแสงกระตุ้นหรือเป้าหมายที่มีขนาดคงที่ (fixed size target) จากด้านรอบนอกเข้ามายังจุดศูนย์กลางภาพชัด โดยผู้รับการตรวจจะแจ้งว่าเริ่มมองเห็น แสงหรือเป้าหมายที่จุดใด เมื่อขยับเป้าหมายเดิมจากด้านรอบนอกเข้ามา ในหลาย ๆ ต าแหน่ง ผู้ตรวจจะ สามารถเชื่อมต่อจุดที่ผู้รับการตรวจแจ้งว่าเริ่มมองเห็นเป็นเส้นต่อเนื่องกัน และเมื่อใช้เป้าหมายที่มีขนาดต่าง ๆ กันจะท าให้เกิดเส้นวงที่มีขนาดแตก ต่างกันซึ่งข้อมูลที่ได้เป็นข้อมูลเชิงคุณภาพ (qualitative data)
4 2. Static perimetry เป็นการตรวจลานสายตาที่แสงกระตุ้นหรือเป้าหมายอยู่ที่ต าแหน่งเดิมแต่ เปลี่ยนแปลงที่ขนาดหรือความสว่างของเป้าหมาย โดยมีหลักการว่าผู้รับการตรวจควรจะเห็นเป้าหมายได้มาก ขึ้นเมื่อเป้าหมายมีความสว่างมากขึ้น มีขนาดใหญ่ขึ้น หรืออยู่ในต าแหน่งตรงกลางมากขึ้น เมื่อตรวจด้วย เครื่องวัดลานสายตาจะให้ข้อมูลออกมาเป็นข้อมูลเชิงปริมาณ (quantitative data) ในรูปแบบความไวต่อแสง หน่วยเป็นเดซิเบล (dB) ซึ่งสามารถน ามาวิเคราะห์ ในทางสถิติได้โดยเทียบกับฐานข้อมูลจากประชากรปกติค่า ความไวแสงที่รายงานในเครื่องตรวจ ลานสายตาจะให้ค่าเป็น threshold sensitivity หมายถึง ค่าความไวต่อ แสงที่ผู้รับการตรวจมีโอกาสเห็นได้ร้อยละ 50 ปัจจุบันการตรวจลานสายตา นิยมใช้การตรวจชนิด automated static perimetry ซึ่งเป็นการ ตรวจหาความไวต่อแสงในแต่ละพื้นที่ของการมองเห็นโดยใช้วิธีจ าเพาะตามชนิดของเครื่องตรวจ (standardized testing algorithm) เครื่องตรวจลานสายตามีหลายชนิด ซึ่งมีส่วนของชุดค าสั่งในการใช้งาน (software) แตกต่างกันตามแต่บริษัทผู้ผลิต การตรวจลานสายตาเนื่องจากลานสายตาเป็นการทดสอบที่ต้องอาศัยความร่วมมือของผู้รับการตรวจ เป็นหลัก (subjective assessment) และหลายครั้งที่การท าลานสายตามักเป็นเรื่องที่ยากและน่าเบื่อส าหรับ ผู้รับการตรวจ การให้ข้อมูลก่อนเริ่มจึงเป็นสิ่งส าคัญ เพื่อให้ได้ผลการตรวจที่น่าเชื่อถือและน าไป ใช้ทางคลินิก ได้ในการท าลานสายตาประกอบด้วยบุคคลที่เกี่ยวข้องทั้งหมด 3 ราย ได้แก่ 1. จักษุแพทย์(ophthalmologist) อธิบายให้เห็นถึงความส าคัญของการตรวจลานสายตา ประโยชน์ ระยะเวลาที่่ใช้ในการตรวจแต่ละครั้ง และความถี่ในการตรวจ รวมถึงการตอบค าถาม เพื่อให้ผู้รับการตรวจ คลายความกังวล และมั่นใจในการตรวจมากขึ้นด้วยหลักการตอบสนองในเชิงบวก (positive feedback) 2. เจ้าหน้าที่ตรวจลานสายตา (perimetrist) ให้ค าปรึกษา ตอบข้อสงสัยอธิบายวิธีการท าและแก้ไข ปัญหาที่เกิดขึ้นระหว่างการตรวจ รวมทั้งเป็นผู้เลือกวิธีการตรวจตา มีชุดค าสั่งของจักษุแพทย์แก้ค่าสายตาให้ เหมาะสม และคอยประเมินความร่วมมือในการตรวจโดยใช้หลักการตอบ สนองในเชิงบวกเช่นกัน 3.ผู้รับการตรวจ หรือผู้ป่วย (patient) ท าความเข้าใจวิธีการท าลานสายตาจากจักษุแพทย์และ เจ้าหน้าที่ พักผ่อนให้เพียงพอ มีสมาธิในระหว่างการท าและซักถามหากมีข้อสงสัย ขั้นตอนการตรวจลานสายตา 1. เจ้าหน้าที่ท าการประเมินการมองเห็นเบื้องต้น กรณีผู้ป่วยมีการมองเห็นไม่ชัดเจน เนื่องจากมีความ ผิดปกติจากค่าสายตา เจ้าหน้าที่จะวัดค่าสายตาก่อนตรวจ 2. การตรวจลานสายตาจะตรวจในห้องมืดและตรวจทีละข้าง โดยทั่วไปมักเริ่มตรวจจากตาข้างขวา ก่อน ผู้ป่วยที่มีภาวะหนังตาตกจะใช้อุปกรณ์ช่วยดึงหนังตาขึ้นก่อนตรวจ 3. ผู้ป่วยนั่งหน้าเครื่องตรวจ เจ้าหน้าที่จะใช้อุปกรณ์ปิดตาข้างช้ายเพื่อตรวจตาข้างขวา ให้ผู้ป่วยวาง คางลงบนที่วางคางหน้าผากโน้มชิดกับเครื่องและให้ถือปุ่มมกดในมือข้างที่ถนัด
5 4. ให้ผู้ป่วยจ้องมองไฟสีเหลืองตรงกลาง โดยเจ้าหน้าที่จะให้สัญญาณเริ่มการตรวจ ในระหว่างการ ตรวจจะมีจุดไฟสีขาว (บางโปรแกรมเป็นสีแดงหรือสีน้ าเงิน) สว่างขึ้นมาในบริเวณต่าง ๆ (สว่างขึ้นและหายไป จุดไฟจะมีขนาดเล็ก-ใหญ่ เข้ม-จาง ใกล้-ไกล และจังหวะการสว่างที่เร็ว-ช้าแตกต่างกัน 5. เมื่อผู้ป่วยสังเกตเห็นไฟที่สว่างขึ้น ให้กดปุ่มสัญญาณในมือโดยไม่กลอกตาไปมอง (เห็น 1 ครั้ง กด 1 ครั้ง) จนกระทั้งตรวจเสร็จ ในระหว่างการตรวจสามารถกระพริบตาได้ตามปกติ ไม่ควรหลับตา หรือห้ามกลอก ตาไป-มา หากกลอกตาจะมีสัญญาณเตือน 6. เปลี่ยนมาตรวจตาข้างช้าย โดยปิดตาข้างขวาและท าตามขั้นตอนเช่นเดียวกับข้างขวา ปกติจะใช้ เวลาการตรวจข้างละประมาณ 6-10 นาที ค าแนะน าในการตรวจลานสายตา วิธีการตรวจลานสายตาจ าเป็นต้องอาศัยความร่วมมือและสมาธิของผู้ป่วย ผู้ป่วยควรปฏิบัติตัวดังนี้ 1. ก่อนมารับการตรวจควรนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ 2. ท าจิตใจให้สบาย ไม่วิตกกังวล 3. นั่งท่าที่สบาย หลังพิงพนักเก้าอี้ ปรับความสูง-ต่ า ของเก้าอี้ให้พอดีกับผู้ป่วย ไม่เกร็งต้นคอและหลัง 4. มีสมาธิในการตรวจ 5. หากมีข้อสงสัยสามารถสอบถามเจ้าหน้าที่เทคนิเชี่ยนจักษุได้ตลอดเวลา การแก้ไขค่าสายตา (refractive error correction) การแก้ไขค่าสายตาก่อนการเริ่มการทดสอบมีความส าคัญมาก เนื่องจากการมองเห็นที่ไม่ชัดจะส่งผล ให้ค่าความไวของแสงในการทดสอบลดลง และอาจส่งผลให้แปลผลโรคผิดไปได้มีการศึกษาพบว่าค่าสายตาที่ ผิดปกติไป 1 Diopter จะส่งผลให้เกิดค่าความไวของแสงลดลงได้มากกว่า 1 เดซิเบล การแก้ไขค่าสายตาในผู้รับการตรวจที่มีภาวะสายตายาวตาม อายุ (presbyopia) อาจแก้ไขโดยใส่เลนส์ตั้งแต่ +0.50 ถึง +3.25 Diopter ขึ้นกับแต่ละบุคคล การแก้ไขค่าสายตาของเครื่องลานสายตาท าได้โดยการวางเลนส์ (trial lens) ไว้หน้าต่อตาของผู้รับ การตรวจ ตามค่าสายตาที่ผิดปกติที่ส าคัญคือการวางต าแหน่งของเลนส์ต้องให้รูม่านตาของผู้รับการตรวจ อยู่ ตรงกลางของเลนส์และไม่วางห่างจากตาเกินไป เพื่อลดการเกิด ring artifact นอกจากนี้ใน เครื่องตรวจลาน สายตารุ่นใหม่ สามารถแก้ไขค่าก าลังของเลนส์ได้อัตโนมัติโดยกดเลือกค่าก าลังของเลนส์จากหน้าจอของเครื่อง เพื่อช่วยลดระยะเวลาและลดความผิดพลาดในการวางเลนส์แก้ไขสายตา
6 การเลือกรูปแบบการทดสอบลานสายตา รูปแบบการทดสอบลานสายตา ประกอบด้วยการเลือกความกว้างของการตรวจ (degree of testing field) ขนาดและสีของไฟกระตุ้น (stimulus) พื้นหลัง (background) และวิธีการตรวจ (test strategy) 1. ความกว้างของการตรวจจะประกอบด้วยตัวเลขสองชุด คั่นตรงกลางด้วยเครื่องหมาย ยัติภังค์(-) ตัวเลขชุดแรกหมายถึงขนาดความกว้างของการทดสอบมีหน่วยเป็นองศา ตัวเลขชุดที่สองหมายถึงชนิดของการ ท าทดสอบว่าท าบนหรือนอกต่อเส้นแกนในแนวขวาง (horizontal midline) และแนวตั้ง (vertical midline) ของลานสายตา โดยหากท าการทดสอบความไวแสงบน เส้นทั้งสองแนว (on axis) จะให้สัญลักษณ์เลขชุดที่ สองคือ 1 แต่หากท าการทดสอบบนและล่าง ต่อเส้นทั้งสองแนว (off axis) จะให้สัญลักษณ์เลขชุดที่สองคือ 2 เนื่องจากเส้นใยปมประสาทตา ชั้นในของจอตาจะวางตัวบนและล่างต่อแกนดังกล่าว ในทางต้อหินจึงนิยมเลือก ท าการทดสอบ off axis เป็นหลัก ความกว้างของการตรวจที่ใช้โดยมากในทางจักษุวิทยา คือ 30-2, 24-2 และ 10-2 โดยมีลักษณะดังนี้ 1.1 1.2 1.3 1.1 รูปแบบการทดสอบลานสายตา 30-2 ใช้จุดการทดสอบความไวของแสง 76 จุด วัดความ กว้างของการมองเห็นที่ 30 องศา โดยจุดทดสอบแต่ละจุดอยู่ห่างกัน 6 องศา ใช้ส าหรับตรวจคัดโรค ทั่วไป ต้อหินระยะต้น ๆ และโรคทางประสาท (neurological) 1.2 รูปแบบการทดสอบลานสายตา 24-2 ใช้จุดการทดสอบความไวของแสง 54 จุด โดยมี รูปแบบและต าแหน่งการทดสอบลักษณะเดียวกับ 30-2 เพียงแต่ตัดจุดการทดสอบด้านนอกสุดออกไป ยกเว้นจุดการทดสอบ nasal ที่คงเอาไว้2 จุด ใช้ส าหรับโรคทางประสาทและตา เพื่อตรวจคัดกรอง โดยทั่วไป และเพื่อตรวจต้อหินระยะต้น ๆ
7 1.3 รูปแบบการทดสอบลานสายตา 10-2 ใช้จุดการทดสอบความไวของแสง 68 จุด วัดความ กว้างของการมองเห็นที่ 10 องศา จากจุดรับภาพชัด โดยจุดทดสอบแต่ละจุดอยู่ห่างกัน 2 องศา โดย เมื่อเทียบกับการทดสอบ 24-2 หรือ 30-2 พบว่ามีจุดการทดสอบที่ซ้อนทับกับการทดสอบ 10-2 มี ทั้งหมด 4 จุด คือ จุดทีห่างจากเส้นแกนในแนวขวางและแนวตั้ง 8 องศาจากเส้นแกนทั้งสอง ใช้ ส าหรับตรวจจุดภาพชัด (macula) โรคที่จอตา โรคทางประสาทและตา (neuro-ophthalmic) และ ต้อหินระยะหลัง ๆ 2. จุดทดสอบหรือไฟกระตุ้น 2.1 ขนาดของจุดทดสอบ (stimulus size) ขนาดมีให้เลือกที่ I-V ตามขนาดของพื้นที่ของ จุด ทดสอบ คือ ¼, 1, 4, 16, 64 ตารางมิลลิเมตรตามล าดับ ในทางต้อหินนิยมเลือก stimulus size III เพื่อทดสอบทั่วไปหรือต้อหินความรุนแรงน้อยถึงกลาง เนื่องจากมีขนาดเล็กพอที่จะตรวจพบความ ผิดปกติของโรคต้อหินในระยะเริ่มต้นและมีขนาดใหญ่พอที่จะมองเห็นได้ในผู้รับการตรวจที่มีภาวะ refractive error นอกจากนี้อาจเลือกใช้stimulus size V เพื่อทดสอบในต้อหินความรุนแรงมาก 2.2 สีของจุดทดสอบและสีของพื้นหลัง ใช้สีขาวเป็นค่ามาตรฐานเนื่องจากสีขาวกระตุ้น เซลล์ รับสีที่จอประสาทตา (cone cell) ทั้ง 3 ชนิด คือ เซลล์สีฟ้า สีแดง และสีเขียว ระยะเวลาการฉายจุด ทดสอบอยู่ที่ค่ามาตรฐานของคือ 200 มิลลิวินาที 3. วิธีการตรวจ (testing strategy) 3.1 Suprathreshold testing มักใช้การทดสอบชนิดนี้ในการคัดกรองการมองเห็น โดย ฉายไฟที่มีแสงสว่างมากกว่าปกติท าให้ตรวจลานสายตาได้รวดเร็วและท าได้ง่าย มักใช้ในการทดสอบ ส าหรับผู้ที่ต้องการตรวจเพื่อขับยานพาหนะ ข้อเสียคือมีความไวต่ าในการตรวจจับลานสายตาผิด ปกติ ในระยะเริ่มต้น
8
9 3.2 Full threshold testing เป็นการทดสอบความไวของแสงในแต่ละจุดของการมองเห็น ด้วยการฉายไฟในระดับความเข้มที่คาดว่าผู้ป่วยสามารถมองเห็นโดยอ้างอิงจากค่าปกติของประชากร และใช้หลักการของ 4-2 bracketing double crossing ในการหาค่าความไวของแสง เมื่อผู้รับการ ตรวจเห็นแสง เครื่องจะลดระดับความเข้มของแสงลง ซึ่งเป็นการเพิ่มค่าความไวของแสงครั้งละ 4 เดซิเบล จนเมื่อผู้รับการตรวจไม่เห็นแสงจึงค่อยเพิ่มระดับความเข้ม ของแสงขึ้น ซึ่งเป็นการลดค่า ความไวของแสงครั้งละ 2 เดซิเบล จนกระทั่งผู้รับการตรวจเห็นแสง อีกครั้ง และก าหนดให้ค่าความไว ของแสงคือระดับความเข้มแสงสุดท้ายที่ผู้รับการตรวจมองเห็น ในรูปแบบการทดสอบชนิด full threshold จะมีการทดสอบความไวของแสงซ้ าในบางต าแหน่งของการมองเห็น เพื่อยืนยันความ น่าเชื่อถือของการตรวจ ข้อเสียคือใช้เวลาการตรวจนาน 3.3 The Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) คือวิธีตรวจจับความไว ของ แสงด้วยหลักการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้รับการตรวจและโปรแกรมของเครื่อง เพื่อให้ท าการตรวจ ได้เร็วมากขึ้น โดยยังสามารถตรวจจับความผิดปกติได้ในระยะเริ่มต้น ความไวของแสงในแต่ละ ต าแหน่งของการทดสอบจะปรับค่าตามปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ ข้อมูลความไวของแสงจาก probability distribution function ซึ่งอ้างอิงจากคนปกติและผู้ป่วยต้อหิน อายุของผู้รับการตรวจ ต าแหน่งการ ทดสอบ ค่าความไวของแสงในต าแหน่งข้างเคียง ผลของค่าความไวของแสงที่ได้รับการตรวจก่อนหน้า และระยะเวลาการตอบสนองของผู้รับการตรวจ
10 3.3.1 SITA standard ในปัจจุบันถือว่าเป็นการทดสอบมาตรฐานในการประเมิน และวินิจฉัย โรคต้อหิน ค่าเฉลี่ยเวลาที่ใช้ในการตรวจอยู่ที่ประมาณ 5-8 นาทีต่อตา 3.3.2 Short wavelength automated perimetry (SITA-SWAP) เป็นการทดสอบ ลานสายตา โดยฉายแสงสีฟ้าบนพื้นสีเหลือง (blue on yellow) แทนการใช้สีขาวเพื่อกระตุ้น การตอบสนอง ของเซลล์จอประสาทตาบางชนิด Stimulus : V, Blue Background : Yellow 3.3.3 SITA fast เป็นการทดสอบที่ปรับเปลี่ยนมาจาก SITA standard เพื่อลด ระยะเวลาการ ทดสอบ ได้แก่ ปรับความไวของแสงด้วยวิธี 4-bracketing single crossing แทน double crossing และฉายแสงกระตุ้นที่มีความสว่างลดลงเมื่อเทียบกับ SITA standard ค่าเฉลี่ยเวลาที่ใช้ในการ ตรวจอยู่ที่ประมาณ 4-6 นาทีต่อตา การตรวจวิธีนี้เหมาะ กับผู้รับการตรวจที่มีประสบการณ์มากหรืออายุน้อย 3.3.4 SITA faster เป็นการทดสอบที่ปรับจาก SITA fast เพื่อลดระยะเวลาการ ทดสอบให้มากขึ้นอีก ค่าเฉลี่ยเวลาที่ใช้ในการทดสอบอยู่ทีประมาณ 2-4 นาทีต่อตา โดย เปลี่ยนวิธีการ ทดสอบให้แตกต่างจาก SITA fast ดังนี้ฉายแสงกระตุ้นที่มีความสว่างลดลง, ลดระยะเวลาระหว่างแสงกระตุ้น, ปิดระบบ blind spot tracking และใช้gaze tracking แทน, ปิดระบบการตรวจหา false negative errors มีการศึกษาพบว่า ตรวจลานสายตาด้วย SITA faster สามารถลดระยะเวลาการทดสอบ โดยให้ผลการตรวจลานสายตาได้ใกล้เคียง เมื่อเทียบกับ SITA standard อย่างไรก็ตามการตรวจด้วย SITA faster ผู้รับการตรวจ จ าเป็นต้องมีประสบการณ์และมีความเชี่ยวชาญในการตรวจลานสายตา จึงจะให้ผลที่ น่าเชื่อถือ หากผู้รับการตรวจไม่สามารถท าได้แนะน า ให้ตรวจลานสายตา ด้วยวิธี SITA standard เช่นเดิม
11 3.3.5 SITA faster 24-2C เป็นการตรวจลานสายตาเหมือน SITA faster 24-2 แต่ เพิ่มจุดการทดสอบอีก 10 ต าแหน่งตรงกลาง แบ่งเป็น 5 ต าแหน่งในครึ่งบน และ 5 ต าแหน่ง ในครึ่งล่าง เพื่อเพิ่มความสามารถในการตรวจพบความผิดปกติที่จุดรับภาพชัด 10 องศา เนื่องจากต้องมีการทดสอบเพิ่มขึ้น 10 ต าแหน่ง จึงใช้เวลาในการทดสอบมากกว่า SITA faster แต่ใช้เวลาสั้นกว่า SITA fast และ SITA standard ในการศึกษาของ Callan และ คณะ พบว่าการตรวจลาน สายตาด้วย 24-2C ได้ผลไม่ต่างกันกับการตรวจด้วย 10-2 เมื่อ เปรียบเทียบค่า total deviation และ pattern deviation ทั้งในคนปกติและผู้ป่วยต้อหิน ซึ่งได้ผลสอดคล้องไปกับการศึกษาของ Yamane และคณะ ที่ศึกษาในผู้ป่วยทางจักษุ ประสาทและการศึกษาของ Leeและคณะ นอกจากนี้ตามการศึกษาของ Leeและคณะ ใน 1 ปีถัดมา พบว่าเมื่อเปรียบเทียบค่า mean deviation และ visual field index ในการตรวจ ลานสายตาระหว่าง 24-2C และ 24-2 SITA รูปแบบอื่น ๆ ได้แก่ SITA standard, fast และ faster ไม่พบความแตกต่างในแง่ความสามารถในการวินิจฉัยโรคต้อหิน ซึ่งสอดคล้องไปกับ การศึกษาของ Phu และคณะเช่นกัน แสดงผลการตรวจลานสายตา SITA faster 24-2C ตาข้างขวา แสดงผลการตรวจลานสายตา SITA Standard 24-2 ตาข้างขวา
12 การวิเคราะห์ข้อมูลของลานสายตา เครื่องตรวจลานสายตาแต่ละชนิดจะมีโปรแกรมเพื่อวิเคราะห์ข้อมูล โดยในเครื่อง Humphrey field analyzer ใช้การวิเคราะห์ที่เรียกว่า STATPAC analysis โดยสามารถแสดงรูปแบบการวิเคราะห์ได้ หลากหลาย ยกตัวอย่างรูปแบบการวิเคราะห์ที่ใช้ในการประเมินทางคลินิก คือ single field analysis แสดง print out single field analysis และพารามิเตอร์ต่าง ๆ ก. Patient data ข. Test strategy ค. Reliability indices Fixation loss เกิดจากผู้รับการตรวจไม่ได้มองที่ fixation point ตรงกลางของเครื่องตรวจ ลานสายตาในระหว่างทดสอบ เครื่องท าการทดสอบโดยฉายไฟกระตุ้นในต าแหน่งของจุดบอดซึ่งใน ภาวะปกติ ผู้รับการตรวจจะไม่เห็นสิ่งกระตุ้นในต าแหน่งดังกล่าว หากผู้รับการตรวจกดปุ่มว่าเห็นไฟ
13 แสดงว่าจุดบอดและตามีการเคลื่อนที่ไปต าแหน่งอื่น เรียกวิธีทดสอบดังกล่าวว่า Heijl-Krakau method ค่าปกติไม่ควรเกินร้อยละ 20 False positive error เกิดจากผู้รับการตรวจกดปุ่มว่าเห็นไฟ แต่ไม่ได้มีการฉายไฟกระตุ้นใน การทดสอบจริง หรือระยะเวลาในการกดปุ่มไฟไม่สัมพันธ์กับการฉายไฟกระตุ้น ค่าปกติไม่ควรเกิน ร้อยละ 15 False negative error เกิดจากผู้รับการตรวจไม่ได้กดปุ่มว่าเห็นไฟ ทั้งที่แสงไฟที่กระตุ้นมีค่า ความสว่างในระดับที่ผู้รับการตรวจควรจะเห็น อย่างไรก็ตามในโรคต้อหินที่มีความรุนแรงมากอาจมีค่า false negative error สูงกว่าปกติได้ ง. Test duration ระยะเวลาที่ผู้รับการตรวจท าลานสายตาในตาข้างนั้น ๆ จ. Numerical threshold sensitivity แสดงค่าความไวของแสงในแต่ละจุดการทดสอบหน่วยเป็นเด ซิเบล เครื่องตรวจลานสายตาสามารถทดสอบค่าความไวของแสงได้ตั้งแต่ 0-50 เดซิเบล ซึ่ง 0 เดซิเบล เป็นค่า ความสว่างสูงสุดที่เครื่องฉายได้ และ 50 เดซิเบล เป็นค่าความสว่างต่ าสุด ค่าความไวของแสงในคนปกติจะมี ช่วงอยู่ระหว่าง 20-40 เดซิเบล ขึ้นอยู่กับต าแหน่งการทดสอบ ฉ. Greyscale เป็นการแสดงค่าความไวของแสงในแต่ละจุดการทดสอบ ด้วยสัญลักษณ์จุดสีด าที่มี ลักษณะแตกต่างกัน โดยมาก greyscale ไม่ถูกใช้ในการวินิจฉัยโรคต้อหิน เนื่องจากข้อมูลที่ได้เกิดจากข้อมูล ดิบที่ไม่ได้มีการเปรียบเทียบกับค่าปกติของประซากร อย่างไรก็ตาม greyscale มีประโยชน์ในแง่การดู artifact ที่เกิดขึ้นจากการทดสอบและง่ายในการอธิบายผู้ป่วย การใช้สัญลักษณ์สีที่แตกต่างกันเกิดจากการแบ่งกลุ่ม ความไวของแสงออกเป็น 10 กลุ่ม กลุ่มละ 5 เดซิเบล ยกเว้นกลุ่มที่ 1 และกลุ่มที่ 10 ซึ่งใช้ช่วงค่าความไวของ แสงกลุ่มละ 10 เดซิเบล ช. Total deviation map เป็นการแสดงค่าการเบี่ยงเบนของความไวแสงของผู้รับการตรวจเมื่อเทียบ กับค่าความไวแสงในประซากรปกติที่อายุเท่ากัน โดยแสดงออกเป็นแผนที่ตัวเลข (numerical total deviation map) ตัวเลขแสดงเป็นค่าลบ เมื่อวัดได้ค่าความไวแสงน้อยกว่ากลุ่มประซากรปกติ แสดงตัวเลข เป็นบวก เมื่อวัดได้ค่าความไวแสงมากกว่า และแสดงตัวเลขเป็นศูนย์เมื่อค่าความไวแสงเท่กับกลุ่มประซากร ปกติ และยังแสดงผลค่าการเบี่ยงเบนโดยใช้สัญลักษณ์ของสีด าขาวที่แตกต่างกัน เพื่อบ่งบอกความเบี่ยงเบน ในทางสถิติ (total deviation probability ซ. Pattern deviation map เป็นการแสดงค่าการเบี่ยงเบนของความไวแสงโดยเน้นพื้นที่ใดพื้นที่หนึ่ง (localized loss) มากกว่าพื้นที่โดยรวม (generalized loss) โดยใช้หลักการว่าโรคต้อหินมักเกิดความสูญเสีย ของเส้นใยประสาทตาที่ส่วนใดส่วนหนึ่งมากกว่าการสูญเสียกระจายทั้งหมด ดังนั้นโปรแกรมจะตัดค่าการ เบี่ยงเบนของความไวแสงที่เกิดจากพื้นที่โดยรวมออก ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โรคต้อหินเช่น โรคต้อกระจก ภาวะม่านตามีขนาดเล็ก เป็นต้น และเน้นให้เห็นเฉพาะการเบี่ยงเบนความไวแสงในพื้นที่ใดพื้นที่
14 หนึ่งเท่านั้น แสดงข้อมูลให้เห็นทั้งรูปแบบของตัวเลข (numerical pattern deviation map) และใช้ สัญลักษณ์ของสีด าขาวเพื่อบ่งบอกความเบี่ยงเบนในทางสถิติ (pattern deviation probability map) อย่างไรก็ตาม generalized loss ยังสามารถพบได้ในโรคต้อหินเช่นกัน ฌ. Glaucoma hemifield test (GHT) เป็นรูปแบบการแปลผลลานสายตาอย่างง่ายที่จ าเพาะต่อโรค ต้อหิน โดยการประเมิu pattern deviation probability scores จาก 5 พื้นที่เปรียบเทียบในแต่ละพื้นที่ ระหว่างลานสายตาครึ่งบนและครึ่งล่าง โดยสามารถแปลผลลานสายตาออก มาได้ 5 รูปแบบ ดังนี้ Outside normal limits, Borderline, General depression Abnormally high sensitivity, Within normal limits ญ. Visual field indices Median deviation (MD) คือดัชนีค่าเฉลี่ยการเบี่ยงเบนความไวต่อแสงซึ่งค านวณมาจาก numerical total deviation map ดังนั้น MD-0 บ่งบอกว่าไม่มีการเบี่ยงเบนค่าความไวของแสงจากประชากรปกติ และ ยิ่งค่า MD ติดลบมากเท่าไหร่ บ่งบอกว่าลานสายตาผิดปกติมากเมื่อเทียบกับประซากรปกติ อาจมีค่าได้ถึง -30 ถึง -35 เดซิเบลในผู้ป่วยต้อหินที่มีความรุนแรงมาก Pattern standard deviation (PSD) คือค่าดัชนีแสดงความขรุขระของลานสายตา โดยจะมีค่ามาก ขึ้นเมื่อมีสูญเสียลานสายตาชนิด localized loss และมีค่าเข้าใกล้ศูนย์ในลานสายตาปกติหรือเมื่อมีการสูญเสีย ลานสายตาทั่ว ๆ จนเรียกว่าภาวะตาบอด (perimetric blindness) Visual field index VF) คือค่าดัชนีแสดงการท างานของลานสายตาเมื่อเทียบกับประซากร ปกติ โดย ค่า VFI ค านวณอิงค่า MD ที่มีการลดผลกระทบจากความไวแสงที่ลดลงจากสาเหตุอื่นเช่น ต้อกระจก และให้ น้ าหนักกับการมองเห็นบริเวณจุดศูนย์กลางภาพมากกว่าทางด้านรอบนอกค่า VFI จะเข้าใกล้ ร้อยละ 100 ใน ลานสายตาปกติ และเข้าใกล้ค่าร้อยละ 0 ใน perimetric blindness ฎ. Gaze tracking record เป็นการวัดการกลอกตา โดยจะแสดงผลที่ด้านล่างของผลลานสายตา เส้น สีด าที่ขึ้นด้านบน หมายถึงการกลอกตาออกจากจุดศูนย์กลางภาพ ความยาวของเส้นหมายถึงองศาของการ กลอกตา ซึ่งจะจับได้ตั้งแต่ 1-10 องศา เส้นสีด าลงด้านล่าง หมายถึงการกระพริบตา ในการวิเคราะห์โรคต้อหิน มักประเมินจาก pattern deviation map, GHT และ visual field indices เป็นส าคัญ และมักใช้ค่า VFI, MD เพื่อประเมินระยะของโรค และค านวณอัตราการลดลงของ ลานสายตา นอกจากการแสดงผลลานสายตาด้วย SFA ข้างต้นซึ่งเป็นการรายงานผลลานสายตา ณ จุดเวลา หนึ่งแล้ว หากผู้รับการตรวจมีผลลานสายตาหลายครั้ง เครื่องตรวจลานสายตาสามารถแสดงผลลานสายตาใน รูปแบบอื่น เช่น single field analysis-GPA, GPA-summary
15 ความผิดปกติของลานสายตาที่จ าเพาะต่อโรคต้อหิน (location typical for glaucoma) เนื่องจากโรคต้อหินเป็นโรคที่มีการสูญเสีย ganglion cell axon ซึ่งมีการเรียงตัวอย่างเป็นระเบียบใน แนวนอนทั้งด้านบนและล่างต่อ horizontal midline เมื่อเกิดความผิดปกติของ axon ดังกล่าว จึงให้ลักษณะ ความผิดปกติทางลานสายตาในด้านบนและล่างในลักษณะจ าเพาะ มีลักษณะต่าง ๆ ได้ดังต่อไปนี้ 1. Arcuate scotoma (Bjerrum scotoma) โดยเห็นความผิดปกติเรียงเป็นแนวนอนฐานโค้งจากจุด บอดของลานสายตา โดยอยู่เหนือหรือใต้ต่อจุดรับภาพซัด ไปจบที่ด้านในของจุดรับภาพซัด 2. Paracentral scotoma คือการลดลงของความไวแสงที่เกิดขึ้นใกล้ต่อศูนย์กลางของลานสายตา โดยอาจเป็นส่วนหนึ่งของ arcuate scotoma ในระยะเริ่มต้นได้ 3. Altitudinal defect เห็นความผิดปกติครึ่งหนึ่งของลานสายตาที่อยู่เหนือหรือใต้ต่อ horizontal midline 4. Nasal step ความผิดปกติของลานสายตาเกิดขึ้นที่ด้นใน โดยอยู่เหนือหรือใต้ต่อ horizontal midline 5. Temporal wedge ความผิดปกติของลานสายตาเกิดขึ้นที่ด้านนอกต่อ blind spot โดยอยู่เหนือ หรือใต้ต่อ horizontal midline 6. Generalized depression คือการลดลงของความไวแสงในลานสายตาโดยทั่ว ซึ่งอาจแยกได้ยาก กับภาวะอื่นเช่น ต้อกระจก ม่านตามีขนาดเล็ก หรือในภาวะสายตาผิดปกติ (refractive error) ซึ่งต้องใช้ ลักษณะอื่น ๆ ของโรคต้อหินมาประกอบ แสดงความผิดปกติของลานสายตาในโรคต้อหิน ก. arcuate scotama ข. paracentral scotoma ค. altitudinal defect ง. nasal step จ. temporal wedge และ ฉ. Generalized depression
16 สิ่งแปลกปลอมที่เกิดขึ้นในลานสายตา (artifact) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในลานสายตา บางครั้งเกิดจาก artifact และท าให้สับสนว่าเกิดจาก ความ ผิดปกติจากตัวโรค การแปลผลจึงต้องอาศัยความระมัดระวัง artifact ในลานสายตามีหลายชนิด ได้แก่ 1. Lens/ring artifact เกิดจากการที่ผู้ รับการตรวจอยู่ห่างจากเลนส์แก้สายตาที่วางอยู่ใน เครื่องตรวจ ลานสายตามากเกินไป ท าให้ส่วนของกรอบเลนส์บังการมองเห็นในส่วนนั้น และแสดงให้เห็นจุดผิดปกติเกิดขึ้น ซึ่งมักอยู่ที่ขอบนอกของลานสายตา โดยอาจเห็นจุดผิดปกติบางส่วน หรือทั้งวง ซึ่งสัมพันธ์กับค่าความไวแสงที่ ต่ าผิดปกติโดยเฉพาะมีค่า <0 เดซิเบล หาก พบสิ่งแปลกปลอมดังกล่าว ควรท าการตรวจซ้ าโดยจัดกรอบเลนส์ แก้ไขสายตาเข้าใกล้ตาของผู้รับ การตรวจมากขึ้น แต่ระมัดระวังไม่เข้าใกล้มากเกินจนโดนขนตาของผู้รับการ ตรวจ ซึ่งจะท าให้ไม่สบายตาขณะกระพริบตาได้ Threshold sensitivities Grey scales Pattern deviation probability map 2. Ptosis/prominent eyebrow เกิดจากความผิดปกติที่หนังตา เช่น หนังตาตก หรือคิ้วของผู้รับ การตรวจนูนและท า ให้บังการทดสอบลานสายตาด้านบน โดยแสดงให้เห็นจุดผิดปกติอยู่ที่ขอบด้านบนของ ลานสายตา ถ้าหากว่าผู้รับการตรวจมีหนังตาตกมาก จะท าให้เกิดจุดผิดปกติมาก และอาจสับสนกับความ ผิดปกติที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยต้อหินชนิดaltitudinal defect ได้ การแก้ไขคือท าการเปิดหนังตาผู้ป่วยด้วยเทปใน ระหว่างการตรวจ โดยติดให้เปลือกตาเปิดมากขึ้นแต่ยัง สามารถกระพริบตาได้ตามปกติ 3. Cloverleaf pattern เกิดจากผู้รับการตรวจกดปุ่มเมื่อเห็นไฟขึ้นในช่วงแรกของการทดสอบ ซึ่ง เครื่องจะท าการทดสอบความไวแสงที่ 4 จุดแรก แต่ผู้รับการตรวจไม่ได้กดปุ่มต่อ ท าให้เครื่องรายงานผลความ ไวของแสงเพียงช่วงแรกของการทดสอบ และรายงานต าแหน่งการทดสอบที่เหลือเป็นค่าผิดปกติ โดยจะ สังเกตเห็นความผิดปกตินี้ได้ชัดเจนมากขึ้นใน greyscale ในทางกลับกัน ถ้าผู้รับการตรวจไม่ได้กดปุ่มใน ช่วงแรกของการทดสอบ แต่กลับมากดปุ่มเมื่อเห็นไฟขึ้นหลังจากนั้น เครื่องจะรายงานจุดผิดปกติเป็น 4 จุด แรกของการทดสอบ และรายงานต าแหน่งการทดสอบที่เหลือเป็นค่าปกติจะเกิดลานสายตาชนิด reversed cloverleaf pattern การแก้ไข คือเน้นการอธิบายวิธีการทดสอบวิธีกดปุ่มค้างเพื่อหยุดพักชั่วคราวหากผู้รับ การตรวจอ่อนล้า หรือเหนื่อยในช่วงตรวจและแนะน าให้พักผ่อนอย่างเพียงพอก่อนรับการตรวจ
17 Grey scales Pattern deviation probability map 4.Trigger-happyfield เกิดจากผู้รับการตรวจกดปุ่ม โดยที่เครื่องไม่ได้ฉายไฟกระตุ้นบนลานสายตา หรือผู้รับการตรวจกดปุ่มในระยะเวลาที่ไม่เหมาะสม กับการตอบสนองในคนปกติเช่น กดก่อนหรือพร้อมกับไฟ ขึ้น เป็นต้น การตรวจสอบว่าผู้รับการตรวจเป็นกลุ่ม happy trigger สามารถตรวจสอบได้จากพารามิเตอร์ที่ ปรากฏบนลานสายตา การแก้ไขในกรณีพบ trigger-happy field คือเน้นการอธิบายวิธีการทดสอบ การ ตอบสนองที่เหมาะสมเมื่อเห็นสิ่งกระตุ้น หลายครั้งพบว่ากลุ่ม happy trigger มักมีความกังวลใน การตรวจ กังวลว่าจะมองไม่เห็นสิ่งกระตุ้น และอาจกังวลในตัวโรค การอธิบายข้อมูลเกี่ยวกับโรคต้อหิน และวิธีตรวจลาน สายตาจะช่วยคลายความกังวล และท าให้ผลการตรวจลานสายตามีความน่าเชื่อถือมากขึ้น แสดงลานสายตาชนิด trigger-happy field โดยดูฆจากลักษณะต่าง ๆ ได้แก่
18 ก. false positive errors สูงกว่าปกติ ข. ค่าความไวแสงในแต่ละจุดการทดสอบสูงกว่าค่าปกติของประชากร ค. greyscales แสดงสีขาวกว่าปกติซึ่งให้สีไปตามค่าความไวแสงใน numerical threshold sensitivities ง. การเกิดจุดด าผิดปกติใน pattern deviation probability map ในขณะที่ total deviation probability map อยู่ในเกณฑ์ปกติ เรียกลักษณะเช่นนี้ว่า reversed cataract pattern จ. abnormally high sensitivity ใน glaucoma hemifield test mean deviation มีค่าบวกมากกว่าปกติ ช. ลานสายตาแสดงค่าเตือนว่า excessive high false positives ทั้งนี้การมีลักษณะใด ลักษณะหนึ่งหรือ หลายอย่างประกอบกันอาจท าให้คิดถึง trigger-happy field ได้เช่นกัน การติดตามการด าเนินไปของโรคด้วยการตรวจลานสายตา เราสามารถใช้การตรวจลานสายตา เพื่อเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามการด าเนินไปของ โรคต้อหิน ประกอบเพิ่มเติมจากการตรวจขั้วประสาทตาโดยก าหนดให้การตรวจลานสายตา 1-2 ครั้งแรกเป็นค่าพื้นฐาน หรือค่าตั้งต้น (baseline) เพื่อใช้เปรียบเทียบกับลานสายตาในครั้งถัด ๆ ไป เดิมทีการเปรียบเทียบลานสายตา มักต้องใช้ลานสายตาที่ก าหนดรูปแบบการทดสอบชนิดเดียวกันเพื่อให้ง่ายในการแปลผลแต่ปัจจุบันโปรแกรม ของเครื่องตรวจลานสายตาได้พัฒนามากขึ้นท าให้สามารถเปรียบเทียบลานสายตาที่ใช้รูปแบบการทดสอบ ต่างกันได้เช่น เครื่องตรวจลาน สายตาชนิด Humphrey® field analyzer 3 (HPA3) การติดตามการ เปลี่ยนแปลงของ ผลลานสายตา สามารถท าได้ 2 วิธีหลัก ๆ ได้แก่ 1. Event-based analysis คือการวิเคราะห์ลานสายตาที่สนใจเปรียบเทียบกับ baseline ว่ามีความ ผิดปกติเพิ่มมากขึ้นหรือไม่และปริมาณความผิดปกตินั้นเข้าได้กับลักษณะโรคต้อหินที่แย่ลงหรือไม่ ซึ่งสามารถ วิเคราะห์ด้วยจักษุแพทย์ หรือใช้โปรแกรมในเครื่องตรวจ ลานสายตาเพื่อการวิเคราะห์ 2.Trend-basedanalysis คือ การวิเคราะห์ลานสายตาในทุกช่วงเวลาที่สนใจเพื่อประเมิน ความ ผิดปกติออกมาในรูปแบบกราฟเส้นตรง โดยแปรผลลักษณะโรคต้อหินที่แย่ลงจากค่าความชันของกราฟที่ลดลง อย่างมีนัยส าคัญ ข้อดีของวิธีนี้คือ สามารถคาดการณ์การมองเห็นในอนาคต ของผู้ป่วย และสามารถประเมิน ความรุนแรงของโรคเป็นอัตราของลานสายตาที่แย่ลง (rate of progression) ซึ่งจะมีผลต่อการอธิบายตัวโรค การรักษาและการเฝ้าติดตามผู้ป่วยต่อไป การวิเคราะห์ด้วยวิธี trend-based สามารถท าได้ด้วยจักษุแพทย์เอง หรือใช้โปรแกรมช่วยเช่นเดียว กับ event-based analysis
19 การติดตามการด าเนินไปของโรคโดยใช้โปรแกรมในเครื่องตรวจลานสายตา เครื่องตรวจลานสายตาชนิด Humphrey® field analyzer เมื่อมีการเชื่อมข้อมูลของผู้ป่วย เข้ากับ ฐานข้อมูล และโปรแกรมของเครื่องสามารถแสดงผลการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา ทั้งวิธี event-based และ trend-based analysis โดยใช้การวิเคราะห์ที่เรียกว่า guided progression analysis (GPA) guided progression analysis (GPA) printout 1. Baseline testing โดยใช้การตรวจลานสายตา 2 ครั้งแรกเป็นข้อมูลพื้นฐาน การเลือกข้อมูล พื้นฐานเพื่อใช้ในการวิเคราะห์มีความส าคัญมาก เนื่องจากการวิเคราะห์การด าเนินไปของ โรคอ้างอิงข้อมูลชุด นี้เป็นส าคัญ ควรเป็นลานสายตาที่น่าเชื่อถือ (acceptable reliability index) อยู่ในช่วงเวลาใกล้กัน และหาก มีการเปลี่ยนแปลงการรักษาควรเปลี่ยน baseline testing ใหม่ทุกครั้ง ข้อมูลในส่วนนี้ประกอบด้วย วันที่ ตรวจ test strategy, reliability indices, greyscale, pattern deviation probability map และ visual field index ของลานสายตาแต่ละครั้ง 2. Current testing คือการน าผลการตรวจลานสายตาครั้งล่าสุดมาเปรียบเทียบกับ baseline ในการ วิเคราะห์แสดงผลข้อมูลของลานสายตาคล้ายกับ baseline testing โดยเพิ่ม numerical pattern deviation map
20 3. Glaucoma change probability (GCP) คือการแสดงผลการเปลี่ยนแปลงของลาน สายตา ด้วย วิธี event-based analysis โดยแสดงต าแหน่งของจุดทดสอบที่มีค่าความไวแสงลดลง เมื่อเทียบกับ baseline testing ซึ่งค่าความไวที่ลดลงต้องมีค่าเกินกว่าความแปรปรวนที่เกิดจาก การท าการทดสอบ (test-retest variability) หรือลดลงอย่างมีนัยส าคัญ (p<.05) ค่าความไวของแสงที่ลดลงอย่างมีนัยส าคัญนั้นแสดงให้เห็น เป็นสัญลักษณ์รูปสามเหลี่ยม ได้แก่ ค่าความไวของแสงลดลงอย่างมีนัยส าคัญ (p<.05) ในการตรวจ 1 ครั้ง ค่าความไวของแสงลดลงอย่างมีนัยส าคัญ (p<.05) ในการตรวจ 2 ครั้ง ค่าความไวของแสงลดลงอย่างมีนัยส าคัญ (p<.05) ในการตรวจ 3 ครั้ง Out of range หากค่าความไวแสงลดลงใน 3 จุดการทดสอบที่ติดกัน เป็นจ านวน 2 ครั้งของการตรวจ ที่ติดต่อกันจะขึ้น ข้อความเตือนว่า possible progression และถ้าเกิดขึ้นในการตรวจจ านวน 3 ครั้งที่ติดต่อกัน จะขึ้นข้อความ เตือนว่า likely progression 4. VFI trend analysis คือการแสดงผลการเปลี่ยนแปลงของลานสายตา ด้วยวิธี trend based analysis โดยใช้หลักการทางสถิติชนิด regression analysis นอกจากนี้ยังสามารถค านวณ อัตราการลดลง ของ VFI เป็น rate of progression แสดงให้เห็นที่ด้านล่างของกราฟ เพื่อบ่งบอกความรุนแรงของโรค และยัง สามารถพยากรณ์ค่า VFI ในอีก 5 ปีข้างหน้าให้ผู้ป่วยได้อีกด้วย ทั้งนี้การก าหนดให้เครื่องตรวจลานสายตา เลือกผลการตรวจลานสายตาใดขึ้นมาเป็น baseline testing หรือ current testing สามารถก าหนดได้จาก เครื่องตรวจลานสายตา หรือโปรแกรม FORUM® ซึ่งเป็นโปรแกรมที่ติดตั้งเพิ่มเติมในคอมพิวเตอร์ โดยใช้ ระบบการท างานเชื่อมต่อจาก เครื่องตรวจลานสายตาผ่านระบบ local area network (LAN)s ปัจจุบันรูปแบบของการตรวจลานสายตาที่เป็นมาตรฐานในโรคต้อหิน คือ 24-2 SITA standard, white on white, stimulus size III การตรวจความกว้างของลานสายตาในช่วง 24-30 องศาจากจุดรับภาพ ชัด แม้ว่าลานสายตาของคนปกติจะมีความกว้างกว่านั้น เนื่องจากความผิดปกติที่จ าเพาะกับโรคต้อหิน มัก เกิดขึ้นภายใน 24-30 องศาจากจุดรับภาพชัด มีส่วนน้อยที่จะเห็น ความผิดปกติในลานสายตาที่กว้างกว่านั้น โดยไม่พบความผิดปกติในช่วง 24-30 องศา อย่างไรก็ตามสามารถเปลี่ยนการตรวจเป็น 10-2 หรือ stimulus size V ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคต้อหิน ชนิดรุนแรงซึ่งสูญเสียการมองเห็นค่อนข้างมาก
21 รายงานผู้ป่ วย (A Case) ผู้ป่วย เพศหญิง อายุ61 ปี เกิดวันที่ 28 พฤศจิกายน พ.ศ. 2505 สัญชาติ ไทย Chief complain ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการ เห็นภาพแคบลงประมาณ 1-2 วัน เดินชนสิ่งของรอบตัวบ่อยครั้ง และมีอาการปวดหัวร่วมด้วย Percent illness โรคประจ าตัว มะเร็งปอด, ไม่มีประวัติการแพ้ยาและอาหาร Past illness N/A Family History N/A Ocular Examination 14 / 2 / 2565 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses 20/20 20/20 IOP(mmHg) 13 13 Cornea clear cornea clear cornea Anterior chamber & iris WNL WNL Lens clear clear C/D 0.3 0.3 Current eyeglasses -3.00 Diopter -2.25 Diopter Auto refraction -2.75-0.50x60 -2.00-0.25x88 Subjective refraction -3.25 Diopter -2.25 Diopter VA with Subjective refraction 20/20 20/20 ADD +2.25 Diopter : OU : VA 20/20 PD 59 mm. OCT ONH+GCL ONH and RNFL OU Analysis, Ganglion Cell OU Analysis Visual field Single Field Analysis Central 24-2 Threshold Test : OU Impression VF defect R/U Left occipital lobe less, left optic tract less Right homonymous hemianopia Physical Examination F/U MRI brain + orbits with GAD, VA, IOP, VF 30-2
22 ONH and RNFL OU Analysis
23 Ganglion Cell OU Analysis
24 Single Field Analysis Central 24-2 Threshold Test : OD
25 Single Field Analysis Central 24-2 Threshold Test : OS
26 Ocular Examination 4 / 4 / 2565 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses 20/20-1 20/20-1 IOP(mmHg) 10 10 Cornea clear cornea clear cornea Anterior chamber & iris WNL WNL Lens clear clear C/D 0.3 0.3 Current eyeglasses -3.00 Diopter -2.25 Diopter Auto refraction -2.50-0.50x65 -1.25-1.00x87 Subjective refraction N/A N/A VA with Subjective refraction N/A N/A ADD N/A PD 59 mm. OCT ONH N/A Visual field Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OU Diagnosis CA lung metastases to brain S/P Tumor normal, XPT Impression VF defect S/P Tumor normal Physical Examination F/U MRI brain + orbits with GAD, VA, IOP, OCT ONH, VF 30-2
27 Single Field Analysis Central 24-2 Threshold Test : OD
28 Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OS
29 Ocular Examination 27 / 6 / 2565 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses 20/20 20/20-2 IOP(mmHg) 11 10 Cornea clear cornea clear cornea Anterior chamber & iris WNL WNL Lens NS 1+ NS 1+ C/D 0.4 0.4 Current eyeglasses -3.00 Diopter -2.25 Diopter Auto refraction N/A N/A Subjective refraction N/A N/A VA with Subjective refraction N/A N/A ADD N/A PD N/A OCT ONH ONH and RNFL OU Analysis Visual field Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OU Diagnosis CA lung metastases with brain S/P Tumor normal, XPT Impression VF defect S/P Tumor normal Physical Examination F/U MRI brain + orbits with GAD, VA, IOP, VF 30-2
30 ONH and RNFL OU Analysis
31 Single Field Analysis Central 24-2 Threshold Test : OD
32 Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OS
33 Ocular Examination 7 / 3 / 2566 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses 20/20 20/20-2 IOP(mmHg) 11 10 Cornea clear cornea clear cornea Anterior chamber & iris WNL WNL Lens clear clear C/D 0.4 0.4 Current eyeglasses -3.00 Diopter -2.25 Diopter Auto refraction -2.50-0.25x36 -1.75-0.50x87 Subjective refraction N/A N/A VA with Subjective refraction N/A N/A ADD N/A PD 60 mm. OCT ONH N/A Visual field Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OU Diagnosis CA brain metastases to brain S/P IMRA VF Impression IMRA VF Physical Examination F/U MRI brain + orbits with GAD, VA, IOP, VF 30-2
34 Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OD
35 Single Field Analysis Central 30-2 Threshold Test : OS
36 GPA - Summary Central 24-2, 30-2 Threshold Test
37 GPA - Summary Central 30-2 Threshold Test
38 Microperimetry MP3 The Automatic Microperimeter with a Non-mydriatic Fundus Camera Microperimetry หรือ fundus-controlled perimetry เป็นการทดสอบลานสายตาประเภท หนึ่ง ซึ่งใช้ เทคโนโลยีสร้าง "แผนที่ความไวของจอประสาทตา" ของปริมาณแสงที่รับรู้ในส่วนเฉพาะของเรตินา microperimetry มีระบบถ่ายภาพเรตินาและเครื่องติดตามดวงตา เพื่อชดเชยการเคลื่อนไหวของดวงตา ระหว่างการทดสอบลานสายตา MP-3 Normal Eye Image (34dB)
39 คุณสมบัติของเครื่องมือ MP-3 1. MP-3 มีช่วงความเข้มของการกระตุ้นที่กว้างขึ้นตั้งแต่ 0 ถึง 34 เดซิเบลเมื่อเทียบกับ MP-1 MP-3 วัดปริมาตร ค่าเกณฑ์แม้ส าหรับดวงตาปกติ แรงกระตุ้นสูงสุด ความสว่าง 10,000 asb 2. สามารถประเมินค่าความไวแสงต่ าได้ 3. สามารถติดตามและจัดต าแหน่งอัตโนมัติท าให้การวัดมีความแม่นย าในการตรวจเพิ่มมากขึ้น และ ยังช่วยให้ติดตามผลและดูความแตกต่างของผลได้ง่าและยสอดคล้องกัน 4. สามารถถ่ายภาพ Fundus ที่มีความละเอียดสูงได้ Stable Fixation Unstable Fixation
40 microperimetry เป็นเครื่องมือในการวัดความไวของลานสายตาในขณะที่ดูจอประสาทตาไปพร้อม กันช่วยให้สามารถหาปริมาณความไวของการมองเห็น ณ จุดใดจุดหนึ่งบนเรตินา จะมีความน่าเชื่อถือเนื่องจาก มีทดสอบซ้ าที่ส าหรับจุดเดิม ตลอดจนแม่นย าของพยาธิสภาพของจอประสาทตา ซึ่งการวัดเหล่านี้มี ความส าคัญมากขึ้นในผู้ป่วยโรคจอประสาทตา การประเมินผลการทดสอบ หลังจากท าการตรวจเสร็จสิ้น การวัดผลลัพธ์สามารถประเมินในพื้นที่เฉพาะที่แพทย์สนใจ หรือใน บริเวณที่ต้องการได้ เพื่อให้เปรียบเทียบกับบริเวณอื่นได้ง่าย สามารถท าการทดสอบติดตามผลได้ โดยใช้ พารามิเตอร์เดียวกันกับก่อนหน้านี้ทดสอบ ช่วยให้สามารถประเมินความรุนแรงของโรคได้
41 Magnified Image of Specified Fixation Point Follow-up Image
42 Clinical Examples Glaucoma Age-related Macula Degeneration (Geographic Atrophy)
43 Polypoidal Choroidal Vasculopathy Excessive Myopia
44 Print out MP-3
45 รายงานผู้ป่ วย (B Case) ผู้ป่วย เพศหญิง อายุ30 ปี เกิดวันที่ 12 มิถุนายน พ.ศ. 2536 สัญชาติ ไทย Chief complain ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการ ตามัวมองไม่ชัดทั้งสองข้าง เป็นมา ประมาณ 3 ปี Percent illness N/A Past illness N/A Family History N/A Ocular Examination 28 / 2 / 2565 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses FC 3’ FC 3’ IOP(mmHg) 13 12 Cornea Clear clear Anterior chamber & iris WNL WNL Lens clear clear C/D N/A N/A Impression RP : OU Physical Examination F/U VA, IOP, Dilate OU, MP-3 Ocular Examination 21 / 6 / 2566 Physical Examination OD OS Visual acuity : with glasses FC 3’ FC 3’ IOP(mmHg) 10 10 Subjective refraction -0.75-3.25x10 -2.50-3.75x175 VA with Subjective refraction 20/100 20/200 ADD +1.00 Diopter : OU : VA 20/80 : Try VA 3031 20/20 PD 64 mm. Impression RP : OU Physical Examination F/U VA, IOP, Dilate OU, MP-3
46 ค าแนะน าจากจักษุแพทย์ 1. ใช้อุปกรณ์ VA 3031 ก าลังขยาย 7 เท่า 2. ฝึกการเดินทางและการเคลื่อนไหว 3. ใช้อุปกรณ์ที่มีสีตัดกัน ใช้สัญลักษณ์แทนการมองเห็นและปรับสภาพแวดล้อมของแสงไฟ 4. การขึ้นทะเบียนเป็นผู้พิการทางสายตา เพื่อขออุปกรณ์ VA 3031 Optical Coherence Tomography : RP : OD Optical Coherence Tomography : RP : OS