แบบสำรวจข้อมูลครัวเรือนยากจน ต.ตระเปียงเตีย 5ครัวเรือน(ปรับม.1ออกแล้ว)

ข้อมูลครัวเรอื น ตามโครงการส่งเสริมใหป้ ระชาชนและองค์กรภาคประชาชน ลาดับการช่วยเหลอื
มคี วามเขม้ แข็งและพึง่ พาตนเองไดอ้ ยา่ งยั่งยืน 1

คาช้แี จง โปรดเติมคาในช่องวา่ งหรือทาเครอ่ื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบรู ณ์

ขอ้ มูลครวั เรือน / พัฒนาได้ สงเคราะห์

1.ชื่อครัวเรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายน้อย...........นามสกลุ ศาลางาม ความตอ้ งการ ชว่ ยเหลอื คา่ รักษาพยาบาลบุตรและสนับสนุนอาชพี เสรมิ
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321100106202............... อาย.ุ ...55....ปี
ภาพบา้ น/สภาพที่อยู่อาศัย
3.บัตรสวสั ดิการแห่งรฐั มี / ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา...ประถม....
ภาพหัวหน้า
5.อาชีพหลัก......รบั จา้ งท่ัวไป..........รายได.้ ..................บาท/เดือน ครัวเรอื น/
สมาชิก/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ..........ชา่ งกอ่ สรา้ ง.................................... เดก็ 0-6 ปี

รายละเอยี ดครวั เรือน
1.จานวนสมาชกิ ท่ีอาศยั อยู่ด้วยกนั 5 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ทีอ่ ยอู่ าศยั ตังอยบู่ น / ทดี่ ินของตนเอง จานวน........ไร่.................ตารางวา

ทด่ี ินเช่า ในราคา....................บาท/เดือน
อาศัยเพ่อื นบา้ น ทส่ี าธารณะ อื่น ๆ ระบ.ุ ............
4.สภาพทอ่ี ยู่อาศัย มั่นคงถาวร / ไมม่ นั่ คงถาวร เนอื่ งจาก.....................
ความตอ้ งการชว่ ยเหลือสร้างบ้าน
ไมต่ ้องการความชว่ ยเหลือสร้างบ้าน / ต้องการซ่อมแซมบา้ น

5.ทดี่ นิ ทากิน / ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทอ่ี ย่ปู จั ุบนั บ้านเลขที่....20......หมทู่ .ี่ .6.....บ้าน.....หนองค.ู ..............

ตาบล....ตระเปียงเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวัด สุรนิ ทร์

7.สภาพหนส้ี นิ / ในระบบ จานวน..........30,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครัวเรือน / ปญั หาด้านสขุ ภาพ / ปัญหาด้านความเปน็ อยู่
ปัญหาด้านการศึกษา / ปญั หาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาดา้ นการเข้าถงึ บริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา เปน็ ครัวเรอื นยากจน ทีอ่ ยอู่ าศัยไมม่ นั่ คงถาวร
รายไดไ้ มเ่ พยี งพอต่อการครองชีพ
.................................................................................................................................

ขอ้ มูลครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสริมให้ประชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มีความเข้มแขง็ และพึ่งพาตนเองไดอ้ ยา่ งย่ังยนื 2

คาช้ีแจง โปรดเติมคาในชอ่ งวา่ งหรอื ทาเคร่อื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบูรณ์

ขอ้ มูลครัวเรอื น / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ช่ือครวั เรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายสเุ ทพ....นามสกลุ โตะ๊ งาม ความตอ้ งการ ........สนบั สนุนใหม้ ีอาชพี และรายไดเ้ พิม่ ขึน้ ..........................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบัตรประชาชน..3321100158547............... อายุ....49....ปี ......................................................................................................................................

3.บตั รสวสั ดิการแห่งรฐั มี / ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา....ป.6...... ภาพบา้ น/สภาพทอ่ี ยู่อาศยั

5.อาชพี หลัก......รับจ้างทั่วไป..........รายได.้ .....1,500....บาท/เดอื น ภาพหวั หนา้
ครวั เรือน/
6.ทักษะ/ความชานาญ................................................................................................. สมาชกิ /
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ทอ่ี าศัยอยู่ด้วยกนั 1 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ที่อยู่อาศัยตังอยบู่ น / ทดี่ นิ ของตนเอง จานวน........ไร่....2.83.............ตารางวา

4.สภาพทีอ่ ยู่อาศัย ทีด่ นิ เชา่ ในราคา....................บาท/เดือน
5.ทดี่ นิ ทากิน อาศยั เพอ่ื นบ้าน ทส่ี าธารณะ อืน่ ๆ ระบ.ุ ............
มั่นคงถาวร / ไม่มน่ั คงถาวร เนอื่ งจาก.....................
/ ความต้องการช่วยเหลือสร้างบา้ น ตอ้ งการซ่อมแซมบา้ น
ไมต่ อ้ งการความช่วยเหลือสรา้ งบา้ น
/ ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ท่ีอย่ปู จั ุบนั บา้ นเลขท่ี....27......หม่ทู .่ี .3....บา้ น.....ยะสขุ ...............

ตาบล....ตระเปียงเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวดั สรุ ินทร์

7.สภาพหน้สี ิน ในระบบ จานวน..........10,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรอื น ปัญหาดา้ นสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปัญหาด้านการศกึ ษา / ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
ปัญหาดา้ นการเขา้ ถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอียดจากสภาพปัญหา ที่อย่อู าศัยไมม่ ั่นคงและรายไดน้ ้อย
.................................................................................................................................

ข้อมูลครัวเรอื น ตามโครงการส่งเสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การชว่ ยเหลอื
มคี วามเข้มแข็งและพึง่ พาตนเองได้อย่างย่ังยนื 3

คาชแ้ี จง โปรดเติมคาในชอ่ งว่างหรือทาเคร่อื งหมาย / หน้าข้อความให้สมบูรณ์

ขอ้ มูลครัวเรอื น / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ช่อื ครวั เรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นางสงั รวย.....นามสกุล สังชม ความตอ้ งการ ตอ้ งการทุนเพื่อลงทุนในการคา้ ขาย...................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321001086602............... อาย.ุ ...62....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวัสดกิ ารแหง่ รัฐ มี / ไมม่ ี 4.ระดบั การศึกษา...................... ภาพบา้ น/สภาพที่อย่อู าศยั

5.อาชพี หลกั ......ทานา..........รายได.้ ..................บาท/เดอื น ภาพหัวหน้า
ครัวเรอื น/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ คา้ ขาย.............. สมาชกิ /
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ที่อาศัยอยู่ดว้ ยกนั 5 คน...

2.เด็กอายุ 0-6 ปี / ไม่มี มี .............. คน อาย.ุ .................ปี
3.ท่อี ยู่อาศัยตังอย่บู น / ท่ีดนิ ของตนเอง จานวน...6.....ไร่.................ตารางวา

4.สภาพท่อี ยู่อาศยั ท่ดี นิ เช่า ในราคา....................บาท/เดอื น
5.ทดี่ ินทากนิ อาศัยเพื่อนบา้ น ทสี่ าธารณะ อนื่ ๆ ระบ.ุ ............
/ มัน่ คงถาวร ไม่มัน่ คงถาวร เน่ืองจาก.....................
ความต้องการชว่ ยเหลือสรา้ งบ้าน ต้องการซ่อมแซมบ้าน
ไมต่ อ้ งการความชว่ ยเหลอื สร้างบา้ น
ไมม่ ี / มี จานวน......6...........ไร่....................ตารางวา

เช่า จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ที่อยปู่ จั ุบนั บา้ นเลขที่....65......หมู่ท.่ี .4.....บา้ น.....จบก...............

ตาบล....ตระเปยี งเตีย...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวดั สรุ ินทร์

7.สภาพหนี้สิน / ในระบบ จานวน..........35,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปัญหาครวั เรือน ปัญหาดา้ นสขุ ภาพ ปัญหาดา้ นความเปน็ อยู่
ปญั หาด้านการศึกษา / ปัญหาด้านอาชีพและรายได้
/ ปญั หาด้านการเข้าถึงบริการรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา ขาดแคลนเงินทนุ
.................................................................................................................................

ขอ้ มูลครัวเรอื น ตามโครงการส่งเสริมให้ประชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดบั การช่วยเหลือ
มคี วามเขม้ แข็งและพงึ่ พาตนเองไดอ้ ย่างย่ังยนื 4

คาช้ีแจง โปรดเตมิ คาในชอ่ งว่างหรอื ทาเครอื่ งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบูรณ์

ข้อมูลครัวเรือน / พัฒนาได้ สงเคราะห์

1.ชอื่ ครวั เรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายประสทิ ธ์ิ.......นามสกลุ สายศร ความตอ้ งการ สนบั สนุนวสั ดุอุปกรณเ์ พื่อการประกอบอาชพี เพื่อให้มีรายได้เพม่ิ ขึ้น
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบัตรประชาชน..3321100231112............... อายุ....55....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวัสดิการแห่งรฐั / มี ไมม่ ี 4.ระดบั การศึกษา....ป.6................ ภาพบา้ น/สภาพทีอ่ ยอู่ าศยั

5.อาชพี หลัก......ทานา..........รายได.้ .....1,000....บาท/เดอื น ภาพหวั หน้า
ครวั เรือน/
6.ทกั ษะ/ความชานาญ...................ช่างตัดผม................................................. สมาชิก/
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชิกท่ีอาศยั อยู่ดว้ ยกัน 10 คน...

2.เด็กอายุ 0-6 ปี ไมม่ ี / มี ......3........ คน อาย.ุ .................ปี
3.ท่ีอย่อู าศยั ตงั อยู่บน / ทดี่ ินของตนเอง จานวน........ไร่.....170......ตารางวา

4.สภาพทอ่ี ย่อู าศยั ท่ีดนิ เชา่ ในราคา....................บาท/เดอื น
5.ท่ดี นิ ทากนิ อาศยั เพ่อื นบ้าน ท่สี าธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
/ มั่นคงถาวร ไมม่ ่นั คงถาวร เนอ่ื งจาก.....................
ความต้องการชว่ ยเหลอื สร้างบา้ น ต้องการซอ่ มแซมบ้าน
ไมต่ ้องการความชว่ ยเหลอื สรา้ งบา้ น
ไม่มี / มี จานวน......6...........ไร่....................ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ทอ่ี ยูป่ จั ุบัน บา้ นเลขที่....70......หมู่ท.่ี .8.....บ้าน...สะกร็อม...............

ตาบล....ตระเปียงเตยี ...อาเภอ...ลาดวน........จังหวัด สุรินทร์

7.สภาพหนี้สนิ / ในระบบ จานวน..................บาท
นอกระบบ จานวน................บาท

สภาพปัญหาครวั เรือน ปญั หาด้านสุขภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปญั หาด้านการศกึ ษา / ปัญหาดา้ นอาชีพและรายได้
ปญั หาด้านการเขา้ ถงึ บรกิ ารรัฐ

ระบรุ ายละเอยี ดจากสภาพปัญหา สมาชิกในครวั เรอื นมีจานวนมาก รายไดไ้ ม่
เพียงพอกบั คา่ ใชจ้ า่ ยภายในครัวเรอื น....................................

ขอ้ มูลครวั เรอื น ตามโครงการสง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนและองคก์ รภาคประชาชน ลาดับการชว่ ยเหลอื
มคี วามเข้มแขง็ และพึง่ พาตนเองไดอ้ ยา่ งย่ังยืน 5

คาช้แี จง โปรดเตมิ คาในช่องว่างหรือทาเครอ่ื งหมาย / หน้าข้อความใหส้ มบรู ณ์

ข้อมูลครวั เรือน / พฒั นาได้ สงเคราะห์

1.ชอ่ื ครัวเรือน (นาย/นาง/นางสาว)...นายภริ มย์...........นามสกลุ โต๊ะงาม ความต้องการ ซ่อมแซมบา้ นใหค้ งทนถาวร...................
......................................................................................................................................
2.หมายเลขบตั รประชาชน..3321100236921............... อายุ....47....ปี ......................................................................................................................................

3.บัตรสวสั ดกิ ารแห่งรัฐ / มี ไม่มี 4.ระดับการศกึ ษา........ป.6.............. ภาพบ้าน/สภาพที่อย่อู าศัย

5.อาชพี หลกั ......รบั จ้างทว่ั ไป..........รายได.้ .....6,000....บาท/เดือน ภาพหัวหนา้
ครัวเรือน/
6.ทักษะ/ความชานาญ งานก่อสร้าง สมาชิก/
เดก็ 0-6 ปี
รายละเอียดครวั เรอื น
1.จานวนสมาชกิ ท่ีอาศัยอยู่ดว้ ยกัน 4 คน...

2.เดก็ อายุ 0-6 ปี ไม่มี / มี ......1........ คน อาย.ุ ......5...........ปี
3.ที่อยอู่ าศัยตงั อย่บู น / ท่ดี ินของตนเอง จานวน........ไร่.......2.....งาน

4.สภาพทอ่ี ยูอ่ าศัย ทีด่ ินเช่า ในราคา....................บาท/เดือน
5.ทดี่ นิ ทากนิ อาศัยเพือ่ นบา้ น ทสี่ าธารณะ อน่ื ๆ ระบ.ุ ............
มนั่ คงถาวร / ไมม่ ่นั คงถาวร เน่ืองจากกาลังก่อสร้าง
ความตอ้ งการช่วยเหลือสร้างบา้ น / ต้องการซ่อมแซมบา้ น
ไม่ต้องการความช่วยเหลอื สร้างบา้ น
/ ไมม่ ี มี จานวน.................ไร่....................ตารางวา

เชา่ จานวน.......................ไร่............................ตารางวา
6.ท่อี ยู่ปัจุบัน บา้ นเลขที่....130......หมทู่ .ี่ .5.....บา้ น.....ตาปุม...............

ตาบล....ตระเปยี งเตยี ...อาเภอ...ลาดวน........จงั หวัด สุรินทร์

7.สภาพหน้สี นิ / ในระบบ จานวน..........35,000.........บาท
นอกระบบ จานวน...................................บาท

สภาพปญั หาครวั เรือน / ปัญหาด้านสขุ ภาพ ปญั หาดา้ นความเปน็ อยู่
ปญั หาดา้ นการศึกษา ปัญหาด้านอาชพี และรายได้
ปญั หาด้านการเข้าถึงบริการรัฐ

ระบุรายละเอยี ดจากสภาพปัญหา พิการขาขวา
.................................................................................................................................

1.ปลัดอำเภอผูป้ ระสำนงำนตำบล 2. นำยกองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล/ผแู้ ทน/กำนัน

3ประธำนศูนยป์ ระสำนงำนองค์กำรชุมชน (ศอช.ต.) 4. ผอ.โรงเรยี นบำ้ นตระเปียงเตีย

5. ผอ.รพ.ส่งเสรมิ สุขภำพตำบล 6. เกษตรตำบล

7. ประธำนคณะกรรมกำรพัฒนำสตรตี ำบล(กพสต.) 8. ผู้นำอำสำพัฒนำชุมชน(ผนู้ ำ อช.)

9. ประธำนอำสำสมัครสำธำรณสุขมูลฐำนตำบล 10.สมำชกิ สภำองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล

11. ประธำนอำสำพัฒนำสังคมและควำมมน่ั คงของมนษุ ย์ตำบล 12. ครู กศน.ตำบล

13. . ผใู้ หญบ่ ้ำน 14. นำยลอน บุญมำก ผ้แู ทนภำคภำคเอกชน

15. นำงอุบล อินต๊ะอุ่นวงค์ ผู้นำกลุ่ม/องค์กร 16. นำยเหลำ มำลัยทอง ผ้แู ทนภำคประชำชน

17. ปลัดองค์กำรบรหิ ำรส่วนตำบล 18. พัฒนำกรประจำตำบล