KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH
SEBERANG PERAI TENGAH
PERMATANG PASIR,
13500 PERMATA
INSTRUMEN PENILAIAN GEMS
Nama Sekolah dan Kod Sekolah : ____________________________
Nama Guru : ____________________________ Jantina : L/P
No. Kad Pengenalan : ____________________________
0 Tidak berkenaan PETUNJUK SKALA PRESTASI
1 Dalam tindakan 3 Sederhana serius
2 Kurang serius 4 Serius
5 Amat serius
Arahan : Bulatkan skala pada petunjuk prestasi yang dicapai.
Bil Spesifikasi Pemeriksaan Petunjuk Prestasi Catatan
Skala (jika ada)
DADAH
1 1.1 Pengedar 012345
1.2 Penagih 012345
DISIPLIN
2.1 Cuti Berpanjangan 012345
2.2 Kerap Cuti Sakit 012345
2 2.3 Datang Lewat 012345
2.4 Pemalsuan Sijil Sakit 012345
2.5 Keberadaan 012345
2.6 Lain-lain (nyatakan):……………………………………………… 0 1 2 3 4 5
KESIHATAN
3 3.1 Masalah Mental 012345
3.2 Sakit Kronik (nyatakan) :…………………………………....... 0 1 2 3 4 5
MOTIVASI
4 4.1 Tidak Produktif 012345
4.2 Duka Lara 012345
INTERPERSONAL
5.1 Komunikasi 012345
5 5.2 Hubungan Rakan Sekerja 012345
5.3 Hubungan Dengan Pentadbir 012345
5.4 Lain-lain (nyatakan):……………………………………………… 0 1 2 3 4 5
PDPC
6.1 Tidak Menulis Buku Rekod Mengajar 012345
6.2 Tidak Menghantar Buku Rekod Mengajar 012345
6 6.3 Lewat Masuk Kelas 012345
6.4 Tidak Melakukan PdPc 012345
6.5 Lain-lain (nyatakan):……………………………………………… 0 1 2 3 4 5
VERIFIKASI PENTADBIR:
() Tarikh:
REFLEKSI DAN ULASAN PENGETUA DAN GURU BESAR (DIISI SEMASA BENGKEL PELAPORAN IMPAK) :
Sila tandakan (√) di ruangan yang disediakan.
Masih dalam tindakan Perkembangan positif
Tiada perubahan Selesai
ULASAN :
VERIFIKASI PEGAWAI PEMANTAU : VERIFIKASI PENTADBIR :
………………………………………………………………………..……………. ………………………………………………………………………..…………….
(tandatangan dan cap jawatan) (tandatangan dan cap jawatan)
Tarikh : ………………………………………………………………………… Tarikh : …………………………………………………………………………