เอกสารประกอบคำร้องขอย้ายข้าราชการครู พ.ศ.2565

คำนำ

เอกสารประกอบการพิจารณาการย้ายฉบับน้ี ได้จัดทาขึ้นเพื่อประกอบการพิจารณาขอย้ายของ
ข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา ตาแหน่ง ครู โดยจัดทาและเสนอข้อมูลเอกสารประกอบตาม
หลักเกณฑ์และวิธีการย้ายข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา สังกัดสานักงานคณะกรรมการการศึกษา
ขนั้ พ้นื ฐาน

ผู้จัดทาหวังเป็นอย่างยิ่งว่าเอกสารประกอบคาร้องขอย้ายฉบับนี้ จะเป็นเครื่องมือประกอบการ
พิจารณาการขอย้าย และเป็นประโยชน์ต่อครูที่มีความประสงค์ขอย้าย คณะกรรมการพิจารณาย้าย ในการ
พิจารณาการดาเนนิ การยา้ ยต่อไป

นายรชตพชร ธนรชต

สำรบญั
เร่อื ง...........................................................................................................................................................หน้ำ
คานา ..............................................................................................................................................................ก
สารบัญ ...........................................................................................................................................................ข
รายละเอียดตวั ชวี้ ัด ......................................................................................................................................1-3
แบบคาร้องขอย้าย .......................................................................................................................................4-8
องคป์ ระกอบตัวชีว้ ดั ........................................................................................................................................9

1. ความรู้ ความสามารถ ประสบการณ์ หรอื วชิ าเอกตามความจาเปน็ ของสถานศึกษา.........................10
1.1 ความรู้................................................................................................................................ 10-19
1.2 ความสามารถ ...........................................................................................................................20
1.2.1 การได้รบั มอบหมายงาน/โครงการ/กิจกรรมในสถานศกึ ษา...................................... 20-80
1.2.2 ผลที่เกดิ จากการปฏิบัตงิ านในหนา้ ท่ีของผู้ขอยา้ ยท่สี ่งผลต่อคุณภาพผูเ้ รียน ............. 81-86
1.3 ประสบการณ์การสอน......................................................................................................... 87-92
1.4 วชิ าเอก ตามความจาเป็นของสถานศึกษา ........................................................................... 93-99

2. ลาดับสถานศกึ ษาทผ่ี ขู้ อย้ายมีความประสงค์จะยา้ ยไปปฏิบตั ิงาน.............................................100-104
3. ระยะเวลาท่ีดารงตาแหน่งหรือปฏิบตั หิ น้าทีใ่ นสถานศกึ ษาปัจจุบนั ...........................................105-108
4. สภาพความยากลาบากในการปฏบิ ตั งิ านในสถานศกึ ษาปัจจบุ ัน .......................................................119
5. เหตุผลการขอย้าย....................................................................................................................120-123
6. ความอาวุโสตามหลกั ราชการ...................................................................................................124-129

6.1 วิทยฐานะ........................................................................................................................124-129
6.2 อายุราชการ ....................................................................................................................124-129
7. ความเห็นของคณะกรรมการสถานศึกษาท่รี บั ย้าย............................................................................130
8. ภาคผนวก................................................................................................................................131-148

รำยละเอียดตัวช้ีวดั ในกำรประเมนิ ตำมองคป์ ระกอบกำรยำ้ ยข้ำรำชกำรครูและบุคลำกรทำงกำรศึกษำ
ตำแหน่ง ครู สังกัดสำนักงำนคณะกรรมกำรกำรศกึ ษำขั้นพ้ืนฐำน (กำรย้ำยกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นำยรชตพชร ธนรชต ตำแหน่ง ครศู ูนย์กำรศึกษำพเิ ศษ ประจำจงั หวัดเชียงรำย

ที่ องคป์ ระกอบ/ตัวชว้ี ดั หลักฐานประกอบการพิจารณา เอกสารหนา้
1 ควำมรู้ ควำมสำมำรถ ประสบกำรณ์ หรอื วิชำเอกตำมควำมจำเปน็ ของสถำนศกึ ษำ

1.1 ควำมรู้ 1. บนั ทกึ ข้อความขออนุญาตไป

ศึกษาตอ่ ระดับบัณฑติ ศึกษา

2. บันทกึ ข้อความรายงานการ

สาเรจ็ การศึกษา

3. หนังสือรบั รองการสาเรจ็

การศึกษา

4. ใบรายงานผลการศกึ ษา

1.2 ควำมสำมำรถ 5. สาเนา ก.ค.ศ.16
1.2.1 กำรได้รับมอบหมำยงำน/ 1. คาส่ังทีม่ อบหมายใหป้ ฏบิ ตั งิ าน
งาน/โครงการ/กิจกรรม (จานวน
โครงกำร/กจิ กรรมในสถำนศกึ ษำ 13 งาน/โครงการ/กิจกรรม ที่
ส่งผลต่อการยกระดับคุณภาพ
1.2.2 ผลท่ีเกิดจากการปฏิบตั ิงานในหน้าที่ ของผูเ้ รยี น/สถานศึกษา ย้อนหลัง
ของผขู้ อยา้ ยทีส่ ่งผลตอ่ คุณภาพผ้เู รยี น ไม่เกิน 3 ปี)
1. เกยี รตบิ ัตรเลขท่ี

สศศ.1-ศ.น.66/2562,

สศศ.1-ศ.น.76/2562
2. เกียรตบิ ัตรเลขท่ี

25640818-03-003

1.3 ประสบกำรณ์กำรสอน 1. สาเนา ก.ค.ศ.16
- ประสบการณก์ ารสอนในสถานศึกษาท่ี

สงั กดั ประเภทเดยี วกนั กบั ทีข่ อยา้ ย

ท่ี องคป์ ระกอบ/ตัวชว้ี ัด หลกั ฐานประกอบการพจิ ารณา เอกสารหนา้
1.4 วิชำเอก ตำมควำมจำเป็นของสถำนศกึ ษำ 1. สาเนา ก.ค.ศ.16

2 ลำดับสถำนศกึ ษำทผ่ี ขู้ อยำ้ ยมีควำมประสงค์ 2. หนงั สอื รับรองประสบการณ์
จะยำ้ ยไปปฏบิ ัติงำน สอน
1. แบบคารอ้ งขอย้าย

3 ระยะเวลำทีด่ ำรงตำแหนง่ หรือปฏบิ ตั หิ นำ้ ท่ใี น 1. สาเนา ก.ค.ศ.16

สถำนศึกษำปัจจุบนั 2. คาส่งั บรรจุและแต่งตงั้

3. คาสัง่ แต่งตั้งครูผู้ชว่ ยใหด้ ารง

ตาแหน่งครู

4 สภำพควำมยำกลำบำกในกำรปฏิบัตงิ ำนใน ตงั้ อยู่ในพน้ื ที่ปกติ
สถำนศกึ ษำปัจจุบัน

5 เหตุผลกำรขอย้ำย 1. สาเนาทะเบยี นบ้านผขู้ อย้าย
2. สาเนาทะเบียนบ้านบิดา
3. สาเนาทะเบยี นบา้ นมารดา

6 ควำมอำวโุ สตำมหลักรำชกำร 1. สาเนา ก.ค.ศ. 16
6.1 วิทยฐำนะ

6.2 อำยรุ ำชกำร 1. สาเนา ก.ค.ศ. 16

7 ควำมเห็นของคณะกรรมกำรสถำนศึกษำที่รับ 1. รายงานการประชุ มข อง
ย้ำย คณะกรรมการสถานศึกษา
หรือหลักฐานอื่น กรณีไม่มี
ความเห็นของคณะกรรมการ
สถานศึกษาให้ถือว่า เห็นควร
รบั ย้าย

ขอรับรองว่ำข้อมูลดงั กลำ่ วถูกตอ้ งและเป็นควำมจริง

ลงชือ่ ........................................................................ผขู้ อย้าย
(นายรชตพชร ธนรชต)
ตาแหนง่ ครู

วนั ที่ 17 เดือน มกราคม พ.ศ. 2565

กำรตรวจสอบและรบั รองของผู้บงั คบั บญั ชำขัน้ ตน้

ลงชื่อ........................................................................ผูบ้ งั คบั บัญชาข้ันตน้
นายเกรยี งไกร อ่อนย้มิ

ผู้อานวยการศูนยก์ ารศึกษาพิเศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย

แบบคำร้องขอย้าย

แบบคำร้องขอยำ้ ยของข้ำรำชกำ

วันที่ยนื่ คำร้องขอยำ้ ย 17 มกรำคม พ.ศ. 2565 สังกัด  สำนักงำนเขตพ

ชื่อ – สกลุ นายรชตพชร ธนรชต ตาแหนง่ ครู คศ.1 วิทยฐานะ ………-……… ขอย

เลขประจาตวั ประชาชน

สถานศึกษา ศูนย์การศึกษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั เชยี งราย

รบั เงินเดอื นอนั ดบั คศ.1 ขนั้ บาท (ปงี บประมาณ…2564….) กรณ

หมายเลขโทรศัพท์

ประวตั สิ ว่ นตัว ข้อมูลอืน่ ๆ

1. เกิดวันท่ี เดือน พ.ศ. 1. กำรรักษำวินยั และจรรยำบรรณ

2. คุณวฒุ ิปรญิ ญาตรี เคยถูกลงโทษทำงวินัย ประ

ครศุ าสตรอตุ สาหกรรมบัณฑติ สาขาวิชา ภาคทัณฑ์ตดั เงินเดือนลดขั้นเงนิ เดอื น 1. ห

เทคโนโลยคี อมพิวเตอร์ เคยถูกพิจารณาเก่ียวกบั การประกอบวิชาชพี ครู (

คุณวุฒิปรญิ ญาโท  ตักเตอื น  ภาคทัณฑ์

ศกึ ษาศาสตรมหาบณั ฑติ  พกั ใช้ใบอนุญาต  เพิกถอนใบอนญุ าต 2.

สาขาวชิ า เทคโนโลยีและสอื่ สารการศึกษา 2.สภำพควำมยำกลำบำกในกำรปฏิบตั งิ ำน

3. ความรคู้ วามสามารถ  กนั ดาร/ชายแดน/เส่ียงภยั

- การจดั การเรียนการสอนสาหรับเด็กทม่ี ีความ  มเี สยี ง/กล่นิ /ฝ่นุ ละออง/มลพษิ พื้นท

ต้องการจาเป็นพิเศษ  ใช้ภาษาถน่ิ มากกวา่ ภาษาไทย กรณ

- พัฒนาระบบและเว็บไซตด์ ้วยภาษาทาง  ยากลาบากในการเดินทาง จะไ

คอมพวิ เตอร์  ระยะทางจากสถานศกึ ษาถงึ สว่ นราชการ/

- วิทยากรอบรมใหค้ วามรดู้ ้านการผลิตสอ่ื การ เขตพ้นื ท่กี ารศกึ ษา...........ก.ม.
สอนสาหรบั เด็กทมี่ คี วามตอ้ งการจาเปน็ พเิ ศษ  อน่ื ๆ (ระบ)ุ ..................................................
- วทิ ยากรอบรมให้ความรู้ดา้ นเทคโนโลยี ...........................................................................
คอมพวิ เตอร์

ำรครแู ละบคุ ลำกรทำงกำรศึกษำ

พ้ืนที่กำรศกึ ษำ................................ สำนักบรหิ ำรงำนกำรศกึ ษำพิเศษ

ยา้ ย  ภายในเขตพืน้ ทก่ี ารศึกษา  จงั หวดั ………………..

 ตา่ งเขตพนื้ ทกี่ ารศึกษา  จงั หวดั …………...…..

 ปกติ  พิเศษ กรณี ……………….….
ณี  เพ่อื ความเหมาะสมและประโยชน์ของทางราชการ

ขอยา้ ยไปดารงตาแหน่งท่ี เหตุผลการขอย้าย
ให้ระบสุ ถานศกึ ษาทข่ี อย้าย โดยเรยี งลาดับตามความ
ะสงค์ (ขอย้ายไดเ้ พยี งเขตพ้นื ทกี่ ารศกึ ษาเดยี ว) ดังนี้  กรณีปกติ
หนว่ ยงำนทำงกำรศึกษำ ระบุ ดแู ลบิดามารดา
(1) ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ ประจาจงั หวดั บรุ รี มั ย์
 กรณีพิเศษ
 กรณีเพื่อความเหมาะสมและประโยชน์

ของทางราชการ

.ถา้ ไมไ่ ดต้ ามทร่ี ะบุ
√ (1).ขอระงับการยา้ ย
(2).สถานศกึ ษาใดกไ็ ด้ในสงั กดั สานกั งานเขต

ท่กี ารศกึ ษา………………………………………………………………
ณไี ด้รบั การพิจารณาไดย้ า้ ยตามข้อ 1 และ ข้อ 2(2) แล้ว
ไม่ขอระงับไม่วา่ กรณีใดๆทงั้ สิ้น

4. ประสบการณ์ 3. ปัจจุบนั ชว่ ยปฏิบตั ิราชการที่ -๒-
- พ.ศ. 2558 นกั วิชาการคอมพิวเตอร์ ขอ
มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์
- พ.ศ. 2559 นักวิชาการศึกษาจุฬาลงกรณ์ …………………………………-…………........................ นา
มหาวทิ ยาลยั
- พ.ศ. 2560 ครู ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจา ตัง้ แต่วันท่ี …-…..เดือน……....-......……พ.ศ…-…... เล
จงั หวัดเชียงราย
5. คูส่ มรสชอ่ื ………………-.............……………… 4. รำงวัลท่ีไดร้ บั หรอื ผลงำนท่ีแสดงถงึ ควำมรู้ ...

อาชพี ……………ทีท่ างาน …………..………… ควำมสำมำรถ ตา
ตาบล……………อาเภอ …………………….……
จังหวัด ……………………………………………… 1. ครูผู้สอนไดร้ ับรางวลั เหรียญทอง ชนะเลิศ อนั
6. ปจั จุบันอยบู่ า้ นเลขที่ 516
หมทู่ ่ี 6 ตาบล ริมกก กจิ กรรม กาแขง่ ขนั วาดภาพระบายสี บุคคล ห
อาเภอ เมอื งเชียงราย
จังหวดั เชียงราย ออทิสติก ระดบั ชัน้ อายุ 7-12 ปี งานมหกรรม สัง
โทรศพั ท์ 061-618-1796
7. ท่อี ยูเ่ ม่อื ไดร้ บั ย้ายแลว้ บ้านเลขที่ 61 ความสามารถทางศลิ ปหตั ถกรรม วิชาการ และ
หมทู่ ่ี 11 ตาบล พระครู
อาเภอ เมอื งบรุ ีรัมย์ เทคโนโลยีของนกั เรียน ระดบั ชาติ ปีการศกึ ษา (ก
จงั หวัด บุรรี มั ย์
2561 ฉบ

2. ครผู ูส้ อนไดร้ บั รางวลั เหรียญทอง ชนะเลศิ 

กจิ กรรม กาแข่งขันวาดภาพระบายสี บกพรอ่ ง 

ทางรา่ งกาย ระดบั ชนั้ อายุ 7-12 ปี งานมหกรรม 

ความสามารถทางศลิ ปหัตถกรรม วชิ าการ และ 

เทคโนโลยีของนักเรยี น ระดบั ชาติ ปีการศึกษา 

2561 

3.รางวลั ระดับเหรยี ญเงนิ การนาเสนอผลงาน 

วิชาการของครูและบุคลากรศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ป

ประเภทงานวจิ ยั ในชัน้ เรียน เพื่อบคุ คลพิการซอ้ น รับ

ดีเดน่ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษ เครอื ข่ายที่ 8 ยก

ประจาปงี บประมาณ 2561 

4.ผลงานการออกแบบฉากหลงั รายการพุธเชา้ ตร

ข่าว สพฐ. ไดร้ บั การเผยแพร่ ครั้งท่ี 15/2561 

ขน้ั

อยำ้ ยสับเปลยี่ นกับ(กรณีสบั เปล่ยี น) ควำมเหน็ ผู้บังคับบัญชำ

าย/นาง/นางสาว…………………...............………………. …………………………......................………….....……………

ลขประจาตวั ประชาชน …………………………......................……….....………………

.................................................................................. …………………......................………………………….....……

าแหน่ง…………ตาแหน่งเลขท่ี ………...................…… หากขา้ ราชการครูรายน้ี ไดร้ บั การพจิ ารณายา้ ย

นดบั ………...........ขั้น………………………..………บาท สถานศกึ ษาตอ้ งการครวู ชิ าเอก...................................

หนว่ ยงานการศึกษา……….............…………….…………. .......................................................................ทดแทน

งกัด……………………………....................………………..

หลักฐำนประกอบกำรพจิ ำรณำ ลงชอ่ื ผ้บู งั คบั บัญชาช้นั ต้น

กรณีหลักฐานท่ีเป็นฉบบั สาเนา ใหร้ ับรองสาเนาทกุ (นายเกรียงไกร อ่อนยิ้ม)

บับ) ตาแหน่ง ผูอ้ านวยการศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ

 สาเนา ก.พ.7 หรอื ก.ค.ศ. 16 ประจาจงั หวดั เชียงราย

 สาเนาทะเบยี นบา้ น วนั ท่ี……..….เดอื น………………………..…..พ.ศ………….…

 สาเนาใบสาคญั การสมรส

 ใบรบั รองแพทย์ …………………………......................………….....……………

 บนั ทึกประจาวนั ตารวจ/ฝ่ายปกครอง …………………………......................……….....………………

 บนั ทกึ ขอ้ ตกลงของผู้ขอยา้ ยสบั เปลีย่ นทุกคน …………………......................………………………….....……

 สาเนาคาส่ังของสถานศึกษาที่มอบหมายให้ ลงชื่อ

ปฏิบัติงานที่ผู้ขอย้ายและผู้บังคับบัญชาลงลายมือช่ือ (….……………………............…....…………)

บรองสาเนา งาน/โครงการ/กิจกรรม ที่ส่งผลต่อการ ผู้อานวยการสานกั งานเขตพ้นื ท่กี ารศกึ ษา

กระดบั คุณภาพของผ้เู รยี น/สถานศกึ ษา ....................................................................................

 เอกสารหรือหลักฐานที่แสดงถึงประสบการณ์สอนท่ี วันที่……..….เดือน………………………..…..พ.ศ………….…

รงกบั ความตอ้ งการจาเปน็ ของสถานศึกษา

 รายงานการประชุมของคณะกรรมการสถานศึกษา

นพน้ื ฐาน

ประวตั ิกำรรับรำชกำร -๓-
1. เร่มิ รับราชการตาแหนง่ ครูผชู้ ว่ ย 5. ครูผ้สู อนนกั เรียน ไดร้ บั รางวลั ระดับเหรียญเงิน 

สถานศกึ ษา ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจา กิจกรรม การแขง่ ขันการสรา้ ง Webpage ต่า
จังหวัดเชยี งราย
สงั กดั สานักบรหิ ารงานการศึกษาพเิ ศษ ประเภท Web Editor ระดับช้ัน ม.1-ม.3 งาน
ตัง้ แต่วนั ที่ 5 เดอื น พฤษภาคม พ.ศ.2560
2. ปจั จุบันดารงตาแหน่ง……ครู คศ.1……. ศลิ ปหตั ถกรรมนกั เรียน ครัง้ ท่ี 69 ปีการศึกษา
สถานศึกษา ศูนย์การศกึ ษาพิเศษ ประจา
จงั หวัดเชยี งราย 2562 ระดับเขตพ้นื ทก่ี ารศกึ ษา
สังกดั สานกั บริหารงานการศึกษาพเิ ศษ
ตงั้ แตว่ นั ที่ 5 เดอื น พฤษภาคม พ.ศ.2560 6. ครูผู้สอนนกั เรียน ไดร้ บั รางวัลระดบั เหรียญเงิน
3. รวมเวลารับราชการท้ังหมด ...4....ปี....8....
เดือน....26....วัน รองชนะเลิศอันดบั 1 กิจกรรม การประกวด
4. เคยลาศึกษาต่อเตม็ เวลา
 ไมอ่ ยู่ระหวา่ งลาศึกษาตอ่ เต็มเวลา โครงงานคอมพวิ เตอร์ประเภทซอฟต์แวร์
 อยรู่ ะหว่างลาศกึ ษาตอ่ เตม็ เวลา
ระดบั …………………………………………………… ระดับชัน้ ม.1-ม.3 งานศลิ ปหตั ถกรรมนกั เรยี น
สถาบนั …………………………………………………
ต้ังแต่วนั ท่ี…....…เดอื น…..….…….พ.ศ. …...... คร้งั ท่ี 69 ปีการศึกษา 2562 ระดับเขตพน้ื ท่ี

การศกึ ษา

7. ครูผสู้ อนนักเรยี น ไดร้ ับรางวลั ระดับเหรยี ญเงิน

กจิ กรรม การแข่งขันการวาดภาพดว้ ยโปรแกรม

Paint ประเภทนักเรียนท่มี ีความบกพร่องทางการ

เรยี นรู้ ระดบั ชน้ั ม.1-ม.3 งานศิลปหตั ถกรรม

นกั เรยี น ครง้ั ที่ 69 ปีการศกึ ษา 2562 ระดับเขต

พนื้ ทก่ี ารศึกษา

8. ครผู ู้สอนนักเรียน ไดร้ ับรางวัลระดับเหรียญ

ทอง ชนะเลศิ กิจกรรม การแขง่ ขนั วาดภาพด้วย

โปรแกรม Paint ตามจินตนาการ บคุ คลออทิสตกิ

ระดบั ช้นั อายุ 13-18 ปี งานศลิ ปหตั ถกรรม

นักเรยี น ระดับชาติ คร้ังท่ี 69 ปกี ารศึกษา 2562

ณ จงั หวัดสโุ ขทยั

9. เปน็ วทิ ยากรให้ความรแู้ ละฝกึ ปฏิบตั ิ เรื่อง

การผลติ สือ่ การเรียนการสอนสาหรบั นักเรียนทมี่ ี

ความตอ้ งการจาเป็นพิเศษ

 อืน่ ๆ ระบุ ใบประกาศนยี บัตร เกยี รติบตั ร วุฒิบตั ร
าง ๆ

-๔-
10. เป็นวทิ ยากรประจาฐาน กิจกรรมค่ายพ่อแม่
ผปู้ กครอง เด็กพกิ ารทร่ี บั บริการทบี่ า้ นและชุมชน
เพอ่ื แลกเปลยี่ นเรยี นรู้ (Day Camp)
11. รางวัล ครผู สู้ อนห้องเรยี นคู่ขนานออทิสตกิ
ดีเด่น ระดบั สถานศกึ ษา
12. เป็นวทิ ยากรกจิ กรรมแลกเปลยี่ นเรียนร้ตู าม
บทบาทหนา้ ทแ่ี ละการสรา้ งความสมั พนั ธ์ (Walk
Rally)
13. รางวัลรองชนะเลิศอนั ดับ 1 การประกวดการ
นาเสนอผลงานการสรา้ งส่อื การสอนด้วย
โปรแกรม PowerPoint เรือ่ ง การแลกเปลย่ี น
เรียนรกู้ ารดาเนนิ งานศนู ย์เทคโนโลยีสารสนเทศ
เพอื่ เดก็ ป่วยในโรงพยาบาลตามโครงการ
พระราชดารสิ มเดจ็ พระกนษิ ฐาธริ าชเจ้า กรม
สมเดจ็ พระเทพรตั นราชสุดาฯ สยามบรมราช
กมุ ารี
14. รางวลั ครูผสู้ อนศูนย์การเรียนสาหรับเดก็ ใน
โรงพยาบาลดีเด่น ระดบั สถานศกึ ษา
15. รางวลั ชนะเลิศการประกวดและออกแบบ
ตราสญั ลกั ษณแ์ ละคาขวญั ครบรอบ 60 ปี ของ
สหกรณอ์ อมทรัพย์ครูเชยี งราย จากัด
16. รางวัล ครูผเู้ สียสละและอทุ ิศตนเพอื่ เดก็
พิการ

หมำยเหตุ ให้สานักงานเขตพ้นื ท่ีการศกึ ษาหรอื สานักบรหิ ารงานการศึกษาพเิ ศษ
ปรับแบบคาร้องได้ตามความเหมาะสมและจาเป็น

ขอรับรองวำ่ ข้อมลู ถกู ต้องและเปน็ ควำมจรงิ
ลงชือ่ ………………………..…………….............………………ผ้ขู อยา้ ย

(นายรชตพชร ธนรชต)
วันท่ี 17 เดอื น มกราคม พ.ศ.2565

เอกสารประกอบตวั ช้วี ัดในการประเมนิ ตามองค์ประกอบการยา้ ย
ข้าราชการครแู ละบุคลากรทางการศกึ ษาตาแหน่งครู

สังกดั สานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน ปี 2565

ชอ่ื ผขู้ อย้าย นายรชตพชร ธนรชต
ตาแหน่ง ครู เลขท่ตี าแหน่ง 112377

วิชาเอก คอมพิวเตอร์

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั เชยี งราย สานกั บริหารงานการศึกษาพเิ ศษ
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขัน้ พืน้ ฐาน
กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

แบบคาร้องขอยา้ ย

องคป์ ระกอบ/ตวั ชี้วดั

รายละเอียดตัวช้ีวดั ในการประเมนิ ตามองค์ประกอบการยา้ ยขา้ ราชการครูและบคุ ลากรทางการศึกษา
ตาแหน่ง ครู สังกดั สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขน้ั พนื้ ฐาน (การย้ายกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย

สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พืน้ ฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. ความรู้ ความสามารถ ประสบการณ์ หรอื วิชาเอกตามความจาเปน็ ของสถานศกึ ษา

1.1 ความรู้

ที่ รายละเอยี ด เอกสารอา้ งองิ ความรู้
1 สาเรจ็ การศกึ ษา ระดบั ปริญญาตรี
1. บันทกึ ข้อความขอ ปริญญาโท
วฒุ ิการศึกษา
ครุศาสตรอ์ ตุ สาหกรรมบัณฑติ อนญุ าตไปศึกษาต่อระดับ
สาขาวชิ า เทคโนโลยีคอมพิวเตอร์
จาก มหาวทิ ยาลัยเทคโนโลยพี ระจอม บัณฑติ ศึกษา
เกล้าพระนครเหนือ
2 สาเร็จการศึกษา ระดบั ปริญญาโท 2. บนั ทึกข้อความรายงาน
วฒุ ิการศึกษา
ศึกษาศาสตรมหาบัณฑิต การสาเรจ็ การศึกษา
สาขาวชิ า เทคโนโลยีและสื่อสาร
การศกึ ษา 3. หนงั สือรบั รองการ
จามหาวทิ ยาลัยสโุ ขทัยธรรมาธริ าช
สาเร็จการศกึ ษา

4. ใบรายงานผลการศกึ ษา

5. สาเนา ก.ค.ศ.16

1.2 ความสามารถ
1.2.1 การได้รบั มอบหมายงาน/โครงการ/กจิ กรรมในสถานศกึ ษา

ที่ งาน/โครงการ/กิจกรรม เอกสารอา้ งอิง รบั ผิดชอบ
ยอ้ นหลังไมเ่ กิน 3 ปี
1 คณะทางานไปศึกษาดูงานส่อื การเรยี นรแู้ ละส่ือ คาสง่ั ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ
ภูมปิ ญั ญาท้องถิ่น ณ โรงเรียนกาวลิ ะอนุกลู ประจาจงั หวดั เชยี งราย จานวน 13
จ.เชยี งใหม่ งาน/โครงการ/กจิ กรรม
ที่ 099/2562 ทส่ี ่งผลตอ่ การยกระดับ
2 คณะทางานไปศึกษาดูงานสื่อการเรียนรแู้ ละสื่อ คณุ ภาพของผเู้ รียน/
ภูมิปญั ญาท้องถน่ิ ณ พพิ ิธภัณฑเ์ ล่นได้ คาสั่งศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ สถานศึกษา
จ.เชียงราย ประจาจงั หวดั เชียงราย

3 คณะกรรมการดาเนินงานหลักสูตรสถานศึกษา ท่ี 100/2562
ปีการศึกษา 2562
คาสงั่ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ
4 คณะกรรมการดาเนินงานพธิ ีมอบ ประจาจงั หวดั เชียงราย
“ทนุ การศึกษาสาหรบั เดก็ ออทิสติกและเดก็
พกิ ารในมลู นธิ ิคุณพ่มุ ” ท่ี 186/2562
คาสั่งศูนยก์ ารศึกษาพิเศษ
5 แตง่ ตัง้ และมอบหมายหนา้ ที่ปฏบิ ตั ิงานบุคลากร ประจาจังหวดั เชียงราย
ปกี ารศึกษา 2562 “หวั หนา้ งานสื่อการเรียนรู้
และสอื่ ภมู ปิ ญั ญาท้องถน่ิ และ หวั หน้างาน ท่ี 446/2562
โครงการซ่อมบารุงคอมพิวเตอร”์
คาสง่ั ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษ
6 คณะกรรมการดาเนนิ งานพฒั นาหลักสูตร ประจาจังหวดั เชยี งราย
สถานศกึ ษา ปีการศึกษา 2563
ที่ 462/2562
7 คณะกรรมการดาเนินงานการอบรมเชงิ
ปฏบิ ตั กิ ารเพื่อพัฒนาครแู ละบคุ ลากรทางการ คาสง่ั ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ
ศกึ ษาตามหลกั สตู ร “ผดู้ าเนินการคดั กรองคน ประจาจงั หวดั เชยี งราย
พกิ ารทางการศกึ ษา” และ “การพัฒนาองค์
ความรู้ดา้ นการศกึ ษาพิเศษ” ในจงั หวัด ท่ี 168/2563
เชยี งราย ประจาปกี ารศกึ ษา 2563 คาสั่งศนู ย์การศกึ ษาพิเศษ
ประจาจงั หวดั เชยี งราย
8 แตง่ ตงั้ และมอบหมายหน้าที่ปฏบิ ัตงิ านบคุ ลากร
ปกี ารศึกษา 2563“หวั หน้างานหอ้ งเรียน ท่ี 208/2563
คขู่ นานสาหรบั บุคคลออทสิ ติกโรงเรียนบ้าน
ดอน” คาสั่งศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ
ประจาจังหวดั เชียงราย

ที่ 256/2563

ที่ งาน/โครงการ/กิจกรรม เอกสารอา้ งอิง รับผดิ ชอบ
ยอ้ นหลังไม่เกนิ 3 ปี
9 มอบหมายหน้าทีค่ ณะดาเนินงานงานสนบั สนุน คาสัง่ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษ
การจดั การเรยี นรวม หน่วยบรกิ ารและผู้ ประจาจงั หวดั เชียงราย
ให้บริการ ภาคเรยี นท่ี 1 ปีการศึกษา 2563
ที่ 321/2563
10 คณะกรรมการดาเนนิ งานพิธีมอบ คาสัง่ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ
“ทนุ การศกึ ษาสาหรับเดก็ ออทสิ ติกและเดก็ ประจาจังหวดั เชียงราย
พิการในมลู นธิ ิคณุ พมุ่ ”
ท่ี 467/2563
11 คณะกรรมการดาเนนิ งานการคัดเลือกผลงาน คาสั่งจังหวัดเชยี งราย
ทางวิชาการและผลการปฏบิ ตั ิงานที่เป็นเลิศ
(Best practice :BP) และการนาเสนอผลงาน ที่ 5576/2563
วชิ าการ (Symposium) ระดับจังหวัดเชยี งราย
ประจาปี 2563 คาส่ังศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ
ประจาจงั หวดั เชยี งราย
12 แตง่ ต้ังและมอบหมายหนา้ ที่ปฏิบตั ิงานบคุ ลากร
ปีการศึกษา 2564“หวั หนา้ งานศนู ย์การเรียนรู้ ท่ี 243/2564
สาหรบั เด็กในโรงพยาบาลเชยี งรายประชานุ
เคราะห์” คาส่งั ศูนย์การศึกษาพิเศษ
ประจาจังหวดั เชยี งราย
13 คณะกรรมการมอบทุนการศกึ ษาสาหรับเดก็
ออทิสตกิ และเดก็ พิการในมลู นธิ คิ ุณพมุ่ ที่ 369/2564

1.2.2 ผลท่ีเกดิ จากการปฏบิ ัตงิ านในหน้าท่ขี องผู้ขอย้ายทีส่ ่งผลต่อคณุ ภาพผเู้ รยี น

ท่ี รายละเอียด เอกสารอา้ งองิ รางวลั

1 รางวัลครูผู้สอนนักเรียนได้รับรางวัลระดับ เกียรตบิ ัตรเลขท่ี ระดับชาติ
เหรียญทอง ชนะเลิศ กิจกรรม การแข่งขัน สศศ.1-ศ.น.66/2562,
ว าด ภ าพ ด้ ว ย โป ร แ ก ร ม Paint ต า ม สศศ.1-ศ.น.76/2562

จนิ ตนาการ บุคคลออทิสติก ระดบั ชั้น อายุ
13-18 ปี งานศิลปหัตถกรรมนักเรียน
ระดบั ชาติ คร้ังที่ 69 ปีการศึกษา 2562 ณ
จังหวดั สโุ ขทยั

2 รางวัลรองชนะเลิศอันดับ 1 การประกวด เกียรติบัตรเลขที่
การนาเสนอผลงานการสร้างส่ือการสอน 25640818-03-003
ด้วยโปรแกรม PowerPoint เร่ือง การ

แลกเปล่ียนเรียนรู้การดาเนินงานศูนย์
เท ค โ น โ ล ยี ส า ร ส น เท ศ เพ่ื อ เด็ ก ป่ ว ย ใ น
โรงพยาบาลตามโครงการพระราชดาริ

สมเด็จพระกนิษฐาธิราชเจ้า กรมสมเด็จ
พระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราช
กุมารี

1.3 ประสบการณ์สอน

ที่ รายละเอียด เอกสารอา้ งองิ

1 ประสบการณ์การสอนในสถานศกึ ษาที่สังกัดประเภทเดยี วกัน 1. สาเนา ก.ค.ศ.16

กบั ท่ีขอยา้ ย (สงั กดั สศศ. ไป สงั กดั สศศ.)

1.4 วิชาเอก ตามความจาเป็นของสถานศกึ ษา

ท่ี รายละเอยี ด เอกสารอ้างองิ

1 1) วิชาเอกตรงตามความตอ้ งการของสถานศกึ ษา 1. สาเนา ก.ค.ศ.16

2) วิชาเอกไม่ตรงตามความต้องการ แต่มีประสบการณ์วิชาที่สอน 2. หนงั สือรบั รอง

ตรงตามความตอ้ งการของสถานศึกษา ประสบการณ์

3) วิชาเอกไม่ตรงตามความต้องการของสถานศึกษา และไม่มี สอน

ประสบการณ์วิชาท่ีสอนตรงตามความต้องการของสถานศึกษา

รายละเอียดตัวช้ีวดั ในการประเมนิ ตามองค์ประกอบการย้ายขา้ ราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
ตาแหน่ง ครู สังกัดสานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พน้ื ฐาน (การยา้ ยกรณปี กติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย
สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขัน้ พืน้ ฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ลาดับสถานศึกษาที่ผขู้ อยา้ ยมคี วามประสงคจ์ ะยา้ ยไปปฏิบตั ิงาน

ที่ รายละเอียด เอกสารอา้ งอิง

1 ลาดบั ท่ี 1 ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษ ประจาจงั หวดั บุรรี มั ย์ 1. แบบคารอ้ งขอย้าย

รายละเอียดตัวชี้วัดในการประเมนิ ตามองคป์ ระกอบการยา้ ยขา้ ราชการครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา
ตาแหน่ง ครู สังกดั สานกั งานคณะกรรมการการศึกษาขนั้ พน้ื ฐาน (การยา้ ยกรณปี กติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั เชียงราย
สานักงานคณะกรรมการการศึกษาข้นั พน้ื ฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ระยะเวลาท่ดี ารงตาแหน่งหรือปฏิบัตหิ น้าที่ในสถานศกึ ษาปจั จุบนั

อายุราชการในหนว่ ยงานการศกึ ษาปจั จุบนั 4 ปี 8 เดือน 26 วัน

( นับถึงวนั ที่ 31 มกราคม 2565 )

ท่ี รายละเอยี ด เอกสารอา้ งอิง

1 - บรรจแุ ละแต่งตงั้ เปน็ ครูผู้ชว่ ย ศนู ยก์ ารศึกษา 1. สาเนา ก.ค.ศ.16

พิเศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย เมอ่ื วันท่ี 5 พ.ค. 2. คาสั่งบรรจแุ ละแต่งต้งั

2560 3. คาส่ังแตง่ ตัง้ ครูผชู้ ว่ ยใหด้ ารง

- แตง่ ตงั้ ครูผูช้ ่วยใหด้ ารงตาแหน่งครู ตาแหน่งครู

รายละเอยี ดตัวชี้วดั ในการประเมินตามองค์ประกอบการย้ายข้าราชการครแู ละบคุ ลากรทางการศกึ ษา
ตาแหนง่ ครู สงั กัดสานักงานคณะกรรมการการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน (การยา้ ยกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขัน้ พ้นื ฐาน กระทรวงศึกษาธิการ

………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. สภาพความยากลาบากในการปฏิบัติงานในสถานศึกษาปจั จุบัน

ท่ี รายละเอยี ด เอกสารอา้ งองิ

1 ต้ังอยใู่ นพนื้ ทปี่ กติ -

รายละเอียดตัวชี้วัดในการประเมนิ ตามองคป์ ระกอบการย้ายข้าราชการครแู ละบคุ ลากรทางการศึกษา
ตาแหน่ง ครู สงั กดั สานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พ้นื ฐาน (การยา้ ยกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั เชียงราย
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พืน้ ฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. เหตุผลการขอยา้ ย เอกสารอา้ งองิ
1. สาเนาทะเบียนบ้านผู้ขอยา้ ย
ที่ รายละเอยี ด 2. สาเนาทะเบยี นบา้ นบิดา
1. อยรู่ วมกบั คสู่ มรส/ดแู ลบดิ ามารดา หรอื บุตร 3. สาเนาทะเบียนบา้ นมารดา

รายละเอียดตัวช้ีวัดในการประเมนิ ตามองคป์ ระกอบการยา้ ยข้าราชการครแู ละบุคลากรทางการศกึ ษา
ตาแหน่ง ครู สังกดั สานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน (การย้ายกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั เชียงราย
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พ้ืนฐาน กระทรวงศึกษาธกิ าร

………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. ความอาวโุ สตามหลักราชการ เอกสารอ้างองิ
6.1 วิทยฐานะ 1. สาเนา ก.ค.ศ. 16

ท่ี รายละเอยี ด
1 ไมม่ ีวทิ ยฐานะ

6.2 อายรุ าชการ เอกสารอา้ งอิง
1. สาเนา ก.ค.ศ. 16
ที่ รายละเอยี ด
1 อายรุ าชการในหนว่ ยงานการศกึ ษาปัจจุบัน 4 ปี 8

เดอื น 26 วัน (นับถึงวนั ที่ 31 มกราคม 2565)

รายละเอยี ดตัวชี้วัดในการประเมินตามองค์ประกอบการย้ายขา้ ราชการครูและบคุ ลากรทางการศึกษา
ตาแหน่ง ครู สงั กัดสานักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขั้นพืน้ ฐาน (การย้ายกรณีปกติ) ปี พ.ศ. 2565

นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครู ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั เชียงราย
สานักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. ความเห็นของคณะกรรมการสถานศกึ ษาที่รบั ยา้ ย

ท่ี รายละเอยี ด เอกสารอ้างองิ
1 เห็นควรรบั ย้าย 1. รายงานการประชุมของคณะกรรมการสถานศึกษาหรือหลักฐานอ่ืน กรณี
ไมม่ คี วามเหน็ ของคณะกรรมการสถานศึกษาให้ถอื วา่ เห็นควรรบั ย้าย

ภาคผนวก

- ใบประกาศนยี บตั ร เกยี รตบิ ัตร วุฒิบตั ร ต่าง ๆ
(รางวัลท่ีไดร้ บั หรอื ผลงานทแี่ สดงถึงความรู้ความสามารถ)

บนั ทึกขอ้ ความ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจำจงั หวัดเชียงราย
เลขทีร่ บั .................................../............................
วนั /เดอื น/ปี .........................................................
เวลา.....................................................................

สว่ นราชการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ประจาจงั หวัดเชยี งราย สศศ. สพฐ. ศธ.

ท่ี วนั ที่ 10 มกราคม 2565
เร่อื ง รายงานผลการปฏิบตั ิงานท่ีประสบความสาเรจ็ เป็นท่ปี ระจักษ์ (ระดบั ชาติ) ยอ้ นหลงั ไมเ่ กนิ 3 ปี

เพอ่ื ประกอบการย้ายของขา้ ราชการครแู ละบุคลากรทางการศึกษา ประจาปี พ.ศ. 2565

เรียน ผอู้ านวยศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจังหวดั เชยี งราย

สิ่งท่ีแนบมาด้วย 1. เกยี รติบตั ร จานวน 2 ชุด

จานวน 1 ชุด

ตามที่ ข้าพเจ้า นายรชตพชร ธนรชต ตาแหน่ง ครูศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจาจังหวัดเชียงรายได้

ปฏิบัติงานตามท่ีมอบหมาย โดยมีการพัฒนาผู้เรียนอย่างหลากหลายและต่อเน่ือง ส่งผลให้ประสบผลสาเร็จและมี

ผลงานเปน็ ทป่ี ระจักษ์ ดงั น้ี

1. ระดับชาติขึน้ ไป จานวน 2 รายการ

ผลงาน ที่ไดร้ บั รางวัลสูงสดุ ระดบั ชาติ

1. รางวัลครูผู้สอนนักเรียนได้รับรางวัลระดับเหรียญทอง ชนะเลิศ กิจกรรม การแข่งขันวาดภาพด้วย

โปรแกรม Paint ตามจินตนาการ บุคคลออทิสติก ระดับชั้น อายุ 13-18 ปี งานศิลปหัตถกรรมนักเรียน

ระดบั ชาติ ครง้ั ท่ี 69 ปีการศึกษา 2562 ณ จงั หวัดสุโขทัย

ขา้ พเจ้า นายรชตพชร ธนรชต ครศู ูนย์การศึกษาพิเศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย ได้รับคาส่ังรบั ผิดชอบเป็น

ครูผู้สอนฝึกซ้อม เด็กชายพีรวัฒน์ จันตะมา ในการแข่งขันวาดภาพด้วยโปรแกรม Paint ตามจินตนาการ บุคคล

ออทิสตกิ ระดับช้ัน อายุ 13-18 ปี งานศิลปหตั ถกรรมนักเรียน ระดับชาติ ครั้งท่ี 69 ปีการศกึ ษา 2562 ณ จังหวัด

สุโขทัย ได้รับรางวลั ระดับเหรียญทอง ชนะเลิศ

2. รางวัลชนะเลิศ การประกวดการนาเสนอผลงานการสร้างสื่อการสอนด้วยโปรแกรม PowerPoint
เรื่อง การแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดาเนินงานศูนยเ์ ทคโนโลยีสารสนเทศเพ่ือเด็กป่วยในโรงพยาบาลตามโครงการ
พระราชดาริสมเดจ็ พระกนิษฐาธริ าชเจา้ กรมสมเดจ็ พระเทพรัตนราชสดุ าฯ สยามบรมราชกุมารี

ข้าพเจ้า นายรชตพชร ธนรชต ครูศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจาจังหวัดเชียงราย ได้รับผิดชอบหัวหน้า
งานศนู ยก์ ารเรยี นสาหรับเดก็ ในโรงพยาบาลเชียงรายประชานเุ คราะห์ ซ่งึ ในระหวา่ งปฏบิ ัติหน้าที่ขา้ พเจา้ ไดผ้ ลิตส่ือ

เทคโนโลยีและนวัตกรรมด้านการศึกษาในรูปแบบต่าง ๆ ท้ังรูปแบบสื่อออนไลน์ และสื่อแบบออฟไลน์มาจัดการ
เรียนการสอนแบบ Active Learning ในช้ันเรียนที่ข้าพเจ้าได้รับมอบหมาย ซ่ึงผลจากการจัดการเรียนการสอนใน
รปู แบบส่ือเทคโนโลยีท่ีทันสมัยน้ัน นักเรียนให้ความสนใจในกิจกรรมการเรียนรู้เพิ่มมากขึ้นตลอดจนมีผลการเรียน
และเจคติที่ดีต่อการเรียนรู้ในรายวิชาที่ข้าพเจ้าสอนมากย่ิงขึ้น และพัฒนาสื่อการสอนด้วยโปรแกรม PowerPoint
เพื่อนาเสนอประกวดแขง่ ขัน ระหว่างวันท่ี 16-18 สิงหาคม 2564 ขา้ พเจ้าได้รบั รางวัลรางวัลชนะเลิศ จาก มูลนิธิ
เทคโนโลยีสารสนเทศตามพระราชดาริสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี สานักงานพัฒนา
วทิ ยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยแี ห่งชาติ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แห่งชาตมิ หาราชนิ ี กระทรวงสาธารณสุข

ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นทัง้ หมดเป็นความจรงิ ทุกประการ

เรียน ผอู้ านวยการศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ จ.เชยี งราย ลงช่ือ……………………………………………………………
❑ เพื่อโปรดทราบ (นายรชตพชร ธนรชต)
❑ เพื่อโปรดพจิ ารณา
❑ เพ่อื โปรดสั่งการ ครูศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย
....................................................................................................
ลงชอ่ื ..........................................................................................
วนั /เดอื น/ป.ี ................................................................................

ลงชอ่ื ……………………………………………………………
(นายเกรยี งไกร อ่อนย้ิม)

ผอู้ านวยการศูนย์การศึกษาพิเศษ ประจาจงั หวดั เชยี งราย

เลขท่ี 003/2565 หนงั สือรับรองประสบการณส์ อน

เขยี นที่ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั เชยี งราย
วันที่ 9 มกราคม พ.ศ. 2565

ข้าพเจ้า นายเกรยี งไกร อ่อนยม้ิ ตาแหน่ง ผอู้ านวยการศูนยก์ ารศึกษาพิเศษ ประจาจงั หวัดเชียงราย
ขอรบั รองวา่ นายรชตพชร ธนรชต ตาแหนง่ ครศู นู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษ ประจาจังหวัดเชยี งราย มปี ระสบการณ์
การสอนในรายวิชาและกลุ่มสาระการเรียนรู้ ตามหลักสูตรแกนกลางการศึกษาขั้นพื้นฐาน ดังนี้ 1. ภาษาไทย
2. คณิตศาสตร์ 3. วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี 4. สังคมศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม 5. สุขศึกษาแล ะพล
ศึกษา 6. ศลิ ปะ 7. การงานอาชีพ 8. ภาษาต่างประเทศ ในระดบั ช้นั ประถมศกึ ษาและมัธยมศึกษาตอนตน้ ณ
โรงเรียนบ้านดอน สังกัดสานักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาเชียงราย เขต 1 ระหว่าง ภาคเรียนที่ 1 ปี
การศกึ ษา 2561 ถึง ภาคเรยี นที่ 2 ปกี ารศกึ ษา 2563 จริง

ขอรับรองว่าข้อความขา้ งตนเปน็ ความจริงทุกประการ

ใหไ้ ว้ ณ วนั ที่ 9 มกราคม พ.ศ. 2565

ลงชอ่ื .........................................................ผรู้ ับรอง
(นายเกรียงไกร อ่อนยมิ้ )

ตาแหน่งผอู้ านวยการศูนย์การศกึ ษาพิเศษ ประจาจังหวัดเชียงราย