3.แบบฟอร์มการลงนามลายมือชื่อดิจิทัลผู้บริ

สิง่ ท่ีส่งมาด้วย ๓

แบบฟอร์มการลงลายมอื ชือ่ ดจิ ทิ ลั สาหรบั ผ้บู รหิ ารหน่วยงาน
เพอื่ ใชล้ งนามในบนั ทกึ ความร่วมมอื ทางวชิ าการเพ่อื การพัฒนาคณุ ภาพชวี ิตคนพิการ

ระหวา่ งกรมสง่ เสริมและพัฒนาคุณภาพชวี ิตคนพิการ กับ
สถาบนั การศกึ ษา หน่วยงานองคก์ รภาคเี ครือข่ายท่เี กี่ยวข้อง

*************************************
๑. ลายมอื ชอื่ ดจิ ดิ ลั ผบู้ ริหารหน่วยงาน

- กรุณาลงลายมือช่อื ในชอ่ งว่าง

ลงชอ่ื ผู้บริหารหนว่ ยงาน..............................................
ตาแหน่ง ...........................................
หน่วยงาน ...........................................

๒. ผูป้ ระสานงานของหนว่ ยงาน
ชอ่ื ...............................................................นามสกุล..................................................................
ตาแหนง่ ......................................................หน่วยงาน................................................................
เบอรม์ อื ถือ*.................................................E-mail : …………………………………………………………
Line ID** (จาเป็น) เพื่อสะดวกในการประสานงาน……........................................………………….

หมายเหตุ : สอบถามข้อมลู เพ่มิ เตมิ ไดท้ ี่กองยุทธศาสตรแ์ ละแผนงาน กลมุ่ วจิ ยั และตดิ ตามประเมนิ ผล
ผปู้ ระสานงาน นางสาวธีราสนิ ี ฤทธิถ์ าพรม ๐ ๒๓๕๔ ๓๓๘๘ ตอ่ ๓๐๙