Buku Kemudahan Perubatan Warga Universiti Sains Malaysia (Pesara)_kemas kini Julai 2021

KEMUDAHAN PERUBATAN WARGA USM (PESARA)

Isi Kandungan

1.0 Objektif................................................................................................................................... 1

2.0 Takrif............................................................................................................................... 1

2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM……………………. 2

3.0 Sumber Rawatan.................................................................................................................... 3
4.0 Pelaksanaan........................................................................................................................... 3
5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan Rawatan Perubatan............................................................... 4

5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)…………………………………. 4

6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan…................................... 5
7.0 Kelayakan Wad…................................................................................................................... 6
8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan……………………………………… 6
9.0 Bahan Rujukan....................................................................................................................... 7
10.0 Senarai Lampiran................................................................................................................... 7

Kemas Kini Julai 2021

1.0 Objektif

Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan yang menerima pencen serta keluarga mereka
adalah layak mendapat kemudahan perubatan percuma di Hospital/Klinik Kerajaan mengikut
Perintah Am Bab ‘F’ dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.

Sehubungan itu, buku ini diterbitkan dengan tujuan untuk menerangkan pelaksanaan
Kemudahan Perubatan Warga Universiti Sains Malaysia (USM) Pesara di Pusat Sejahtera
USM, Unit Kesihatan (Kampus Kejuruteraan), Institut Perubatan dan Pergigian Termaju, mana-
mana Hospital dan Klinik Kerajaan. Turut diterangkan tatacara permohonan bagi mendapatkan
rawatan perubatan di Hospital Swasta serta kaedah bayaran dan jenis perbelanjaan perubatan
yang akan ditanggung oleh Universiti Sains Malaysia (USM). Diharap penghasilan buku ini
dapat memberi panduan dan boleh menyalurkan maklumat berkaitan kemudahan perubatan
untuk manfaat semua Pesara USM.

2.0 Takrif

▪ “Pesara” bermaksud Pesara Perkhidmatan Awam Persekutuan, Awam Negeri, Badan
Berkanun dan Kerajaan Tempatan (Pesara Universiti Sains Malaysia) yang menerima pencen
mengikut Perintah Am 1(vi) Bab F termasuk pesara Skim KWSP.

▪ “Tanggungan” bererti suami/isteri, anak, anak tiri dan anak angkat yang diambil secara sah dan
belum berkahwin di bawah umur 18 tahun. Anak-anak yang masih belajar sepenuh masa dan
di bawah umur 21 tahun juga layak menerima kemudahan perubatan mengikut peraturan di
atas.

▪ “Gemulah” ertinya seseorang anggota yang mati dalam perkhidmatan.

▪ “Hospital Kerajaan” bermaksud sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk
Hospital-hospital Universiti, Klinik-klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan
Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.

Kemas Kini Julai 2021 1

2.1 Jadual Perincian Kelayakan Kemudahan Perubatan Pesara USM

BIL KATEGORI TANGGUNGAN KLINIK PUSAT HOSPITAL HOSPITAL RAWATAN
PANEL SEJAHTERA/ KERAJAAN KERAJAAN PERGIGIAN
MERUJUK KE
UNIT Layak HOSPITAL
KESIHATAN/ Layak
IPPT (KLINIK *Layak SWASTA
STAF)/ HUSM Tidak Layak
(KLINIK STAF)
Layak
Diri Sendiri Tidak Layak Layak Layak Layak
Layak (Hospital/Klinik
Pesara Wajib Isteri/Suami Tidak Layak Layak Layak
1. (Berpencen/ Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak *Layak Tidak Layak Kerajaan)
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak Tidak Layak
KWSP) Layak
Layak (Hospital/Klinik
Layak
*Layak Kerajaan)
Tidak Layak
Tiada Tidak Layak
Layak
* Layak Tidak Layak Tidak Layak
Tidak Layak
Diri Sendiri Tidak Layak Layak Layak Layak
(Bergantung (Hospital/Klinik
Pesara Isteri/Suami Tidak Layak Layak kepada kes
2. Pilihan kecemasan Kerajaan)
dan perakuan
(Berpencen/ Layak
KWSP) Pegawai (Hospital/Klinik
Perubatan
Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak Kerajaan) Kerajaan)
Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak
Layak Tidak Layak
Tidak Layak Layak
(Bergantung
kepada kes
kecemasan
dan perakuan

Pegawai
Perubatan
Kerajaan)

Tidak Layak

Tidak Layak Tidak Layak

Bersara Diri Sendiri Tidak Layak Layak Tidak Layak Layak
3. atas sebab Tidak Layak (Hospital/Klinik
Isteri/Suami Tidak Layak *Layak Tidak Layak
kesihatan Tidak Layak Kerajaan)
Anak-anak Tidak Layak Tidak Layak
Gemulah (Staf Ibu Bapa Tiada Tiada Layak
4. meninggal Diri Sendiri Layak (Hospital/Klinik
Isteri/Suami Tidak Layak *Layak
dalam Anak-anak Tidak Layak Kerajaan)
perkhidmatan) Ibu Bapa Tidak Layak Tidak Layak
*Layak
(Hospital/Klinik

Kerajaan)

Tidak Layak

Tiada Tiada

Tidak Layak Tidak Layak

Tidak Layak Tidak Layak

Tidak Layak Tidak Layak

Hospital Kerajaan bermaksud – Sebarang Hospital Kerajaan di Malaysia dan termasuk Hospital-hospital Universiti, Klinik-
klinik Kerajaan (dan Yayasan-yayasan Perubatan Persekutuan lain) yang bertaraf AWAM.

* Anak-anak yang belum berkahwin di bawah umur 18 tahun atau masih belajar sepenuh masa dan di bawah umur 21 tahun
dan termasuk anak tiri yang diisytiharkan dan anak angkat yang diambil secara sah atau melalui perundangan. Tiada had
umur untuk anak-anak staf/pesara yang kelainan upaya dengan syarat anak staf/pesara berdaftar dengan Jabatan
Kebajikan Masyarakat (JKM).

Gemulah dan Pesara atas sebab kesihatan – Waris/Tanggungan perlu dapatkan dokumen khas dari Bahagian Sumber
Manusia

Catatan: Rawatan pergigian untuk rawatan asas sahaja (perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan,
cabutan biasa dan ubat-ubatan)

Kemas Kini Julai 2021 2

3.0 Sumber Rawatan

Rawatan perubatan boleh diperolehi dari :-

▪ Pusat Sejahtera (Pusat Perubatan dan Pergigian) [Kampus Induk]
▪ Unit Kesihatan [Kampus Kejuruteraan]
▪ Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan
▪ Institut Perubatan dan Pergigian Termaju (IPPT)
▪ Hospital Kerajaan dan lain-lain pusat kesihatan kerajaan termasuk Hospital Pengajar/Universiti
▪ Hospital Swasta setelah dirujuk oleh Hospital Kerajaan dan diluluskan Naib Canselor USM.

4.0 Pelaksanaan

i. Permohonan perbelanjaan bagi ubat, alat ortopedik dan anggota palsu (artificial limbs),
perkhidmatan perubatan dan rawatan penyakit buah pinggang
[Hemodialisis/Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)] dilaksanakan
mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Kerajaan; dan
b. kemudahan yang diperlukan tidak dapat dibekal/disediakan oleh Hospital/Klinik

Kerajaan; dan
c. perakuan keperluan dan pengesahan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan mengenai (b) di

atas hendaklah menggunakan borang Perakuan dan Pengesahan Oleh Pegawai
Perubatan Kerajaan
d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,
Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09); dan
e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

ii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kecemasan di Hospital/Klinik Swasta
dilaksanakan mengikut tatacara berikut:-

a. Mendapat rawatan di Hospital/Klinik Swasta berdekatan dengan tempat kejadian
kecemasan kerana tiada Hospital Kerajaan yang berhampiran; dan

b. keperluan rawatan serta-merta yang tidak boleh dilengahkan bagi menyelamatkan
nyawa pesakit (life-threatening); dan

c. pesakit dalam keadaan kritikal/tenat semasa dibawa ke Hospital/Klinik swasta; dan
d. pengesahan kecemasan oleh Pakar Perubatan Hospital/Klinik swasta berkenaan mengenai

(b) di atas; dan
e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan

Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta (Borang Perubatan 2/09) dan
f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

iii. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan kepakaran di Hospital Swasta dilaksanakan
mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan
b. rawatan kepakaran berkenaan tidak diperolehi di Hospital Kerajaan; dan
c. pengesahan Pakar Perubatan Hospital Kerajaan bahawa rawatan kepakaran diperlukan

dan boleh diperolehi di dalam negeri; dan
d. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat,

Perkhidmatan dan Rawatan (Borang Perubatan 1/09) dan dikemukakan kepada

Kemas Kini Julai 2021 3

Bahagian Sumber Manusia untuk perakuan dan
e. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

iv. Permohonan perbelanjaan bagi rawatan di luar negeri dilaksanakan mengikut tatacara
berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan
b. rawatan khas diperlukan dan tidak diperolehi di dalam negeri; dan
c. pengesahan Lembaga Perubatan mengenai (b) di atas; dan
d. perakuan Ketua Pengarah Kesihatan/Hospital bahawa rawatan sedemikian tiada dalam

Negara; dan
e. permohonan hendaklah menggunakan borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di

Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09) dan
f. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

v. Kemudahan rawatan percuma di Institut Jantung Negara Sdn. Bhd. (IJNSB) boleh
diperolehi mengikut tatacara berikut:

a. Mendapat rawatan di Hospital Kerajaan; dan
b. dirujuk oleh Pakar Perubatan Hospital Kerajaan ke IJNSB; dan
c. mematuhi peraturan dan syarat yang ditetapkan dalam “Panduan Mengenai Kemudahan

Di IJNSB Bagi Pelbagai Golongan Pesakit Di Bawah Tanggungan Kerajaan Persekutuan –
Kemudahan Perubatan Bagi Pegawai Kerajaan” mengikut surat Kementerian Kesihatan
Malaysia rujukan (68) dlm.KKM.203/30 Bhg.5 bertarikh 16 September 1997.
d. permohonan diluluskan oleh Naib Canselor USM.

5.0 Prosedur Untuk Mendapatkan RawatanPerubatan

5.1 Surat Jaminan Perubatan atau ‘Guarantee Letter’ (GL)

▪ Untuk rawatan di Hospital Kerajaan, pesara perlu mendapatkan Surat Jaminan
Perubatan melalui sistem HRMIS iaitu akan dicetak oleh pihak Hospital Kerajaan/
Hospital Pengajar (Sebarang urusan berkaitan dengan HRMIS perlu dirujuk
dengan pihak KWAP).

▪ Rawatan di Hospital Swasta boleh dipertimbangkan oleh Universiti sekiranya
mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan/Hospital Kerajaan atau Hospital Swasta.
Untuk tujuan ini, pesara perlu mengemukakan surat rujukan dari mana-mana pihak
tersebut ke BSM, Jabatan Pendaftar untuk mendapatkan kelulusan Naib Canselor
dan seterusnya mendapatkan Surat Jaminan Rawatan Perubatan/ Pemeriksaan ke
Hospital Swasta.

▪ Pesara juga boleh menerima rawatan dari Hospital Kerajaan di luar stesen yang
sama, jika mendapat rujukan dari Pusat Kesihatan atau Hospital Kerajaan. Untuk
tujuan ini, mereka boleh menuntut elaun-elaun mengikut Pekeliling Perbendaharaan
Bil. 2 Tahun 1992.

▪ Dalam keadaan luar biasa, Naib Canselor adalah berkuasa membuat keputusan atas
sebarang keadaan luar biasa yang tidak dilindungi oleh peraturan Skim
Perkhidmatan Perubatan Warga USM. Untuk tujuan ini, Pesara boleh membuat
rayuan bertulis kepada Naib Canselor melalui BSM, Jabatan Pendaftar.

Kemas Kini Julai 2021 4

6.0 Rawatan Yang Tidak Ditanggung Semasa Mendapatkan Rawatan

Bayaran rawatan-rawatan berikut tidak dibiayai oleh Universiti di bawah Skim Perkhidmatan
Perubatan :-

6.1 Pembekalan makanan tambahan (food supplement) atau perubatan alternatif walaupun
disokong oleh Pegawai Perubatan Kerajaan.

6.2 Pembekalan alat yang tidak ditanggung adalah:

6.2.1 Semua jenis / kategori alat kepada ibu bapa yang sah.
6.2.2
6.2.3 Bagi tujuan baik pulih atau penggantian alat yang rosak akibat kecuaian.
6.2.4
Bagi pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan kosmetik.

Pembekalan / penggantian / baik pulih alat bagi tujuan selain daripada tujuan
rawatan kepada penyakit yang dihidapi.

6.3 Pemohonan alat pendengaran bagi tujuan menggantikan bateri.

6.4 Permohonan perbelanjaan untuk pembekalan alat pakai buang.

6.5 Pembelian cermin mata / kanta lekap.

6.6 Rawatan perubatan luar negeri untuk ibu bapa.

6.7 Rawatan pergigian, melainkan apabila rawatan pergigian disyorkan oleh seorang doktor
perubatan sebagai sebahagian daripada rawatan seorang pesakit itu. Walau
bagaimanapun, rawatan pergigian secara percuma (rawatan asas sahaja iaitu
perundingan, pencucian dan penggilapan gigi, tampalan, cabutan biasa dan ubat-ubatan
tidak termasuk pembekalan gigi palsu) boleh diperolehi dari Klinik/Hospital Kerajaan.

6.8 Bayaran untuk gigi palsu, ‘braces’, ‘surgical appliances’, cermin mata, pemeriksaan
kesihatan keseluruhan, ‘circumcision’, ‘IUD’, ‘menstrual regulations’, ‘cosmetic surgery’,
‘family planning pills’ dan lain-lain.

6.9 Semua bayaran lain termasuklah harga alat-alat perubatan dan pembedahan (gigi palsu,
alat-alat pendengaran, tongkat ketiak, kayu kelat, alat bantu ortopedik dan lain-lain lagi)
hendaklah dibayar oleh Pesara berkenaan.

Kemas Kini Julai 2021 5

7.0 Kelayakan Wad

▪ Kelayakan wad di hospital-hospital dan lain-lain Yayasan Perubatan Kerajaan yang
ditetapkan Pesara dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 12 Tahun 2001 dan Pekeliling
Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2010 adalah seperti berikut:-

Kumpulan/Gred Kelayakan Wad

Pengurusan Tertinggi Kelas 1 Bilik Seorang
45 – 54 Kelas 1 Bilik Seorang
31 – 44 Kelas 1 Bilik Berdua

21 – 30 Kelas 1 Bilik Bertiga
1 – 20 Kelas 2

▪ Jika Pesara atau ahli keluarga meminta dimasukkan ke dalam wad yang lebih tinggi dari
kelayakannya, maka Pesara berkenaan dikehendaki membayar bayaran wad mengikut
kadar yang dikenakan kepada orang awam.

8.0 Tatacara Permohonan Bayaran / Kemudahan Perubatan

1. Pembelian alat/ubat – menggunakan Borang Perubatan 1/09

a. Dokumen-dokumen yang perlu disertakan:
i. Sebutharga – untuk pembelian alat/ubat (jika berkaitan) atau

ii. Slip preskripsi dari Hospital atau
iii. Resit–resit asal – untuk tuntutan bayaran balik

iv. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)

v. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas

bersara) dan di lampirkan:-
• Salinan Kad Pengenalan
• Salinan Maklumat Akaun

b. Borang yang telah lengkap dikemukakan kepada:

i. Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar
Aras 4, Bangunan Canselori
Universiti Sains Malaysia
11800 USM, Pulau Pinang

ii. Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf
Jabatan Pendaftar
Kampus Kesihatan
Universiti Sains Malaysia
16150 Kubang Kerian, Kelantan

2. Tuntutan Perjalanan (Perubatan) – menggunakan Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri
a. Dokumen-dokumen yang perlu di lampirkan:-
i. Salinan surat rujukan (jika berkaitan/untuk tuntutan kali pertama selepas bersara)
ii. Salinan jadual rawatan/surat temu janji
iii. Resit-resit asal
b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii).

Kemas Kini Julai 2021 6

3. Lain-lain tuntutan
a. Bil hospital Kerajaan/Klinik Kerajaan
Dokumen yang perlu dilampirkan:
i. Resit asal
ii. Salinan Kad Pengenalan
iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (dikeluarkan oleh JPA)
iv. Borang Maklumat Pembekal (bagi tuntutan bayaran balik untuk kali pertama selepas
bersara) dan di lampirkan:-
• Salinan Kad Pengenalan
• Salinan Maklumat Akaun
b. Borang yang telah lengkap, perlu dikemukakan ke alamat seperti di b(i) atau b(ii).

9.0 Bahan Rujukan

i. Peraturan Skim Perkhidmatan Perubatan Warga USM.
ii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1993: Pindaan Kepada Surat Pengenalan Dan

Akuan Bagi Pegawai Kerajaan Untuk Mendapat Rawatan Perubatan Di Hospital atau
Klinik Kerajaan (Perintah Am 25 Bab F).
iii. Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009: Peraturan Permohonan Perbelanjaan
Kemudahan Perubatan.
iv. Surat Edaran JPA.SARAAN(S)264/15/16-4 Jld. 14(18): Pelaksanan Penambahbaikan
Peraturan Permohonan Perbelanjaan Kemudahan Perubatan Di bawah PP Bilangan 21
Tahun 2009 Bagi Pembekalan Alat Bantu Penglihatan Terhad Disenaraikan Sebagai Alat
Bantu Penglihatan.

10.0 Senarai Lampiran

i. Borang Tuntuan Bil Hospital/Klinik Kerajaan
ii. Borang Permohonan Perbelanjaan Ubat, Alat, Perkhidmatan dan Rawatan

(Borang Perubatan 1/09)
iii. Carta Alir Permohonan Bayaran/Kemudahan Borang Perubatan 1/09
iv. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Kecemasan di Hospital/Klinik Swasta

(Borang Perubatan 2/09)
v. Borang Permohonan Perbelanjaan Rawatan Di Luar Negeri (Borang Perubatan 3/09)
vi. Borang Tuntutan Perjalanan Dalam Negeri (JB2/TPDL 4/2003)
vii. Kad Pengenalan Bagi Keluarga Pegawai Yang Meninggal Dunia

Kemas Kini Julai 2021 7

BORANG TUNTUTAN BIL HOSPITAL/KLINIK KERAJAAN

STAF

Nama Staf :
:
Jawatan :
Tempat Bertugas
No. Tel. Pejabat & :
Telefon Bimbit :

No. Kad Pengenalan

JUMLAH TUNTUTAN (RM) :

Nama Pesara PESARA
Alamat Rumah :
:

No. Telefon & Emel :
No. Kad Pengenalan :
No. Pesara :

JUMLAH TUNTUTAN (RM) :

Dokumen yang perlu dilampirkan:

STAF PESARA
i. Resit Asal
i. Resit asal
ii. Salinan Kad Pengenalan
iii. Salinan Kad Pesara Kerajaan Malaysia (yang dikeluarkan

oleh JPA)
iv. Borang Maklumat Pembekal (untuk kali pertama tuntutan

bayaran selepas bersara) disertakan:-
- Salinan Kad Pengenalan
- Salinan Maklumat Akaun (muka hadapan buku akaun

atau penyata bank)

BSM/UPHS/jan2020

Borang Perubatan 1/09(T)

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

JPA

MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON BAGI PERMOHONAN
UBAT/ALAT/PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN

Maklumat Pesara/Penerima Pencen

No. Kad Pengenalan :

Alamat :

No Telefon :

Alamat e-mail :
(jika ada)

Maklumat Pembekal (sekiranya bayaran secara terus kepada pembekal) :
Nama Pembekal :

Alamat :

No Telefon :

Borang Perubatan 1/09

PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009

UBAT / ALAT / PERKHIDMATAN PERUBATAN / RAWATAN
Arahan:
i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.
ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.

BAHAGIAN I

Butiran Diri Pegawai/Pesara
1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)

2. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport

3. Skim Perkhidmatan : Gred :

4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak

Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)

5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)

6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran

7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :

8. Maklumat Tambahan Bagi Anak

i. Umur : Tahun Bulan

ii. Daif : Ya Tidak
Ya Tidak
iii. Masih Bersekolah :

Borang Kemas Kini Ogos 2017 1

Borang Perubatan 1/09

BAHAGIAN II 10. Pembekal Kemudahan Perubatan
i. Nama & Alamat Hospital/Agensi Swasta
Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan
9. Rawatan Di Hospital/Klinik Kerajaan
i. Nama & Alamat Hospital/Klinik Kerajaan

ii. Tarikh Rawatan ii. Tarikh Kemudahan Perubatan Diperolehi

// //

(hari) (bulan) (tahun) (hari) (bulan) (tahun)

11. Kategori Tuntutan i. ii. iii. iv.

12. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan No. Rujukan Harga (RM)
Perubatan/Rawatan Dokumen Kewangan

a.

b.

c.

d. 2

JUMLAH

13. Dokumen Sokongan Yang Disertakan:
Surat Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan
Surat Pengesahan Kementerian Kesihatan Malaysia
Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia
Surat Pengesahan Institusi Pendidikan/Pengajian Tinggi
Dokumen Kewangan

(contoh: resit, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan)

Borang Kemas Kini Ogos 2017

Borang Perubatan 1/09

BAHAGIAN III

14. Pengesahan Pegawai/Pesara

‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di
BAHAGIAN I dan BAHAGIAN II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon
supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM

adalah ditanggung oleh Kerajaan.”

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
Cop Rasmi Jawatan

BAHAGIAN IV

Perakuan Dan Pengesahan Oleh Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan

(sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

15. Nama/Jenis Penyakit Yang Dihadapi Oleh Pesakit

16. Nama Atau Jenis Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperakukan Kepada
Pesakit

17. Sebab-sebab Ubat/Alat/Perkhidmatan Perubatan/Rawatan Yang Diperlukan Oleh Pesakit
Tidak Dapat Dibekal/Disediakan Oleh Hospital/Klinik Kerajaan

18. Perakuan Dan Pengesahan Pegawai/Pakar Perubatan Kerajaan

“Saya dengan ini memperakukan bahawa kemudahan perubatan seperti di Butiran 16 di atas
diperlukan oleh pesakit berdasarkan penyakit yang dihadapinya. Saya juga mengesahkan
bahawa kemudahan perubatan berkenaan tidak dapat dibekal/disediakan oleh pihak
hospital/klinik atas sebab-sebab seperti yang dinyatakan dalam Butiran 17 di atas.”

Nama & Cop Rasmi Pegawai/Pakar Perubatan

……………………………………………….
(Tandatangan Pegawai/Pakar Perubatan)

Jawatan :
Tarikh :

Borang Kemas Kini Ogos 2017 3

Borang Perubatan 1/09

BAHAGIAN V

Kelulusan Penggunaan Ubat

(ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan KKM/Hospital Universiti sahaja)

19. Kelulusan Penggunaan Ubat Oleh Kementerian Kesihatan Malaysia/Pengarah Hospital
Universiti:

“Penggunaan ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan Kementerian Kesihatan
Malaysia/Hospital Universiti seperti di Butiran 16 di atas adalah DILULUSKAN / TIDAK
DILULUSKAN *.”

Nama & Cop Rasmi KKM/Pengarah Hospital
Universiti

………………………………………………………

(Tandatangan Pegawai KKM/Pengarah Hospital
Universiti)

Jawatan :

Tarikh :

* Potong yang mana tidak berkenaan.

BAHAGIAN VI

20. Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan
Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.
Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Cop Rasmi Jawatan 4

* Potong yang mana tidak berkenaan.

Borang Kemas Kini Ogos 2017

Borang Perubatan 1/09

BAHAGIAN VII

21. Perakuan Urus Setia Bahagian Sumber Manusia (BSM)

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat
dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974
dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”

Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .

Ulasan:

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan)
Cop Rasmi Jawatan

BAHAGIAN VIII

22. Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat

dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974

dan Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan

bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”

Ulasan:

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan)
Cop Rasmi Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan

Borang Kemas Kini Ogos 2017 5

CARTA ALIR PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
- BORANG PERUBATAN 1/09

(SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PEMBELIAN UBAT/ALAT /PERKHIDMATAN PERUBATAN/RAWATAN PERLU DIRUJUK
PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009)

TERIMA BORANG PERUBATAN 1/09 Jabatan Pendaftar
- PEMBELIAN UBAT (Kampus Induk/
- PEMBELIAN ALAT Kesihatan/Kejuruteraan)
- PERKHIDMATAN PERUBATAN/
RAWATAN

SEMAK KELAYAKAN
STAF/PESARA/TANGGUNGAN

TOLAK TIDAK
PERMOHONAN
LAYAK

DIKEMBALIKAN SEMAK PERAKUAN OLEHYPAEGAWAI Pengesahan mengikut
KEPADA PERUBATAN KERAJAAN (PPK) BAHAWA Kampus:

PEMOHON UBAT/ALAT/ PERKHIDMATAN Induk : Ketua Jabatan/
UNTUK PERUBATAN/RAWATAN TIDAK DAPAT Bahagian Sumber Manusia

DAPATKAN DIBEKALKAN Kejuruteraan : Ketua
PERAKUAN PPK Jabatan/Jabatan Pendaftar
TIADA PERAKUAN
Kesihatan : Ketua
PERAKUAN Jabatan/Jabatan Pendaftar

YA IPPT : Pengarah IPPT

PENGESAHAN JABATAN
PENDAFTAR/BAHAGIAN SUMBER

MANUSIA/KETUA JABATAN

DIKEMUKAKAN KE PUSAT SEJAHTERA
UNTUK PERTIMBANGAN PENGARAH
PUSAT SEJAHTERA DAN KELULUSAN
NAIB CANSELOR

TIDAK DIPERTIMBANGKAN

PERTIMBANGAN

YA
MOHON KELULUSAN NAIB CANSELOR

MAKLUM KEPADA TIDAK LULUS Tindakan
PEMOHON BAHAWA Pusat
PERMOHONAN TIDAK LULUS
Sejahtera
DILULUSKAN YA

MAKLUMKAN KEPADA PROSES BAYARAN
PEMOHON DAN BERDASARKAN
PERATURAN
PEMBEKAL BAHAWA
PERMOHONAN KEWANGAN SEMASA
DILULUSKAN

BSM/shy/jul2020

Borang Perubatan 2/09

PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009

RAWATAN KECEMASAN DI HOSPITAL / KLINIK SWASTA
Arahan:
i. Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR.
ii. Sila rujuk panduan yang disediakan bagi butiran yang berkaitan.

BAHAGIAN I

Butiran Diri Pegawai/Pesara
1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport)

2. No. Kad Pengenalan /No. Pasport

3. Skim Perkhidmatan : Gred :

4. Pegawai Di Bawah SSB/SSM : Ya Tidak

Butiran Diri Pesakit (sekiranya pesakit bukan pegawai/pesara)

5. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan/Pasport/Sijil Kelahiran)

6. No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/No. Sijil Kelahiran

7. Hubungan Pesakit Dengan Pegawai/Pesara :

8. Maklumat Tambahan Bagi Anak

i. Umur : Tahun Bulan

ii. Daif : Ya Tidak
Ya Tidak
iii. Masih Bersekolah :
1
Borang Kemas Kini Ogos 2017

Borang Perubatan 2/09

BAHAGIAN II
Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan

9. Nama & Alamat Hospital/Klinik Swasta 10. Kategori Tuntutan
i.
ii.
iii.

11. Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

Bil. Nama Ubat/Alat/Perkhidmatan No. Rujukan Harga (RM)
Perubatan/Rawatan Dokumen Kewangan

a.

b.

c.

d.
JUMLAH

13. Tarikh/Masa Keluar Dari Hospital/ Klinik Swasta :/
14. Tarikh/Masa Pembedahan/Rawatan Kecemasan
15. Tarikh Rawatan Pemulihan (rawatan di wad biasa) :/

:-

(tarikh mula) (tarikh akhir)

16. Kelas Wad Semasa Menerima Rawatan Di Hospital Swasta :

BAHAGIAN III

Butiran Kejadian Kecemasan (sila gunakan lampiran sekiranya perlu)

17. Tarikh/Masa Kejadian Kecemasan : /

Borang Kemas Kini Ogos 2017 2

Borang Perubatan 2/09

18. Tempat/Alamat Semasa Berlaku Kecemasan 19. Jarak Dengan Hospital/Klinik Kerajaan
Terhampir

20. Jarak Dengan Hospital/Klinik Swasta

21. Kronologi Kes

(urutan peristiwa berlaku kecemasan sehingga pesakit keluar daripada hospital/ klinik swasta)

Tarikh/Masa Tempat Peristiwa

22. Justifikasi Permohonan

23. Dokumen Sokongan Yang Disertakan: Dokumen Kewangan

Laporan Klinikal Hospital/ Klinik (contoh: resit, invois, sebut harga atau
Swasta dokumen kewangan lain yang berkaitan)

Laporan Polis Lain-lain Dokumen (sekiranya perlu)

(kes kemalangan/ jenayah)

BAHAGIAN IV

24. Pengesahan Pegawai/Pesara

‘‘Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di
BAHAGIAN I, BAHAGIAN II dan BAHAGIAN III di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya
memohon supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak
RM adalah ditanggung oleh Kerajaan.”

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)
Cop Rasmi Jawatan 3

Borang Kemas Kini Ogos 2017

Borang Perubatan 2/09

BAHAGIAN V

25. Sokongan & Ulasan Ketua Jabatan
Permohonan pegawai di atas adalah DISOKONG / TIDAK DISOKONG *.
Jika tidak disokong, sila nyatakan sebab:

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Cop Rasmi Jawatan

* Potong yang mana tidak berkenaan.
BAHAGIAN VI

26. Perakuan Urus Setia Seksyen Pengurusan Sumber Manusia (SSM)

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat
dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009.”

Kadar disyor untuk diluluskan ialah RM , bagi bulan .

Ulasan:

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan)

Cop Rasmi Jawatan

BAHAGIAN VII

27. Kelulusan Pengarah Bahagian Pengurusan

“Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan pegawai/pesara mematuhi syarat-syarat

dan peraturan-peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan

Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi

maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebanyak RM adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.”

…………………………………. Tarikh :
(Tandatangan)
Cop Rasmi Jawatan 4

Borang Kemas Kini Ogos 2017





JB2/TPDL 4/2003

NO. DOKUMEN: PK _

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN
DALAM NEGERI

BAGI BULAN 20

Nama (Huruf Besar) : Jawatan: Kod Pembekal:
No. K/ Pengenalan (Baru) Gaji Pokok
Gred/Kategori : Jenis/Model: Kuasa (c.c.) :
No. Kenderaan: Alamat E-mel: _
Alamat Jabatan:
Alamat Rumah:

TARIKH WAKTU KENYATAAN TUNTUTAN JARAK
BERTOLAK SAMPAI (KM)
BUTIR-BUTIR PERJALANAN
(TUJUAN, TEMPAT DAN

PENGANGKUTAN YANG DIGUNAKAN)

1. TUNTUTAN TANPA RESIT

Tarikh Elaun Makan Elaun Harian Elaun Lojing Jumlah
Hari Kadar Jumlah RM

Hari Kadar Jumlah Hari Kadar Jumlah

RM

2. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN JB2/TPDL 4/2003

2.1 Tuntutan Setara Kapal Terbang/Keretapi RM RM
2.2 Tuntutan Perbatuan
RM _ _
500 km pertama km x sen : RM _ _
501 km – 1000 km km x sen : RM _ RM _
1001 km – 1700 km km x sen : RM _ RM _
km x sen : RM _ RM _
1701 km dan seterusnya RM _
RM _ RM
3. TUNTUTAN DENGAN RESIT RM
RM
3.1 Teksi (Resit .....................................)

3.2 Bas/Keretapi/Kapal Terbang (Resit.....................................)

3.3 Yuran Pendaftaran (Resit .....................................)

3.4 Sewa Hotel (Resit .....................................)

3.5 Tol (Resit .....................................)

3.6 Tempat Letak Kereta (Resit .....................................)

3.7 Lain-Lain (Nyatakan) (Resit .....................................)

Kerugian pertukaran mata wang asing (@ 3%) RM _ RM
bagi Selatan Thailand dan Kalimantan sahaja : RM
RM
JUMLAH TUNTUTAN RM

Tolak : Pendahuluan Diri Diberi (Melalui No. Baucer) :

Baki dituntut /Baki dibayar balik

4. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :-

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut di atas adalah benar dan telah dibuat atas

urusan rasmi Universiti.

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah

peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus.

(c) Perbelanjaan bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan dan

dibayar oleh saya sendiri tetapi penerima tidak mengeluarkan resit.

(d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas Urusan Rasmi Universiti.

(e) Butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya.

(Tarikh) (Tandatangan)

BAHAGIAN B (untuk semakan dan diisi oleh Jabatan/Pusat Pengajian)

1. Nombor waran penerbangan dan borang tempahan penginapan (BTP) yang telah
dikeluarkan untuk perjalanan bagi tarikh di atas:

(i) No. Waran: _________________________________

(keratan tiket terpakai disertakan)

(ii) No. BTP: ____________________________________

2. Akaun dikenakan: _ _ __

3. Disemak oleh: ________________________________________________________
(Nama dan Jawatan)

________________________________________________________________________
BAHAGIAN C (Pengesahan oleh Ketua Jabatan)

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas Urusan Rasmi Universiti.

__ _
Tandatangan
Tarikh (Nama dan Cop Jawatan)

Vot 21 RINGKASAN VOT
Vot 23 RM
Vot 29 RM
Vot 41 RM
Lain-Lain RM
RM

Jumlah Tuntutan: RM

* Bagi tuntutan bukan staf tetap/sambilan USM sila kenakan semua perbelanjaan
kepada vot 29

** Bagi tuntutan pelajar-pelajar sila kenakan semua perbelanjaan kepada vot 41

Ruj. Jabatan:

KAD PENGENALAN BAGI KELUARGA PEGAWAI
YANG MENINGGAL DUNIA

(P.A. “F” 9)

[Untuk simpanan keluarga pegawai dan
ditunjukkan bila memerlukan rawatan]

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN
Y/M HOSPITAL BESAR/DAERAH/KLINIK

KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN

Inilah disahkan bahawa mereka yang berikut ini adalah keluarga kepada………………………………..
………………………………………………………………… ….………………………………………………
iaitu seorang pegawai dalam Jabatan ini yang bergaji RM…………………………………………………
sebulan yang telah meninggal dunia semasa dalam perkhidmatan pada………………………………...
Mereka ini adalah berkelayakan diberi kemudahan rawatan seperti dalam Perintah Am “F” 9 iaitu
selagi mereka masih tergolong dalam tafsiran “keluarga pegawai” dalam P.A. “F” I (iii).

Nama Kad Tarikh Hubungan dengan pegawai
Pengenalan Lahir (anak/anak angkat/tiri, balu,
1. dll)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tarikh…………………………….. …………………………………………………..

( t.t Ketua Jabatan )
Nama Penuh……………………………………………

Jabatan.…………………………………………………

______________________________________________________________________________________
CATATAN (a) Anak-anak yang berkelayakan -

(i) Di bawah umur 18 tahun.
(ii) Di bawah umur 21 tahun jika masih bersekolah.
(iii) Tiada sekatan had umur bagi anak-anak yang daif.

(b) Balu yang berkahwin semula tidak lagi berkelayakan mendapat kemudahan rawatan
percuma mengikut peruntukan P.A. “F” 9 ini.

Sebarang pertanyaan berkaitan dengankemudahan perubatan Pesara USM boleh hubungi :-

Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar
Aras 4, Bangunan Canselori
Universiti Sains Malaysia
11800 USM, Pulau Pinang

No.Telefon: 04-653 6083/6096

Unit Pentadbiran dan Perhubungan Staf
Jabatan Pendaftar
Kampus Kesihatan
Universiti Sains Malaysia
16150 Kubang Kerian, Kelantan

No.Telefon: 09-767 2054/2050/2055

Bahagian Sumber Manusia
Jabatan Pendaftar
Kampus Kejuruteraan
Universiti Sains Malaysia
14300 Nibong Tebal, Pulau Pinang

No.Telefon: 04-599 5074/5080