1 แบบสอบถาม ThaiQM ปีงบประมาณ 2567 1. ชื่อ-นามสกุล หัวหน้าครัวเรือน ......................................................................................................”” 2. เลขบัตรประจำตัวประชาชน - - 3. เบอร์โทรศัพท์ - - - - - 4. ข้อมูลหัวหน้าครัวเรือน อายุ.........................................ปี ระดับการศึกษา........................................................................... อาชีพ......................................... รายได้ต่อเดือน............................................................................ ความถนัด/ความเชี่ยวชาญ.................................................................................................................. ปัญหาสุขภาพ............................................................................................................................. ......... การฝึกอบรม ไม่ได้รับการฝึกอบรม ได้รับการฝึกอบรม (ระบุได้มากกว่า 1 หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ) หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ............................................................................................................ จากหน่วยงาน....................................................................................................................... สถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก ในชุมชน (เช่น กำนัน ผู้ใหญบ้าน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน คณะกรรมการ หมู่บ้าน, อสม., อสร., ชรบ., วิทยากรจิตอาสาพัฒนาชุมชน, สมาชิกกองทุนบทบาทสตรี ฯลฯ ไม่มีสถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก มี สถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก (ระบุได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง)......................................... ............................................................................................................................. ........................... การเข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน ไม่ได้เข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน ได้เข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน (ระบุได้มากกว่า 1 หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ) โครงการ/กิจกรรม/เรื่อง เช่น โคก หนอง นา, กองทุนต่างๆ).................................................... จากหน่วยงาน.................................................................................................................. ......... อื่น ๆ (สามารถสำรวจข้อมูลเชิงลึกได้ กรณีหัวหน้าครัวเรือนให้ความยินยอม) ............................................................................................................................. ........................... ส่วนที่ 1 ข้อมูลหัวหน้าครัวเรือน วันที่...........เดือน.......................ปี.................. ครัวเรือนที่เคยได้รับการสำรวจ ครัวเรือนใหม่ที่ยังไม่เคยได้รับการสำรวจ
2 1. จำนวนสมาชิกที่มีชื่อในทะเบียนบ้านในครัวเรือน คน จำนวนสมาชิกที่พักอาศัยอยู่ด้วยกันจริงในครัวเรือน คน จำนวนสมาชิกที่มีชื่อในทะเบียนบ้านที่พักอาศัยอยู่ที่อื่น คน ภายในประเทศ จำนวน..............................คน ต่างประเทศ จำนวน..............................คน ไม่ทราบว่าอาศัยอยู่ที่ใด 2. ประเภทบ้านที่อยู่อาศัย ของตนเอง ของพ่อ แม่ คนในครอบครัว หรือญาติ เช่าบ้านของคนอื่น อื่นๆ (โปรดระบุ)............................................... 3. ที่อยู่อาศัยจริง ตรงกับที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน ไม่ตรงกับที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน พิกัดที่อยู่อาศัย..................................................................................................................... .......................... จำนวนห้องนอน............................................................ จำนวนห้องน้ำ....................................................... ขนาดมิเตอร์ไฟฟ้า......................................................... หน่วยการใช้ไฟฟ้าต่อเดือน................................... ได้ดำเนินการถ่ายภาพหน้าบ้านแล้วจำนวน....................ภาพ กรณีมีบ้านเลขที่ บ้านเลขที่...........................หมู่ที่........................หมู่บ้าน/ชุมชน.................................. ซอย.......................................................ถนน...................................................ตำบล ........ .................................. อำเภอ...............................................จังหวัด.............................................รหัสไปรษณีย์......... ............................. กรณีไม่มีบ้านเลขที่ บ้านเลขที่ใกล้เคียง......................หมู่ที่................หมู่บ้าน/ชุมชน............................. ซอย.......................................................ถนน...................................................ตำบล ........ .................................. อำเภอ...............................................จังหวัด.............................................รหัสไปรษณีย์......... ............................. 4. ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน (กรอกเฉพาะกรณีที่อยู่อาศัยจริงไม่ตรงกับที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน) บ้านเลขที่...........................................หมู่ที่......................หมู่บ้าน/ชุมชน.................................................. ซอย.......................................................ถนน....................................................ตำบล ....... .................................. อำเภอ.................................................จังหวัด...........................................รหัสไปรษณีย์......... ............................. 5. เขตการปกครองท้องถิ่น (บ้านที่อาศัยอยู่จริง) องค์การบริหารส่วนตำบล.......................................... เทศบาลตำบล........................................ เทศบาลเมือง............................................................. เทศบาลนคร.......................................... เมืองพัทยา................................................................ อื่นๆ................................................. ส่วนที่ 2 ข้อมูลทั่วไปของครัวเรือน
3 1. ชื่อ-นามสกุล ...................................................................................................... 2. เบอร์โทรศัพท์ - - 3. ข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน คนที่.............. อายุ.........................................ปี ระดับการศึกษา........................................................................... อาชีพ......................................... รายได้ต่อเดือน............................................................................ ความถนัด/ความเชี่ยวชาญ.................................................................................................................. ปัญหาสุขภาพ............................................................................................................................. ......... การฝึกอบรม ไม่ได้รับการฝึกอบรม ได้รับการฝึกอบรม (ระบุได้มากกว่า 1 หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ) หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ............................................................................................................ จากหน่วยงาน....................................................................................................................... สถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก ในชุมชน (เช่น กำนัน ผู้ใหญบ้าน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้าน คณะกรรมการ หมู่บ้าน, อสม., อสร., ชรบ., วิทยากรจิตอาสาพัฒนาชุมชน, สมาชิกกองทุนบทบาทสตรี ฯลฯ ไม่มีสถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก มี สถานะ/ตำแหน่ง/หน้าที่/สมาชิก (ระบุได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง)............................................. ............................................................................................................................. .......................... การเข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน ไม่ได้เข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน ได้เข้าร่วมโครงการ/ได้รับการสนับสนุน (ระบุได้มากกว่า 1 หลักสูตร/เรื่อง/หัวข้อ) โครงการ/กิจกรรม/เรื่อง เช่น โคก หนอง นา, กองทุนต่างๆ).................................................... จากหน่วยงาน.................................................................................................................. ......... อื่น ๆ (สามารถสำรวจข้อมูลเชิงลึกได้ กรณีหัวหน้าครัวเรือนให้ความยินยอม) ............................................................................................................................. ........................... ............................................................................................................................. ........................... ............................................................................................................................. ........................... ส่วนที่ 3 ข้อมูลสมาชิกของครัวเรือน (โปรดระบุข้อมูลของสมาชิกที่อยู่อาศัยจริงในครัวเรือนทุกคน)
4 ส่วนที่ 4 การยืนยันข้อมูล (เฉพาะครัวเรือนที่เคยได้รับการสำรวจ) 4.1 จำนวนปัญหาเดิม...............................ปัญหา 4.1.1 ได้รับการแก้ไขปัญหาแล้ว จำนวน.................ปัญหา (หากแก้ไขปัญหาแล้ว ไม่ต้องกรอกข้อ 4.1.2) 4.1.2 ปัญหาอยู่ระหว่างการแก้ไข จำนวน.................ปัญหา (โปรดระบุ) (1) ปัญหาข้อที่................................................................................. อำเภอบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม • สาเหตุที่ยังแก้ไขไม่แล้วเสร็จ............................................................................................. • แนวทางการดำเนินการ.................................................................................................... (กรณีเป็นปัญหาที่ไม่สามารถแก้ไขได้ในระดับอำเภอ หากมีการส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงาน ที่รับผิดชอบแล้ว ให้ระบุหน่วยงานที่รับเรื่องและวันเดือนปีที่ส่งเรื่อง) (2) ปัญหาข้อที่................................................................................. อำเภอบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม • สาเหตุที่ยังแก้ไขไม่แล้วเสร็จ............................................................................................. • แนวทางการดำเนินการ.................................................................................................... (กรณีเป็นปัญหาที่ไม่สามารถแก้ไขได้ในระดับอำเภอ หากมีการส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงาน ที่รับผิดชอบแล้ว ให้ระบุหน่วยงานที่รับเรื่องและวันเดือนปีที่ส่งเรื่อง) (3) ปัญหาข้อที่................................................................................. อำเภอบันทึกข้อมูลเพิ่มเติม • สาเหตุที่ยังแก้ไขไม่แล้วเสร็จ............................................................................................. • แนวทางการดำเนินการ.................................................................................................... (กรณีเป็นปัญหาที่ไม่สามารถแก้ไขได้ในระดับอำเภอ หากมีการส่งต่อข้อมูลให้หน่วยงาน ที่รับผิดชอบแล้ว ให้ระบุหน่วยงานที่รับเรื่องและวันเดือนปีที่ส่งเรื่อง) *หมายเหตุสามารถบันทึกข้อมูลได้มากกว่า 3 ปัญหา แต่ไม่เกินจำนวนปัญหาที่เคยได้รับการสำรวจไว้เดิม* 4.2 ปัญหาที่แก้ไขตามข้อ 4.1.1 แล้ว แต่ปัญหาเกิดซ้ำหรือประสบปัญหาใหม่ จำนวน..............ปัญหา (โปรดกรอกข้อมูลในส่วนที่ 5)
5 ส่วนที่ 5 สภาพปัญหา/ความเดือดร้อน (กรอกข้อมูลทั้งครัวเรือนที่เคยได้รับการสำรวจและครัวเรือนใหม่ที่ยังไม่เคยได้รับการสำรวจ รวมทั้งปัญหาเดิมที่เกิดซ้ำและปัญหาใหม่) ที่ สภาพปัญหา ใช่ ไม่ใช่ บ้าน/ที่อยู่อาศัย 1. ไม่มีบ้านอยู่อาศัย (ไม่รวมถึงคนที่เช่าบ้านอยู่หรืออยู่อาศัยกับคนอื่น) 2. บ้านมีสภาพชำรุด/ทรุดโทรม มีสภาพไม่คงทนถาวร 3. ไม่มีส้วม 4. มีส้วม แต่ไม่ถูกสุขลักษณะ 5. บริเวณบ้านมีการปลูกผักสวนครัว 6. ครัวเรือนมีการคัดแยกขยะ 7. ครัวเรือนมีการจัดทำถังขยะเปียกลดโลกร้อน น้ำดื่ม/น้ำใช้ 8. มีน้ำสะอาดดื่มอย่างพอเพียงตลอดปี (อย่างน้อยคนละ 5 ลิตรต่อวัน) แหล่งน้ำดื่ม (เช่น ซื้อ, น้ำบาดาล ฯลฯ)......................................................................... 9. มีน้ำสะอาดใช้อย่างพอเพียงตลอดปี (อย่างน้อยคนละ 45 ลิตร หรือ 2 ปี๊บต่อวัน) แหล่งน้ำใช้(เช่น ซื้อ, น้ำบาดาล ฯลฯ)......................................................................... 10. ครัวเรือนได้รับผลกระทบจากมลพิษ เช่น ฝุ่นละอองขนาดเล็ก ขยะ น้ำเสีย ฯลฯ การศึกษา 11. มีเด็กอายุ 3 - 6 ปี ไม่ได้เข้าศูนย์พัฒนาเด็กเล็กหรือโรงเรียนอนุบาลทั้งในสังกัดของรัฐ และเอกชน จำนวน.........................คน 12. มีเด็กอายุ 7 - 15 ปี ไม่ได้เรียนชั้นประถมศึกษาและมัธยมศึกษาตอนต้น จำนวน........คน 13. มีคนในครอบครัว เรียนจบ ม.3 ไม่ได้เรียนต่อและไม่มีอาชีพและรายได้จำนวน.........คน 14. มีคนในครอบครัวไม่สามารถอ่านและเขียนภาษาไทยได้จำนวน............คน 15. มีคนในครอบครัวไม่สามารถคิดเลขอย่างง่ายได้จำนวน............คน รายได้และอาชีพ 16. มีคนวัยทำงาน (อายุ 15-59 ปี) ในครอบครัว มีรายได้ แต่มีรายได้เฉลี่ยต่อปี ต่ำกว่า 40,000 บาท ต่อคนต่อปีจำนวน...........................คน 17. มีคนอายุ15-59 ปี ไม่มีอาชีพและรายได้จำนวน............คน 18. มีคนอายุ 60 ปีขึ้นไป ไม่มีอาชีพและรายได้จำนวน............คน
6 ที่ สภาพปัญหา ใช่ ไม่ใช่ 19. การออมเงินของครัวเรือน ครัวเรือนไม่มีการออมเงิน มีคนในครัวเรือนอย่างน้อย 1 คน มีการออมเงิน (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ กองทุนบำเหน็จบำนาญข้าราชการ ออมเงินในระบบประกันสังคม ออมเงินในระบบกองทุนการออมแห่งชาติ (กอช.) เงินฝากธนาคาร / พันธบัตรรัฐบาล / สลากออมสิน / ประกันชีวิตแบบ ออมทรัพย์ / การออมเงินของหมู่บ้าน เช่น กองทุนสัจจะ ฯลฯ การออมเงินรูปแบบอื่น (โปรดระบุ)............................................................ ความปลอดภัย 20. ครัวเรือนไม่มีความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน บ้านตั้งอยู่ในพื้นที่เปลี่ยว (พื้นที่เปลี่ยวคือพื้นที่ที่ขาดการสอดส่องดูแล เนื่องจาก ไม่ค่อยจะมีผู้คนสัญจรผ่านไป-มา หรือมีระยะห่างจากบ้านหลังอื่นมาก) ละแวกบ้านมีปัญหาความเสี่ยงด้านกายภาพ เช่น ไม่มีไฟฟ้าส่องสว่าง ถนนเป็นหลุมเป็นบ่อไม่สามารถใช้เดินทางสัญจรได้โดยสะดวก ฯลฯ อื่นๆ (โปรดระบุ)................................................................................................ .......................................................................................................................... 21. ครัวเรือนได้รับผลกระทบจากปัญหายาเสพติด (ในครัวเรือนหรือละแวกบ้านมีปัญหา ยาเสพติด เช่น มีผู้ค้ายาเสพติด ผู้เสพยาเสพติด มีแหล่งมั่วสุม ฯลฯ) กลุ่มเปราะบาง 22. มีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ถูกทอดทิ้งและไม่ได้รับการดูแล ช่วยเหลือ จำนวน......................คน (โรคที่เมื่อเป็นแล้วต้องรักษาติดต่อกันนานเป็นแรมปี หรือตลอดชีวิต หรือรักษาไม่หาย) 23. มีผู้ป่วยติดเตียงถูกทอดทิ้งและไม่ได้รับการดูแล ช่วยเหลือ จำนวน.........................คน 24. มีผู้พิการถูกทอดทิ้งและไม่ได้รับการดูแล ช่วยเหลือ จำนวน...........................คน 25. มีผู้สูงอายุถูกทอดทิ้งและไม่ได้การดูแล ช่วยเหลือ จำนวน...........................คน 26. มีผู้ป่วยไม่สามารถไปรับบริการหรือการรักษาที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลของรัฐได้ จำนวน.........................คน 27. มีเด็กกำพร้าถูกทอดทิ้งและไม่ได้รับการดูแล ช่วยเหลือ จำนวน...........................คน
7 ที่ สภาพปัญหา ใช่ ไม่ใช่ 28. ครัวเรือนมีผู้ป่วยจิตเวช จำนวน...................คน ได้เข้าสู่กระบวนการรักษาแล้ว ไม่ได้รับการรักษา หรือ รักษาไม่ต่อเนื่อง หรือ ถูกทอดทิ้ง ความเดือดร้อนที่ไม่สามารถแก้ไขด้วยตนเองได้ 29. ในบ้านมีคนที่มีสัญชาติไทย อายุตั้งแต่ 7 ปีขึ้นไป แต่ไม่เกิน 70 ปีมีชื่อในทะเบียนบ้าน แต่ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน...............................คน (1) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... (2) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... (3) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... *หมายเหตุสามารถบันทึกข้อมูลได้มากกว่า 3 คน ตามจำนวนคนที่พบปัญหาจริง 30. บ้านที่อยู่อาศัยยังไม่มีบ้านเลขที่ 31. ในบ้านมีคนสัญชาติไทย ที่ยังไม่ได้แจ้งการเกิดหรือยังไม่ได้เพิ่มชื่อในทะเบียนบ้าน จำนวน...............................คน (1) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... (2) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... (3) ชื่อ-นามสกุล.................................................... เบอร์โทร...................................... *หมายเหตุสามารถบันทึกข้อมูลได้มากกว่า 3 คน ตามจำนวนคนที่พบปัญหาจริง 32. ไม่มีทางเข้าบ้าน 33. ไม่มีไฟฟ้าใช้ (ไม่มีไฟฟ้าทั้งของการไฟฟ้าของการไฟฟ้านครหลวง การไฟฟ้าส่วนภูมิภาค องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หรือโซลาเซลล์ ฯลฯ) 34. ไม่มีน้ำประปาใช้ (ไม่มีน้ำประปาทั้งของการประปานครหลวง การประปาส่วนภูมิภาค องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หรือประปาหมู่บ้าน ฯลฯ) 35. มีคนในบ้านเป็นหนี้นอกระบบ จำนวน...............คน 36. มีคนในบ้านถูกหลอกลวงไปทำงานต่างประเทศ จำนวน......................คน 37. มีคนในบ้านถูกหลอกลวง ถูกโกง จำนวน.....................คน
8 ลงชื่อ................................................ ผู้ให้ข้อมูล ลงชื่อ................................................ ผู้สำรวจข้อมูล ( ) ( ) (หัวหน้าครัวเรือน) ตำแหน่ง เบอร์โทร. ที่ สภาพปัญหา ใช่ ไม่ใช่ 38. การมีสิทธิในที่ดินทำกิน ไม่มีที่ดินทำกิน มีที่ดินทำกิน แต่ไม่มีเอกสารสิทธิ์ในที่ดิน เนื่องจากเป็นที่ดินของรัฐ (โปรดระบุ ประเภทของที่ดินของรัฐ) ที่ป่าไม้ อุทยานแห่งชาติ ที่ป่าสงวน ที่ราชพัสดุ ที่ ส.ป.ก. ที่สาธารณประโยชน์ ที่แม่น้ำ ที่ทางหลวง ที่นิคมสร้างตนเอง ที่ธรณีสงฆ์ ที่ดินรกร้างว่างเปล่า ไม่ทราบว่าเป็นที่ดินประเภทใด อื่นๆ (โปรดระบุ)........................................................................... 39. บริเวณบ้าน เคยได้รับหรือมีความเสี่ยงที่จะได้รับผลกระทบจากภัยพิบัติหรือไม่ ไม่เคย ได้รับหรือมีความเสี่ยง เคย ได้รับหรือมีความเสี่ยง (โปรดระบุ เช่น น้ำท่วม ดินโคลนถล่ม ฯลฯ) ......................................................................................................................... .... 40. อื่น ๆ (โปรดระบุ)......................................................................................................... ............................................................................................................................. ....... ข้าพเจ้า ในฐานะผู้ให้ข้อมูล ซึ่งเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ❒ “ให้” ความยินยอม ❒ “ไม่ให้” ความยินยอม แก่กระทรวงมหาดไทย ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อวัตถุประสงค์ของทางราชการในการแก้ไขปัญหา ตลอดจนการพัฒนาคุณภาพชีวิตในด้านต่าง ๆ โดยก่อนการแสดงเจตนา ข้าพเจ้าได้อ่านรายละเอียดจากเอกสาร หรือได้รับคำอธิบายจากหน่วยงานถึงวัตถุประสงค์ในการเก็บรวบรวม ใช้หรือประมวลผลข้อมูล และ มีความเข้าใจดีแล้ว ข้าพเจ้าให้ความยินยอมด้วยความสมัครใจ ปราศจากการบังคับหรือชักจูง และข้าพเจ้าทราบว่าข้าพเจ้าสามารถถอนความยินยอมนี้เสียเมื่อใดก็ได้ ทั้งนี้ ตามที่พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 บัญญัติไว้