แบบประเมินพัฒนาการ ปีการศึกษา 2564

รปู เด็ก

แบบประเมนิ พฒั นาการเดก็ ท่มี คี วามตอ้ งการจำเปน็ พเิ ศษ
อายุแรกเกิด ถงึ 6 ปี ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ เขตการศึกษา 1 จงั หวัดนครปฐม

ปกี ารศึกษา .....2564.....

ประวตั ิผูร้ บั บรกิ าร

ชอื่ (ด.ช./ด.ญ.) ……...….........….......…. นามสกลุ …...........…..................…………… ชื่อเล่น…...........…………

ประเภทความพกิ าร……………………......…………………………………………………………………………………….………

วัน/เดือน/ปเี กดิ ……………………………..………………………..……. อายุ ……….…………. ปี ………......…… เดือน

นำ้ หนกั …………….....….... กิโลกรัม ปกติ ตำ่ กวา่ เกณฑ์ สูงกว่าเกณฑ์

สว่ นสูง …………......………. เซนติเมตร ปกติ ต่ำกว่าเกณฑ์ สงู กวา่ เกณฑ์

ขอ้ มูล ณ วนั ท่ี...............................................................................................................................................

คำชี้แจง
1. การประเมนิ พัฒนาการดำเนินการประเมิน 2 คร้ัง คอื ก่อนการจัดทำแผน IEP และ หลงั การจัดทำแผน
IEP (ส้นิ ปีการศึกษา) หากผลการประเมินผ่าน ให้ใส่เครื่องหมาย √ ในช่อง □ ก่อนหรือหลังผลการประเมิน
ผลการประเมินไม่ผ่าน ใหใ้ ส่เครอื่ งหมาย X ในชอ่ ง □ กอ่ นหรือหลังผลการประเมนิ
2. แบบประเมินพัฒนาการเด็กที่มีความต้องการจำเป็นพิเศษ อายุแรกเกิด ถึง 6 ปี ตามหลักสูตร
การศึกษาปฐมวัย สำหรับเด็กท่ีมีความต้องการจำเป็นพิเศษ พุทธศักราช 2563 ศูนย์การศึกษาพิเศษ
เขตการศกึ ษา 1 จังหวดั นครปฐม ใช้เกณฑต์ ามพฒั นาการของเด็กท่วั ไป ต้งั แต่แรกเกิด ถึง 6 ปี
3. แบบประเมินฉบับน้ีสามารถใช้ได้กับผู้รับการประเมินทุกประเภทความพิการ โดยคำนึงถึงอายุจริง
ของผู้รบั การประเมิน
4. การประเมินพัฒนาการน้นั ให้เรมิ่ ประเมนิ พฒั นาการจากอายจุ รงิ แล้วค่อย ๆ ลดลงจนถึงขั้นพฒั นาการ
ท่ีผู้รบั การประเมินทำได้ หากผรู้ ับการประเมนิ มอี ายจุ รงิ เกินกวา่ 6 ปี ใหเ้ รมิ่ ประเมนิ จากอายุ 6 ปี
5. เกณฑ์การพิจารณา ผู้รับการประเมินได้คะแนนร้อยละ 75 – 100 ถือว่าผ่านและผู้รับการประเมิน
มีความพ ร้อมพัฒ นาการนี้แล้ว หากผู้รับการประเมินได้คะแนนร้อยละ 0 – 74 ถือว่าไม่ผ่าน
และยกเวน้ พัฒนาการดา้ นสตปิ ญั ญา ผู้รับการประเมนิ ควรไดร้ ับการพฒั นาพฒั นาการน้ีต่อไป

แบบสรุปผลการประเมนิ พฒั นาการ

คำช้แี จง : ใหผ้ ู้ประเมินกรอกผลการประเมนิ พฒั นาการลงในชอ่ งว่างใหต้ รงกบั พัฒนาการแตล่ ะด้าน

พรอ้ มทัง้ ลงชื่อผู้ประเมิน และวันทท่ี ีท่ ำการประเมนิ

คะแนน ก่อนการพัฒนา (____/____/____) หลังการพฒั นา (____/____/____)
เตม็
ทักษะ คะแนน คดิ เป็น ผ่าน ไม่ผา่ น คะแนน คดิ เปน็ ผา่ น ไมผ่ า่ น
ทไ่ี ด้ ร้อยละ ทไี่ ด้ ร้อยละ

1. พัฒนาการดา้ นร่างกาย

- กล้ามเนื้อใหญ่ 32

- กลา้ มเนอื้ เลก็ 26

2. พฒั นาการด้านอารมณ์ จติ ใจ 36

3. พฒั นาการด้านสงั คม 42

4. พฒั นาการด้านสติปญั ญา 62

5. พัฒนาการดา้ นทักษะทจ่ี ำเปน็ เฉพาะ

ความพิการ

ผ้ปู กครองลงนามรับทราบผลการประเมนิ ลงชอื่ ลงชอ่ื

(อ้างอิง : แบบประเมินเฝา้ ระวังและส่งเสริมพฒั นาการเด็กปฐมวยั DSPM และแบบประเมิน Denver II)

เกณฑ์การพจิ ารณา

ผา่ น คอื ไดค้ ะแนนร้อยละ 75 – 100 (พฒั นาการดา้ นน้ีผูร้ ับการประเมินมีความพร้อมแลว้ )

ไม่ผา่ น คือ ได้คะแนนร้อยละ 0 – 74 (พฒั นาการดา้ นน้ีผู้รับการประเมินควรได้รับการพฒั นาตอ่ )

ส้ินปีการศึกษา........................................ โดยพจิ ารณาจากผลการประเมนิ เห็นควรดำเนินการ ดังน้ี

( ) ควรฝึกกระตนุ้ พฒั นาการต่อที่ศูนย์ฯ ( ) ควรสง่ ตอ่ หอ้ งเตรียมส่งตอ่

( ) ควรสง่ ต่อโรงเรียนเรยี นรวม ( ) ควรสง่ ต่อโรงเรยี นเฉพาะความพิการ

ลงชอ่ื ผ้ปู ระเมนิ
( ............................................. )
ตำแหนง่ ..................................

อายพุ ฒั นาการ แบบประเมินพฒั นาการดา้ นรา่ งกาย ผลการประเมิน หมายเหตุ
กอ่ น หลงั
กล้ามเน้อื ใหญ่ ขอ้ ที่ รายการ
0 – 1 เดอื น
1 – 2 เดอื น 1 ท่านอนคว่ำยกศรี ษะ และหันไปขา้ งใดขา้ งหนงึ่ ได้
3 – 4 เดอื น 2 ทา่ นอนควำ่ ยกศีรษะตัง้ ขึ้นได้ 45 องศา
5 – 6 เดือน
นาน 3 วนิ าที
7 – 8 เดอื น 3 ทา่ นอนคว่ำยกศรี ษะและอกพ้นพ้ืน
4 ยนั ตัวขึ้นจากทา่ นอนคว่ำโดยเหยยี ดแขนตรงทั้งสองขา้ ง
9 เดอื น
10 – 12 เดอื น ได้
1 ปี 1 เดือน – 1 ปี 3 เดือน 5 นง่ั ไดม้ ่ันคง และเอ้ยี วตัวใชม้ ือเลน่ ได้อยา่ งอิสระ
1 ปี 3 เดือน – 1 ปี 4 เดอื น
1 ปี 4 เดือน – 1 ปี 5 เดอื น (sit stable)
6 ยืนเกาะเคร่ืองเรอื นสูงระดับอกได้
1 ปี 6 เดอื น 7 ลุกข้นึ นั่งได้จากทา่ นอน
8 ยืนอยู่ได้โดยใช้มอื เกาะเคร่อื งเรอื นสูงระดับอก
1 ปี 7 เดือน – 2 ปี 9 ยนื นาน 2 วินาที
2 ปี 1 เดอื น – 2 ปี 5 เดอื น 10 ยนื อย่ตู ามลำพงั ได้นานอย่างน้อย 10 วนิ าที
2 ปี 6 เดือน 11 นั่งยองและลุกข้นึ
2 ปี 7 เดือน – 3 ปี 12 เดนิ ลากของเล่น หรือสิง่ ของได้
3 ปี 1 เดือน – 3 ปี 5 เดือน 13 เดินถอยหลัง
3 ปี 6 เดอื น 14 เดินถือลูกบอลไปได้ไกล 3 เมตร
3 ปี 7 เดอื น – 4 ปี 15 ว่งิ ไดอ้ ย่างมน่ั คงโดยไม่ลม้ และปลอดภยั
4 ปี 1 เดอื น – 4 ปี 6 เดอื น 16 เดินเกาะราวข้นึ บันได
4 ปี 7 เดือน – 5 ปี 17 เหว่ยี งขาเตะลูกบอลได้
5 ปี 18 กระโดดเทา้ พน้ พ้ืนทัง้ 2 ข้าง
19 กระโดดข้ามเชอื กบนพน้ื ไปขา้ งหนา้ ได้
20 ขวา้ งลูกบอลขนาดเลก็ ได้ โดยยกมอื ข้ึนเหนือศรี ษะ
21 ยนื ขาเดียว 1 วินาที
22 ยืนขาเดยี ว 3 วนิ าที
23 ยนื ขาเดยี ว 5 วนิ าที
24 ใช้แขนรบั ลกู บอลได้
25 กระโดดขาเดียวได้อยา่ งนอ้ ย 2 ครัง้
26 กระโดดสองเทา้ พรอ้ มกนั ไปด้านข้างและถอยหลงั ได้
27 เดินต่อส้นเทา้
28 เดินต่อเทา้ เปน็ เส้นตรงไปข้างหน้าได้

อายพุ ฒั นาการ ข้อท่ี รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
กลา้ มเน้ือใหญ่ กอ่ น หลงั
5 ปี 1 เดือน – 5 ปี 6 เดือน 29 กระโดดขาเดียวไปขา้ งหน้า 4 ครงั้ ทลี ะข้าง
5 ปี 7 เดือน – 6 ปี 30 วิ่งหลบหลีกสง่ิ กีดขวางได้
31 ยืนขาเดยี ว 6 วินาที
6 ปี 1 เดือน – 6 ปี 6 เดอื น 32 เคลือ่ นไหวร่างกายตามที่ตกลงกนั ใหค้ กู่ ับสญั ญาณ

เสียงทผี่ ู้ใหญ่ทำขนึ้ 2 ชนิดต่อกัน
รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ท่ผี า่ น)

อายุพฒั นาการ ข้อท่ี รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
ก่อน หลงั
กล้ามเน้อื เล็ก
0 – 1 เดือน 1 มองตามถึงกึ่งกลางลำตวั
1 – 2 เดือน
3 – 4 เดอื น 2 มองตามผ่านกง่ึ กลางลำตัว
5 – 6 เดือน
7 – 8 เดอื น 3 มองตามสงิ่ ของทเ่ี คลือ่ นท่ไี ดเ้ ปน็ มมุ 180 องศา
9 เดอื น
10 – 12 เดอื น 4 เอื้อมมือหยบิ และถอื วตั ถุไว้ขณะอยใู่ นทา่ นอนหงาย
1 ปี 1 เดือน - 1 ปี 5 เดอื น
1 ปี 6 เดือน 5 จอ้ งมองไปทห่ี นงั สอื พร้อมกบั ผู้ใหญ่นาน 2-3 วนิ าที
1 ปี 7 เดือน – 2 ปี
2 ปี 6 เดอื น 6 หยิบกอ้ นไม้จากพืน้ และถอื ไว้มอื ละชน้ิ
2 ปี 7 เดือน
7 ใช้นวิ้ หวั แม่มอื และน้วิ อ่ืน ๆ หยิบของขน้ึ จากพืน้
2 ปี 7 เดือน – 3 ปี
8 จีบน้ิวมือเพอื่ หยิบของชิน้ เล็ก
3 ปี 7 เดือน – 4 ปี
9 ขีดเขียนเป็นเสน้ บนกระดาษได้
4 ปี 1 เดอื น – 4 ปี 6 เดือน
4 ปี 7 เดือน – 5 ปี 10 เปดิ หนังสอื ที่ทำดว้ ยกระดาษแข็งทลี ะแผน่ เองได้
5 ปี
11 ต่อกอ้ นไม้ 2 ชนั้
5 ปี 1 เดือน – 5 ปี 6 เดือน
5 ปี 7 เดอื น – 6 ปี 12 ต่อกอ้ นไม้ 4 ชน้ั

13 ตอ่ กอ้ นไม่ส่ีเหลย่ี มลกู บาศกเ์ ป็นหอสูงได้ 8 ก้อน

14 เลยี นแบบลากเส้นเปน็ วงต่อเนอ่ื งกนั เลยี นแบบวาดรปู
วงกลม

15 เลียนแบบวาดรปู

16 รอ้ ยวตั ถุ

17 เขียนรปู วงกลมตามแบบได้

18 ตดั กระดาษรูปสีเ่ หล่ียมจัตรุ ัสขนาด 10 ซม. ออกเป็น 2 ชนิ้
(โดยใชก้ รรไกรปลายมน)

19 เลียนแบบวาดรปู + (กากบาท)

20 วาดรูปคนได้ 3 สว่ น

21 จบั ดินสอได้ถกู ต้อง

22 วาดรูปคนได้ 6 ส่วน

23 เลยี นแบบวาดรปู 

24 ตัดกระดาษเส้นตรงต่อเน่ืองยาว 15 ซม.

25 ลอกรูป 

26 ลอกรปู

รวมจำนวน (จำนวนข้อที่ผา่ น)

แบบประเมนิ พัฒนาการด้านอารมณ์ จิตใจ

อายุพฒั นาการ ข้อท่ี รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
0 - 6 เดอื น ก่อน หลัง
6 – 12 เดือน
1 ตน่ื เต้น ดใี จอย่างชัดเจนเมอ่ื เห็นนมแม่หรอื ขวดนม
1 ปี – 1 ปี 5 เดอื น 2 แสดงอารมณค์ วามรูส้ กึ ออกทางสีหนา้ เชน่ ยมิ้ หวั เราะ รอ้ งไห้
3 ตอบสนองต่อเสียงท่ีไดย้ ิน
2 ปี – 2 ปี 5 เดอื น 4 เล่นจ๊ะเอ๋
2 ปี 6 เดือน – 3 ปี
3 ปี – 3 ปี 5 เดือน 5 เล่นกับของเล่นท่ีมีเสยี ง
3 ปี 6 เดือน - 4 ปี
6 เลยี นแบบทา่ ทาง

7 แสดงอารมณ์ความสนใจไดบ้ างสถานการณ์

8 เลน่ ส่งิ ของตามประโยชนข์ องส่งิ ของได้

9 ส่ายหน้า แสดงทา่ ทาง หรือพดู เพือ่ ปฏิเสธ

10 แสดงออกตามความรู้สกึ ของตนเองได้

11 เลน่ กบั ของเล่นชนดิ ต่าง ๆ ลำพงั ได้ 2 – 3 นาที

12 เริม่ พดู คุยกับคนท่ีคุ้นเคยไดเ้ ปน็ บางคำ
13 แสดงอารมณ์ความรู้สึกของตนเองไดต้ ามสถานการณ์
14 รับรถู้ งึ ความรสู้ ึกของผอู้ นื่
15 เลียนแบบและเล่นบทบาทสมมตุ ิงา่ ย ๆ ได้
16 สนใจหรอื มีความสุขเม่อื ได้ยินเสียงดนตรี
17 แสดงความดใี จ พอใจ เม่ือทำอะไรสำเร็จได้
18 แสดงท่าทาง/บอกรักพอ่ แม่ หรอื คนใกลช้ ิดได้

19 เลน่ บทบาทสมมุติท่ซี บั ซ้อนข้ึน

20 เข้าใจความร้สู ึกของผ้อู ่ืนและเข้าใจอารมณ์ของตนเองได้

21 ร้องเพลงประกอบทา่ ทางตามจังหวะได้ตามจนิ ตนาการ

22 แสดงสีหนา้ ทา่ ทางในการเลน่ ได้อย่างเหมาะสม

23 หวั เราะหรอื สง่ เสยี งดงั แสดงวา่ พอใจเมอื่ มคี นพูดด้วย

24 สนใจมีความสขุ และแสดงท่าทาง/การเคลอ่ื นไหวประกอบเพลง
จังหวะและดนตรี

25 แสดงสีหนา้ หรอื ท่าทางในสถานการณต์ ่าง ๆ ได้เหมาะสม

26 เลือกเลน่ สิง่ ทต่ี นเองชอบและสนใจ

27 แสดงความภูมใิ จหรอื พอใจในผลงานของตนเอง

28 บอกหรอื ช้ไี ด้วา่ ส่ิงใดเป็นของตนเองและสิง่ ใดเปน็ ของผอู้ ่นื
29 บอกสิ่งที่ชอบหรอื ไมช่ อบได้

อายพุ ฒั นาการ ข้อที่ รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
ก่อน หลัง

4 ปี – 4 ปี 5 เดอื น 30 พูดหรือแสดงทา่ ทางอยา่ งเหมาะสมได้ตามสถานการณ์
4 ปี 6 เดือน – 5 ปี 31 ขออนุญาต หรอื รอคอยเม่ือตอ้ งการสิง่ ของ ของผ้อู น่ื ได้
32 เลน่ เลยี นแบบบทบาทของผใู้ หญ่ได้
33 แสดงสหี น้าท่าทางรับรคู้ วามรสู้ กึ ของคนอน่ื อย่างสอดคลอ้ งกบั สถานการณ์

5 ปี – 5 ปี 5 เดือน 34 แสดงอารมณ์ ความรูส้ ึกไดส้ อดคลอ้ งกบั สถานการณ์
35 แสดงความพอใจในผลงานและความสามารถของตนเองและผู้อ่นื

5 ปี 6 เดือน – 6 ปี 36 ทำงานทไ่ี ดร้ ับมอบหมายจนสำเร็จด้วยตนเอง

รวมจำนวน (จำนวนข้อท่ผี า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถส่ือสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใชก้ ารสอื่ สารทางเลอื กได้

อายพุ ฒั นาการ แบบประเมินพฒั นาการด้านสงั คม ผลการประเมนิ หมายเหตุ
ก่อน หลงั
0–1 เดือน ขอ้ ท่ี รายการ
1-2 เดอื น
3-4 เดือน 1 มองจ้องหน้าไดน้ าน 1 – 2 วินาที
5-6 เดอื น 2 ยม้ิ ตอบหรอื สง่ เสยี งตอบไดเ้ มือ่ มีคนยมิ้ และพูดคยุ ด้วย
3 ย้มิ ทักคนทคี่ ุ้นเคย
7 - 9 เดือน 4 สนใจฟงั คนพดู และสามารถมองไปทข่ี องเลน่ ท่ีมีคนเล่นด้วย
5 ใช้น้วิ หยิบอาหารกินได้
10 -12 เดือน 6 จ้องมองหรือรอ้ งไหเ้ ม่อื เหน็ คนแปลกหน้า
7 โบกมอื หรือตบมือตามคำสั่ง
13 – 15 เดอื น 8 ให้ความรว่ มมือในการแต่งตวั
9 เลียนแบบท่าทางการทำงานบา้ น
1 ปี 6 เดือน 10 สนใจและมองตามส่ิงทีผ่ ใู้ หญช่ ้ีทีอ่ ยไู่ กลออกไป ประมาณ 3 เมตร
11 ดม่ื น้ำจากถ้วยฝกึ ดม่ื น้ำที่มีหู 2 ข้าง โดยไม่หก
1 ปี 7 เดอื น 12 เร่ิมช่วยเหลอื ตนเองในการแปรงฟนั ล้างมือโดยมผี ู้ใหญ่ดแู ล
1 ปี 8 เดอื น 13 เรมิ่ ฝกึ ขับถ่าย
1 ปี 9 เดอื น 14 ใชช้ อ้ นตักอาหารเขา้ ปากแตห่ กบา้ ง
1 ปี 12 เดอื น 15 มสี ว่ นร่วมในการทำงานบ้าน
16 ล้างและเชด็ มือไดเ้ อง
2 ปี – 2 ปี 5 เดอื น 17 พูดคยุ กับคนที่คนุ้ เคย
18 เด็กรูจ้ กั รอใหถ้ งึ รอบของตนเองในการเลน่ โดยมีผ้ใู หญค่ อยบอก
2 ปี 6 เดือน 19 ถอดเส้ือยืดหรือกางเกงยางยืด
2 ปี 8 เดือน – 3 ปี 20 ใสก่ างเกงเอง
2 ปี 9 เดือน – 3 ปี 21 บอกความต้องการในการขับถ่าย
3 ปี 22 ชว่ ยทำงานขน้ั ตอนเดยี วได้
3 ปี 1 เดอื น
– 3 ปี 5 เดอื น 23 บอกเพศของตนเองได้ถูกต้อง
24 บอกชอ่ื เพื่อนได้
3 ปี 6 เดอื น 25 ใสเ่ สอื้ ผา้ ผ่าหน้าได้เองโดยไม่ต้องตดิ กระดมุ
26 ใสก่ ระดุมขนาดใหญอ่ ยา่ งน้อย 2 ซม. ไดเ้ อง 3 เมด็
3 ปี 7เดือน – 4 ปี 27 ทำความสะอาดตนเองหลังจากอุจจาระได้
4 ปี 1เดือน
- 4 ปี 6 เดือน

อายพุ ฒั นาการ ข้อที่ รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
กอ่ น หลงั

4 ปี 7 เดือน 28 รับประทานอาหารดว้ ยตนเอง
– 4 ปี 11 เดอื น 29 เก็บของเลน่ ของใช้เข้าท่ี

4 ปี 7 เดอื น – 5 ปี 30 แตง่ ตัวได้ดว้ ยตนเอง
31 เลน่ เกมกบั เพื่อน

32 ปฏิบตั ติ ามขอ้ ตกลงได้ตามสถานการณ์

5 ปี 1เดือน 33 ปฏิบตั ติ นเป็นผูน้ ำและผู้ตามได้ตามสถานการณ์
- 5 ปี 6 เดือน 34 แสดงความเห็นอกเหน็ ใจเมอ่ื เห็นเพือ่ นเจ็บหรือไม่สบาย

35 ชว่ ยงานบา้ น

36 แปรงฟนั ได้ทัว่ ทง้ั ปาก

37 เล่นหรือทำงานรว่ มกบั เพ่ือนอย่างมีเป้าหมาย

38 เก็บและทิ้งขยะได้ถูกท่ี

5 ปี 7 เดือน - 6 ปี 39 ปฏิบัติตนตามมารยาทไทยได้ตามกาลเทศะ
40 กลา่ วคำขอบคณุ และขอโทษดว้ ยตนเอง

41 ยมิ้ ทักทายหรอื พูดคุยกบั ผู้ใหญ่และบุคคลท่ีคนุ้ เคยไดเ้ หมาะสมกับ
สถานการณ์

42 ยืนตรงเมื่อได้ยินเพลงชาติไทยและเพลงสรรเสริญพระบารมี

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ท่ผี า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถสื่อสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใช้การสอื่ สารทางเลือกได้

แบบประเมนิ พฒั นาการด้านสตปิ ญั ญา

อายพุ ฒั นาการ ข้อท่ี รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
0 – 1 ปี ก่อน หลงั

1 – 2 ปี 1 สะดงุ้ หรอื เคลื่อนไหวร่างกายเมื่อไดย้ ินเสยี งพูดหรอื รบั รู้แรงสั่นสะเทอื น
2 - 3 ปี
3 - 4 ปี 2 มองหนา้ ผู้พูดไดน้ าน 5 วินาที

3 หันตามเสียงได้ เชน่ เรยี กชือ่ เสียงเรยี ก

4 ตอบสนองหรอื ทำตามต่อคำส่ังงา่ ย ๆ

5 ส่งเสยี งอ้อแอ้

6 ทำเสียงในลำคอ (เสียงอู หรือ อา หรอื อือ) อยา่ งชดั เจน

7 ทำเสียงสูง ๆ ต่ำ ๆ หรือทำเสียงซำ้ เพือ่ แสดงความรูส้ ึก

8 เลยี นแบบการทำเสยี งตา่ ง ๆ

9 เลยี นเสยี งพดู คุย คำพูทคี่ ้นุ เคยได้

10 แสดงความต้องการโดยทำทา่ ทาง หรอื เปลง่ เสียง

11 รู้จกั เชือ่ มโยงคำพูดกับการกระทำ เช่น ไม่จะส่ันหวั

12 หยบิ หรอื ช้วี ัตถตุ ามคำส่ังไดถ้ ูกตอ้ ง 2– 4 ชนดิ

13 ทำตามคำสัง่ งา่ ย ๆ โดยไม่มที ่าทางประกอบ

14 พดู คำพยางค์เดียวท่มี ีความหมายได้อย่างน้อย 2 คำ

15 พดู ช่อื วัตถใุ นชีวิตประจำวันได้ถูกต้อง

16 ชหี้ รอื พูดชือ่ อวยั วะได้ 1-3 ส่วน

17 พูดตามคำทเี่ ด่นหรอื คำสุดทา้ ยของคำพูด

18 พดู ช่ือสง่ิ ของหรอื ทกั ทาย ได้ 4 คำ (ต้องเป็นคำอื่นที่ไมใ่ ชพ่ ่อแม่ ชื่อของ
คนคุ้นเคย หรอื ช่ือของสตั ว์เลีย้ งในบ้าน)

19 เลยี นคำพดู ทเ่ี ปน็ วลปี ระกอบดว้ ยคำ 2 คำขนึ้ ไป เช่น ไปเที่ยว กินข้าว

20 ฟงั และสนใจดูนิทานภาพหรือเพลง

21 แสดงทา่ ทางประกอบเพลง

22 ชี้หรือพูดช่อื อวยั วะ 3-7 ส่วน

23 ยนื่ วัตถใุ หผ้ ทู้ ดสอบได้ 1 ช้นิ ตามคำบอก

24 พดู เป็นวลสี น้ั ๆ ไดอ้ ยา่ งน้อย 3 ความหมาย

25 ชห้ี รอื พดู ช่อื อวัยวะ 7-12 ส่วน

26 พดู หรือแสดงทา่ ทาง “ขอ” หรอื “ขอบคุณ” หรอื “ให้”

27 ตอบคำถามง่าย ๆ เกยี่ วกบั ตนเองได้

28 ลากเสน้ อยา่ งอิสระ

29 อ่านหรือชตี้ วั เลข 1-3

อายุพฒั นาการ ข้อที่ รายการ ผลการประเมิน หมายเหตุ
3 - 4 ปี ก่อน หลงั
4 - 5 ปี
30 แยกเพศของบคุ คล
5 - 6 ปี
31 จับคู่/จดั หมวดหมู่สิง่ ตา่ ง ๆ ตามลักษณะ

32 เปรียบเทียบสิง่ ต่าง ๆ ตามลักษณะ

33 หยิบและวางวตั ถุไว้ “ขา้ งหน้า” และ “ข้างหลงั ” ตามคำสัง่

34 แสดงอาการรบั รู้หรอื เขา้ ใจและสนทนาโต้ตอบจากเร่ืองทฟี่ ัง

35 ตอบคำถามเกยี่ วกบั เรอื่ งรอบตัว

36 ผลดั กนั พดู คยุ กับเพ่ือนในกล่มุ

37 เขยี นเส้นพ้ืนฐาน 13 เสน้ ตามแบบ

38 อา่ นหรือชีต้ วั เลข 1-5

39 เลอื กภาพท่แี สดงความหมายตามคำบอก

40 บอกลกั ษณะ และส่วนประกอบของสง่ิ ต่าง ๆ จากการสังเกตโดยใช้
ประสาทสัมผสั

41 จำแนกส่งิ ต่าง ๆ โดยใชเ้ กณฑ์อย่างน้อย 1 ลักษณะ

42 จัดกลมุ่ สงิ่ ตา่ ง ๆ โดยใช้เกณฑอ์ ยา่ งนอ้ ย 1 ลกั ษณะ

43 เรียงลำดบั ของส่ิงของ อย่างนอ้ ย 3 ลำดับ

44 นับวัตถุ 5 ชน้ิ

45 บอกและใช้สิง่ ของต่าง ๆ ตรงตามหนา้ ท่ี หรอื คณุ สมบตั ขิ องส่ิงของไดอ้ ยา่ ง
นอ้ ย 3 ชนิด

46 หยิบและวางวัตถไุ ว้ “ข้างบน” และ “ขา้ งล่าง” ตามคำสัง่

47 บอกความต้องการของตนเองได้

48 ตอบคำถามเกย่ี วกบั เรอื่ งเล่าหรือนทิ าน

49 พดู หรอื ชี้ภาพท่สี ่ือถงึ การจับใจความ เม่ือฟังนทิ าน หรือเร่ืองเล่า

50 พดู หรอื เลา่ เรอื่ งจากนทิ านที่มีภาพ

51 เขียนตัวอกั ษรหรอื ตวั เลขได้

52 อา่ นหรือช้พี ยัญชนะ (ก-ฮ / A-Z) สระ วรรณยุกต์

53 อ่านหรอื ชี้ตัวเลข 1-10

54 อา่ นภาพ สญั ลักษณ์ อักษร ด้วยการชี้หรือกวาดตามองจดุ เรม่ิ ตน้ และ จดุ
จบของขอ้ ความ

55 เขียนหรือเลือกอักษรตามชอื่ และนามสกลุ ของตนเอง

56 บอกคา่ ของเงนิ

57 จับคู่/จัดหมวดหมู่บคุ คล หรอื สง่ิ ตา่ ง ๆ โดยใชเ้ กณฑ์ 2 ลักษณะขนึ้ ไป

58 เปรยี บเทียบความแตกต่าง/ความเหมือนของบุคคล หรอื สง่ิ ตา่ ง ๆ โดยใช้
เกณฑ์ 2 ลกั ษณะขนึ้ ไป

อายพุ ฒั นาการ ขอ้ ที่ รายการ ผลการประเมนิ หมายเหตุ
กอ่ น หลัง

59 จำแนกสิ่งตา่ ง ๆ โดยใช้เกณฑ์ 2 ลักษณะขึ้นไป

5 - 6 ปี 60 เรยี งลำดบั ของส่งิ ของอยา่ งนอ้ ย 4 ลำดบั
61 นบั วัตถเุ รียงตามลำดบั 1-10

62 บอกและใชส้ ิ่งของตา่ ง ๆ ตรงตามหน้าท่ี หรอื คุณสมบัตขิ องส่งิ ของได้อยา่ ง
น้อย 6 ชนิด

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ท่ผี า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถส่ือสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใช้การสอื่ สารทางเลอื กได้

ทกั ษะจำเป็นสำหรบั บคุ คลทีม่ คี วามบกพรอ่ งทางการเห็น

ตัวบ่งช้ี ข้อท่ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ผลการประเมนิ
ก่อน หลัง

1 รับรตู้ อ่ การใช้ประสาทสัมผสั ทางการเห็นทีเ่ หลอื อยู่ (สำหรบั บคุ คลสายตา

เลือนราง) ในการมองสิง่ ต่างๆรอบตวั ได้

2 รบั รู้ต่อการใช้ประสาทสัมผสั ทางการไดย้ ินเสียงต่าง ๆ ในสภาพแวดลอ้ ม

1. มคี วามสามารถใน ได้
การบูรณาการประสาท 3 รบั รตู้ อ่ การใชป้ ระสาทสัมผัสทางการดมกลน่ิ สง่ิ ต่าง ๆ รอบตัวได้
สมั ผสั ท่ีเหลอื อยู่ในการ 4 รับรตู้ อ่ การใชป้ ระสาทสัมผัสทางการชิมรสสิง่ ตา่ ง ๆ ในชวี ิตประจำวนั ได้
ดำรงชีวิต 5 รับรตู้ ่อการ ใช้ประสาทสัมผสั ทางผวิ กายสมั ผัสสิง่ ตา่ ง ๆ รอบตัวและใน

สภาพแวดล้อมได้

6 รับรตู้ ่อการใชป้ ระสาทการรบั รกู้ ารทรงตวั ได้

7 รับรู้ต่อการใชป้ ระสาทการรับรู้การเคลื่อนไหวเอน็ และข้อตอ่ ได้

8 ใชป้ ระสาทสัมผัสในการรับประทานอาหาร

2. มีความสามารถใน 9 มีความคดิ รวบยอดที่เกย่ี วข้องกับการสรา้ งความคุ้นเคยกบั สภาพแวดล้อม

การสร้างความคุ้นเคย และการเคล่อื นไหวของคนตาบอด

กับสภาพแวดลอ้ ม 10 เดนิ ทางกบั ผู้นำทางได้อย่าง เหมาะสมและปลอดภัย

และการเคลือ่ นไหวของ 11 เดินโดยอิสระในสถานทีค่ ้นุ เคยไดอ้ ย่างอิสระและและปลอดภยั
คนตาบอด

3. มกี ารเตรยี มความ 12 เคลือ่ นที่มอื และนว้ิ มอื ในการสัมผัสจุดนูน เสน้ นูนและภาพนนู ไดต้ ามแบบ

พรอ้ มในการอา่ นอกั ษร

เบรลล์

4. มีการเตรียมความ 13 ใส่และเลือ่ นกระดาษในสเลส (Slate) ได้อย่างถกู วิธี

พร้อมในการเขยี นอักษร 14 จบั สไตลสั (Stulus) ในการเขียนจดุ นูนไดอ้ ยา่ งถกู วธิ ี

เบรลล์

5. มคี วามสามารถใน 15 การอ่านอักษรเบรลลพ์ ยัญชนะไทย

การอา่ นอักษรเบรลล์ 16 การอ่านอกั ษรเบรลลพ์ ยัญชนะภาษาองั กฤษ

พยัญชนะไทย พยัญชนะ 17 การอา่ นอักษรเบรลล์ตัวเลข

ภาษาอังกฤษและตัวเลข

6. มีความสามารถใน 18 การเขยี นอักษรเบรลล์พยัญชนะไทย

การเขียนอกั ษรเบรลล์ 19 การเขียนอกั ษรเบรลล์พยญั ชนะภาษาองั กฤษ

พยัญชนะไทย พยญั ชนะ 20 การเขียนอักษรเบรลล์ตัวเลข
ภาษาอังกฤษและตัวเลข

ตัวบ่งชี้ ขอ้ ท่ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ผลการประเมนิ
กอ่ น หลัง

7.มีความสามารถในการ 21 การใชล้ ูกคดิ ในการบวกลบงา่ ย ๆ
ใช้ลูกคดิ

8. สามารถใชเ้ ทคโนโลยี 22 ใชอ้ ุปกรณช์ ว่ ยในการสอ่ื สารทางเลอื ก
สง่ิ อานวยความสะดวก 23 ใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยในการเขา้ ถึงคอมพิวเตอรเ์ พ่ือการเรียนรู้
เครอ่ื งชว่ ยในการเรียนรู้ 24 ใชโ้ ปรแกรมเสริมผา่ นคอมพวิ เตอร์เพอ่ื ชว่ ยในการเรยี นรู้

รวมจำนวน (จำนวนข้อทผี่ า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถสื่อสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใช้การสื่อสารทางเลอื กได้

ลงช่อื ผ้ปู ระเมิน
( ............................................. )
ตำแหน่ง..................................

ทกั ษะจำเป็นสำหรับบุคคลทีม่ คี วามบกพร่องทางการได้ยิน

ตวั บ่งช้ี ข้อท่ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ผลการประเมนิ
ก่อน หลัง

1. สามารถใชแ้ ละดูแล 1 บอกส่วนต่าง ๆ ของเครื่องชว่ ยฟงั หรอื เครือ่ งประสาทหูเทียม
เครอ่ื งชว่ ยฟงั หรือ 2 ใช้เครื่องช่วยฟังได้ถูกตอ้ งหรอื เครอ่ื งประสาทหเู ทยี ม
เคร่อื งประสาทหเู ทยี ม 3 ดูแลรักษาเคร่อื งชว่ ยฟงั หรอื เคร่ืองประสาทหเู ทียม

2. สามารถใชก้ ารได้ยิน 4 รู้วา่ มเี สียง/ไมม่ เี สยี ง
ทห่ี ลงเหลอื อยู่ในชีวิต 5 บอกเสยี งทไี่ ดย้ นิ
ประจาวนั 6 บอกแหล่งทมี่ าของเสียง
7 เปลง่ เสียงคำทไ่ี ม่มคี วามหมายตามแบบ
3. สามารถเปลง่ เสยี ง 8 พดู คำง่าย ๆ ทีม่ คี วามหมายตามแบบ
หรอื พดู ตามแบบ 9 พดู เป็นวลงี า่ ย ๆ ตามแบบ

10 พดู เป็นประโยคงา่ ย ๆ ตามแบบ

11 อ่านริมฝปี ากและเข้าใจความหมาย

4. สามารถอา่ นริมฝีปาก 12 ทำรูปปากเปน็ คำทีม่ ีความหมายและผูอ้ ืน่ เขา้ ใจได้
13 ทำรปู ปากเปน็ วลีงา่ ย ๆ และผอู้ ่นื เข้าใจได้

5. สามารถใช้ภาษา 14 ทำรูปปากเปน็ ประโยคงา่ ย ๆ และผู้อืน่ เข้าใจได้
ทา่ ทางและภาษามอื ใน 15 ใชภ้ าษาท่าทางในการสื่อสาร
การส่ือสาร 16 ใช้ภาษามือบอกชอื่ สง่ิ ตา่ ง ๆ รอบตัว
17 ใชภ้ าษามอื เพอ่ื การสนทนาและส่ือสาร

18 สะกดนว้ิ มือพยัญชนะไทย

19 สะกดน้ิวมอื สระและสระเปลี่ยนรูป

6. สามารถสะกดนวิ้ มือ 20 สะกดน้วิ มือ วรรณยกุ ต์
21 สะกดน้วิ มือชื่อตนเอง

22 สะกดน้ิวมอื คำงา่ ย ๆ

23 สะกดน้วิ มอื อักษรภาษาอังกฤษ

7. สามารถใช้เทคโนโลยี 24 ใช้อุปกรณช์ ่วยในการส่อื สารทางเลอื ก

สง่ิ อานวยความสะดวก 25 ใช้อุปกรณช์ ่วยในการเขา้ ถึงคอมพวิ เตอร์เพื่อการเรยี นรู้

เครื่องช่วยในการเรียนรู้ 26 ใชโ้ ปรแกรมเสรมิ ผ่านคอมพิวเตอรเ์ พอื่ ช่วยในการเรียนรู้

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ทีผ่ า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถส่ือสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใช้การส่อื สารทางเลอื กได้

ลงช่อื ผูป้ ระเมิน

( ............................................. )

ตำแหนง่ ..................................

ทักษะจำเปน็ สำหรับบุคคลท่ีมีความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา

ตวั บ่งช้ี ขอ้ ที่ สภาพทพี่ ึงประสงค์ ผลการประเมิน
ก่อน หลัง

1.สามารถสื่อสารได้ 1 ส่อื สารไดเ้ หมาะสมกบั สถานการณ์

เหมาะสมกบั สถานการณ์

2.สามารถช่วยเหลอื 2 ช่วยเหลอื ตนเองและดูแลความปลอดภัยในชีวิตประจำวนั
ตนเองและดแู ลความ
ปลอดภยั ใน
ชวี ิตประจำวนั

3.มีปฏสิ มั พนั ธท์ างสงั คม 3 มปี ฏิสมั พันธ์ทางสังคมกับผู้อื่นอยา่ งเหมาะสม
กบั ผู้อ่ืนอยา่ งเหมาะสม

4.รจู้ กั ใชท้ รัพยากรใน 4 ใช้ส่งิ ของสาธารณะอย่างเหมาะสม
ชมุ ชน

5. สามารถใช้เทคโนโลยี 5 ใช้อปุ กรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือก
ส่ิงอานวยความสะดวก 6 ใช้อปุ กรณช์ ่วยในการเข้าถงึ คอมพวิ เตอรเ์ พ่ือการเรยี นรู้
เคร่ืองช่วยในการเรยี นรู้ 7 ใช้โปรแกรมเสริมผา่ นคอมพวิ เตอรเ์ พอื่ ช่วยในการเรียนรู้

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ทผี่ า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถส่ือสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใชก้ ารสอ่ื สารทางเลอื กได้

ลงชอื่ ผู้ประเมิน
( ............................................. )
ตำแหนง่ ..................................

ทักษะจำเป็นสำหรบั บุคคลทมี่ คี วามบกพรอ่ งทางร่างกายหรอื การเคล่อื นไหวหรือสขุ ภาพ

ตวั บง่ ช้ี ข้อที่ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ ผลการประเมนิ
ก่อน หลัง

1. การดแู ลสขุ อนามัย 1 สามารถดแู ล และรักษาความสะอาดแผลกดทบั
ของ ตนเองเพ่ือปอ้ งกนั 2 สามารถบริหารกลา้ มเนอ้ื และคงสภาพขอ้ ต่อได้
ภาวะแทรกซอ้ น 3 สามารถปอ้ งกนั และจดั ท่าทางเพ่อื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซ้อนได้

2.การใช้กายอปุ กรณ์ 4 เคลื่อนย้ายตัวเองจากทีห่ นงึ่ เขา้ ไปอย่ใู นอปุ กรณเ์ คร่อื งช่วยเดนิ และออก
เสริม (เบรสขาสนั้ จากอุปกรณเ์ ครื่องช่วยเดนิ ได้
รองเท้าพิเศษ อปุ กรณ์
ดามข้อ) 5 สามารถทรงตวั อย่ใู นอุปกรณ์เครอ่ื งชว่ ยเดินได้
6 เคลื่อนยา้ ยตัวเองไปดา้ นหน้าโดยใชอ้ ปุ กรณ์เครือ่ งชว่ ยเดินได้

3.การใช้กายอปุ กรณ์ 7 ถอดและใสก่ ายอุปกรณ์เทียมได้
เทียมในการเคลื่อนไหว 8 ใชก้ ายอุปกรณ์เทยี มในการทำกจิ กรรมตา่ ง ๆ ในชีวิตประจำวนั ได้
9 สวมใสอ่ ุปกรณด์ ดั แปลงหรอื การเคลื่อนย้ายตวั ไปยงั อปุ กรณ์ดัดแปลงได้
4.การใชก้ ายอุปกรณ์ 10 ใชอ้ ปุ กรณ์ดัดแปลงในการช่วยเหลอื ตวั เองในชวี ิตประจำวันได้
ดัดแปลง (ชอ้ นดดั แปลง
เก้าอด้ี ัดแปลง)

5.การใช้เทคโนโลยี 11 สามารถใชอ้ ุปกรณช์ ่วยในการส่ือสาร
สิง่ อำนวยความสะดวก 12 สามารถใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการศกึ ษา
เพือ่ การศกึ ษา
13 สามารถควบคุมกล้ามเน้อื รอบปากได้

6.ควบคมุ อวัยวะท่ีใช้ใน 14 สามารถควบคมุ การใชล้ ิน้ ได้
การพูด การเคย้ี ว และ 15 สามารถเปา่ และดูดได้
การกลืน 16 สามารถเคีย้ วและกลืนได้

17 สามารถควบคมุ น้ำลายได้

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ทผ่ี า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถส่ือสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใชก้ ารส่ือสารทางเลอื กได้

ลงชอ่ื ผ้ปู ระเมิน
( ............................................. )
ตำแหน่ง..................................

ทกั ษะจำเปน็ สำหรบั บุคคลออทิสตกิ

ตัวบ่งชี้ ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ผลการประเมนิ
ก่อน หลัง

1 ตอบสนองต่อเสียงท่ีไดย้ ินอยา่ งเหมาะสม

2 ตอบสนองตอ่ การเห็นไดอ้ ย่างเหมาะสม

1. การตอบสนองตอ่ สง่ิ 3 ตอบสนองต่อกายสมั ผัสได้อยา่ งเหมาะสม
เร้าจากประสาทสัมผัส 4 ตอบสนองตอ่ การดมกลิ่นได้อย่างเหมาะสม
5 ตอบสนองต่อการลิ้มรสได้อยา่ งเหมาะสม

6 ตอบสนองตอ่ การทรงตัวไดอ้ ย่างเหมาะสม

7 ตอบสนองต่อการเคล่ือนไหวเอ็นและข้อต่อไดอ้ ยา่ งเหมาะสม

2.การเข้าใจภาษาและ 8 สบตาค่สู นทนาขณะสือ่ สาร
แสดงออกทางภาษา 9 สื่อสารด้วยวธิ กี ารหรือรูปแบบต่าง ๆ ได้อยา่ งเหมาะสม
10 ปฏบิ ัติตามคำสั่งไดอ้ ย่างเหมาะสม
3.การแสดงพฤติกรรมท่ี 11 รับรแู้ ละแสดงอารมณ์ของตนเองและบคุ คลอืน่ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม
เหมาะสมตาม 12 ปฏิบัตติ ามข้อตกลงได้อยา่ งเหมาะสม
สถานการณ์ 13 ปฏบิ ัติตนเหมาะสมกบั สถานการณต์ า่ ง ๆ ได้อยา่ งเหมาะสม
14 สามารถรอคอยในสถานการณ์ตา่ ง ๆไดอ้ ย่างเหมาะสม
15 เข้าใจและยอมรบั การเปลยี่ นแปลงในสถานการณ์ตา่ ง ๆ ได้อย่างเหมาะสม

16 สามารถควบคุมตนเองในสถานการณต์ า่ ง ๆ ได้อยา่ งเหมาะสม

4.การใช้เทคโนโลยีส่ิง 17 ใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยในการส่ือสารทางเลอื ก
อำนวยความสะดวก 18 ใช้อปุ กรณ์ช่วยในการเข้าถงึ คอมพิวเตอร์เพอื่ การเรยี นรู้
เคร่ืองชว่ ยในการเรยี นรู้ 19 ใช้โปรแกรมเสริมผ่านคอมพวิ เตอรเ์ พื่อช่วยในการเรยี นรู้

รวมจำนวน (จำนวนขอ้ ทผี่ า่ น)

หมายเหตุ : กรณีผู้รับการประเมินมีข้อจำกัดของสภาพความพิการทำให้ไม่สามารถสื่อสารทางการพูด ผู้รับการประเมิน
สามารถใชก้ ารสือ่ สารทางเลอื กได้

ลงชือ่ ผปู้ ระเมนิ
( ............................................. )
ตำแหน่ง..................................