แนวทาง-มชช.สัมมาชีพ

40 แนวทางการด้าเนินงานระบบ มชช.

เลขท่.ี ............

ใบสมัครเขา้ สรู่ ะบบมาตรฐานการพฒั นาชมุ ชน

สา้ หรบั ผนู้ า้ สมั มาชพี ชมุ ชน ติดรูปถ่าย
ตา้ บล..................................อา้ เภอ.................................... จงั หวดั ...........................

ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล

1. ช่ือ..................................................................................นามสกุล...................................................

วนั /เดอื น/ปีเกิด(เชน่ 22/09/2518).......................................................................อาย.ุ ...........ปี

2. เลขประจ้าตวั ประชาชน ........-..............................-.....................-................-.................

๓. ความเชยี่ วชาญ/ความสา้ เรจ็ ในอาชีพ (ใหร้ ะบุเพยี งด้านใดด้านหนึ่งตามแบบฟอรม์ ทะเบยี นขอ้ มูล

ทีมวทิ ยากรสัมมาชีพชุมชนระดับหมู่บ้านทรี่ ายงานจังหวดั /กรม)

(๑) ภาคการเกษตร (ระบุ).................................................................

(๒) การแปรรปู (OTOP/SME) (ระบุ)...........................................

(3) การทอ่ งเที่ยวชมุ ชน (ระบุ)..........................................

(๔) อนื่ ๆ (ระบุ)......................................

๔. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั : บ้าน.......................เลขท่.ี .......... หมูท่ .ี่ ......ต้าบล......................อา้ เภอ........................

จังหวัด......................... รหสั ไปรษณยี ์............. โทรศัพท์..............โทรศพั ท์มอื ถอื .............................

โทรสาร........................... E-mail......................................facebook/line.........................................

หลกั ฐานการสมคั ร

( ) สา้ เนาบตั รประจา้ ตวั ประชาชน ( ) สา้ เนาทะเบียนบา้ น

( ) รายช่ือคณะท่ีปรกึ ษาในการเขา้ ร่วมโครงการ (ถ้าม)ี

( ) อื่นๆ เชน่ สา้ เนาหลกั ฐานการศกึ ษา สา้ เนาเกยี รตบิ ัตร ฯลฯ ระบุ.............................................

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ขอ้ ความและเอกสาร / หลักฐานตามท่ีระบขุ ้างตน้ เปน็ ความจรงิ ทกุ ประการและ
มีความประสงค์จะเข้ารว่ มการพัฒนาตนเองตามระบบมาตรฐานการพฒั นาชมุ ชน

(ลงชื่อ)........................................................................ผ้สู มัคร
(................................................................)

วนั ท.่ี ...... ...เดือน........ ..............พ.ศ
.................................................................................................................................................................
การตรวจสอบหลกั ฐาน (สา้ หรบั เจา้ หนา้ ทผ่ี รู้ บั สมคั ร)

( ) ครบถ้วน ( ) ไมค่ รบถว้ น หลกั ฐานท่ีไม่ครบถว้ น ไดแ้ ก่..............................................................

(ลงชอ่ื )........................................................................เจา้ หน้าทีผ่ ้รู บั สมัคร
(................................................................)

ตา้ แหน่ง.................................................................................
วันท่.ี ...........เดือน........................พ.ศ......................

แนวทางการด้าเนินงานระบบ มชช. 41

(ตัวอย่าง) แบบประเมินสถานภาพตนเอง ส้าหรบั ผู้นา้ สัมมาชีพชุมชน
(ชอ่ื – สกลุ .....................................................................)
รูปธรรม-เกณฑ์สา้ คัญ เอกสาร/

ท่ี ดา้ น องคป์ ระกอบ ตัว ขอบเขต ยอ่ ย จะตอ้ งลงมือ หลักฐาน/
บง่ ช้ี ตวั บง่ ช้ี พัฒนาอย่างไรบ้าง พยาน
จึงจะผา่ นตัวบ่งช้ี (รายงาน)

หมายเหตุ * การประเมินสถานภาพของตนเองเบอ้ื งตน้ หมายถึง การประเมินสถานภาพ
ตนเอง กอ่ นวางแผนพัฒนาตนเองและใชป้ ระกอบการประเมนิ ผลการพฒั นา
ตนเอง เป็นระยะ ๆ หลังจากพัฒนาตนเองตามแผนฯ ซึ่งจะเป็นไปตามท่ี
กลุ่มเป้าหมายกา้ หนดวา่ จะด้าเนนิ การประเมนิ ผลการพัฒนาตนเองเม่อื ใด
เช่น ทุก 2 เดอื น 1 คร้งั หรือ 3 เดือน 1 ครัง้ เปน็ ต้น รวมท้ัง ประเมินผล
ครัง้ สดุ ทา้ ยก่อนเข้ารบั การประเมนิ ผลจากอนกุ รรมการตรวจประเมนิ ฯ ระดับ
จงั หวดั หรืออ้าเภอ

42 แนวทางการดา้ เนินงานระบบ มชช.

ตัวอย่างแบบประเมนิ สถานภาพตนเอง ส้าหรับผนู้ ้าสมั มาชีพชุมชน
(ชอ่ื – สกลุ .....................................................................)

อธบิ าย วิเคราะห์ แนว เอกสาร/
หลักฐาน/
ท่ี ด้าน/ ตวั ขอบเขตตวั สถานภาพ ทางการ พยาน
(ทตี่ ้อง
องค์ประกอบ บง่ ชี้ บ่งชี้ทีเ่ ป็น ตัวเอง พัฒนา จัดเก็บ)

รูปธรรมและ ตนเอง

จะต้องผา่ น

3X3 อาจแบ่งเปน็ 5 วเิ คราะหว์ า่
ระดบั หรอื 10 ขณะนี้

ระดบั โดยให้ ตัวเองออยู่ท่ี

ร่วมกบั เจ้าหนา้ ที่ ระดบั ใด ใน

กา้ หนดวา่ 1-2-3-4-5

คุณภาพ 5 หรอื หรอื 1-2-

10 ระดับ เป็น 3-4-5-6-

อยา่ งไร 7-8-9-10

หมายเหตุ * การประเมนิ สถานภาพของตนเองเบอื้ งต้น หมายถงึ การประเมินสถานภาพ
ตนเอง ก่อนวางแผนพฒั นาตนเองและใช้ประกอบการประเมินผลการพฒั นา
ตนเอง เป็นระยะ ๆ หลงั จากพัฒนาตนเองตามแผนฯ ซึง่ จะเป็นไปตามที่
กล่มุ เปา้ หมายกา้ หนดว่าจะดา้ เนนิ การประเมินผลการพัฒนาตนเองเมอ่ื ใด
เชน่ ทุก 2 เดือน 1 ครง้ั หรือ 3 เดือน 1 คร้ัง เป็นตน้ รวมทง้ั ประเมนิ ผล
คร้ังสุดท้ายกอ่ นเขา้ รบั การประเมินผลจากอนุกรรมการตรวจประเมนิ ฯ
ระดบั จงั หวดั หรอื อา้ เภอ

แนวทางการด้าเนนิ งานระบบ มชช. 43

ตัวอยา่ งแผนการพัฒนาตนเอง สา้ หรับผนู้ ้าสมั มาชีพชุมชน
(ชือ่ – สกลุ .....................................................................)

ความสามารถ

ท่ี ด้าน/องค์ แนวทาง/ ในการพัฒนาตนเอง ผรู้ บั ระยะ

ประกอบ กจิ กรรม พฒั นา ขอความ ผดิ เวลา

การพัฒนา ดว้ ย ร่วมมือ/ ชอบ ดา้ เนนิ การ

ตนเอง ตนเอง สนับสนุนจาก

(ระบุ บุคคล/

วิธีการ/ หนว่ ยงานอื่น

กจิ กรรม (ระบชุ ื่อบุคคล/

การ หน่วยงาน

พฒั นา) /เรอ่ื งทจ่ี ะขอ

ความรว่ มมือ/

สนบั สนุน)

สรปุ : 1. กจิ กรรมทีต่ อ้ งดา้ เนนิ การพฒั นาด้วยตนเอง จ้านวน.............กิจกรรม
2. กจิ กรรมที่จะดา้ เนนิ การพฒั นาโดยขอความร่วมมือและขอรับการสนบั สนุน
จากหน่วยงานอืน่ จ้านวน.....กิจกรรม
3. เริ่มพัฒนาตนเองต้งั แต่เดอื น.......................พ.ศ......................
4. พร้อมขอใหค้ ณะอนุกรรมการตรวจประเมนิ ฯ ดา้ เนนิ การประเมินได้ ต้ังแต่
วันท่ี...............เดอื น..................พ.ศ.........................

44 แนวทางการดา้ เนินงานระบบ มชช.

ตวั อยา่ งแบบรายงานผลการพฒั นาตนเอง ส้าหรบั ผู้น้าสมั มาชีพชมุ ชน
(ช่ือ – สกลุ ............................................................................)

ท่ี ดา้ น/ แนวทาง/ ผลการ ระยะเวลา หลกั ฐาน
องคป์ ระกอบ กิจกรรม ด้าเนนิ งาน ด้าเนินการ ประกอบ
การพัฒนา พฒั นาตนเอง
ตนเอง

แนวทางการดา้ เนนิ งานระบบ มชช. 45

ตวั อยา่ งแบบรายงานผลการพฒั นาตนเอง สา้ หรบั ผนู้ า้ สมั มาชพี ชมุ ชน
(ชอื่ – สกลุ ............................................................................)

ที่ ดา้ น/ แนวทาง/ ผลการ ระยะเวลา หลักฐาน
องค์ประกอบ กิจกรรม ดา้ เนนิ งาน ด้าเนนิ การ ประกอบ
พัฒนาตนเอง
การพฒั นา
ตนเอง

46 แนวทางการด้าเนนิ งานระบบ มชช.

ตัวอยา่ งแบบสรุปประเมินผลสา้ หรับคณะอนกุ รรมการตรวจประเมิน
เพอ่ื การรบั รองมาตรฐานการพฒั นาชมุ ชน และคณะกรรมการรบั รองมาตรฐาน

การพฒั นาชมุ ชนระดบั จงั หวดั
ช่อื ผ้รู ับการประเมิน.........................................................................................................
ผ้นู า้ สมั มาชพี ชมุ ชน ตา้ บล ...................อ้าเภอ.....................จังหวดั ..............................

ท่ี ดา้ น/ ตวั บ่งชีก้ าร สรุปรายงานผล/ สรุปผลการ ข้อคิดเหน็ /
องค์ประกอบ ประเมิน เอกสารเชงิ ประเมิน
ประจักษ์ ขอ้ เสนอแนะ
ผา่ น ไม่ผา่ น เพมิ่ เตมิ
ครบ ไม่ครบ

รวม 3 ด้าน 9 10 ตัวบง่ ช้ี
องคป์ ระกอบ
สรปุ ผลการตรวจประเมินในภาพรวม
( ) การประเมินผลการพัฒนาตนเอง จา้ นวน......องคป์ ระกอบ
( ) ไม่ผา่ นการประเมนิ ผลการพฒั นาตนเอง จ้านวน...... องคป์ ระกอบ
ความเห็นของคณะอนุกรรมการตรวจประเมนิ ฯ

( ) ควรรบั รอง ( ) ไมค่ วรรรบั รองเพราะ..................................................
(ลงชอ่ื )............................................ประธานคณะอนุกรรมการตรวจประเมินฯ
จังหวัด/อา้ เภอ
(.........................................)
วนั ที่.......เดือน...........................พ.ศ...............

ความเห็นของคณะกรรมการรบั รองมาตรฐานฯ
( ) รับรอง ( ) ไมร่ บั รองเพราะ.................................................................

(ลงชื่อ)............................................ประธานคณะกรรมการรับรองมาตรฐานฯ จังหวัด
(.........................................)

วนั ท่.ี ......เดือน...........................พ.ศ...............

แนวทางการด้าเนนิ งานระบบ มชช. 47

ตวั อยา่ งประกาศรับรองจงั หวดั

ประกาศจังหวัด................................
เรอ่ื ง การรับรองมาตรฐานผู้นา้ สัมมาชพี ชุมชนระดบั ต้าบล

ตามระบบมาตรฐานการพัฒนาชุมชน ประจ้าปี 2560
.......................................

ตามที่ จังหวัด................. ด้าเนินการส่งเสริม สนับสนุนกระบวนการ
เรียนรู้ให้ผู้น้าสัมมาชีพชุมชน ขับเคล่ือนกิจกรรมการพัฒนาศักยภาพตนเอง
ให้มีความเข้มแข็งอย่างเป็นระบบ ต่อเน่ือง และมีความยั่งยืน โดยสมัครเข้าสู่
ระบบมาตรฐานการพัฒนาชุมชน นั้น

บัดน้ี คณะกรรมการรับรองมาตรฐานการพัฒนาชุมชนจังหวัด
ได้ประชุมพิจารณาผลการพัฒนาตนเองของผู้น้าสัมมาชีพชุมชนท่ีสมัครและ
ได้รับการคัดเลือกเขา้ สู่ระบบมาตรฐานการพัฒนาชุมชนเรียบรอ้ ยแล้ว จังหวัด
ฯ จึงขอประกาศรับรองมาตรฐาน ผนู้ ้าสมั มาชีพชีพชุมชน ตามระบบมาตรฐาน
การพัฒนาชุมชน ประจ้าปี 2560 จ้านวน .................คน ดังนี้

1. ชือ่ – สกุล.............................................................
ผู้น้าสมั มาชีพชุมชนระดบั ตา้ บล....................... อา้ เภอ................

2. ชื่อ – สกลุ .............................................................
ผนู้ ้าสมั มาชีพชุมชนระดบั ตา้ บล....................... อา้ เภอ................

จงึ ประกาศให้ทราบโดยทัว่ กนั

ประกาศ ณ วนั ที่ เดือน พ.ศ. 2560

(..........................................)
ผวู้ า่ ราชการจงั หวัด.............

แบบรายงานข้อมูลการพัฒนาผู้นาสัมมาชีพชมุ ชนด้วย
จงั หวัด...................

(3)

(2) ความเชยี่ วชาญ/ความสา้ เรจ็ ดา้ นอาชีพ
ชอ่ื ผนู้ า้
(1) สมั มาชพี (๓.๒) (๓.๓) (4)
ที่ การแปร การ
(๓.๑) ท่องเทย่ี ว เลขบตั ร
ชมุ ชน การ รปู โดย (๓.๔) ประชาชน
เกษตร (OTOP/S ชมุ ชน อืน่ ๆ
(ระบุ) (ระบุ)
ME)

(ระบุ) (ระบ)ุ

ผสู้ มคั รทง้ั หมด......หน่วยนับ .......... ......... .......... .........
หน่วยนบั หน่วยนับ หนว่ ยนบั หนว่ ย
นบั

หมายเหตุ : ให้จังหวัด บนั ทกึ ผลในระบบศูนย์ข้อมูลกลาง ( DOC ) และรายงานผลให้กรมฯ ทราบจานวน
ครัง้ ที่ 1 รายงานผลผสู้ มคั รฯ ช่อง (1) – (5) ภายในวันท่ี 25 มีนาคม 2560
ครั้งที่ 2 รายงานผลผ้ผู า่ นการรบั รองฯ ชอ่ ง (6) – (7) ภายในวันท่ี 15 กันยายน 2560

ยระบบมาตรฐานการพฒั นาชมุ ชน ประจาปี 2560 หมาย 48 แนวทางการด้าเนินงานระบบ มชช.
........................ เหตุ

(6)
(5) ผลการ (7)
ที่อยู่ ตรวจ ผลการรบั รอง

ประเมนิ

เลขที่ หมู่ ต้าบล อ้าเภอ ผา่ น ไม่ รบั รอง ไม่
ที่ ผ่าน รบั รอง

ผู้ผา่ นการประเมิน..............หนว่ ยนบั ..... ....... ...... ........
ผู้ผา่ นการรบั รองผล............หนว่ ยนบั
หน่วย หนว่ ย หน่วยนับ หน่วยนบั
2 ครงั้ คอื
นบั นับ



บนั ทกึ

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

บันทกึ

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

บันทกึ

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

บันทกึ

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

บันทกึ

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...

คณะผู้จดั ท้า

ท่ปี รกึ ษา

1. นายอภชิ าติ โตดลิ กเวชช์ อธิบดกี รมการพฒั นาชุมชน
2. นายอรรษิษฐ์ สัมพนั ธรัตน์ รองอธบิ ดีกรมการพฒั นาชุมชน
3. นายทวปี บตุ รโพธ์ิ รองอธบิ ดีกรมการพฒั นาชมุ ชน
4. นายณรงค์ บุ่ยศิริรกั ษ์ รองอธิบดีกรมการพัฒนาชมุ ชน
5. นางสาวเพญ็ แข ศรสี ทุ ธิกุล ผอู้ ้านวยการส้านักเสรมิ สรา้ ง
ความเข้มแขง็ ชมุ ชน
ผรู้ วบรวม/เรยี บเรยี ง
นักวชิ าการพฒั นาชมุ ชนชา้ นาญการ
1. นางสาวขนิษฐา ปน่ิ กระจาย นกั วชิ าการพฒั นาชมุ ชนช้านาญการ
2. นางสาวสุวรรณา อนิ ตนั นักวชิ าการพัฒนาชุมชนชา้ นาญการ
3. นายเกียรติภมู ิ พมิ พะสาลี

ออกแบบปก

นายภาณุมาศ ตรสี ุวรรณ เจา้ พนกั งานโสตทัศนศึกษาปฏบิ ัตงิ าน

ปีทพี่ ิมพ์ ธนั วาคม 2559
จ้านวนทีพ่ ิมพ์ 10,000 เล่ม
จดั ทา้ โดย ส้านกั เสริมสรา้ งความเขม้ แข็งชมุ ชน กรมการพฒั นาชุมชน
ศนู ยร์ าชการเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา 5 ธนั วาคม
จัดพมิ พ์โดย 2550 ชน้ั 5 อาคารรฐั ประศาสนภกั ดี ถนนแจง้ วัฒนะ
แขวงทงุ่ สองห้อง เขตหลกั ส่ี กรุงเทพมหานคร 10210
บริษทั บที เี อสเพรส จา้ กัด
121/30 หมู่ท่ี 4 ซอยรามอินทรา 19 ถนนรามอนิ ทรา
แขวงอนุสาวรีย์ เขตบางเขน กรงุ เทพฯ 10220