คู่มือ นางสาวบุลพร กูลแก้ว นางสาวปัญญดา แก้วสุวรรณ นิสิตฝึกสหกิจศึกษา มหาวิทยาลัยราชภัฏสงขา
คำ นำ หนังสือิเ อิ ล็ก ล็ ทรอนิกส์เล่ม ล่ นี้ จัด จั ทำ ขึ้น ขึ้ เพื่อรวบรวม เนื้อหาเกี่ย กี่ วกับ กั ประกัน กั สังคมสำ หรับ รั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนมาตรา 33 ได้เ ด้ เก่ หลัก ลั การประกัน กั สังคม กองทุน ทุ ประกัน กั สังคม ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนมาตรา 33 กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน โดยมีจุ มี ด จุ ประสงค์เพื่อฝ่ายทรัพ รั ยากรมนุษ นุ ย์ ประหยัด ยั เวลาในการอธิบ ธิ ายรายละเอีย อี ดเกี่ย กี่ วกับ กั ประกัน กั สังคมและ พนักงานยัง ยั สามารรถเรีย รี นรู้ไรู้ ด้ด้ ด้ ว ด้ ยตนเอง ผู้จั ผู้ ด จั ทำ หวังว่า ว่ หนังสืออิเล็กทรอนิกส์เล่มนี้จะให้ความรู้ และเป็นประโยชน์ต่อ ต่ พนักงานอย่างมาก บุลพร กูล กู แก้ว ปัญญดา แก้วสุวรรณ
สารบัญ บั เรื่อง หน้า ข้อแนะนำ สำ หรับ รั การใช้คู่มือ มื 1 -ผนวก ก ประกัน กั สังคมมาตรา 33,39,40 ต่า ต่ งกัน กั อย่า ย่ งไร หลัก ลั ประกัน กั สังคม 4 -ผนวก ข กองทุน ทุ ประกัน กั สังคมกับ กั กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทนต่า ต่ งกัน กั อย่า ย่ งไร 5 กองทุน ทุ ประกัน กั สังคม 6 -ยื่น ยื่ แบบขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นเมื่อ มื่ ใด 6 -หลัก ลั ฐานประจำ ตัว ตั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน 6 -ขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นที่ไ ที่ หน 3 7 -การแจ้ง จ้ การสิ้นสุด สุ ความเป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต้อ ต้ งทำ อย่า ย่ งไร 7 -การแจ้ง จ้ เปลื่ย ลื่ นข้อ ข้ เท็จ ท็ จริง ริ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต้อ ต้ งทำ อย่า ย่ งไร 7 -เงิน งิ สมทบคืออะไร 8 -คนที่หั ที่ หั กเงิน งิ สมทบหักอย่า ย่ งไร 8 -ไม่ไม่ ด้ใด้ ช้สิช้ สิ ทธิ์อ ธิ์ ะไรเลย เงิน งิ สมทบจะหายไปไหน? 9 -ผนวก ก ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนตรวจสุข สุ ภาพฟรีไรี ด้ทุ ด้ ก ทุ โรงพยาบาลที่เ ที่ ข้า ข้ ร่ว ร่ ม 10 -ผนวก ข สิทธิปธิ ระโยชน์ 7 กรณีสำ หรับ รั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนมาตรา 33 11 ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน (มาตรา 33) 12 -กรณีเจ็บ จ็ ป่วย 12 -ผนวก ก ประกัน กั สังคมกรณีเจ็บ จ็ ป่วย 20 -ผนวก ข ประกัน กั สังคมกรณีทัต ทั กรรม
สารบัญ บั เรื่อง หน้า -กรณีคลอดบุต บุ ร 23 25 -ผนวก ค ประกัน กั สังคมกรณีคลอดบุต บุ ร 27 -ผนวก ง ประกัน กั สังสมกรณีทุพ ทุ พลภาพ 30 24 31 32 35 36 37 -กรณีทุพ ทุ พลภาพ -กรณีตาย 28 -ผนวก จ ประกัน กั สังคมกรณีตาย 29 -กรณีสงเคราะห์บุต บุ ร -ผนวก ฉ ประกัน กั สังสมกรณีสงเคราะห์บุต บุ ร -กรณีชราภาพ -ผนวก ช ประกัน กั สังสมกรณีชราภาพ -กรณีง่า ง่ งงาน -ผนวก ซ ประกัน กั สังสมกรณีว่า ว่ งงาน กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน 38 -วัต วั ถุป ถุ ระสงค์ -เงิน งิ สมทบกองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน 38 38 - เมื่อ มื่ ใดที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งมีสิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั การคุ้มครอง -การประสบอัน อั ตรายเนื่องจากการทำ งานหมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร - การเจ็บ จ็ ป่วยด้ว ด้ ยโรคเนื่องจากการทำ งานหมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร 39 39 39
สารบัญ บั เรื่อง หน้า - สูญสู หาย หมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร -เมื่อ มื่ ลูก ลู จ้า จ้ งประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยเนื่องจากการ ทำ งานจะได้รั ด้ บ รั ความคุ้มครองดัง ดั นี้ 40 40 -ผนวก ก สิทธิปธิ ระโยชน์จากกองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน 41 -ค่ารัก รั ษาพยาบาล 42 -ผนวก ข กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทนดูแ ดู ลค่ารัก รั ษาพยาบาลให้ลูก ลู จ้า จ้ ง 45 -ค่าทดแทน 4 กรณี 46 -ค่าทำ ศพ 50 -ค่าฟื้นฟูส ฟู มรรถภาพในการทำ งาน 55 -QR CODE แบบฟอร์ม ร์ การยื่น ยื่ ขอรับ รั ประโยชน์ทดแทน 59
ข้อเสนอแนะสำ หรับการใช้คู่มือ หากผู้ใ ผู้ ช้คู่มือ มื ต้อ ต้ งการอ่า อ่ นหน้าถัดไป สามารถกดตามเครื่อ รื่ งหมาย ได้เ ด้ ลย 1
ประกันสังคม … สำ หรับ รั ผู้ปผู้ ระกัน กั ตนมาตรา 33 2
ประกันสังคนมาตรา 33 ,39 ,40 ต่างกันอย่างไร ? 3
1.)เป็นระบบการเฉลี่ย ลี่ ทุก ทุ-เฉลี่ย ลี่ สุข สุ ซึ่ง ซึ่ กัน กั และกัน กั ระหว่า ว่ งมวล สมาชิก ชิ ซึ่ง ซึ่ โดยทั่ว ทั่ ไปรัฐ รั บาลของแต่ล ต่ ะประเทศของทุก ทุ ประเทศจะให้ ความสำ คัญแก่บุ ก่ คคลที่ทำ ที่ ทำงานมีร มี ายได้แ ด้ ละอยู่ใยู่ นเเรงงานก่อ ก่ น และ ขยายความคุ้มครองไปสู่ผู้ สู่ ทำ ผู้ ทำงานที่มี ที่ ร มี ายได้น ด้ อกระบบการจ้า จ้ งงาน ปกติ ซึ่ง ซึ่ จัด จั อยู่ใยู่ นกลุ่ม ลุ่ ที่เ ที่ รีย รี กว่า ว่ แรงงานนอกระบบ 2.)เงิน งิ สมทบที่เ ที่ ก็บ ก็ ไปนั้นจะสะสมเป็นกองทุน ทุ ซึ่ง ซึ่ จะได้ปด้ ระโยชน์ เฉพาะกับ กั บุคคลที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบ ซึ่ง ซึ่ ประเทศไทยเรีย รี กว่า ว่ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน เท่า ท่ นั้น 3.)การเก็บ ก็ เงิน งิ สมทบซึ่ง ซึ่ ถือ ถื ว่า ว่ เป็นภาษีพิเศษซึ่ง ซึ่ จัด จั เก็บ ก็ จากบุค บุ คลที่ กฎหมายกำ หนดเท่า ท่ นั้น หลัก ลั ประกันสังคม การประกัน กั สังคม คือ การสร้า ร้ งหลัก ลั ปรัะ รั กัน กั ในการดำ รง ชีวิ ชี ต วิ ในกลุ่ม ลุ่ ของสมาชิก ชิ ที่เ ที่ ข้า ข้ ร่ว ร่ มโครงการเพื่อรับ รั ผิด ผิ ชอบในการเฉลี่ย ลี่ ความเสี่ยงที่อ ที่ าจเกิด กิ ขึ้น ขึ้ จากการเจ็บ จ็ ป่วย คลอดบุต บุ ร ทุพ ทุ พลภาพ ตาย สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่า ว่ งงาน ซึ่ง ซึ่ เป็นเรื่อ รื่ งสำ คัญที่รั ที่ ฐ รั บาลของ ประเทศต่า ต่ งๆ ในโลกส่วนใหญ่นำ ญ่ นำ ระบบประกัน กั สังคมไปใช้ใช้ นการให้ หลัก ลั ประกัน กั ชีวิ ชี ต วิ แก่ปก่ ระชาชนของตนตั้ง ตั้ แต่เ ต่ กิด กิ ถึง ถึ ตาย หลัก ลั ประกัน กั สังคมมีคุ มี คุ ณลัก ลั ษณะดัง ดั นี้ ทั้ง ทั้ นี้ความสำ เร็จ ร็ ประการหนึ่งของการประกัน กั สังคม ก็คื ก็ คื อ เป้าหมายหลัก ลั ที่จ ที่ ะทำ ให้การประการสังคมสามารถครอบคลุม ลุ ทุก ทุ ตัว ตั บุคคลของพระชาชนในชาติ ได้ใด้ นอนาคตสำ หรับ รั ประเทศไทยได้จั ด้ ด จั การ ดำ เนินการระบบประกัน กั สังคมเป็น 2 กองทุน ทุ คือ กองทุน ทุ ประกัน กั สังคม และกองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน 4
(70% กองทุนประกันสังคม กับ กองทุนเงิน ทดแทนต่างกันยังไง? 5
กองทุนประกัน กั สังคม คือ กองทุน ทุ ที่ใ ที่ ห้หลัก ลั ประกัน กั แก่ผู้ ก่ ป ผู้ ระกัน กั ตนให้ได้รั ด้ บ รั ประโยชน์ทดแทนเมื่อ มื่ ประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วย ทุพ ทุ พลภาพ หรือ รื ตาย ซึ่ง ซึ่ ไม่เ ม่ นื่องจากการทำ งาน รวมทั้ง ทั้ กรณีคลอดบุต บุ ร สงเคราะห์ ชราภาพ และว่า ว่ งงาน >>ยื่น ยื่ แบบขึ้นทะเบีย บี นเมื่อ มื่ใด? นายจ้า จ้ งที่มี ที่ ลู มี ก ลู จ้า จ้ งตั้ง ตั้ แต่ 1 คนขึ้น ขึ้ ไป จะต้อ ต้ งขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นนายจ้า จ้ ง ภายใน 30 วัน วั และเมื่อ มื่ รับ รั ลูก ลู จ้า จ้ งเข้า ข้ มาใหม่ก็ ม่ จ ก็ ะต้อ ต้ งแจ้ง จ้ ขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นลูก ลู จ้า จ้ งใหม่ภ ม่ ายใน 30 วัน วั เช่น ช่ กัน กั >>ขึ้นทะเบีย บี นได้ที่ ด้ ที่ ไที่ หน? นายจ้า จ้ ง ที่มี ที่ สำมี สำ นักงานนายจ้า จ้ งที่มี ที่ สำมี สำ นักงานใหญ่ตั้ ญ่ ง ตั้ อยู่ใยู่ นเขต กรุงเทพมาหานครให้ยื่น ยื่ แบบได้ที่ ด้ สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคม กรุงเทพมหานครพื้นที่ 1-12 ที่ที่ ที่ ส ที่ ถานประกอบการตั้ง ตั้ อยู่ นายจ้า จ้ ง ที่มี ที่ สำมี สำ นักงานใหญ่ใญ่ นส่วนภูมิ ภู ภ มิ าคให้ยื่น ยื่ แบบขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี น ได้ที่ ด้ สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคมในจัง จั หวัด วั ที่ส ที่ ถานประกอบการตั้ง ตั้ อยู่ >>ช่องทางการให้บริก ริ าร สำ นักงานประกัน กั สังคมทุก ทุ แห่งทั่ว ทั่ ประเทศ ***นายจ้า จ้ งสามารถทำ ธุรกรรมผ่า ผ่ นทางอิน อิ เตอร์เ ร์ น็ตได้ที่ ด้ ที่ www.so.go.th*** 6
>>หลัก ลั ฐานประจำ ตัว ตั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน 1.)สำ หรับ รั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ ป็นคนไทยจะใช้บั ช้ ต บั รประจำ ตัว ตั ประชาชนแทนบัต บั รประกัน กั สังคม 2.)ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ ป็นคนต่า ต่ งด้า ด้ วที่ทำ ที่ ทำงานโดยไม่มี ม่ ใมี บอนุญนุ าต ทำ งาน จะได้รั ด้ บ รั บัต บั รประกัน กั สังคม เพื่อใช้ติ ช้ ด ติ ต่อ ต่ กับ กั สำ นักงาน ประกัน กั สังคม 3.)ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ ป็นคนต่า ต่ งด้า ด้ วที่มี ที่ บั มี ต บั รประจำ ตัว ตั ที่ก ที่ รมมการ ปกครองออกให้หรือ รื ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต่า ต่ งด้า ด้ วที่มี ที่ ใมี บสำ คัญประจำ ตัว ตั คนต่า ต่ งด้า ด้ วให้ใช้เ ช้ อกสารดัง ดั กล่า ล่ วแทนบัต บั รประกัน กั สังคม เพื่อใช้ ติด ติ ต่อ ต่ กับ กั สำ นักงานประกัน กั สังคม >>การแจ้ง จ้ การสิ้นสุด สุ ความเป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต้อ ต้ งทำ อย่า ย่ งไร? ก็ร ก็ ณีที่มี ที่ ลู มี ก ลู จ้า จ้ งลาออกจากงานหรือ รื เลิก ลิ จ้า จ้ ง ให้นายจ้า จ้ งแจ้ง จ้ การ ออกจากงานภายใน 15 วัน วั ของเดือ ดื นถัด ถั ไปจากเดือ ดื นที่มี ที่ ก มี าร เปลี่ย ลี่ นแปลงโดยใช้แ ช้ บบแจ้ง จ้ การสิ้นสุด สุ ความเป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน (สปา.6-09) >>การแจ้ง จ้ การสิ้นสุด สุ ความเป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต้อ ต้ งทำ อย่า ย่ งไร? กรณีที่ผู้ ที่ ป ผู้ ระกัน กั ตนเปลี่ย ลี่ นแปลงชื่อ ชื่-สกุล กุ หรือ รื ข้อ ข้ มูล มู สถานภาพ ครอบครัว รั และข้อ ข้ มูล มู จำ นวนกรณีที่ผู้ ที่ ป ผู้ ระชกัน กั ตนเปลี่ย ลี่ นแปลงชื่อ ชื่ สกุล กุ หรือ รื ข้อ ข้ มูลสถานภาพครอบครัว รั และข้อ ข้ มูล มู จำ นวนบุต บุ รให้ นายจ้า จ้ งแจ้ง จ้ ภายในวัน วั ที่ 15 ของเดือ ดื นถัด ถั จากเดือ ดื นที่มี ที่ ก มี าร เปลี่ย ลี่ นแปลงโดยใช้แ ช้ บบแจ้ง จ้ การเปลี่ย ลี่ นแปลงข้อ ข้ เท็จ ท็ จริง ริ ของผู้ ประกัน กั ตน (สปา.6-10) 7
>>เงิน งิ สมทบหักอย่างไร? ลูก ลู จ้า จ้ ง นายจ้า จ้ งและรัฐ รั บาล โดยลูก ลู จ้า จ้ งจะถูกนายจ้า จ้ งหักในอัต อั ราร้อ ร้ ย ละ 5 ของค่าจ้า จ้ ง นายจ้า จ้ งก็จ ก็ ะร่ว ร่ มจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบเท่า ท่ จำ นวน ที่รั ที่ บ รั จาก ลูก ลู จ้า จ้ งคืออัต อั ราร้อ ร้ ยละ5 และรัฐ รั บาลร่ว ร่ มทรายสมทบในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 2.75 >> เงิน งิ สมทบ คือ อะไร? คือเงิน งิ ที่น ที่ ายจ้า จ้ งลูก ลู จ้า จ้ งจะต้อ ต้ งนำ ส่งคือเงิน งิ ที่น ที่ ายจ้า จ้ งลูก ลู จ้า จ้ งจะต้อ ต้ ง นำ ส่งเข้า ข้ กองทุน ทุ ประกัน กั สังคมทุก ทุ เดือ ดื นโดยคำ นวณจากค่าจ้า จ้ งที่ ลูก ลู จ้า จ้ งได้รั ด้ บ รั ซึ่ง ซึ่ กำ หนดฐานค่าจ้า จ้ งที่ไ ที่ ม่ต่ำ ม่ ต่ำกว่า ว่ เดือ ดื นละ 1,650 บาท และ สูง สู สุด สุ ไม่เ ม่ กิน กิ เดือ ดื นละ 17,500บาทโดยรัฐ รั บาลจะออกเงิน งิ สมทบเข้า ข้ กองทุน ทุ ด้ว ด้ ยส่วนนึง 8
>> ไม่ไม่ ด้ใด้ ช้สิทธิ์อ ธิ์ ะไรเลย เงิน งิ สมทบจะหายไปไหน? เงิน งิ สมทบที่ถู ที่ กหักเพื่อการคุ้มครองกรณีประสบอัน อั ตราย หรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยทุพ ทุ พลภาพ ตาย อัน อั มิใมิ ช่เ ช่ นื่องจากการทำ งานคลอดบุต บุ ร และว่า ว่ งาน (รวมเป็นอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 2 ของค่าจ้า จ้ ง) แม่ผู้ ม่ ป ผู้ ระกัน กั ตนยัง ยั ไม่ไม่ ด้ใด้ ช้สิช้ สิ ทธิ์ กรณีใดเลยในคณะนี้เงิน งิ ในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 2 นี้จะถูก ถู นำ นำ ไปรวมเป็นกอง ทุน ทุ กลางเพื่อใช้จ่ ช้ า จ่ ยในค่ารัก รั ษาพยาบาล หรือ รื จ่า จ่ ยเป็นเงิน งิ ประโยชน์ ทดแทนการขาดรายได้ใด้ ห้แก่เ ก่ พื่อนๆสมาชิก ชิ ที่เ ที่ ป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนเมื่อ มื่ ต้อ ต้ ง ประสบความเดือ ดื ดร้อ ร้ นจากการประสบอัน อั ตราย หรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยทุพ ทุ พลภาพ ตาย อัน อั มิไมิ ด้เ ด้ กิด กิ ขึ้น ขึ้ เนื่องจากการทำ งาน คลอดบุต บุ ร หรือ รื ว่า ว่ งาน ตามหลัก ลั เกณฑ์ก ฑ์ ารเฉลี่ย ลี่ ทุก ทุ ขอ-เฉลี่ย ลี่ สุข สุ ซึ่ง ซึ่ กัน กั และกัน กั สำ หรับ รั เงิน งิ สมทบกรณีสงเคราะห์บุต บุ รและชราภาพ เป็นส่วนที่ รัฐ รั บาลจ่า จ่ ยสนับสนุน นุ ให้กับ กั ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 1 โดยกรณี ชราภาพเป็นการหักเงิน งิ สมทบเพื่อการออม โดยผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนจะจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบร้อ ร้ ยละ 3 รวมเป็นร้อ ร้ ยละ 6 ของทุก ทุ เดือ ดื น ซึ่ง ซึ่ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนจะได้รั ด้ บ รั คืนเป็นประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ เมื่อ มื่ อายุค ยุ รบ 55 ปีบริบู ริ ร บู ณ์ ใน กรณีที่จ่ ที่ า จ่ ยเงิน งิ สมทบกรณีชราภาพไม่ค ม่ รบ 180เดือ ดื น โดยจะได้รั ด้ บ รั เป็นเงิน งิ ก้อ ก้ น ซึ่ง ซึ่ เรีย รี กว่า ว่ "เงิน งิ บำ เหน็จ ชราภาพ" (เริ่ม ริ่ นับตั้ง ตั้ แต่วั ต่ น วั ที่ 31 ธัน ธั วาคม 2541) จะได้รั ด้ บ รั เป็นรายเดือ ดื นซึ่ง ซึ่ เรีย รี กว่า ว่ บำ เหน็จชราภฑิต ฑิ จะได้รั ด้ บ รั เป็นราย เดือ ดื น ซึ่ง ซึ่ เรีย รี กว่า ว่ "บำ นาญชราภาพ" 9
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนตรวจสุข สุ ภาพฟรีไรี ด้ทุ ด้ ก ทุ โรงพยาบาลที่เ ที่ ข้าร่ว ร่ มโครงการ ฟรี !! ฟรี 10
สิทธิปธิ ระโยชน์ 7 กรณี สำ หรับรั ผู้ปผู้ ระกันกั ตนมาตรา 33 11
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบครบ 3 เดือ ดื นภายใน 15 เดือ ดื น ก่อ ก่ น เดือ ดื นที่เ ที่ จ็บ จ็ ป่วยหรือ รืประสบอัน อั ตรายสามารถเข้า ข้ รับ รั การรัก รั ษาพยาบาล ในสถานพยาบาลตามสิทธิ์เ ธิ์ ครือ รื ข่า ข่ ยของสถานพยาบาลนั้นได้ฟด้ รี ไม่ต้ ม่ อ ต้ ง เสียค่าใช้จ่ ช้ า จ่ ยใดๆ ไม่ว่ ม่ า ว่ จะเป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยนอกหรือ รื ผู้ป่ ผู้ ป่ วยใน รวมทั้ง ทั้ ค่าตรวจ สุข สุ ภาพและฟื้นฟูส ฟู มรถภาพ เว้น ว้ แต่ปต่ ระสงค์สิ่งอำ นวย เว้น ว้ แต่ปต่ ระสงค์ สิ่งอำ นวยความสะดวก เช่น ช่ ห้องพิเศษ แพทย์พิ ย์ พิ เศษ หรือ รื ค่าโทรศัพท์ เรานี้ต้อ ต้ งจ่า จ่ ยเพิ่มเอง รวมถึง ถึ การเจ็บ จ็ ป่วยหรือ รืประสบอัน อั ตรายอัน อั มิใมิ ช่ เนื่องจากการทำ งานด้ว ด้ ยเหตุห ตุ รือ รื กลุ่ม ลุ่ โรคและบริก ริ ารที่ไ ที่ ม่มี ม่ สิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั บริก ริ ารทางการแพทย์ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน(มาตรา 33) คือ ลูก ลู จ้า จ้ งผู้ซึ่ ผู้ ง ซึ่ ทำ งานให้กับ กั นายจ้า จ้ งที่อ ที่ ยู่ใยู่ นสถานประกอบ การ ที่มี ที่ ลู มี ก ลู จ้า จ้ งตั้ง ตั้ แต่ห ต่ นึ่งคนขึ้น ขึ้ ไป ได้รั ด้ บ รั ความคุ้มครอง 7 กรณีดัง ดั นี้ 1.กรณีเจ็บ จ็ ป่วย 1.1 การที่ป่ที่ ป่ วยปกติ >> สิทธิปธิ ระโยชน์ในสถานพยาบาลตามสิทธิ 12 หากแพทย์ใย์ ห้หยุด ยุ พักรัก รั ษาตัว ตั สามารถขอรับ รั เงิน งิ ทดแทนการ ขาดรายได้ร้ ด้ อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ งแต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 90 วัน วั ต่อ ต่ ครั้ง รั้ และในหนึ่ง ปีปฏิทิ ฏิ น ทิ ไม่เ ม่ กิน กิ 180 วัน วั ต่อ ต่ ปียกเว้น ว้ ป่วยโรคเรื้อ รื้ รัง รั จะได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ได้ ม่เ ม่ กิน กิ 365 วัน วั ** กรณีป่วยด้ว ด้ ยโรคเรื้อ รื้ รัง รั เมื่อ มื่ เสับชีวิต วิ จะได้รั ด้ บ รั ค่าทำ ศพ จะได้รั ด้ บ รั ค่าทำ ศพ และเงิน งิ สงเคราะห์กรณีตายเช่นเดีย ดี วกับ กั กรณีตาย**
1.) กรณีฟอกเลือ ลื ดด้ว ด้ ยเครื่อ รื่ งไตเทีย ที มในสถานพยาบาลที่ สำ นักงานประกัน กั สังคม กำ หนดไม่น้ ม่ น้ อยกว่า ว่ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง รั้ ๆ ละ ไม่น้ ม่ น้ อยกว่า ว่ 4 ชั่ว ชั่โมง ไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาทต่อ ต่ ครั้ง รั้ และไม่เ ม่ กิน กิ 4,500 บาทต่อ ต่ สัปดาห์ 2.) กรณีล้า ล้ งช่อ ช่ งท้อ ท้ งด้ว ด้ ยน้ำ ยาอย่า ย่ งถาวร ให้แก่สก่ ถานพยาบาล ดัง ดั กล่า ล่ วเป็นค่าตรวจรัก รั ษาและค่าน้ำ ยาล้า ล้ งช่อ ช่ งท้อ ท้ ง พร้อ ร้ มอุปกรณ์ ไม่เ ม่ กิน กิ เดือ ดื นละ 20,000 บาท เว้น ว้ แต่ภ ต่ ายในเดือ ดื นแรกและเดือ ดื น สุด สุ ท้า ท้ ยที่ไ ที่ ด้รั ด้ บ รั อนุมั นุ ติ มั จ ติ ะจ่า จ่ ยค่าตรวจรัก รั ษาและค่าน้ำ ยาล้า ล้ งช่อ ช่ งท้อ ท้ ง พร้อ ร้ มอุปกรณ์ไม่เ ม่ กิน กิ วัน วั ละ 750 บาทตามจำ นวนวัน วั ที่เ ที่ หลือ ลื ในเดือ ดื น นั้น 3.) การปลูก ลู ถ่า ถ่ ยไต ให้ได้รั ด้ บ รั สิทธิก ธิ ารบริก ริ ารทางการแพทย์ ก่อ ก่ น-ระหว่า ว่ ง-หลัง ลั การผ่า ผ่ ตัด ตั ปลูก ลู ถ่า ถ่ ยไต และรับ รั ยากดภูมิ ภู คุ้ มิ คุ้ มกัน กั ตลอดชีวิ ชี ต วิ 4.) การเตรีย รี มหลอดเลือ ลื ดหรือ รืสายสวนหลอดเลือ ลื ดสำ หรับ รั การ ฟอกเลือ ลื ดด้ว ด้ ยเครื่อ รื่ งไตเทีย ที ม ไม่เ ม่ กิน กิ 20,000บาท/ราย/2ปี หาก ภายในระยะเวลา 2 ปีนั้น ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนมีค มี วามจำ เป็นต้อ ต้ งเตรีย รี ม หลอดเลือ ลื ด เบิก บิ เพิ่มเติม ติ ได้อี ด้ ก อี ไม่เ ม่ กิน กิ 10,000 บาท >> สิทธิปธิ ระโยชน์ในสถานพยาบาลตามความตกลง 13 ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ก ย์ รณีบำ บัต บั รทดแทนไต ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ จ็บ จ็ ป่วยด้ว ด้ ยโรคไตวายเรื้อ รื้ รัง รั ระยะสุด สุ ท้า ท้ ยและได้รั ด้ บ รั การอนุมั นุ ติ มั ติ ให้เป็นผู้มี ผู้ สิมี สิ ทธิ ได้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ก ย์ รณีบำ บัด บั ทดแทน ไปตามหลัก ลั เกณฑ์ เงื่อ งื่ นไขกำ หนด และอัต อั ราค่าบริก ริ าร ทางการ แพทย์ที่ ย์ สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคมกำ หนดดัง ดั นี้
5. การวางท่อ ท่ รับ รั ส่งน้ำ ยาเข้า ข้ อกช่อ ช่ งท้อ ท้ ง พร้อ ร้ มอุปกรณ์ให้แก่ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนหรือ รืสถานพยาบาลไม่เ ม่ กิน กิ 20,000 บาทต่อ ต่ รายต่อ ต่ สองปี หาก ภายในระยะเวลา 2 ปีนั้น ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนมีค มี วามจำ เป็นต้อ ต้ งวางท่อ ท่ รับ รั ส่งน้ำ ยา ล้า ล้ งช่อ ช่ งท้อ ท้ ง เบิก บิ เพิ่มได้อี ด้ ก อี ไม่เ ม่ กิน กิ 10,000 บาท 6. กรณีการให้ยา Erthropoietin จะได้รั ด้ บ รั สิทธิ์ต่ ธิ์ อ ต่ เมื่อ มื่ ได้รั ด้ บ รั อนุมั นุ ติ มั สิติ สิ ทธิ์ก ธิ์ าร บำ บัด บั ทดแทนไต ก่อ ก่ นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่มี ที่ ภ มี าวะโลหิตจางระดับ ดั ความเข้ม ข้ ข้น ข้ ของ โลหิต (Hct) น้อยกว่า ว่ หรือ รื เท่า ท่ กับ กั สาม 39% มีสิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั ยา Erthropoietin จากสถานพยาบาลที่สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคมกำ หนด ในการให้บริก ริ ารฟอก เลือ ลื ดด้ว ด้ ยเครื่อ รื่ งไตเทีย ที ม และล้า ล้ งช่อ ช่ งท้อ ท้ งด้ว ด้ ยน้ำ ยาอย่า ย่ งถาวร 14 >> กรณีการปลูก ลู ถ่ายเซลล์ต้ ล์ น ต้ กำ เนิดเม็ด ม็ โลหิต ผู้้ป ผู้้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ จ็บ จ็ ป่วยด้ว ด้ ยโรคมะเร็ง ร็ เม็ด ม็ เลือ ลื ดขาวหรือ รื ลูก ลู ใครกระดูก ดู ตามประกาศกำ หนดจะต้อ ต้ งได้รั ด้ บ รั การอนุมั นุ ติ มั จ ติ ากสำ นักงาน ให้เข้า ข้ รับ รั การ ปลูก ลู ถ่า ถ่ ยเซลล์ต้ ล์ น ต้ กำ เนิดเม็ด ม็ โลหิตในสถาน พยาบาลที่ทำ ที่ ทำความตกลงก่อ ก่ น เข้า ข้ รับ รั การตรวจเนื้อเยื่อ ยื่ โดยสำ นักงานเหมาจ่า จ่ ย ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ใย์ ห้ แก่สก่ ถานพยาบาลในความตกลงจนสิ้นสุด สุ กระบวนการปลูก ลู ถ่า ถ่ ยเซลล์ต้ ล์ น ต้ กำ เนิดเม็ด ม็ โลหิตดัง ดั นี้ 1. วิธี วิ เ ธี นื้อเยื่อ ยื่ ตัว ตั เองอัต อั รา 750,000 บาท วิธี วิ เ ธี นื้อเยื่อ ยื่ ผู้อื่ ผู้ น อื่ ที่เ ที่ ป็นพี่น้องร่ว ร่ มบิด บิ ามารดาเดีย ดี วกัน กั ครอบคลุม ลุ ถึง ถึ การ ตรวจเนื้อเยื่อ ยื่ ของพี่น้องร่ว ร่ มบิด บิ ามารดาอัต อั รา 1,300,000 บาท 2. วิธี วิ เ ธี นื้อเยื่อ ยื่ จากผู้บ ผู้ ริจ ริ าคเฉพาะที่ขึ้ ที่ ขึ้ น ขึ้ ทะเบีย บี น ในฐานข้อ ข้ มูล มู ของศูน ศู ย์ บริก ริ ารโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทยราคา 1,300,000 บาท (ค่าตัว ตั เนื้อเยื่อ ยื่ จากผู้บ ผู้ ริจ ริ าคที่ไ ที่ ม่ใม่ ช่พี่ ช่ พี่ น้องร่ว ร่ มบิด บิ ามารดาต้อ ต้ งชำ ระเงิน งิ ค่าตัว ตั เนื้อเยื่อ ยื่ จากผู้บ ผู้ ริจ ริ าคที่ไ ที่ ม่ใม่ ช่พี่ ช่ พี่ น้องร่ว ร่ มบิด บิ ามารดาต้อ ต้ งชำ ระเงิน งิ เอง ผู้ ประกัน กั ตนมีสิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั การปลูก ลู ถ่า ถ่ ยเซลล์ต้ ล์ น ต้ กำ เนิด การปลูก ลู ถ่า ถ่ ยเซลล์ ต้น ต้ กำ เนิดเม็ด ม็ โลหิตแน่จำ นวนหนึ่งครั้ง รั้ ยกเว้น ว้ มะเร็ง ร็ ไขกระดูก ดู ชนิดมัย มั อี โลม่า ม่ มีสิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั สองครั้ง รั้ 3.
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่มี ที่ ค มี วามประสงค์จะเปลี่ย ลี่ นกระจกตาจะต้อ ต้ งได้รั ด้ บ รั การอนุมั นุ ติ มั สิติ สิ ทธิจ ธิ ากสำ นักงานเพื่อเข้า ข้ รับ รั การผ่า ผ่ ตัด ตั เปลี่ย ลี่ นกระจกตาใน สถานพยาบาลที่ทำ ที่ ทำความตกลงก่อ ก่ นเข้า ข้ รับ รั บริก ริ ารโดยสำ นักงานเมาจ่า จ่ ย ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ ให้แก่สก่ ถานพยาบาลในความตกลงในอัต อั รา 35,000 บาท และจ่า จ่ ยค่าจัด จั เก็บ ก็ และรัก รั ษาคุณภาพดวงตาแก สภากาชาดไทยในอัต อั ราดวงละ 15,000 บาท กรณีที่มี ที่ ก มี ารผ่า ผ่ ตัด ตั กระจกตา ร่ว ร่ มกับ กั การผ่า ผ่ ตัด ตั ต้อ ต้ กระจก และใส่เลนส์เทีย ที มเหมาจ่า จ่ ยค่าเลนส์เทีย ที มให้ สถานพยาบาลตามอัต อั ราที่ป ที่ รากฏในบัญ บั ชีร ชี ายการและอัต อั ราค่าอวัย วั วะ เทีย ที มและอุปกรณ์ในการบำ บัด บั รัก รั ษาโรค >> สิทธิปธิ ระโยชน์ในสถานพยาบาลตามความ ตกลง 15 >> การปลูก ลู ถ่ายอวัย วั วะ การปลูก ลู ถ่า ถ่ ยอวัย วั วะ หัวใจ ปอด ตับ ตั ตับ ตั อ่อ อ่ น การปลูก ลู ถ่า ถ่ ยอวัย วั วะ มากกว่า ว่ หนึ่งอวัย วั วะพร้อ ร้ มกัน กั จ่า จ่ ยตามหลัก ลั เกณฑ์เ ฑ์ งื่อ งื่ นไขและอัต อั รา กำ หนด >> ฮีโฮี มฟีเลีย ลี ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ ป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยกลุ่ม ลุ่ โรคเลือ ลื ดออกง่า ง่ ย ฮีโมฟีเลีย ลี เข้า ข้ รับ รั การรัก รั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่กำ ที่ กำ หนดสิทธิแ ธิ ละให้สถานพยาบาล ขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี น ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่เ ที่ ป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยกลุ่ม ลุ่ โรคเลือ ลื ดออกง่า ง่ ยฮีโมฟีเลีย ลี เพื่ออนุมั นุ ติ มั ก ติ ารใช้ย ช้ าแหึเตอร์
1.กรณีรัก รั ษาเลือ ลื ดออกในระยะเริ่ม ริ่ ต้น ต้ (Early teatment) 16 -ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่มี ที่ สิมี สิ ทธิ์ทิ ธิ์ ไทิ ด้รั ด้ บ รั ยาแฟคเตอร์ใร์ นระยะเลือ ลื ดออกเริ่ม ริ่ ต้น ต้ คือ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ไ ที่ ด้รั ด้ บ รั การอนุมั นุ ติ มั แ ติ ละขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นเป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยกลุ่ม ลุ่ โรคเลือ ลื ด ออกง่า ง่ ยฮีโมฟิเลีย ลี กับ กั สำ นักงานผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ไ ที่ ด้รั ด้ บ รั การอนุมั นุ ติ มั แ ติ ละขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นเป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยกลุ่ม ลุ่ โรคเลือ ลื ดออกง่า ง่ ยฮีโมฟีเลีย ลี กับ กั สำ นักงาน ประกัน กั สังคม -กรณีที่ผู้ ที่ ป ผู้ ระกัน กั ตนเคยได้รั ด้ บ รั สิทธิก ธิ ารได้รั ด้ บ รั ยาแฟคเตอร์จ ร์ ากสิทธิ์ใ ธิ์ น ระบบหลัก ลั ประกัน กั สุข สุ ภาพอื่น อื่ ไม่สม่ ามารถได้รั ด้ บ รั สิทธิไธิ ด้ต่ ด้ อ ต่ เนื่องโดยต้อ ต้ ง มีเ มี อกสารหลัก ลั ฐานที่ไ ที่ ด้รั ด้ บ รั การรับ รั รองว่า ว่ เคยได้ย ด้ าจาสิทธิอื่ ธิ น อื่ 2. ราคากลางยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) สำ หรับ รั ผู้ป่ ผู้ ป่ วยโรคเลือ ลื ดออกง่า ง่ ย ฮีโมฟิเลีย ลี ให้เป็นไปตามอัต อั ราที่กำ ที่ กำ หนดฮีโมฟีเลีย ลี ให้เป็นไปตามอัต อั ราที่กำ ที่ กำ หนด ดัง ดั นี้ -ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 8ขนาด 500 Unit สำ สำ หรับ รั ผู้ ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย ลี A ในอัต อั รา 6,000 บาท -ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 9ขนาด 500 Unit สำ สำ หรับ รั ผู้ ป่วยโรคฮีโมฟิเลีย ลี B ในอัต อั รา 6,300 บาท
1.2 กรณีการประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยฉุก ฉุ เฉิน 17 โรงพยาบาลรัฐ รั บาล ไม่สม่ ามารถเข้า ข้ รับ รั บริก ริ าร ณ สถานพยาบาลที่กำ ที่ กำ หนดได้เ ด้ มื่อ มื่ เข้า ข้ รับ รั การบริก ริ ารทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอื่น อื่ สำ นักงานประกัน กั สังคม จ่า จ่ ยค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ใย์ ห้แก่ผู้ ก่ ป ผู้ ระกัน กั ตนหรือ รืสถานพยาบาล ดัง ดั นี้ >> ผู้ป่ผู้ ป่ วยนอก : สำ นักงานประกัน กั สังคมจ่า จ่ ยค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยตามความจำ เป็น >> ผู้ป่ผู้ ป่ วยใน : สำ นักงานประกัน กั สังคมจ่า จ่ ยค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ ตามความจำ เป็นไม่เ ม่ กิน กิ 72 ชั่ว ชั่โมงแรกไม่ร ม่ วมระยะเวลาในวัน วั หยุด ยุ ราชการยกเว้น ว้ ค่าห้องและค่าอาหารเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 700 บาท/วัน วั โรงพยาบาลเอกชน >> ผู้ป่ผู้ ป่ วยนอก : ให้ได้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ต ย์ ามจำ นวนที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ไม่เ ม่ กิน กิ 1,000 บาท >> ผู้ป่ผู้ ป่ วยใน : ให้ได้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ฉพาะค่าใช้จ่ ช้ า จ่ ยที่เ ที่ กิด กิ ขึ้น ขึ้ จริง ริ ตามความจำ เป็นให้ได้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ฉพาะค่าใช้ จ่า จ่ ยที่เ ที่ กิด กิ ขึ้น ขึ้ จริง ริ ตามความจำ เป็น ภายในระยะเวลาไม่เ ม่ กิน กิ 72 ชั่ว ชั่โมง แรก โดยไม่ร ม่ วมวัน วั หยุด ยุ ราชการ ตามหลัก ลั เกณฑ์แ ฑ์ ละจำ นวนเงิน งิ ทดแทนค่าบริก ริ ารทางการแพทย์ กรณีประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยฉุก ฉุ เฉินดัง ดั นี้ -ข้า ข้ รัก รั สาพยาบาลไม่เ ม่ กิน กิ วัน วั ละ 2000 บาท -ค่าห้องและค่าอาหารตามจำ นวนที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ วัน วั ละ 700 บาท -ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารัก รั ษาพยาบาล กรณีที่รั ที่ ก รั ษาในห้อง ICU ตาม จำ นวนตามจำ นวนเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ วัน วั ละ 4500 บาท
- กรณีที่มี ที่ ค มี วามจำ เป็นต้อ ต้ งผ่า ผ่ ตัด ตั ใหญ่ กำ หนดอัต อั ราตามระยะเวลา การผ่า ผ่ ตัด ตั ไม่เ ม่ กิน กิ ครั้ง รั้ ละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการ ผ่า ผ่ ตัด ตั - ค่าฟื้นคืนชีพ ชี (Cardio Pulnonary Resuscitation-cPR) รวมค่ายา และอุปกรณ์เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 4,000 บาทต่อ ต่ ราย - คำ ตรวจทางห้องปฏิบั ฏิ ติ บั ก ติ ารและหรือ รื ค่าเอกซเรย์เ ย์ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ แต่ ไม่ เก็น ก็ 1,000 บาทต่อ ต่ ราย - ค่าตรวจวินิ วิ นิ จฉัยพิเศษอื่น อื่ ๆ จ่า จ่ ยตามรายการและอัต อั ราดัง ดั ต่อ ต่ ไปนี้ ㆍEKG, ECG เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 300 บาทต่อ ต่ ราย . Echocardiography เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาท ต่อ ต่ ราย . EEG เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 300 บาทต่อ ต่ ราย . Ultrasound เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 1,000 บาทต่อ ต่ ราย . CAG เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 15,000 บาทต่อ ต่ ราย . Endoscopy เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาทต่อ ต่ ราย . Intravenous เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาทต่อ ต่ ราย . CT-Scan เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 4,000 บาท หรือ รื MRI เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ย จริง ริ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 8,000 บาทต่อ ต่ ราย -ค่าพาหนะรับ รั ส่งผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนระหว่า ว่ งสถานพยาบาล ตามหลัก ลั เกณฑ์แ ฑ์ ละอัต อั ราของประกาศ 18
กรณีผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยฉุก ฉุ เฉินวิก วิ ฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข สุ เรื่อ รื่ งหลัก ลั เกณฑ์ วิธี วิ ก ธี าร และ เงื่อ งื่ นไขการช่ว ช่ ยเหลือ ลื เยีย ยี วยาแก่ผู้ ก่ ป่ ผู้ ป่ วยฉุก ฉุ เฉิน การระดมทรัพ รั ยากร และมีส่มี ส่ วนร่ว ร่ มในการช่ว ช่ ยเหลือ ลื เยีย ยี วยาและการจัด จั ให้มีก มี ารส่งต่อ ต่ ผู้ ป่วยไปยัง ยั สถานพยาบาลอื่น อื่ 1. หมดสติไติ ม่รู้ ม่ รู้ สึรู้ สึ กตัว ตั ไม่ห ม่ ายใจ 2. หายใจเร็ว ร็ หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติด ติ ขัด ขั มีเ มีสียงดัง ดั 3. เจ็บ จ็ หน้าอกเฉียบพลัน ลั รุนแรง 4. ซึม ซึ ลง เหงื่อ งื่ แตก ตัว ตั เย็น ย็ หรือ รื มีอ มี าการชัก ชั ร่ว ร่ ม 5. แขนขาอ่อ อ่ นแรงครึ่ง รึ่ ซีก ซี พูด พู ไม่ชั ม่ ด ชั แบบปัจจุบั จุ น บั ทัน ทั ด่ว ด่ นหรือ รื ชัก ชั ต่อ ต่ เนื่องไม่ห ม่ ยุด ยุ 6. มีอ มี าการอื่น อื่ ร่ว ร่ มที่มี ที่ ผ มี ลต่อ ต่ การนายใจ ระบบการไหลเวีย วี นโลหิต และระบบสมองที่อ ที่ าจเป็นอัน อั ตรายต่อ ต่ ชีวิ ชี ต วิ เมื่อ มื่ ไปรับ รั บริก ริ ารทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่น อื่ ที่มิ ที่ ใมิ ช่เ ช่ ป็นสถานพยาบาลที่สำ ที่ สำ นักงานกำ หนดสิทธิสำธิ สำ นักงานจ่า จ่ ยค่า บริก ริ ารทางการแพทย์ใย์ ห้แก่สก่ ถานพยาบาลที่ใ ที่ ห้การรัก รั ษาจนพ้นวิก วิ ฤต ไม่เ ม่ กิน กิ 72 ชั่ว ชั่โมง โดยผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนไม่ต้ ม่ อ ต้ งสำ รองจ่า จ่ ย > การประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยฉุก ฉุ เฉินวิก วิ ฤต (UCEP) 19
20 ประกัน กั สังคมกรณีเจ็บ จ็ ป่วย
- กรณ์ใส่ฟันเทีย ที มชนิดถอดได้บ ด้ างส่วนจะได้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการ แพทย์แ ย์ ละค่าฟันเทีย ที ม เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็น ไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาท ภายในระยะเวลาร ปีนับแต่วั ต่ น วั ที่ใ ที่ ส่ฟันเทีย ที ม ดัง ดั นี้ 1.) 1-5 ซี่ เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็น ไม่เ ม่ กิน กิ 1,300 บาท 2) มากกว่า ว่ 5 ซี่เ ซี่ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็น ไม่เ ม่ กิน กิ 1,500 บาท -กรณีใส่ฟันเทีย ที มชดถอดได้ทั้ ด้ ง ทั้ ปาก เบิก บิ ได้เ ด้ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ไม่เ ม่ กิน กิ 4,400บาท ภายใน 5 ปีนับแต่วั ต่ น วั ที่ใ ที่ ส่ฟันเทีย ที มตามหลัก ลั เกณฑ์ ดัง ดั นั้ ฟันเทีย ที มชนิดถอดได้ทั้ ด้ ง ทั้ ปากบนหรือ รื ล่า ล่ ง เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 2,400บาท 2.) ฟันเทีย ที มดถอดได้ทั้ ด้ ง ทั้ ปากบนและล่า ล่ ง เท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 4,400 บาท -กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูด ขู ห็นปูน ปู และผ่า ผ่ ตัด ตั ฟันคุด ให้ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน มีสิมี สิ ทธิไธิ ด้รั ด้ บ รั ค่าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็น ในอัต อั ราไม่เ ม่ กิน กิ 900 บาท ต่อ ต่ ปี กรณีทัน ทั ตกรรม 21 **ในกรณีที่ผู้ ที่ป ผู้ ระกัน กั ตนเข้ารับ รั บริก ริ ารทางการแพทย์ณ ย์ สถานพยาบาล ที่ทำ ความตกลงกับ กั สำ นักงานประกัน กั สังคมให้ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน จ่า จ่ ยคำ บริก ริ ารทางการแพทย์ใย์ ห้กับ กั สถานพยาบาล ส่วนเกิน กิ จาก สิทธิที่ ธิ ที่ ไที่ ด้รั ด้ บ รั
ป 22 ระกันกั สังคมกรณีทันทัตกรรม
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบครบ 5 เดือ ดื น ภายใน 15 เดือ ดื น ก่อ ก่ น เดือ ดื นที่ค ที่ ลอดมีสิมี สิ ทธิไธิ ด้รั ด้ บ รั ค่าคลอดบุต บุ รโดยไม่จำ ม่ จำ กัด กั จำ นวนครั้ง รั้ ดัง ดั นี้ 2.1 ผู้ปผู้ ระกัน กั ตนหญิง สามารถคลอดบุต บุ รที่ส ที่ ถานพยาบาลใดก็ไก็ ด้ แล้ว ล้ นำ สำ เนาสูตํ สู ตํ บัต บั ร ของบุต บุ ร บัต บั รประจำ ตัว ตั ประชาชนมายื่น ยื่ เรื่อ รื่ งที่สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคม จะได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ค่าคลอดบุต บุ รเหมาจ่า จ่ ยจำ นวน 15,000 บาท และยัง ยั จะได้รั ด้ บ รั เงิน งิ สงเคราะห์การหยุด ยุ งานเพื่อการคลอดบุต บุ รอีก อี ในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ S0 ของค่าจ้า จ้ งเฉลี่ย ลี่ เป็นเวลา 90 วัน วั **หมายเหตุ(เงิน งิ สงเคราะห์การหยุด ยุ งานเพื่อการคลอดบุต บุ ร เบ็ก บ็ ได้ ไม่เ ม่ กิน กิ 2 ครั้ง รั้ )** 2.2 ผู้ปผู้ ระกัน กั ตนชาย ที่มี ที่ ภ มี รรยาจดทะเบีย บี นสมรสหรือ รื หญิง ญิ ซึ่ง ซึ่ อยู่กิ ยู่ น กิ กัน กั ฉันสามีภ มี รรยาแต่มิ ต่ ไมิ ด้ จดทะเบีย บี นสมรสสามารถเบิก บิ ค่าคลอดบุต บุ รได้ โดยนำ สำ เนาสูติ สู บั ติ ต บั ร ของบุต บุ รสำ เนาทะเบีย บี นสมรส (ถ้า ถ้ มี)มี หรือ รื หนังสือรับ รั รองกรณ์ไม่มี ม่ มี ทะเบีย บี นสมรส(เฉพาะกรณีผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนไม่ไม่ ด้จ ด้ ดทะเบีย บี นสมรสกับ กั ภรรยา)มาเบิก บิ เงิน งิ ที่สำ ที่ สำ นักงานประกัน กั สังคม จะได้รั ด้ บ รั เฉพาะ เงิน งิ ค่า คลอดบุต บุ รเหมาจ่า จ่ ย จำ นวน 15,000 บาท 2.3 คำ ตรวจและรับ รั ฝากครรภ์ - อายุค ยุ รรภ์ไภ์ ม่เ ม่ กิน กิ 12 สัปดาห์จ่า จ่ ยในอัต อั ราเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ไม่เ ม่ กิน กิ 500บาท -อายุค ยุ รรภ์ม ภ์ ากกว่า ว่ 12 สัปดาห์ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 20 สัปดาห์ จ่า จ่ ยในอัต อั ราเท่า ท่ ที่ จ่า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 300 บาท -อายุค ยุ รรภ์ม ภ์ ากกว่า ว่ 20 สัปดาห์ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 28 สัปดาห์ จ่า จ่ ยในอัต อั ราเท่า ท่ ที่ จ่า จ่ ยจริง ริไม่เ ม่ กิน กิ 300 บาท 2.กรณีคลอดบุต บุ ร 23
24 ประกันกั สังคมกรณีคลอดบุตบุร
3. กรณีทุพ ทุ พลภาพ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบครบ 3 เดือ ดื น ภายใน 15 เดือ ดื น ก่อ ก่ น เดือ ดื นที่ทุ ที่ พ ทุ พลภาพ 3.1 กรณีทุพ ทุ พลภาพระดับ ดั ความสูญสู เสียรุนแรง ( การสูญสู เสียร้อ ร้ ยละ 50 ขึ้นไป ) 3.1.1 ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ใด้ นอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 50 ของค่า จ้า จ้ งเป็นรายเดือ ดื นตลอดชีวิ ชี ต วิ 3.2 กรณีทุพ ทุ พลภาพระดับ ดั ความสูญสู เสียรุนแรง ( การสูญสู เสียร้อ ร้ ยละ 50 ขึ้นไป ) 3.2.1 ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ใด้ นอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 30 หรือ รื ใน ส่วนที่ล ที่ ดลงแต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ ร้อ ร้ ยละ 30 ของค่าจ้า จ้ งไม่เ ม่ กิน กิ 180 เดือ ดื นตาม หลัก ลั เกณฑ์แ ฑ์ ละอัต อั ราที่ค ที่ ณะกรรมการแพทย์กำ ย์ กำ หนด >> คำ าบริก ริ ารทางการแพทย์ สถานพยาบาลของรัฐ รั ㆍ กรณ์ผู้ป่ผู้ ป่ วยนอก : ได้รั ด้ บ รั คำ าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็น ㆍกรณ์ผู้ป่ผู้ ป่ วยใน : สามารถเข้า ข้ รับ รั บริก ริ ารทางการแพทย์ โดยไม่เ ม่ สียค่า ใช้จ่ ช้ า จ่ ยเนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เ ผู้ บ็ก บ็ จากสำ นักงานประกัน กั สังคมโดยตรง 25
-ค่ารถพยาบาลหรือ รื ค่าพาหนะรับ รั ส่งผู้ทุ ผู้ พ ทุ พลภาพ กรณีเข้า ข้ รับ รั บริก ริ าร ทางการแพทย์เ ย์ หมาจ่า จ่ ยไม่เ ม่ กิน กิ เดือ ดื นละ 500 บาท -ผู้ทุ ผู้ พ ทุ พลภาพมีสิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั ค่าใช้จ่ ช้ า จ่ ยในกระบวนการฟื้นฟูส ฟู มรรถภาพของ ร่า ร่ งกาย จิต จิ ใจและอาชีพ ชี ตามประกาศสำ นัหวานประกัน กั สังคม เรื่อ รื่ ง กำ หนดหลัก ลั เกณฑ์อั ฑ์ ต อั ราค่าฟื้นฟูข ฟู องผู้ทุ ผู้ พ ทุ พลภาพ -เมื่อ มื่ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ทุ ที่ พ ทุ พลภาพเสียชีวิ ชี ต วิ ได้รั ด้ บ รั สิทธิ์ป ธิ์ ระโยชน์เช่น ช่ เดีย ดี วกับ กั กรณีตาย 26 สถานพยาบาลเอกชน ㆍ กรณ์ผู้ป่ผู้ ป่ วยนอก : ได้รั ด้ บ รั คำ าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ไม่ เกิน กิ เดือ ดื นละ 2,000 บาท ㆍกรณ์ผู้ป่ผู้ ป่ วยใน : ได้รั ด้ บ รั คำ าบริก ริ ารทางการแพทย์เ ย์ ท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ไม่เ ม่ กิน กิ เดือ ดื นละ 4,000 บาท เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เ ผู้ บ็ก บ็ จากสำ นักงานประกัน กั สังคม โดยตรง
27 ประกัน กั สังคมกรณี ทุพ ทุ พลภาพ
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบครบ 1 เดือ ดื นภายใน 6 เดือ ดื นก่อ ก่ น ถึง ถึ แก่ค ก่ วามตาย 28 4. กรณีตาย ค่าทำ ศพ ได้รั ด้ บ รั ทำ ศพได้รั ด้ บ รั ค่าทำ ศพ 50,000 บาท เงิน งิ สงเคราะห์ให้แก่ท ก่ ายาท -จ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบตั้ง ตั้ แต่ 36 เดือ ดื นขึ้นไปแต่ไต่ ม่ถึ ม่ ถึ ง 120 เดือ ดื น ได้รั ด้ บ รั ร้อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ ง x4 -จ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบตั้ง ตั้ แต่ 120 เดือ ดื นขึ้นไป ได้รั ด้ บ รั ร้อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ งx 12
29 ประกัน กั สังคมกรณีตาย
ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ส่ ที่ ส่ งเงิน งิ สมทบครบ 12 เดือ ดื นภายใน 36 เดือ ดื นก่อ ก่ น เดือ ดื นที่มี ที่ สิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั ประโยชน์ทดแทน โดยจากแซงส่งข้อ ข้ มูล มู เหมาจ่า จ่ ย เดือ ดื นละ 800 บาท /บุต บุ ร 1 คน/เดือ ดื น พาวละไม่เ ม่ กิน กิ สามคนตั้ง ตั้ แต่แ ต่ รก เกิด กิ จนถึง ถึ 6 ปีบริบู ริ ร บู ณ์ 30 4. กรณีสงเคราะห์บุต บุ ร **หมายเหตุ (ต้อ ต้ งเป็นบุต บุ รชอบด้ว ด้ ยกฎหมาย)** กรณีได้รั ด้ บ รั มติเ ติป็นผู้ทุ ผู้ พ ทุ พลภาพหรือ รื ถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายให้ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ สงเคราะห์บุต บุ รต่อ ต่ ไปจนบุต บุ รมีอ มี ายุค ยุ รบ 6 ปีบริบู ริ ร บู ณ์
31 ประกันกั สังคมกรณีสงเคราบุตบุร
กรณีจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบต่ำ กว่า ว่ 12 เดือ ดื นจะได้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพ เท่า ท่ กับ กั จำ นวนเงิน งิ สมทบเฉพาะส่วนของผู้ป ผู้ ระกัน กั ตน กรณีจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบตั้ง ตั้ แต่ 12 เดือ ดื นขึ้นไปแต่ไต่ ม่ค ม่ รบ 180 เดือ ดื นจะได้ รับ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพเท่า ท่ กับ กั จำ นวนเงิน งิ สมทบที่ผู้ ที่ ป ผู้ ระกัน กั ตนและ นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยสมทบ พร้อ ร้ มผลประโยชน์ตอบแทนตามที่สำ ที่ สำ นักงาน ประกัน กั สังคมประกาศ 32 6. กรณีชราภาพ >> เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพ (จ่า จ่ ยเป็นเงิน งิ ก้อ ก้ นครั้ง รั้ เดีย ดี ว) >> เงิน งิ บำ ราญชราภาพ (จ่า จ่ ยเป็นรายเดือ ดื นตลอดชีวิต วิ ) กรณีจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบครบ 180 เดือ ดื น แซงจะได้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ นาญ ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ นาญชราภาพในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 20 ของค่าจ้า จ้ งเฉลี่ย ลี่ 60 เดือ ดื นสุด สุ ท้า ท้ ย ที่ใ ที่ ช้เ ช้ป็นหลัก ลั ฐานในการคำ นวณที่ใ ที่ ช้เ ช้ป็นหลัก ลั ฐานใน การคำ นวณเงิน งิ สมทบก่อ ก่ นความเป็นผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนสิ้นสุด สุ ลง กรณีจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบเกิน กิ กว่า ว่ 180 เดือ ดื น ให้ปรับ รั เพิ่มอัต อั ราเงิน งิ บำ นาญให้ปรับ รั เพิ่มอัต อั ราเงิน งิ บำ นาญ ชราภาพขึ้น ขึ้ อีก อี ร้อ ร้ ยละ 1.5 ต่อ ต่ ระยะเวลาการจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบ ครบทุก ทุ 12 เดือ ดื น
1. กรณีผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ไ ที่ ด้รั ด้ บ รั ประโยณ์ทดแทนในกรณีชราภาพ ถึง ถึ แก่ความตาย หรือ รื ผู้รั ผู้ บ รั เงิน งิ บำ นาญถึง ถึ แก่ค ก่ วามตาย ภายใน 60เดือ ดื น นับแต่เ ต่ ดือ ดื นที่มี ที่ ลิ มี ท ลิ ธิไธิ ด้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ นาญชราภาพให้ทายาทของผู้นั้ ผู้ นั้ นได้ รับ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพ ได้แ ด้ ก่ (1) บุต บุ รยกเว้น ว้ บุต บุ รบุญบุ ธรรมหรือ รื บุต บุ รซึ่ง ซึ่ ได้ย ด้ กให้เป็นบุต บุ รบุญบุ ธรรม ของบุด บุ คลอื่น อื่ ให้ได้รั ด้ บ รั สองส่วนถ้า ถ้ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ต ที่ ายมีบุ มี ต บุ รตั้ง ตั้ แต่สต่ าม คนขึ้น ขึ้ ไปให้ได้รั ด้ บ รั สามส่วน (2) สามีห มี รือ รื ภรรยาให้ได้รั ด้ บ รั หนึ่งส่วน (3) บิด บิ ามารดา หรือ รื บิด บิ าหรือ รื มารดาที่มี ที่ ชี มี วิ ชี ต วิ อยู่ใยู่ ห้ได้รั ด้ บ รั หนึ่งส่วน (4) บุค บุ คลซึ่ง ซึ่ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนทำ หนังสือระบุไ บุ ว้เ ว้ป็น ผู้มี ผู้ สิมี สิ ทธิ ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพ ให้ได้รั ด้ บ รั หนึ่งส่วน 2. ในกรณีที่ไ ที่ ม่มี ม่ ท มี ายาทตาม (1) (2) (3) หรือ รื (4) หรือ รื ทายาท นั้นได้ต ด้ ายไปเสียก่อ ก่ น ให้แบ่ง บ่ เงิน งิ ในระหว่า ว่ งทายาท ผู้มี ผู้ สิมี สิ ทธิ ใน อนุม นุ าตราที่มี ที่ ท มี ายาทผู้มี ผู้ สิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั 3. ในกรณีที่ไ ที่ ม่มี ม่ ท มี ายาทผู้มี ผู้ สิมี สิ ทธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพ ตาม ข้อ ข้ 2ให้ทายาทของผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนหรือ รื ผู้รั ผู้ บ รั เงิน งิ บำ นาญชราภาพ แล้ว ล้ แต่ กรณีดัง ดั ต่อ ต่ ไปนี้ มีลิ มี ท ลิ ธิ์ไ ธิ์ ด้รั ด้ บ รั เงิน งิ บำ เหน็จชราภาพตามลำ ดับ ดั หาก บุค บุ คลลำ ดับ ดั ใดมีจำ มี จำ นวนมากกว่า ว่ หนึ่งคนให้บุค บุ คลลำ ดับ ดั นั้นได้รั ด้ บ รั ส่วน แบ่ง บ่ เท่า ท่ กัน กั (1) พี่น้องร่ว ร่ มบิด บิ ามารดาเดีย ดี วกัน กั (2) พี่น้องร่ว ร่ มบิด บิ าหรือ รื ร่ว ร่ มมารดา (3) ปู้ ย่า ย่ ตา ยาย (4) ลุง ลุ ป้า น้า อา 33
34 ประกันกั สังคมกรณีชราภาพ
35 7. กรณีว่า ว่ งงาน >> กรณีที่ 3 ว่า ว่ งงานจากเหตุสุ ตุ ด สุ วิสัวิสั ย อัน อั เกิด กิ จากอัค อั คีภัย ภั วาตภัย ภั หรือ รื ธรณีพิบัติ บั ภั ติ ย ภั ตลอดจนภัย ภั อื่น อื่ ๆอัน อั เกิด กิ จากธรรมชาติ ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนที่ ส่งเงิน งิ สมทบครบหกเดือ ดื น ภายใน 15 เดือ ดื น ก่อ ก่ น การว่า ว่ งงาน >> กรณีที่ 1 ถูกเลิก ลิ จ้า จ้ ง ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ใด้ นอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ ง ครั้ง รั้ ละไม่เ ม่ กิน กิ 180 วัน วั /ปีปฏิทิ ฏิ น ทิ >> กรณีที่ 2 ลาออกหรือ รืสิ้นสุด สุ สัญญาจ้า จ้ ง ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ใด้ นอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 30 ของค่าจ้า จ้ ง ครั้ง รั้ ละไม่เ ม่ กิน กิ 90 วัน วั /ปีปฏิทิ ฏิ น ทิ ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ ในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ งไม่ เกิน กิ 180 วัน วั >> กรณีที่ 4 ว่า ว่ งานจากเหตุสุ ตุ ด สุ วิสัวิสั ย อัน อั ตรายเกิด กิ จากการระบาด ของโรคติด ติ ต่อ ต่ ได้รั ด้ บ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ ในอัต อั ราร้อ ร้ ยละ 50 ของค่าจ้า จ้ งไม่ เกิน กิ 90 วัน วั หมายเหตุ: ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนต้อ ต้ งขึ้น ขึ้ ทะเบีย บี นผู้ว่ ผู้ า ว่ งงานและรายงานตัว ตั ทาง ระบบอิน อิ เตอร์เ ร์ น็ต (เว็บ ว็ ไซต์ www.empui.doe.go.th) ภายใน 30 วัน วั นับตั้ง ตั้ แต่วั ต่ น วั ที่ถู ที่ ก ถู เลิก ลิ จ้า จ้ งหรือ รื ลาออก หรือ รืสิ้นสุด สุ สัญญาจ้า จ้ ง เพื่อมีใมี ห้ เสียสิทธิ์ใ ธิ์ นการรับ รั เงิน งิ ทดแทนการขาดรายได้ก ด้ รณีว่า ว่ งาน
1. ธนาคารกสิกรไทย 2. ธนาคารกรุงศรีอ รี ยุธ ยุ ยา 3. ธนาคารกรุงเทพ 4. ธนาคารไทยพาณิชย์ 5. ธนาคารกรุงไทย 6. ธนาคารธนชาติ 7. ธนาคารทหารไทย 8. ธนาคารซีไซี อเอ็ม อ็ บีไบี ทย 9. ธนาคารออมสิน 10. ธนาคารอิสอิ ลามแห่งประเทศไทย 11. ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร 36 >> การขอรับ รั ประโยชน์ทดแทน ผู้ป ผู้ ระกัน กั ตนสามารถยื่น ยื่ แบบคำ ขอรับ รั ประโยชน์ทดแทนให้ที่สำ ที่ สำ นัก งานประกัน กั สังคมกรุงเทพมหานคร 12 พื้นที่/ ที่ จัง จั หวัด วั /สาขา ทั่ว ทั่ ประเทศ >> ช่องทางการรับ รั ประโยชน์ทดแทน รับ รั เงิน งิ ด้ว ด้ ยตนเอง/หรือ รื มอบอำ นาจรับ รั เงิน งิ แทน สำ นักงานประกัน กั สังคมการดำ เนินการจ่า จ่ ยงวดโดยจ่า จ่ ยผ่า ผ่ นทางธนาคารหรือ รื หน่วย บริก ริ ารตามนโยบายรัฐ รั บาลอิเ อิ ล็ก ล็ ทรอนิกส์ รับ รั เงิน งิ ผ่า ผ่ นทางธนาคาร
37 ประกัน กั สังคมกรณี ว่า ว่ งงาน
38 คือ กองทุน ทุ ที่จ่ ที่ า จ่ ยยเงิน งิ ทดแทนให้แก่ลู ก่ ก ลู จ้า จ้ งแทนนายจ้า จ้ ง เมื่อ มื่ ลูก ลู จ้า จ้ งประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยทุพ ทุ พลภาพ สูญสู เสียอวัย วั วะ หรือ รื สูญสู เสียสมรรถภาพในการทำ างานของร่า ร่ งกาย ตายหรือ รืสูญสู หาย อัน อั เนื่องมาจากการทำ งานให้แก่ นายจ้า จ้ ง โดยไม่คำ ม่ คำ นึงถึง ถึ วัน วั เวลา และ สถานที่ แต่จ ต่ ะดูส ดู าเหตุที่ ตุ ทำ ที่ ทำให้ประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วย กองทุนเงิน งิ ทดแทน >>วัต วั ถุประสงค์ เพื่อเป็นหลัก ลั ประกัน กั แก่ลู ก่ ก ลู จ้า จ้ งที่ป ที่ ระสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ปวยอัน อั เนื่องจากการทำ งานในด้า ด้ นต่า ต่ งๆ ได้แ ด้ ก่ ค่ารัก รั ษาพยาบาล ค่า ทดแทนรายเดือ ดื น ค่าฟื้นฟูส ฟู มรรถภาพในการทำ งาน และค่าทำ ศพ เพื่อให้การบำ าบัด บั รัก รั ษาและส่งเสริม ริ ฟื้นฟูส ฟู มรรถภาพ ด้า ด้ นร่า ร่ งกาย และจิต จิ ใจตลอดจนการฝึกอาชีน ชี ให้สามารถเลี้ย ลี้ งพได้ด้ ด้ ว ด้ ยตนเองไม่ เป็นภาระแก่สั่ก่ สั่ งคม ให้การสนับสนุน นุ ส่งเสริม ริ และป้องกัน กั เกี่ย กี่ วกับ กั ความปลอดภัย ภั ในการ ทำ งาน >>เงิน งิ สมทบกองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน คือเงิน งิ ที่น ที่ ายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยเข้า ข้ กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทนแต่เ ต่ พียงฝ่ายเดีย ดี ว จะเรีย รี กเก็บ ก็ จากนายจ้า จ้ งเป็นรายปีโดยประเม็น ม็ จากค่าจ้า จ้ งที่น ที่ ายจ้า จ้ ง จ่า จ่ ย ให้ลูก ลู จ้า จ้ งทั้ง ทั้ ปีรวมกัน กั (คนละไม่เ ม่ กิน กิ 240,000 บาทต่อ ต่ ปี) โดยมี การกำ หนด อัต อั ราเงิน งิ สมทบ กำ หนดไว้2 ว้ ประเภท ดัง ดั นี้
39 >> เมื่อ มื่ใดที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งมีสิมีสิ ทธิ์ทิ ธิ์ ไทิ ด้รั ด้ บ รั การคุ้มครอง 1. วัต วั ราเงิน งิ สมทบตามรหัสประเภทกิจ กิ การเป็นอัต อั ราที่กำ ที่ กำ หนด ขึ้น ขึ้ ตามความเสี่ยงภัย ภั ในการทำ งานของแต่ล ต่ ะประเภทกิจ กิ การของ นายจ้า จ้ ง ภายใต้ร ต้ หัสประเภทกิน กิ การ จำ นวน 1,091 รหัส อัต อั ราเงิน งิ สมทบอยู่ร ยู่ ะหว่า ว่ งร้อ ร้ ยละ0.20 - 1.00 2. อัต อั ราเงิน งิ สมทบตามค่าประสบการณ์ จะคำ นวณจาก อัต อั ราส่วนการสูญสู เสียและนำ ไปเปรีย รี บเทีย ที บตารางลดหรือ รื เพิ่มอัต อั รา เงิน งิ สมทบ นายจ้า จ้ งอาจจะจ่า จ่ ยเงิน งิ สมทบเพิ่มหรือ รื ลดก็ไก็ ด้ทั้ ด้ ง ทั้ นี้ขึ้น ขึ้ อยู่ กับ กั เงิน งิ ทดแทนที่ก ที่ องทุน ทุ เงิน งิ ทดแทนจ่า จ่ ยให้กับ กั ลูก ลู จ้า จ้ งของนายจ้า จ้ ง โดยอัต อั ราเงิน งิ สมทบจะปรับ รั เพิ่มขั้น ขั้ หรือ รื ลดลงจากอัต อั ราเงิน งิ สมทบปีที่ ผ่า ผ่ นมา ทั้ง ทั้ นี้ไม่เ ม่ กิน กิ ร้อ ร้ ยละ 50 ของอัต อั ราเงิน งิ สิทธิ์เ ธิ์ กิด กิ ขึ้น ขึ้ ทัน ทั ทีนั ที นั บตั้ง ตั้ แต่วั ต่ น วั แรกที่เ ที่ ข้า ข้ ทำ งานให้นายจ้า จ้ ง >> การประสบอัน อั ตรายเนื่องจากการทำ งานหมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร? หมายความว่า ว่ การที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งได้รั ด้ บ รั อัน อั ตรายแก่ก ก่ ายหรือ รื ผลกระ ทบแก่จิ ก่ ต จิ ใจหรือ รื ถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายเนื่องจากการทำ งาน หรือ รืป้องกัน กั รัก รั ษาประโยชน์ให้นายจ้า จ้ ง หรือ รื ทำ ตามคำ สั่งของนายจ้า จ้ ง การเจ็บ จ็ ป่วยด้ว ด้ ยโรค >>การเจ็บ จ็ ป่วยด้ว ด้ ยโรคเนื่องจากการทำ งานหมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร? การที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งเจ็บ จ็ ป่วยหรือ รื ถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายด้ว ด้ ยโรค ซึ่ง ซึ่ เกิด กิ ขึ้น ขึ้ ตามลัก ลั ษณะหรือ รืสภาพของงาน หรือ รื เนื่องจากการทำ งาน
การที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งหายไปในระหว่า ว่ งการทำ งานหรือ รืปฏิบั ฏิ ติ บั ต ติ ามคำ สั่งของนายจ้า จ้ งซึ่ง ซึ่ มีเ มี หตุอั ตุ น อั ควรเชื่อ ชื่ ว่า ว่ ลูก ลู จ้า จ้ งถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายเพราะ ประสบเหตุอั ตุ น อั ตรายที่เ ที่ กิด กิ ขึ้น ขึ้ ในระหว่า ว่ งการทำ งานหรือ รืปฏิบั ฏิ ติ บั ต ติ ามคำ สั่งของนายจ้า จ้ งนั้นรวมตลอดถึง ถึ การที่ลู ที่ ก ลู จ้า จ้ งหายไปในระหว่า ว่ งเดิน ดิ ทางโดยพาหนะทางบก ทางอากาศ หรือ รื ทางน้ำ เพื่อไปทำ งานให้ นายจ้า จ้ งซึ่ง ซึ่ มีเ มี หตุอั ตุ น อั ควรเชื่อ ชื่ ว่า ว่ พาหนะนั้นได้ปด้ ระสบเหตุอั ตุ น อั ตราย และ ลูก ลู จ้า จ้ ง ถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายไม่น้ ม่ น้ อยกว่า ว่ 120 วัน วั นับแต่วั ต่ น วั ที่เ ที่ กิด กิ เหตุนั้ ตุ นั้ น >>เมื่อ มื่ ลูก ลู จ้า จ้ งประะบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยเนื่องจากการทำ งาน จะได้รั ด้ บ รั ความคุ้มครองดัง ดั นั้ ค่ารัก รั ษาพยาบาล ค่าทดแทน 4 กรณี - ค่าทดแทนกรณีไม่สม่ ามารถทงานได้ - ค่าทดแทนกรณีสูญสู เสียสมรรถภาพในการทำ งานของ ร่า ร่ งกาย - ค่าทดแทนกรณีทุพ ทุ พลภาพ - ค่าทดแทนกรณีถึง ถึ แก่ค ก่ วามตายหรือ รืสูญสู หาย ค่าฟื้นฟูส ฟู มรรถภาพในการทำ งาน ค่าทำ ศพ 40 >> สูญสู หาย หมายความว่า ว่ อย่า ย่ งไร
41 สิทธิปธิ ระโยชน์ จากกองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน
ค่ารัก รั ษาพยาบาลจ่า จ่ ยได้ต ด้ ามกฎกระทรวงกำ หนดอัต อั ราค่า รัก รั ษาพยาบาลที่ใ ที่ ห้นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ย ดัง ดั นี้ 1.1) กรณีลูก ลู จ้า จ้ งประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ปวยเนื่องจากการ ทำ งาน ให้นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความ จำ เป็นแต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ 50,000 บาท 1.2) กรณีที่ค่ ที่ ค่ ารัก รั ษาพยาบาล 50,000 บาท ไม่เ ม่ พียงพอให้ นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็นเพิ่มขึ้น ขึ้ อีก อี ไม่เ ม่ กิน กิ 100,000บาท สำ หรับ รั การประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยของ ลูก ลู จ้า จ้ งที่มี ที่ ลั มี ก ลั ษณะ ดัง ดั ต่อ ต่ ไปนี้ (1) บาดเจ็บ จ็ อย่า ย่ งรุนแรงของอวัย วั วะภายในหลายส่วน และต้อ ต้ ง ได้รั ด้ บ รั การผ่า ผ่ ตัด ตั แก้ไก้ ข (2) บาดเจ็บ จ็ อย่า ย่ งรุนแรงของกระดูก ดู หลายแห่ง และต้อ ต้ งได้รั ด้ บ รั การผ่า ผ่ ตัด ตั แก้ไก้ ข (3) บาดเจ็บ จ็ อย่า ย่ งรุนแรงของศีรีษ รี ะ และต้อ ต้ งได้รั ด้ บ รั การผ่า ผ่ ตัด ตั เปิดกะโหลกศีรีษ รี ะ (4) บาดเจ็บ จ็ อย่า ย่ งรุนแรงของกระดูก ดู ลัน ลั หลัง ลั ไขมัน มั หลัง ลั หรือ รื รากประสาท (5) ประสบภาะที่ต้ ที่ อ ต้ งผ่า ผ่ ตัด ตั ต่อ ต่ อวัย วั วะที่ยุ่ ที่ ง ยุ่ ยากชั่ง ชั่ ต้อ ต้ งใช้วิ ช้ ธี วิ จุ ธี ล จุ ศัลยกรรม (6) ประสบอัน อั ตรายจากไฟใหม้ น้ำ ร้อ ร้ นลวก ความร้อ ร้ น ความ เย็น ย็ สารเคมี รัง รั สี ไฟฟ้า หรือ รื ระเบิด บิ จนถึง ถึ ขั้น ขั้ สูญสู เสียผิว ผิ หนังลึก ลึ ถึง ถึ หนังแท้ตั้ ท้ ง ตั้ แต่ร้ ต่ อ ร้ ยละ 25 ของพื้นที่ผิ ที่ ว ผิ ของร่า ร่ งกาย 42 1.ค่ารัก รั ษาพยาบาล
(7) ประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยอย่า ย่ งอื่น อื่ ซึ่ง ซึ่ รุนแรงหรือ รื เรื้อ รื้ รัง รั ตามที่รั ที่ ฐ รั มนตรีปรี ระกาศกำ หนด 1.3) กรณีค่ารัก รั ษาพยาบาลที่จ่ ที่ า จ่ ยเพิ่มอีก อี ตามข้อ ข้ 2 ไม่เ ม่ พียงพอให้ นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็นเพิ่มขั้น ขั้ อีก อี ทั้ง ทั้ นี้ โดยรวมค่ารัก รั ษาพยาบาลทั้ง ทั้ ข้อ ข้ า และ 2 แล้ว ล้ ต้อ ต้ งไม่เ ม่ กิน กิ 300,000 บาทสำ หรับ รั การประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยของลูก ลู จ้า จ้ งที่มี ที่ มี ลัก ลั ษณะ ดัง ดั ต่อ ต่ ไปนี้ (1) ประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยตามข้อ ข้ 2 (1) ถึง ถึ (6) ตั้ง ตั้ แต่สต่ อง รายการขั้น ขั้ ไป (2) ประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ป่วยตามข้อ ข้ 2 (1) ถึง ถึ (6) ที่จำ ที่ จำ เป็น ต้อ ต้ งใช้เ ช้ ครื่อ รื่ งช่ว ช่ ยหายใจหรือ รื ต้อ ต้ งพักรัก รั ษาตัว ตั อยู่ใยู่ นหอผู้ป่ ผู้ ป่ วยหนัก หอ ผู้ป่ ผู้ ป่ วยวิก วิ ฤตหรือ รื หอผู้ป่ ผู้ ป่ วยไฟใหม้ น้ำ ร้อ ร้ นลวก ตั้ง ตั้ แต่ 25 วัน วั ขึ้น ขึ้ ไป (3) บาดเจ็บ จ็ อย่า ย่ งรุนแรงของระบบสมองหรือ รื ไขมัน มั หลัง ลั ที่ จำ เป็นต้อ ต้ งรัก รั ษาตัว ตั ในสถานพยาบาลตั้ง ตั้ แต่ 30 วัน วั ติด ติ ต่อ ต่ กัน กั (4) การประสบอัน อั ตรายหรือ รื เจ็บ จ็ ปวยอย่า ย่ งอื่น อื่ ตามข้อ ข้ 2 (7) ซึ่ง ซึ่ รุนแรงหรือ รื เรื้อ รื้ รัง รั ตามที่รั ที่ ฐ รั มนตรีปรี ระกาศกำ หนด (ก) เป็นผลให้อวัย วั วะสำ คัญล้ม ล้ เหลว (ข) กรณีอื่น อื่ นอกจาก (ก) ให้เป็นไปตามความเห็นของคณะ กรรมการการแพทย์ 43
1.4) กรณีค่ารัก รั ษาพยาบาลตามข้อ ข้ 1 - 3 ไม่เ ม่ พียงพอให้นายจ้า จ้ ง จ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็นเพิ่มขั้น ขั้ อีก อี ตาม ความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์แ ย์ ต่ร ต่ วมกัน กั แล้ว ล้ ไม่เ ม่ กิน กิ 500,000 บาท 1.5) กรณีค่ารัก รั ษาพยาบาลทุก ทุ กรณีไม่เ ม่ พียงพอให้นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่า รัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ ตามความจำ เป็นเพิ่มขึ้น ขึ้ อีก อี โดยเมื่อ มื่ รวม กับ กั ค่ารัก รั ษาพยาบาลดัง ดั กล่า ล่ วข้า ข้ งต้น ต้ แล้ว ล้ ต้อ ต้ งไม่เ ม่ กิน กิ 1,000,000 บาท เว้น ว้ แต่ใต่ นกรณีดัง ดั ต่อ ต่ ไปนี้ ให้นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาลเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ย จริง ริ ตามความจำ เป็นที่เ ที่ พิ่มขึ้น ขึ้ จนสั้นสุด สุ การรัก รั ษาพยาบาล (1) ลูก ลู จ้า จ้ งเข้า ข้ รับ รั การรัก รั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ รั ตั้ง ตั้ แต่เ ต่ ริ่ม ริ่ แรกจนสั้นสุด สุ การรัก รั ษาพยาบาล (2) ลูก ลู จ้า จ้ งมีค มี วามจำ เป็นหรือ รื มีเ มี หตุส ตุ มควรที่ไ ที่ ม่สม่ ามารถเข้า ข้ รับ รั การรัก รั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ รั ตั้ง ตั้ แต่เ ต่ ริ่ม ริ่ แรก แต่ภ ต่ าย หลัง ลั ได้เ ด้ ข้า ข้ รับ รั การรัก รั ษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ รั จนสั้นสุด สุ การรัก รั ษาพยาบาล การจ่า จ่ ยค่ารัก รั ษาพยาบาล ให้เป็นไปตามความเห็น ของคณะกรรมการการแพทย์ โดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทน 1.6) ในกรณ์ลูก ลู จ้า จ้ งเป็นผู้ป่ ผู้ ป่ วยในมีค่ มี ค่ าใช้จ่ ช้ า จ่ ยเกี่ย กี่ วกับ กั ค่าห้อง ค่า อาหาร ค่าบริก ริ ารพยาบาล และค่าบริก ริ ารทั่ว ทั่ ไปให้นายจ้า จ้ งจ่า จ่ ยค่าใช้ จ่า จ่ ยดัง ดั กล่า ล่ วเท่า ท่ ที่จ่ ที่ า จ่ ยจริง ริ แต่ไต่ ม่เ ม่ กิน กิ วัน วั ละ 1,300 บาท 1.7) โดยในปัจจุบั จุ น บั ใช้ก ช้ ฎกระทรวง ค่ารัก รั ษาพยาบาลที่ใ ที่ ห้นายจ้า จ้ ง จ่า จ่ ยพ.ศ. 2563 โดยมีผ มี ลใช้บั ช้ ง บั คับตั้ง ตั้ แต่วั ต่ น วั ที่ 9 เมษายน 2563 44
45 กองทุน ทุ เงิน งิ ทดแทนดูแ ดู ลค่า รัก รั ษาพยาบาลให้ลูก ลู จ้า จ้ ง