โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต ห้องปฏิบัติการขนาด 60 เตียงที่เป็น เลิศในกองทัพบก วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ สำเนาควบคุมฉบับที่ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 1/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 ผู้จัดทำเอกสาร ผู้รับรอง ร.ท.หญิง ผู้อนุมัติใช้พ.ต.หญิง (นางสาวศตนันท์ ไชยมุสิก) (วงตะวัน แผ่นทอง) (อตินุช บุญภา) สารบัญ หัวข้อ 1. วัตถุประสงค์ 2. ขอบเขต 3. คำจำกัดความ 4. หน้าที่ความรับผิดชอบ 5. ขั้นตอนการดำเนินงาน 6. เอกสารอ้างอิง 7. บันทึก 8. เอกสารแนบท้าย เอกสารควบคุม เอกสารไม่ควบคุม บันทึกการประกาศใช้ แก้ไขครั้งที่ รายละเอียด หน้า วัน/เดือน/ปี 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 55 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 56 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 57 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 58 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 59 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 59 00 เปลี่ยนผู้อำนวยการโรงพยาบาล เป็น พ.อ.ณัฏฐ์พฤทธ์ ชัชชัยวรกฤศ 1 1 พ.ค. 61 00 ทบทวนเอกสารแล้ว 1 พ.ค. 62 01 - แก้ไขเพิ่มเติมข้อ 5 ขั้นตอนการดำเนินงาน - เพิ่มข้อ 8.1 เอกสารแนบท้าย (FR-VPLAB 002) 2-3 4 1 พ.ค. 63 02 -เพิ่มรายชื่อผู้จัดทำ ผู้รับรอง และผู้อนุมัติใช้ 1 4 ม.ค.64
โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 2/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 เอกสารฉบับนี้ เป็นสมบัติของ รพ.ค่ายวิภาวดีรังสิต 1. วัตถุประสงค์(Objective) เพื่อให้มีแนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจมีแนวทางที่ถูกต้องชัดเจน 2. ขอบเขต (Scope) วิธีปฏิบัติงานฉบับนี้ใช้เป็นแนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ สำหรับเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการแผนกพยาธิ 3. คำจำกัดความ (Definition) 3.1 Specimen หมายถึง สิ่งส่งตรวจ 3.2 ใบ Request หมายถึง ใบนำส่งสิ่งส่งตรวจ กรณีใช้ระบบ Manual 4. หน้าที่ความรับผิดชอบ (Responsibility) 4.1 เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการแผนกพยาธิปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติฉบับนี้ 5. ขั้นตอนการดำเนินงาน (Procedure) 5.1 เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการแผนกพยาธิตรวจรับสิ่งส่งตรวจและดูความถูกต้องของสิ่งส่งตรวจ ดังต่อไปนี้ 5.1.1 การติดฉลากสิ่งส่งตรวจไม่ถูกต้อง - ชื่อ/สกุลในรายการสั่งตรวจในระบบ HOS XP หรือใบ Request ไม่ตรงกับชื่อสกุล ที่ติดบนภาชนะสิ่งส่งตรวจ - ไม่ติดป้ายชื่อ – สกุล บนภาชนะสิ่งส่งตรวจ 5.1.2 การส่งสิ่งส่งตรวจ โดยไม่สั่งในระบบ HOS XP หรือใบ Request 5.1.3 สิ่งส่งตรวจที่เก็บในภาชนะหรือสารกันเลือดแข็งที่ไม่ถูกต้อง 5.1.4 สิ่งส่งตรวจหกเลอะภาชนะที่เก็บสิ่งส่งตรวจหรือใบ Request 5.1.5 ปริมาณสิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐานตามที่กำหนด/ไม่ได้สัดส่วนกับสารกันเลือดแข็ง เกิน ขีดปริมาตรหรือไม่ถึงขีดปริมาตร (บางกรณีถ้าไม่เพียงพอ สามารถรับได้แล้วแต่ชนิดการสั่งตรวจแต่ต้องเขียน กำกับ) 5.1.6 คุณภาพของสิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน 5.1.7 สิ่งส่งตรวจที่ Clot 5.1.8 ปัสสาวะสำหรับตรวจ Urine – gram stain ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 5 ml 5.1.9 ปัสสาวะสำหรับ ตรวจ UA ด้วย Epithelial cell > 25 cells/HPF
โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 3/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 เอกสารฉบับนี้ เป็นสมบัติของ รพ.ค่ายวิภาวดีรังสิต 5.1.10 ปัสสาวะสำหรับตรวจ Urine culture ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 5 ml 5.1.11 ซีรั่มที่มีเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis) ปฏิเสธตัวอย่างเมื่อมีเม็ดเลือดแดงแตกตั้งแต่ 3+ ขึ้นไป และจะชี้บ่งในระบบรายงาน ผล LIS และ HOS XP หรือใบ Request กรณียืนยันการใช้สิ่งส่งตรวจเดิม ยกเว้นรายการตรวจ Electrolyte, Liver function test (LFT), CPK, Lactate Dehydrogenase (LDH), ปฏิเสธตัวอย่างเมื่อมีเม็ดเลือดแดงแตก ตั้งแต่ 1+ ขึ้นไป (ดูรูปที่ 1 ตามเกณฑ์การตรวจสอบลักษณะของซีรั่ม) 5.1.11 ซีรั่มเหลือง (Icteric serum) รับตัวอย่างไว้ทดสอบทั้งหมดแต่จะชี้บ่งในระบบรายงานผล LIS และ HOS XP หรือ ใบ Request ซึ่งซีรั่มเหลือง (Icteric serum) อาจมีผลกระทบต่อค่าการดูดกลืนแสง หากค่าเกินค่าช่วงวัดให้ ทำการเจือจางแล้วตรวจวัดซ้ำอีกครั้ง (ดูรูปที่ 2 ตามเกณฑ์การตรวจสอบลักษณะของซีรั่ม) 5.1.12 ซีรั่มขุ่นมีไขมัน (Lipemic serum) ปฏิเสธตัวอย่างเมื่อซีรั่มขุ่นตั้งแต่ 3+ ขึ้นไป และจะชี้บ่งในใบรายงานผลกรณีรับไว้ ตรวจ ซึ่งซีรั่มขุ่นมีไขมัน (Lipemic serum) อาจมีผลกระทบต่อค่าการดูดกลืนแสง หากค่าเกินค่าช่วงวัดให้ทำ การเจือจางแล้วตรวจวัดซ้ำอีกครั้ง นอกจากนี้อาจจะมีผลต่อการตรวจเอนไซม์ (LFT) หากเกินค่าช่วงวัดจะไม่ สามารถรายงานผลได้ ให้บ่งชี้ในระบบรายงานผล LIS และ HOS XP หรือใบ Request โดยแนะนำให้คนไข้มา ตรวจใหม่ในภายหลัง, (ดูรูปที่ 3 ตามเกณฑ์การตรวจสอบลักษณะของซีรั่ม) 5.2 สภาพสิ่งส่งตรวจที่เหมาะสม ตามที่กำหนดในคู่มือการเก็บส่งตรวจ (QP-VPLAB-038) กรณีที่มี การปฏิเสธสิ่งส่งตรวจหรือรับสิ่งส่งตรวจที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด ต้องแจ้งให้เจ้าหน้าที่ตึกผู้ป่วยทราบพร้อม ทั้งบันทึกรายละเอียดต่างๆลงแบบบันทึกสิ่งส่งตรวจบกพร่อง หรือปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ (FR-VPLAB-002) รูปที่ 1 ซีรั่มที่มีเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolysis)
โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 4/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 เอกสารฉบับนี้ เป็นสมบัติของ รพ.ค่ายวิภาวดีรังสิต รูปที่ 2 ซีรั่มเหลือง (Icteric serum) รูปที่ 3 ซีรั่มขุ่นมีไขมัน (Lipemic serum) 6. เอกสารอ้างอิง (Reference Document) - กลุ่มงานพยาธิวิทยาและกายวิภาค โรงพยาบาลนครพิงค์ - ศูนย์บริการเทคนิคการแพทย์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ ม.เชียงใหม่ 7. บันทึก (Record) 7.1 แบบบันทึกการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (FR-VPLAB 002) 8. เอกสารแนบท้าย (Attachment Document) 8.1 แบบบันทึกการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (FR-VPLAB 002)
โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 5/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 เอกสารฉบับนี้ เป็นสมบัติของ รพ.ค่ายวิภาวดีรังสิต FR-VPLAB 002 (ประกาศใช้ กรกฎาคม 2561) แบบบันทึกแจ้งการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ แผนกพยาธิวิทยา โรงพยาบาลค่ายวิภาวดีรังสิต วันที่.................................เดือน………………………………………………พ.ศ.……………..…………เวลาที่พบ.................……………………… ชื่อ..................................................................สกุล.........................................................HN…………………………………………………. แผนกที่เก็บสิ่งส่งตรวจ Ward ER OPD ไตเทียม ชนิดของภาชนะเก็บสิ่งส่งตรวจ Heparin EDTA Clot blood NaF NaCitrate อื่นๆ................... รายการที่ส่งตรวจ ▪ เคมีคลินิก BUN Creatinine Electrolyte อื่นๆ…………………………………………… ▪ โลหิตวิทยา CBC Hematocrit ESR Dengue อื่นๆ……………….. ▪ จุลทรรศนศาสตร์ UA MAU Stool occult Stool exam อื่นๆ……………… ▪ จุลชีววิทยา AFB Gram stain อื่นๆ………………………………………………………………………. ▪ ภูมิคุ้มกัน Anti-HIV Influenza อื่นๆ………………………………………………………………………. ▪ ธนาคารเลือด ตรวจหมู่เลือด ขอเลือด อื่นๆ………………………………………………………………………. ▪ Out lab ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. เหตุผลที่ปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ ชื่อผู้ป่วยในใบ Request กับชื่อบน specimen ไม่ตรงกัน ไม่ติดป้ายชื่อบนภาชนะเก็บสิ่งส่งตรวจ สิ่งส่งตรวจเก็บในภาชนะที่ไม่ถูกต้อง ปริมาตรสิ่งส่งตรวจไม่เพียงพอ สิ่งส่งตรวจ clot ไม่สามารถทำการทดสอบได้ ปริมาตรสิ่งส่งตรวจไม่ได้สัดส่วนสารกันเลือดแข็ง สิ่งส่งตรวจ Hemolysis ไม่สามารถทำการทดสอบได้/รบกวนการทดสอบ สิ่งส่งตรวจ Lipemic ไม่สามารถทำการทดสอบได้/รบกวนการทดสอบ มีสิ่งส่งตรวจ แต่ไม่ได้สั่งรายการขอตรวจในระบบ ส่งตรวจเพาะเชื้อ แต่ไม่มีใบประวัติผู้ป่วย/ข้อมูลในใบประวัติไม่ครบ ไม่ระบุเวลาหรือตำแหน่งที่เก็บตัวอย่าง กรณี ส่งตรวจ Cortisol, Hemoculture และเพาะเชื้อทุกรายการ ส่งตรวจ Anti HIV แต่ไม่มีข้อมูลการ Counseling/ลายมือยินยอมตรวจของผู้ป่วย อื่นๆ...................................................................................................................................................................................... แนวทางที่ให้ดำเนินการแก้ไข ดำเนินการเก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ คีย์รายการสั่งตรวจในระบบ Hosxp อื่นๆ......................................................... ขั้นตอนการแจ้งปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ โทรแจ้งแผนกที่ส่ง ผู้รับแจ้ง ชื่อ-สกุล ............................................................................ตำแหน่ง......................................... เขียนใบแจ้งปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ ผู้รับแจ้ง ชื่อ-สกุล ...........................................................ตำแหน่ง........................................ ยืนยัน เพื่อใช้สิ่งส่งตรวจเดิมในการทำการทดสอบ ชื่อสกุลผู้ยืนยัน.................................................ตำแหน่ง........................ ผู้ทำการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ ชื่อสกุล.........................ตำแหน่ง............................ หัวหน้าห้องปฏิบัติการรับทราบ................................
โรงพยาบาล ค่ายวิภาวดีรังสิต วิธีปฏิบัติ เรื่อง แนวทางการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจ รหัสเอกสาร WI-VPLAB-017 หน้าที่ 6/6 วันที่บังคับใช้ 4 ม.ค. 2564 เอกสารฉบับนี้ เป็นสมบัติของ รพ.ค่ายวิภาวดีรังสิต แบบบันทึกแจ้งการปฏิเสธสิ่งส่งตรวจภายในห้องปฏิบัติการ แผนกพยาธิวิทยา โรงพยาบาลค่ายวิภาวดีรังสิต Sticker ชื่อผู้ป่วย รายการตรวจ ที่มีผลกระทบ .................................................... ชนิด Tube …………………………………………………………… สาเหตุ Clot Hemolysis ปริมาตรไม่พอ เจาะเลือดไม่ครบรายการตรวจ ติดสติกเกอร์ผิด เจาะผิดชนิดสารกันเลือดแข็ง อื่นๆ ........................................................................... แนวทางแก้ไข เจาะใหม่ ใช้สิ่งส่งตรวจจาก tube อื่น....................... อื่นๆ ....................................................................................... ผู้พบ วันที่ ...../...../...... เวลา ................... FR-VPLAB 002 (ประกาศใช้ กรกฎาคม 2561)