SURAT-PERNYATAAN-PESERTA-KSN-SMP

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :Alif Via Virliani

Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang,10 Januari 2007

Alamat : Grobogan

NISN :3097/0077469238

Telepon/HP :0822-3117-2862

Sekolah :SMP NEGERI 1 KEDUNGJAJANG

Nama Orangtua/Wali :Tuma

Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Sains Nasional (KSN) SMP

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.

2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes

sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan

mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, ..................., .................. 2021
Orang Tua/Wali, Yang menyatakan,

…Tuma…………………………… ...Alif Via
Virliani..........