แบบรับรองการนำผลงานสิ่งประดิษฐ์ไปใช้งานจริง ประจำปีการศึกษา 2565

แบบรบั รองการนำผลงานส่งิ ประดิษฐไ์ ปใชง้ านจรงิ ประจำปีการศึกษา 2565
วทิ ยาลยั เทคนคิ สตั หีบ

1. ช่อื ผลงาน.....ส..ื่อ..ก..า..ร..เ.ร.ีย..น...ก..า.ร..ส..อ..น...ว..ชิ ..า...ม..อ...เ.ต..อ..ร..ไ์..ฟ..ฟ...้า..เ.ล..ะ..ก...า.ร..ค...ว..บ..ค..มุ...................
.....(..T..r..a..i.n..i.n..g...s.e...t..f.o...r...E..l.e..c..t..r.i.c...M....o...t.o...r..)........................................

2. คุณลกั ษณะ/ประโยชน.์ .เ.ข..า้..ใ..จ..ห...ล..กั...ก..า..ร..ท...ำ..ง..า..น..ข..อ...ง..ม..อ..เ..ต..อ...ร..์ไ.ฟ...ฟ...า้ .............................................................
3. ขอ้ มูลหน่วยงาน/ชมุ ชน/บุคคลที่นำผลงานไปทดสอบหรอื ใชป้ ระโยชน์

3.1 ชอ่ื หนว่ ยงาน/บคุ คล..............แ...ผ..น...ก..เ.ม...ค..ค...า..ท..ร..อ...น..ิก...ส..์.......................................
3.2 สถานท่ตี ้งั /ท่ีอยู่ผทู้ ดลองใชป้ ระโยชน.์ ..แ..ผ...น..ก...เ.ม..ค...ค..า..ท...ร..อ..น...กิ...ส..์.ว..ิท...ย..า..ล...ัย..เ.ท...ค..น...ิค..ส...ตั ..ห...ีบ.........................

เบอรโทรศัพท.์ ............0..3...8..-.2..3...8..3..9..8................โทรสาร...................0...3..8..-.2...3..7..2..6...8..........................
3.3 ลักษณะของกิจการ/หน่วยงาน/อาชพี ..............ว..ิท...ย..า..ล...ัย.................
3.4 ผูร้ ับผดิ ชอบหน่วยงาน......น...า.ย...ส..ม...บ..ตั...ิ .อ...นิ ..ย...นิ .........ตำแหน่ง...ห...ัว..ห...น..า้..แ...ผ..น..ก...เ.ม...ค..ค..า..ท...ร..อ..น...กิ..ส...แ์ ..ล..ะ...ห..ุ่น...ย..น...ต..์...
4. ลักษณะการนำไปใชป้ ระโยชน/์ ทดสอบ (กรุณาทำเครอื่ งหมาย √ ในหวั ขอ้ ท่ีเก่ียวขอ้ ง)

4.1 การใชป้ ระโยชน์สาธารณะของชมุ ชน 4.2 การใชป้ ระโยชน์เชงิ พาณชิ ย์
4.3 การใช้ประโยชน์ในการประกอบอาชพี ✓ 4.3 การใชป้ ระโยชน์เชิงวิชาการ
5. ช่วงเวลาการส่งิ ประดิษฐ์ฯนำไปใช้ประโยชน/์ ทดสอบ
ระหวา่ งวนั ท่ี ......พ...ฤ..ษ...ภ...า..ค..ม....2..5..6...5......ถึง........ก...นั ..ย...า..ย..น....2..5..6..5...........
6. สรปุ ผลการนำสงิ่ ประดษิ ฐฯ์ ไปใชป้ ระโยชน/์ ทดสอบ....ช...ุด..ม...อ..เ.ต...อ..ร..ไ์..ฟ...ฟ..า้..ท...ัง้...3....แ..ผ...ง.น...นั้...ม..ี........................
.ป...ร..ะ..ส..ทิ...ธ..ภิ...า..พ..ใ..น..ก...า..ร..ท..ำ..ง..า..น...เ.ป...น็ ..ท...นี่ ..่า..พ...อ...ใ.จ....ส..า..ม..า..ร..ถ...ท..ีจ่..ป.ะ..รน..ะำ..สอ..ิท.ปุ .ธ.ก.ภิ..ร.า.ณพ...์ม...า..ใ.ช..เ้..ป..น็...ส..่ือ...ป..ร..ะ..ก...อ..บ...ก..า..ร..เ.ร..ีย...น........
.ก..า..ร..ส...อ..น...ไ.ด...อ้ ..ย..่า..ง..ม...ีป..ร..ะ..ส...ิท...ธ..ิภ..า..พ...............................................................................................................

ขอรับรองวา่ จากการนำผลงาน.....ส..อ่ื..ก...า..ร..เ.ร..ีย..น...ก...า..ร..ส..อ..น...ว..ิช..า....ม..อ...เ.ต..อ...ร..ไ์ .ฟ...ฟ...้า..แ..ล..ะ..ก...า..ร..ค..ว..บ...ค..มุ..
ไปทดสอบ/ทดลองนำไปใชจ้ ริง ผลงานดังกล่าว

✓ 1. มคี ุณภาพ/ประสทิ ธิภาพและมีความปลอดภัย
✓ 2. มศี กั ยภาพในการนำไปพัฒนาตอ่ ยอดเชิงพาณชิ ย์/อุตสาหกรรม
✓ 3. สามารถนำไปประยกุ ต์เปน็ ตน้ แบบทางวิชาการและเปน็ ต้นแบบทางเทคโนโลยี

ลงช่ือ................................................

ผู้ใช้ประโยชน์/ทดสอบผลงานสิ่งประดิษฐ์

ประทบั ตราหน่วยงาน(ถ้าม)ี

ขอรับรองวา่ ไดน้ ำผลงานส่งิ ประดษิ ฐไ์ ปทำการทดลองใช/้ ทดสอบในสถานท่ี/หน่วยงานดังกล่าวจรงิ

ลงช่ือ...........................................ครูท่ีปรกึ ษาเจา้ ของผลงาน
(.....อ.....อ..ธ..ิว..ฒั....น..์..เ.ห..น็...ช..อ...บ..ด...ี....) ตำแหน่ง....อ...า..จ..า..ร..ย..์ท...ี่ป...ร..กึ ..ษ...า..โ.ค...ร..ง.ก...า..ร.......

หมายเหต.ุ แนบรปู ถา่ ย จากสถานทจ่ี ริงทแ่ี สดงให้เหน็ ถึงการนำผลงานไปทดลองใช/้ ทดสอบไมน่ ้อยกวา่ 4 ภาพ
พรอ้ มเอกสารที่เกีย่ วขอ้ ง (ถา้ ม)ี