TPN

การพยาบาลทารกทีไ่ ด้รบั สารอาหารททางหลอดเลอื ดดำ
Nursing Care for Neonates Receiving Parenteral Nutrition

รัชฎา อนนั ตว์ รปญั ญา

ทารกแรกเกดิ ทปี่ ว่ ยหรอื เกิดก่อนกำหนด มีความตอ้ งการสารอาหารและพลังงานเพิ่มมาก
ขึ้นเพื่อช่วยในการเจรญิ เติบโต แต่การให้สารอาหารทางลำไส้ช้าเนื่องจากปัญหาการเจ็บป่วยหลัง
เกิด เช่น หายใจลำบาก ใช้เครื่องช่วยหายใจ ภาวะตัวเย็น การติดเชื้อ ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น
ทำให้ทารกได้รับสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
(parenteral nutrition, PN) จงึ เปน็ วิธีการรกั ษาที่สำคัญและเปน็ การให้อาหารกอ่ นการให้อาหาร
อย่างอนื่

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำมีความสำคัญมากสำหรับทารกเกิดก่อนกำหนดและ
ทารกที่ป่วยหนัก ไม่เพียงแค่ทำให้เด็กมีชีวิตรอด แต่ยังมีผลถึงพัฒนาการในอนาคตด้วย มากไป
กว่านั้นคือการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำในทารกแรกเกิดค่อนข้างเป็นการรักษา ที่มีความ
ยุ่งยากซับซ้อน และต้องได้รับการดูแลเป็นพเิ ศษ เนื่องจากมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การ
ติดเชื้อจาการใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง(Central Venous Catheters) หลอดเลือดดำ
อกั เสบ(phlebitis) เป็นตน้

ขอ้ บ่งช้ีในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1. ระดับภาวะการเจ็บป่วย
2. ทารกที่มขี ้อห้ามในการให้อาหารทางระบบทางเดนิ อาหาร
3. ทารกได้รับสารอาหารทางลำไส้ปรมิ าณนอ้ ย
4. ทารกทมี ปี ญั หาทางด้านกการยอ่ ยและดดู ซึมสารอาหารของลำไส้
จุดประสงค์ของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1. เพือ่ ไมใ่ หข้ าดพลังงาน(ระยะแรก)

2. เพื่อใหท้ ารกมีการเจรญิ เติบโต (ระยะต่อมา)

สารประะกอบทีส่ ำคญั ของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1. กลูโคส
2. โปรตนี
3. ไขมัน
4. น้ำและอิเลก็ โทรไลต์
5. ธาตุเหลก็ และแร่ธาตุอืน่ ๆ (สงั กะสี ทองแดง ไอโอดนี ซลี ีเนยี ม มงั กานสิ โมลิบดนี ัม
โครเมียม)
6. แคคลเซียม ฟอสฟอรัส และแมกนีเซียม
7. วติ ามนิ (ที่ละลายในไขมนั A, D, E, K และวิตามนิ ท่ีละลายในน้ำ B, C, Pantothenic
acid, Biotin, Folic acid)

การเตรียมสารอาหารทางหลอดเลือดดำ

- เภสัชกรเป็นผู้เตรียม
- พยาบาลเป็นผ้เู ตรียม ควรจะมกี ารผสมใน แต่ถา้ ไมม่ ีให้หาสถานท่ีทีส่ ะอาดและไมม่ ีคนเดินผา่ น
ไปมา ทำปา้ ยบอกกำลงั เตรียม และเตรยี มด้วยเทคนคิ ปราศจากเช้ือ
- ตรวจสอบสภาพของอาหารทใี่ ห้ทางหลอดเลือดดำภายหลังจากเสร็จสิ้นการผสมว่ามผี งหรือ
ตะกอนหรอื ไม่ ดตู ะกอนโดยใช้ฉากหลังขาว-ดำ (calcium gluconate มีตะกอนสีขาว)
- การเตรยี ม TPN ควรเตรยี มวนั ต่อวนั ตามความต้องการของทารกแตล่ ะราย

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

1. Peripheral line โดยระยะเวลาท่ีให้ส้นั ๆ และจำกดั สารอาหารที่มีสารละลายกลูโคส
เขม้ ข้นไมเ่ กิน รอ้ ยละ 12.5 พยาบาลต้องมคี วามรเู้ รอ่ื งกายวิภาคของผวิ หนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
การเตรยี มผิวหนงั เปน็ ส่งิ สำคญั ในการป้องกันการติดเชื้อ การใชน้ ำ้ ยาฆ่าเชอ้ื แล้วควรรอใหแ้ ห้ง

ก่อนทำหัตถการไมแ่ นะนำน้ำยาฆา่ เช้อื
ท่ผี ิวหนังชนดิ ท่ีมี chlorhexidine เป็น
สว่ นประกอบในทารกอายยุน้อยกว่า 2
เดอื น เน่ืองจากอาจเกดิ การระคายท่ี
ผวิ หนงั และมกี ารดดู ซมึ ตัวยาผ่าน
ผิวหนงั ทารกแรกเกิดก่อนกำหนดและ
ทารกปว่ ยได้

2. Peripheral Inserted Central
Venous Catheterization (PICC)
เปน็ การใสส่ ายสวนหลอดดำใหญ่โดย
ผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย ให้
ตำแหน่งของปลายสายอยูท่ ่ี superior
vena cava ถ้าตอ้ งให้ PN นาน
ระหว่างอยใู่ นโรงพยาบาล PICC เปน็ ท่ี
นยิ มใช้และปลอดภัย แม้จะมหี ลกั ฐานวา่ การใช้ PICC นานกวา่ 2-3 สัปดาห์ อาจจะเพมิ่ ความเสี่ยง
ตอ่ การเกดิ catheter-related bloodstream infection (CRBSI)
3. Umbilical artery catheters / Umbilical vein catheters เปน็ ท่ีนยิ มในการใส่กรณี
ทารกแรกเกดิ ป่วย สำหรับการให้สารน้ำและอาหาร สง่ เลอื ดตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการและวดั ความ
ดนั โดยตรง เพื่อลดการรบกวนทารก แต่ไม่ควรใส่นานเกนิ 14 วนั เพราะมีความเสีย่ งต่อ
ภาวะแทรกซอ้ นเพ่มิ ขึน้

การพยาบาลผปู้ ว่ ยทไ่ี ด้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
1. ประเมินสภาพรา่ งกายของทารกกอ่ นและขณะใหส้ ารอาหารทางหลอดเลือดดำ
2. การให้สารละลายทางหลอดเลอื ดดำสว่ นปลาย ให้ความเข้มข้นของกลูโคสได้ไม่เกินร้อย

ละ 12.5 และออสโมลาลิตีรวมไม่
เกิน 900 มลิ ลิออสโมลต่อลิตร

3. ม ี ป ้ า ย ป ิ ด ที่ ข ว ด ใ ห้
สารอาหาร ระบุชื่อ และสกุลของ
ผู้ป่วย ชนิดและปริมาณของ
สารอาหาร อัตราหยดต่อนาที วัน
และเวลาที่เริ่มให้ วันและเวลาที่
สารอาหารหมด ช่ือผ้เู ตรียมสารอาหาร

4. ประเมินสภาวะทางโภชนาการของทารก ได้แก่ ลักษณะทั่วๆไป ติดตามชั่งน้ำหนัก ผล
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร เช่น อิเลกโทรลยั ต์ แคลเซยี ม แมกนเี ซยี ม กลโู คส การทำงานของตับ
นำ้ ตาล และอลั บมู นิ ในปัสสาวะ ตามแผนการรักษาของแพทย์

5. กรณีสารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำรั่ว (leak) หรือทางหลอดเลือดดำอุดตัน
(central vein clot) ให้สารน้ำต่อไม่ได้ ควรรายงานให้แพทย์ทราบ หรือถ้าสานอาหารขณะที่ให้
ผู้ป่วยมีตะกอน สีเปลี่ยนแปลงไป ต้องหยุดให้สารอาหารขวดนั้น และรายงานแพทย์เพื่อให้
สารอาหารทดแทนใหม่

6. ถ้าจำเป็นต้องฉีดยาเข้าทางเส้นใน
ตำแหน่งเดียวกับที่ให้สารอาหาร ให้ระมัดระวัง
การเข้ากันไม่ได้ของยาและสารอาหารที่คาอยูใน
สาย ควรฉีดน้ำเกลือนอร์มัล (normal saline,
NSS) 3-5 มล. หลังจากนั้นฉีดยาเข้าหลอดเลือด
ดำช้าๆ จนยาหมด และไล่ยาที่อยใู่ นสายและเข็ม
ด้วย NSS 3-5 มล. (ขึ้นกับการจำกัดน้ำของ
ผปู้ ่วย) จนยาหมดและตอ่ สารอาหารเชน่ เดิม

7. เปลี่ยนขวด TPN และสายให้ไขมันทุก 24 ชั่วโมง และให้ TPN ผ่านเครื่องควบคุมการ
ไหลอัตโนมตั ิ เพอื่ กนั การอุดตนั และการไดร้ บั สารน้ำเกนิ

8. สังเกตและประเมินบริเวณตำแหน่งที่ให้สารอาหาร (แดง วาบ ขาวซีด รั่ว ซึมเปียก)
หรือการเกิด Phlebitis ทุก 1 ชั่วโมง ถ้าพบอาการดังกล่าวร่วมกับอาการแสดงของทารกที่บ่งถึง
ความเจ็บปวด ได้แก่ ร้องไห้ ชักแขนขาบริเวณที่ให้หนี ขณะท่ีฉีดยาหรือสารละลาย หยุดการให้
สารอาหาร และรายงานแพทย์

9. กรณีใหส้ ารอาหารทางสายสวนหลอดเลือดสะดือ ตรวจสอบตำแหน่งละสังเกตว่ามีสาร
คดั หลั่งซึมออกมาหรอื ไม่

10. การให้สารอาหารทาง PICC line ระวัง
เรื่องการอุดตัน ห้ามดูดเลือด ให้เลือด กรณี
Flush สายควรใช้ กระบอกฉีดยาขนาดมากกว่า
3 มล.

11. บริเวณรอยต่อต่างๆ และ ports ของ
สายสวนควรทำความสะอาดด้วยน้ำยา
chlorhexidine ความเข้มข้นร้อยละ 2 ใน
แอลกอฮอล์รอ้ ยละ 70 ก่อนใช้ และลดการ disconnect ขอ้ ต่อถา้ ไมจ่ ำเป็น

ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้ TPN
1. ปัญหาเกี่ยวกบั เทคนคิ

- Air embolism / thromboembolism
สาเหตุของการเกิดกอ้ นเลือดมกั มาจากผนงั ดา้ นในของ
หลอดเลือดดำไม่เรียบ และมีเข็มแทงผ่าน เป็นผลให้
เลือดไหลผ่านบริเวณนั้นช้าลง และเกิดการสะสมของ
เลือดและเกร็ดเลือด ถา้ กอ้ นเลือดหลุดออกไปในหลอด
เลือดและไปอุดตันการไหลเวียนของเลือดที่จะไปเลี้ยง
อวยั วะต่างๆ ทสี่ ำคญั ๆ ไดแ้ ก่ ปอด หวั ใจ สมอง สาเหตุ
ทีฟ่ องอากาศเขา้ ไปในหลอดเลอื ด มกั เกิดจากการปล่อยให้ TPN หมดขวดจนมอี ากาศเขา้ ไปในสาย
TPN หรือเกิดจากการไลฟ่ องอากาศออกไม่หมดกอ่ นให้ TPN

- สายสวนหลอดเลือดเลื่อนหลุด / แทงทะลุผนังหลอดเลอื ดหรือผนังหัวใจจากการใส่สาย
สวน
2. การตดิ เชอื้

- เกิดจากการดแู ลสายสวนหลอดเลือดไมเ่ หมาะสมหรือตำแหน่งใสส่ ายสวนไม่เหมาะสม มี
การปนเป้ือนจากขอ้ ตอ่ ตา่ งๆ

- ไม่เปิดทำแผล PICC line เป็นกิจวัตร ถ้าไม่มีเปียกแฉะ โดยใช้วัสดุปิดแผลชนิดฟิล์มใส
ควรเปิดทำแผลทกุ 7 วัน หรือถา้ ใชผ้ า้ ก๊อซปราศจากเช้อื ให้เปลีย่ นทกุ 2 วัน

- การตดิ เชือ้ บริเวณท่ีใสส่ ายสวน
- การรว่ั ซมึ ออกนอกเสน้ เลอื ด/หลอดเลือดดำอักเสบ (Phlebitis)

เกณฑก์ ารประเมนิ Phlebitis ระดบั การพยาบาล

สิง่ ท่ปี รากฎ 0 สงั เกตอาการต่อ
1
 บรเิ วณท่ีให้เป็นปกติ (IV site appears สงั เกตอาการต่อ
healthy) 2
3 เปล่ียนตำแหนง่ การแทงใหม่
อาการแสดงท่เี หน็ ได้ชดั พบไดอ้ ยา่ งน้อย 1 4
อาการ - เปลี่ยนตำแหน่งการแทงใหม่
 ปวดเล็กนอ้ ย (Slight Pain near IV + Pyrexia - พจิ ารณาการรกั ษาเพม่ิ เตมิ
site) 5
 แดงเลก็ นอ้ ย (Slight Redness near IV - เปลีย่ นตำแหน่งการแทงใหม่
site) - พจิ ารณาการรกั ษาเพิม่ เตมิ
อาการแสดงท่เี ห็นได้ชัด พบไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 2
อาการ - เปลีย่ นตำแหน่งการแทงใหม่
 ปวดเล็กนอ้ ย (Pain at IV site) - เรม่ิ ใหก้ ารรักษา
 แดงเลก็ นอ้ ย (Erythema)
 บวม (swelling)
พบอาการแสดงทง้ั หมด
 ปวดตามแนวของหลอดเลือด (Pain
along path of canula)
 แดง (Erythema)
 หลอดเลอื ดดำแขง็ (Induration)
พบอาการแสดงทง้ั หมด
 ปวด (Pain along path of canula)
 แดง (Erythema)
 หลอดเลอื ดดำแขง็ (Induration)
 คลำหลอดเลอื ดดำได้ชัดเจน (Palpable
venous cord)
พบอาการแสดงทั้งหมด
 ปวด (Pain along path of canula)
 แดง (Erythema)
 หลอดเลอื ดดำแข็ง (Induration)
 คลำหลอดเลอื ดดำไดช้ ัดเจน (Palpable
venous cord)
 สัมผสั บริเวณผวิ หนงั ที่ให้อุณหภมู สิ งู ขน้ึ
(Pyrexia)

3. ปัญหาด้าน Metabolic
- ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาจทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ มีภาวะ

lactic acidosis มาก และ osmolality สูง ซึ่งทำให้มีเลือดออกในเนื้อสมอง (cerebral
hemorrhage)

- ภาวะเลือดคล่ังสารไนโตรเจน (azotemia)
- ความผดิ ปกติของอเิ ล็กโทรไลต์
- ในทารกน้ำหนักตัวน้อยมาก การให้ TPN นานๆ อาจเกิดภาวะ osteopenia เนื่องจาก
ขาดแคลเซยี มและฟอสฟอรสั อาจทำให้เกดิ ภาวะกระดกู ซีโ่ ครงหักถ้าจับตวั เดก็ ไมน่ มุ่ นวล
- ไขมันในเลือดสูง (Hyperlipidemia)
- การค่งั ของน้ำดี (Cholestasis)

ผลกระทบจากภาวะแทรกซ้อน
1. ทารกอยูโ่ รงพยาบาลนานข้ึน
2. คา่ ใชจ้ ่ายเพม่ิ มากขึ้น ทงั้ ทางตรงและทางอ้อม
3. ภาพลักษณข์ องทารกบริเวณทีใ่ ห้ TPN
4. ความเจ็บปวด
5. ความไม่พงึ พอใจของบิดา/มารดา

TPN เป็นประโยชน์อย่างมากสำหรบั ทารกทไ่ี ดร้ ับสารอาหารดว้ ยวิธอี น่ื ไม่ได้ อยา่ งไรก็ตาม
การให้ TPN ก็อาจทำให้เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นให้ระดับน้ำตาลในเลือด ไขมัน หรือ อิเล็กโทรไลต์ใน
เลือดผิดปกติ ดังน้นั ทารกทไี่ ดร้ บั TPN ควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชดิ โดยทมี ดูแลสุขภาพ

เอกสารอา้ งอิง

สันติ ปุณณะหติ านนท์ (บ.ก.). (2564). Important Issues in Neonatology. อินเตอร์พรนิ้ ท์ ซัพพลาย
(ประเทศไทย) จำกัด.

Nurse Soulciety (2565). ภาวะหลอดเลอื ดดำอักเสบ (Phlebitis). https://nursesoulciety.com/
2022/05/02/phlebitis-scale/

Vibhavari M Naik, S Shyam Prasad Mantha, Basanth Kumar Rayani. (2563). Vascular access in
children. http://www.ijaweb.org