แนวปฏิบัติตามหลักฐานเชิงประจักษ์ การป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP) โดย งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ โรงพยาบาลนครพิงค์ มกราคม 2566
ก คำนำ ปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นปัญหาสำคัญของการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่ทำ ให้เกิดการติดเชื้อในตำแหน่งอื่นตามมา มีผลกระทบภาวะสุขภาพของประชากรโลกในยุคปัจจุบัน ต้องเผชิญกับโรค และความเจ็บป่วยในรูปแบบต่างๆ มากมาย ทั้งโรคติดเชื้อและโรคไร้เชื้อที่มีความรุนแรงของโรคสูง ส่งผลให้มีการ ใช้เครื่องช่วยหายใจในการรักษาผู้ป่วยที่มีจำนวนเพิ่มขึ้น การดูแลผู้ป่วยที่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจให้เกิดความ ปลอดภัยและคุณภาพทางการพยาบาล จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องมีการป้องกันภาวะแทรกซ้อนการติดเชื้อปอดอักเสบที่ สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากเป็นภาวะแทรกซ้อนการติดเชื้อที่อันตรายและก่อให้เกิดผลกระทบ อย่างรุนแรงต่อผู้ป่วย ในการดำเนินงานเพื่อการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้ เครื่องช่วยหายใจให้เกิดประสิทธิภาพสิ่งที่สำคัญคือ ความร่วมมือจากบุคลากรทางสุขภาพที่เกี่ยวข้องทุกระดับใน การปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ คณะผู้จัดทำจึงได้ทำการศึกษา ค้นคว้าและรวบรวมองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัติ เพื่อป้องกัน การเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยในปี พ.ศ. 2565 The Society for Healthcare Epidemiology Association (SHEA) ได้ออกคำแนะนำฉบับใหม่เกี่ยวกับแนวปฏิบัติเพื่อป้องกันโรคปอดอักเสบที่ สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) ที่ได้มาจากการรวบรวมกลวิธีการปฏิบัติที่เป็นเลิศและได้ผลดี มีหลักฐาน เชิงประจักษ์ซึ่งประยุกต์มาจากแนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลของศูนย์ควบคุมโรค ประเทศสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention: CDC, 2006) และจากสถาบันบำราศ นราดูร (สถาบันบำราศนราดูร, 2556) จัดทำเป็นคู่มือการปฏิบัติการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้ เครื่องช่วยหายใจ เพื่อลดความหลากหลายในการปฏิบัติของบุคลากรพยาบาล อันจะนำมาซึ่งการดูแลรักษา พยาบาลที่มีคุณภาพ ก่อเกิดประโยชน์ต่อคุณภาพชีวิตผู้รับบริการและครอบครัว งานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล โรงพยาบาลนครพิงค์ มกราคม 2566
ข สารบัญ หน้า คำนำ สารบัญ ก บทนำ ข แนวทางการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1 นิยาม ความหมายของการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 2 เนื้อหา สรุปแนวปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 3 ฉบับปรับปรุง ปี พ.ศ. 2565 กิจกรรมสำคัญในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 4 กิจกรรมที่ 1 การปฏิบัติทั่วไป (General prophylaxis) 4 1.1 การพัฒนาบุคลากร 4 1.2 การทำความสะอาดมือ 4 1.3 การจัดสถานที่และสิ่งแวดล้อมตามหลักการแยกผู้ป่วย 5 กิจกรรมที่ 2 การจัดระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลของหน่วยงาน 5 กิจกรรมที่ 3 การใส่ท่อช่วยหายใจและการดูแลเครื่องช่วยหายใจ 5 3.1 การใส่ท่อช่วยหายใจ 5 3.2 การดูแลเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ทางการแพทย์ 6 3.3 การประเมินความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจและ 7 เตรียมความพร้อมเพื่อถอดท่อช่วยหายใจ กิจกรรมที่ 4 การป้องกันการสำลัก, การจัดท่านอน และการให้อาหารทางสายยาง 8 4.1 การดูดเสมหะ 8 4.2 การจัดท่านอน 10 4.3 การให้อาหารทางสายยาง 11 กิจกรรมที่ 5 กระบวนการป้องกันการเจริญเติบโตของเชื้อในร่างกาย 12 5.1 การทำความสะอาดช่องปาก 12 5.2 การป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร 13 5.3 การหยุดให้ยากล่อมประสาทชั่วคราว 14 บรรณานุกรม 15
1 บทนำ แนวปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยในภาวะวิกฤตของระบบทางเดินหายใจเป็นผู้ที่อยู่ในภาวะคุกคามต่อชีวิตในการดูแลรักษาจำเป็น ต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อช่วยชีวิตของผู้ป่วย แต่ด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจและการใช้ เครื่องช่วยหายใจนั้น มีผลทำให้กลไกการป้องกันปอดอักเสบด้านกายวิภาคของระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วยเสีย ไป จึงเพิ่มโอกาสในการเกิดปอดอักเสบ โดยเฉพาะภาวะแทรกซ้อนการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้ เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-Associated Pneumonia: VAP) ที่มักพบได้บ่อยและเป็นปัญหาสำคัญของหลาย โรงพยาบาลที่มีขนาดใหญ่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยซับซ้อน ปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นสาเหตุ ส่งเสริมของการระบาดในโรงพยาบาลหลายแห่ง และทำให้เกิดผลกระทบ เช่น ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เพิ่มระยะเวลา การอยู่โรงพยาบาล เพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาพยาบาล ต้องใช้ยาปฏิชีวนะที่มีราคาแพง รวมทั้งโรงพยาบาล ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการดูแลผู้ป่วย ในการดำเนินงาน ป้องกันและควบคุมการเกิดปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจให้เกิดประสิทธิภาพ จำเป็นอย่างยิ่งที่ ต้องได้รับความร่วมมือจากบุคลากรทางสุขภาพที่เกี่ยวข้องทุกระดับ เพื่อนำมาซึ่งการดูแลรักษาพยาบาลที่มี คุณภาพ ก่อเกิดประโยชน์ต่อคุณภาพชีวิตผู้รับบริการและครอบครัว สำหรับเนื้อหาและประเด็นที่เกี่ยวข้องกับแนว ปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจมีดังนี้ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้การปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นไปตามหลักฐานเชิงประจักษ์ และมีมาตรฐาน 2. เพื่อให้นำไปสู่การปฏิบัติอันจะทำให้เกิดผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ในผู้ป่วย 3. เพื่อส่งเสริมกิจกรรมพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล 4. เพื่อส่งเสริมการทำงานเป็นทีมของสหวิชาชีพ ผลลัพธ์ของการใช้แนวปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. อุบัติการณ์เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 2. จำนวนวันในการใช้เครื่องช่วยหายใจ 3. ระยะวันนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต 4. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ขอบเขตของแนวปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. ในผู้ป่วยที่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ โรงพยาบาลนครพิงค์ 2. บุคลากรทางสุขภาพที่เป็นผู้ดูแลผู้ป่วยที่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งปฏิบัติงานในทีมดูแลหอผู้ป่วย โรงพยาบาลนครพิงค์ ประกอบด้วยพยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาลและผู้ช่วยเหลือคนไข้ ซึ่งทำหน้าที่ในการให้การ พยาบาลช่วยเหลือและดูแลผู้ป่วย
2 นิยาม ความหมายของปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลามากกว่า 2 วันปฏิทิน ติดต่อกันในวัน แรกที่ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงหรือมีผลตรวจวินิจฉัย โดยนับวันที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ คือวันที่ 1 โดยใช้ เกณฑ์การวินิจฉัยปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคประเทศสหรัฐอเมริกา Centers for Disease Control and Prevention :CDC (CDC, 2023) ประกอบด้วย ภาพถ่ายรังสีทรวงอกพบ ความผิดปกติอาการและอาการแสดง ได้แก่ ไข้(อุณหภูมิมากกว่า 38.0 องศาเซลเซียส) จำนวนเม็ดเลือดขาวใน เลือดเพิ่มขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4,000 เซลล์ต่อ ลูกบาศก์มิลลิเมตร เสมหะเป็นหนองและมีปริมาณเพิ่มมากขึ้น ตรวจพบเชื้อในเสมหะ ไอหรือหายใจลำบาก และ การแลกเปลี่ยนก๊าซในร่างกายลดลง โดยได้รับการยืนยันการวินิจฉัยจากแพทย์เจ้าของไข้
3 สรุปแนวปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ ในการดำเนินการเพื่อป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจที่ทาง โรงพยาบาลควรมีการดำเนินการในการดูแลผู้ป่วยนั้น โดยในปี พ.ศ. 2565 The Society for Healthcare Epidemiology Association (SHEA) ได้ออกคำแนะนำฉบับใหม่ ซึ่งสรุปเกี่ยวกับแนวทางปฏิบัติป้องกันโรค ปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) ดังนี้ หมวดหมู่ การปฏิบัติ ข้อปฏิบัติที่จำเป็น แนะนำให้ใช้การบำบัดด้วยออกซิเจนแบบผสมอากาศอัตราการไหลสูง (Heatedhumidified high-flow) หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Non-invasive positive pressure ventilator) เพื่อหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจ ลดระยะเวลาของการ ใส่ท่อช่วยหายใจ และป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ แนะนำให้ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ และมีแนวทางในการให้ยาระงับ ประสาท เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีในผู้ป่วย แนะนำให้แปรงฟันทุกวัน แนะนําให้มีการบำบัดด้วยคาเฟอีน เพื่อช่วยในการถอดท่อช่วยหายใจในทารกคลอดก่อน กำหนด ข้อปฏิบัติเพิ่มเติม เลือกประเภทท่อช่วยหายใจ ด้วยท่อช่วยหายใจที่มี subglottic secretion drainage ให้ เหมาะสมกับผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็ก แนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดเจาะคอในระยะเวลาที่เหมาะสม แนะนำการให้อาหารทางสายยาง (feeding) ตามแนวทางในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการสูด สำลักอาหารลงปอด ไม่แนะนำ การดูแลช่องปากด้วยคลอร์เฮซิดีน (Chlorhexidine) โพรไบโอติก (Probiotics) กระเปาะลมท่อช่วยหายใจเคลือบด้วยโพลียูรีเทน กระเปาะลมท่อช่วยหายใจแบบเรียว การควบคุมอัตโนมัติของความดันกระเปาะลมท่อช่วยหายใจ การติดตามความถี่ของของการวัดความดันกระเปาะลมท่อช่วยหายใจ ใหม่ การป้องกันปอดอับเสบที่ไม่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ หลังจากเข้าพักรักษาตัวใน โรงพยาบาล
4 กิจกรรมสำคัญในการป้องกันปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP) หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ กิจกรรมที่ 1 การปฏิบัติทั่วไป (General Prophylaxis) 1.1 การพัฒนาบุคลากร การพัฒนาบุคลากร การพัฒนาบุคลากรในหน่วยงานที่มีการดูแลผู้ป่วยที่มีการใช้ เครื่องช่วยหายใจนั้นถือเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ บุคลากรมีความรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการป้องกันปอด อักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ และตระหนักถึงความสำคัญของ ปัญหาและผลกระทบจากปอดอักเสบที่สัมพันธ์กับการใช้เครื่องช่วย หายใจ ส่งผลช่วยลดความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการเกิดปอดอักเสบ ลด ระยะเวลาในการใช้เครื่องช่วยหายใจและลดระยะเวลาการนอนใน โรงพยาบาลของผู้ป่วย ซึ่งมีผลต่ออัตราการติดเชื้อ VAP ในกิจกรรมการ พัฒนาบุคลากรมีเนื้อหาต่อไปนี้ 1. พัฒนาความรู้(staff education) ในบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ เครื่องช่วยหายใจอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 2. การประเมินความรู้และการปฏิบัติของบุคลากร ผู้ให้การดูแล ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างน้อย ทุก 6 เดือน 3. กำหนดอัตราส่วนพยาบาลวิชาชีพที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจในหออภิบาล อย่างน้อย 1:2 และผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วย หายใจควรอยู่ในหออภิบาลทุกรายหากสามารถทำได้ หากเตียงในหออภิบาลไม่เพียงพอ ควรจัดบุคลากรเพิ่มเติม สำหรับ การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นครั้งคราวตามความเหมาะสมของแต่ละ โรงพยาบาลโดยให้สัดส่วนพยาบาลต่อผู้ป่วยใกล้เคียงกับ 1:2 มากที่สุด 1.2 การทำความสะอาดมือ การทำความสะอาดมือ มีการทำความสะอาดมือก่อนและหลังการปฏิบัติแต่ละกิจกรรมกับ ผู้ป่วยอย่างถูกต้องตามวิธีการที่กำหนด โดยมีการล้างมือตาม 5 moments ดังนี้ (1) ก่อนสัมผัสผู้ป่วย (Before touching) (2) ก่อนทำหัตถการกับผู้ป่วย (Before Clean/Aseptic Procedure) (3) หลังสัมผัสสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย (After Body Fluid Exposure risk) (4) หลังสัมผัสคนไข้(After Touching a Patient) (5) หลังสัมผัสสิ่งที่ล้อมรอบผู้ป่วย (After touching Patient Surrounding) ในการทำความสะอาดมือ ให้ล้างมือด้วยน้ำและสบู่ผสมน้ำยาทำลาย เชื้อ (hygienic handwashing) ซึ่งเป็นการล้างมือก่อนปฏิบัติการที่ใช้ เทคนิคปลอดเชื้อในขณะก่อน และหลังทำกิจกรรมให้ผู้ป่วย รวมทั้งหลัง
5 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ สัมผัสสารคัดหลั่งของผู้ป่วย โดยล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 4 % chlorhexidine ฟอกมือ และถูมือให้ครบทั้ง 7 ขั้นตอน ใช้เวลาในการ ฟอกมือนาน 20 วินาที ล้างน้ำสะอาด เช็ดมือให้แห้งด้วยกระดาษเช็ดมือ หรือผ้าที่แห้งและสะอาด ในกรณีเร่งรีบสามารถใช้การล้างมือแบบ Alcohol hand-gel แทน การล้างมือแบบ Hygienic handwashing ได้ ถ้าหากมือไม่เปื้อนด้วย เลือดและสารคัดหลั่ง 1.3 การจัดสถานที่และสิ่งแวดล้อม ตามหลักการแยกผู้ป่วย การจัดสถานที่และสิ่งแวดล้อมตามหลักการแยกผู้ป่วย - ควรจัดเป็น 1 ห้องต่อ 1 เตียง หรือมีการกั้นพื้นที่ให้ชัดเจน หรือมี ระยะห่างระหว่างเตียงไม่น้อยกว่า 1.2 เมตร - มีอ่างล้างมือ สบู่ หรือสบู่เหลวฆ่าเชื้อและผ้าเช็ดมือที่เพียงพอ - มีแอลกอฮอล์สำหรับถูมือประจำเตียงผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทุกเตียง - บุคลากรผู้ให้การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ สวมอุปกรณ์ ป้องกันร่างกายส่วนบุคคลอย่างถูกต้องเหมาะสม และยึดหลักเทคนิค ปลอดเชื้อ (Aseptic technique) ขณะให้การดูแลผู้ป่วยทุกครั้ง กิจกรรมที่ 2 การจัดระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลของหน่วยงาน (Surveillance of HAI. infections) การดำเนินการจัดระบบการเฝ้าระวังการติดเชื้อในหน่วยงาน เพื่อเฝ้าระวังและติดตามการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เป็นปัญหาสำคัญ - เฝ้าระวังการเกิดปอดอักเสบในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เพื่อให้ ทราบแนวโน้มของปอดอักเสบ - ช่วยในการค้นหาการระบาดและปัญหาในการควบคุมการติดเชื้อ รวมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อที่เป็นสาเหตุและการดื้อยาของเชื้อ เพื่อนำ ข้อมูลที่ได้มาใช้ในการป้องกัน - มีการให้ข้อมูลย้อนกลับแก่บุคลากรที่เกี่ยวข้อง - ในกระบวนการ หลีกเลี่ยงการเฝ้าระวังโดยการเก็บสิ่งส่งตรวจจาก ผู้ป่วย จากอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ เครื่องตรวจสมรรถภาพการทำงาน ของปอด หรืออุปกรณ์ดมยาสลบ ส่งตรวจเพาะเชื้อเป็นประจำ กิจกรรมที่ 3 การใส่ท่อช่วยหายใจและการดูแลเครื่องช่วยหายใจ (Intubation and mechanical ventilation) 3.1 การใส่ท่อช่วยหายใจ ท่อช่วยหายใจที่ใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิด คือ 1. ท่อช่วยหายใจมาตรฐาน (standard endotracheal tube) การใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจทำให้เชื้อแบคทีเรียเจริญอยู่ในช่องปากและ ลำคอของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยเกิดปอดอักเสบได้เนื่องจาก ท่อช่วยหายใจ ทำให้ผู้ป่วยกลืนลำบาก ท่อช่วยหายใจเพิ่มการเกาะติดและเพิ่มจำนวน เชื้อแบคทีเรียในทางเดินหายใจ (airway) เป็นรังโรคของแบคทีเรีย อาจ
6 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ 2. ท่อช่วยหายใจที่สามารถดูดเสมหะ ที่อยู่เหนือ cuff ของท่อช่วยหายใจได้ (subglottic secretion drainage endotracheal tube) ทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือเกิดการระคายเคืองเยื่อบุภายในช่องปากและ ลำคอ อาจทำให้เกิดการขาดเลือดจากการกดของ cuff ท่อช่วยหายใจ ขัดขวางกลไกการทำงานของ cilia ในการขจัดเชื้อโรค รวมทั้งการไอ อาจเกิดการไหลซึมของสารคัดหลั่งหรือเสมหะบริเวณรอบๆ cuff ต้องมี การดูดเสมหะ การปฏิบัติในการใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ควรปฏิบัติดังนี้ - พิจารณาใช้การบำบัดด้วยออกซิเจนแลลผสมอากาศอัตราการไหล สูง (Heated-humidified high-flow) หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ แรงดันบวก (Non-invasive positive pressure ventilator) เพื่อ หลีกเลี่ยง การใส่ท่อช่วยหายใจ ลดระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ และป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ - ควรเลือกประเภทท่อช่วยหายใจ ด้วยท่อช่วยหายใจที่มี Subglottic secretion drainage ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย และพิจารณา ใส่ท่อช่วยหายใจแบบทางปาก (Orotracheal intubation) มากกว่าทาง จมูก (nasotracheal intubation) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ sinusitis ยกเว้นผู้ป่วยที่มีข้อจำกัด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ใบหน้า - รักษาความดันในกระเปาะลมท่อช่วยหายใจ ให้อยู่ในช่วงที่ เหมาะสม คือ 20-30 cmH2O เพื่อป้องกันการรั่วไหลของแบคทีเรียเชื้อ ก่อโรคที่อยู่บริเวณรองกระเปาะลม ลงสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง - ยึดติดท่อหลอดลม ระมัดระวังไม่ให้ท่อหลอดลมเลื่อนหลุด และ ป้องกันมิให้ผู้ป่วยดึงท่อหลอดลม 3.2 การดูแลเครื่องช่วยหายใจและ อุปกรณ์ทางการแพทย์ การดูแลเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ทางการแพทย์ - ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังสัมผัสเครื่องช่วยหายใจและวงจร เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator circuits) - ไม่ควรเปลี่ยน Ventilator circuits และ/หรือ in - line suction catheters โดยไม่จำเป็น ยกเว้นสกปรกหรือชำรุด - ควรมีการติดตามและเทน้ำที่ตกค้างใน Ventilator circuits ออก อย่างสม่ำเสมอโดยเฉพาะก่อนเปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุกครั้ง โดยใช้เทคนิค ปราศจากเชื้อทุกครั้งในการเทน้ำออก ระมัดระวังเป็นพิเศษมิให้น้ำ/ยา ไหลเข้าทางผู้ป่วย และ inline nebulizers - ควรใช้เครื่องสร้างความชื้นแบบ Passive humidifiers or heat– moisture exchangers โดยใช้น้ำปราศจากเชื้อในชนิดระบบเปิดเติมน้ำ ได้ การเปิด-ปิดฝา การสัมผัสเครื่อง ให้ใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ สำหรับ ความถี่ของการเปลี่ยนน้ำพิจารณาเปลี่ยนเมื่อน้ำพร่อง - เลือกใช้น้ำปราศจากเชื้อในเครื่องสร้างละอองฝอยและใช้เทคนิค ปราศจากเชื้อในการเทน้ำลงในเครื่องสร้างละอองฝอย - ควรเลือกยาพ่นละอองฝอยชนิดใช้ครั้งเดียว สำหรับผลิตภัณฑ์ที่ใช้
7 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ หลายครั้ง การใช้ซ้ำควรเป็นไปตามคำแนะนำของผู้ผลิต - การใช้ resuscitator bag และหัวต่อ ให้ใช้ 1 ชุด ต่อผู้ป่วยแต่ละ ราย ก่อน-หลังสัมผัสหัวต่อของ resuscitator bag ให้เช็ดด้วย Alcohol 70% และหลังใช้งานทุกครั้งให้หุ้มด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อหรือฝาจุก ปิดมิดชิด - ควรเปลี่ยน resuscitator bag เมื่อสกปรก แขวน resuscitator bag ในที่สะอาด ระวังอย่าวาง resuscitator bag บนเตียงผู้ป่วย - อุปกรณ์ของเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น Ventilator circuits ที่ใช้แล้ว ก่อนนำไปทำให้ปราศจากเชื้อ หรือทำลาย เชื้อในอุปกรณ์ทนความร้อนและความชื้นได้ ควรใช้วิธีการทำให้ ปราศจากเชื้อ โดยการนี่งไอน้ำ อุปกรณ์ที่ไม่สามารถทนความร้อนได้ ใช้ วิธีการทำให้ปราศจากเชื้อโดยการอบก๊าซ หรือทำลายเชื้อโดยใช้น้ำยา ทำลายเชื้อระดับสูง หรือใช้วิธีพาสเจอร์ไรเซชั่น 3.3 การประเมินความพร้อมเพื่อหย่า เครื่องช่วยหายใจและเตรียมความพร้อม เพื่อถอดท่อช่วยหายใจ การประเมินความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจและเตรียม ความพร้อมเพื่อถอดท่อช่วยหายใจ (Daily assessment for ventilator weaning & spontaneous breathing trial & extubation) ระยะเวลาของการใส่เครื่องช่วยหายใจ มีความสำคัญกับการเกิด VAP ยิ่งใส่เครื่องช่วยหายใจนาน โอกาสเกิด VAP ยิ่งสูงขึ้น ดังนั้นจึงควร ถอดเครื่องช่วยหายใจออกให้เร็วที่สุด เพื่อป้องกันการเกิด VAP โดยการ หย่าเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นขั้นตอนที่ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายใจเอง ได้โดยไม่ใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นกระบวนการที่สำคัญต้องมีการ ประเมินและเตรียมความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวัน ทั้ง ทางด้านร่างกายและจิตใจ รวมทั้งเลือกรูปแบบการหย่าเครื่องช่วย หายใจให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย แบ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีความ ยุ่งยากซับซ้อนในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ (simple) กลุ่มผู้ป่วยที่หย่า เครื่องช่วยหายใจยาก (difficult weaning) หรือกลุ่มผู้ป่วยที่หย่า เครื่องช่วยหายใจนาน (prolonged weaning) ในขั้นตอนการปฏิบัติ weaning มีดังนี้ - ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจ ครบ 24 ชั่วโมง จะ ต้องได้รับการประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวันใน ตอนเช้า ด้วยแบบประเมินความพร้อม - เมื่อแพทย์เจ้าของไข้ลงความเห็นว่าผู้ป่วยสามารถหย่าเครื่องช่วย หายใจ แบบทดลองให้หายใจเอง (spontaneous breathing trial-SBT) ให้ปฏิบัติตาม SBT protocol - เมื่อผู้ป่วยผ่านขั้นตอนตามเกณฑ์ของ SBT protocol แล้วให้ ประเมินความพร้อมในการถอดท่อตามเกณฑ์การถอดท่อช่วยหายใจ แต่ หากไม่ผ่านเกณฑ์ให้กลับมาประเมินวิเคราะห์ปัญหาของผู้ป่วยและช่วย
8 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ แก้ไขปัญหาให้กับผู้ป่วยจนสามารถทดลองให้หายใจเองได้ ก็จะให้การ หย่าเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยราบรื่น ส่งเสริมความสำเร็จในการหย่า เครื่องช่วยหายใจมากขึ้น - แนะนำให้พิจารณาการผ่าตัดเจาะคอในระยะเวลาที่เหมาะสม ข้อห้ามในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วยที่มีข้อยกเว้นในการ ประเมินเพื่อการหย่าเครื่องช่วยหายใจในแต่ละวัน เช่น - ผู้ป่วยที่เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต ผู้ป่วยบาดเจ็บทางสมองที่ได้รับการ ให้ยาระงับประสาทที่คาดว่ายังมีปัญหาในเรื่องของแรงดันในสมองสูง - ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการไอ หรือขับเสมหะออกเองไม่ได้ - ผู้ป่วยที่มีปัญหาที่ต้องให้มีระดับออกซิเจนในร่างกาย >70% หรือ ใช้ PEEP > 10 cm2H2O - ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการลดอุณหภูมิกายให้ต่ำลง (therapeutic hypothermia) - ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (palliative/terminal care) กิจกรรมที่ 4 การป้องกันการสำลัก, การจัดท่า และการให้อาหารทางสายยาง (Aspiration, body position, and enteral feeding) การป้องกันการสำลัก การป้องกันการสำลัก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) หากสามารถทำได้โดยไม่มีข้อ ห้ามทางการแพทย์ใช้ noninvasive positive-pressure ventilator ซึ่งให้โดย facial mask หรือ nose mask แทน การใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวการณ์หายใจล้มเหลวและไม่มีความจำเป็นเร่งด่วนที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (ได้แก่ ผู้ป่วย COPD ผู้ป่วยซึ่งอยู่ในภาวะ hypercapnic respiratory failure หรือ cardiogenic pulmonary edema) เพื่อลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ สามารถใช้ noninvasive ventilation (NIV) หากสามารถทำได้โดยไม่มี ข้อห้ามทางการแพทย์ ใช้ NIV ในกระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ เพื่อลดระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นการขัดขวางกลไกการป้องกันตัวในระบบทางเดินหายใจในภาวะที่ร่างกายที่ปกติ หากมี สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจจะมีปฏิกิริยาการกลืนและการไอขับเอาสิ่งเหล่านั้นออกมา การใส่ท่อช่วย หายใจทางปากทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถกลืนน้ำลายอย่างมีประสิทธิภาพ มีการคั่งของปริมาณน้ำลาย จึงจำเป็นต้องมี การป้องกันการลำสักโดยการดูดเสมหะที่บริเวณ Subglottic อย่างต่อเนื่อง จะสามารถขจัดสารคัดหลั่งที่อยู่เหนือ cuff ท่อช่วยหายใจ ทำให้ลดความเสี่ยงในการเกิด VAP ได้ 4.1 การดูดเสมหะ การดูดเสมหะ การดูดเสมหะช่วยขจัดเสมหะในท่อช่วยหายใจ ช่วยให้ทางเดิน หายใจโล่งและช่วยขจัดสารคัดหลั่งภายในช่องปาก ช่วยลดความเสี่ยง ของผู้ป่วยต่อการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ สายดูดเสมหะมี 2 ชนิด คือ สายดูดเสมหะชนิดที่ใช้ครั้งเดียวและ สายดูดเสมหะระบบปิดที่ใช้ได้หลายครั้ง ข้อบ่งชี้ในการดูดเสมหะ - ได้ยินเสียงเสมหะครืดคราดหรือเสียงวิ๊ด - ผู้ป่วยไอ กระสับกระส่าย เหงื่อออก - ผู้ป่วยหายใจลำบาก อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น
9 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ - ฟังเสียงลมผ่านปอด ได้ยินเสียงน้ำในปอด (crepitation) - ก่อนให้อาหารทางสายยาง - ก่อนดูดลมออกจาก cuff ของท่อช่วยหายใจ การป้องกันการติดเชื้อจากการดูดเสมหะให้ผู้ป่วย สายดูดเสมหะอาจนำเชื้อสู่ระบบทางเดินหายใจส่วนล่างของผู้ป่วย ได้ การดูดเสมหะให้ผู้ป่วย ควรปฏิบัติดังนี้ - หากใช้สายดูดเสมหะระบบเปิด ควรใช้สายที่ปราศจากเชื้อและ ใช้เพียงครั้งเดียว - หากต้องใส่สายดูดเสมหะซ้ำเข้าไปในระบบทางเดินหายใจ ส่วนล่างของผู้ป่วยและต้องการขจัดเสมหะจากสายดูดเสมหะต้องใช้น้ำ ปราศจากเชื้อเท่านั้น - ประเมินอาหารและอาการแสดงของผู้ป่วยที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยต้อง การการดูดเสมหะ ไม่ดูดเสมหะตามระยะเวลา เช่น ทุก 2 ชั่วโมง - ทำความสะอาด มือด้วยน้ำยาทำลายเชื้อ (hygienic handwashing) และเช็ดมือให้แห้ง กรณีเร่งด่วนอาจทำความสะอาดมือ ด้วยเจลแอลกอฮอล์อย่างทั่วถึง -ผู้ให้การดูแลผู้ป่วยสวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายส่วนบุคคลอย่าง ถูกต้องเหมาะสม (สวมถุงมือปราศจากเชื้อในการดูดเสมหะ) -แจ้งผู้ป่วยก่อนดูดเสมหะทุกครั้ง -จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้หลอดลม อยู่ในแนวตรง ผู้ป่วยสามารถใช้กล้ามเนื้อในการหายใจได้เต็มที่ สามารถ ไอได้ดีและลดความเสี่ยงจากการสำลัก - ปลดสายเครื่องช่วยหายใจออกจากท่อช่วยหายใจ หุ้มปลายสาย ด้วยก๊อซปราศจากเชื้อ แล้วแขวนไว้ที่เครื่องช่วยหายใจ -ดูดเสมหะในปากลำคอก่อน โดยใช้สายดูดเสมหะ (suction tube) หรือ saliva tube โดยใช้แรงดันไม่เกิน 80 มิลลิเมตรปรอท -ขณะดูดเสมหะหันหน้าของผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับปอดที่ ต้องการดูดเสมหะ จะช่วยให้ดูดเสมหะได้ง่ายขึ้น ดูดเสมหะด้วยเทคนิค ปลอดเชื้ออย่างนุ่มนวลเพื่อลดการบาดเจ็บและการติดเชื้อ - ให้ออกซิเจน 100% นาน 1-2 นาที ก่อนและหลังดูดเสมหะ - ใช้ความดันของเครื่องดูดเสมหะ 120-140 มิลลิเมตรปรอทใน ผู้ใหญ่ ในเด็กโตใช้ 90-120 และในเด็กเล็กใช้ 50-90 มิลลิเมตรปรอท - ใช้สำลีชุบ 70% แอลกอฮอล์ เช็ดปลายท่อช่วยหายใจและสาย ต่อจากเครื่องดูดเสมหะ รวมทั้งข้อต่อของ resuscitation bag ก่อนต่อ กับท่อช่วยหายใจ -กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ 3-4 ครั้ง หรือช่วยให้ผู้ป่วยหายใจ ลึกๆ โดยการบีบลมเข้าปอดด้วย resuscitation bag พร้อมกับให้
10 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ ออกซิเจน 5-10 ลิตรต่อนาที นาน 1 นาที -ก่อนต่อสายต่อเครื่องช่วยหายใจเข้ากับท่อช่วยหายใจหลังดูด เสมหะ เช็ดข้อต่อต่างๆด้วย 70% แอลกอฮอล์ ข้อควรระวังในการดูดเสมหะ - ไม่ใช้สายที่ดูดเสมหะจากท่อช่วยหายใจดูดเสมหะภายในปาก และมานำสายที่ดูดเสมหะในปากดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ - ไม่นำสายที่ดูดเสมหะที่นำไปล้างในขวดน้ำสะอาดไปดูดเสมหะ ในท่อช่วยหายใจซ้ำหรือไปดูดเสมหะในปาก - เปลี่ยนท่อดูดเสมหะที่ต่อกับขวดรองรับเสมหะในผู้ป่วยแต่ละ ราย - เปลี่ยนขวดรองรับเสมหะระหว่างผู้ป่วยแต่ละราย ทุก 24 ชั่วโมง หรือมีปริมาณของเหลว 2 ใน 3 ส่วนของขวดรองรับเสมหะ ในการใช้สายดูดเสมหะชนิดปิดขณะดูดเสมหะไม่จำเป็นต้องปลด เครื่องช่วยหายใจ ไม่รบกวนระบบการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ บุคลากรเพียงคนเดียวสามารถดูดเสมหะให้ผู้ป่วยได้ ลดการปนเปื้อนเชื้อ จากการต้องปลดท่อช่วยหายใจ ลดความเสี่ยงของผู้ป่วยต่อการขาด ออกซิเจน และลดการแพร่กระจายเชื้อในสิ่งแวดล้อม การปฏิบัติในการดูดเสมหะให้ผู้ป่วยโดยใช้สายดูดเสมหะชนิดปิด - ปฏิบัติเช่นเดียวกับการดูดเสมหะโดยใช้สายดูดเสมหะชนิดปิด -ดูดเสมหะโดยใช้แรงดันไม่เกิน 150 มิลลิลิตรปรอท 4.2 การจัดท่านอนศีรษะสูง การจัดท่านอนศีรษะสูง การดูแลให้ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจที่ไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ นอนในท่าศีรษะสูง 30-45 องศา ช่วยป้องกันการคั่งค้างของเสมหะใน หลอดลม ช่วยลดการสำลักขณะให้อาหารทางสายยางและการไหล ย้อนกลับของอาหารเหลวจากกระเพาะอาหาร ช่วยลดอุบัติการณ์ปอด อักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นกิจกรรมที่สามารถปฏิบัติได้ง่าย ไม่เสียค่าใช้จ่าย และควรพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ข้อห้ามในการจัดท่านอน ผู้ป่วยที่ไม่สามารถยกหัวสูงได้มากกว่า 30 องศา และมีข้อห้ามทาง การแพทย์ ได้แก่ - ผู้ป่วย กลุ่มที่มีระบบไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ (hemodynamic instability) - ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องพยุงการทำงานของหัวใจ (intra-aortic balloon pump) - ผู้ป่วยที่มีปัญหาแรงดันเลือดไปเลี้ยงสมองต่ำ (low cerebral perfusion pressure) - ผู้ป่วยที่มีปัญหาของกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกรานไม่คงที่ (unstable cervical spine or pelvis)
11 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ - ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อค ที่ให้ยาเพิ่มแรงดันเลือดในขนาดที่สูง หรือต้องเพิ่มสารน้ำในร่างกาย ผู้ป่วยที่ใกล้จะเสียชีวิตหรือเข้าสู่ระยะ สุดท้าย (palliative care/ terminate care) 4.3 การให้อาหารทางสายยาง การให้อาหารทางสายยาง การให้อาหารทางสายยางอาจทำให้เชื้อแบคทีเรียเจริญเพิ่มจำนวน ในกระเพาะอาหารได้ หากอาหารมีการปนเปื้อน ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วย หายใจมักได้รับยาลดกรดเพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกในกระเพาะ อาหาร ดังนั้นการเตรียมอาหารและขั้นตอนการให้อาหารทางสายยาง จะต้องระวังมิให้เกิดการปนเปื้อน ขั้นตอนการให้อาหารทางสายยาง - ทำความสะอาดมือด้วยน้ำและสบู่ก่อนและหลังให้อาหารแก่ ผู้ป่วย - จัดให้ผู้ป่วยนอนหงายศีรษะสูง 30 - 45 องศา ในกรณีที่ไม่มีข้อ ห้ามทางการแพทย์ เพื่อป้องกันการสำลักและช่วยให้อาหารไหลลงสู่ กระเพาะอาหารได้สะดวก - ประเมินเสมหะในปอดก่อนให้อาหารทุกครั้ง หากพบว่าผู้ป่วยมี เสมหะควรดูดเสมหะให้ผู้ป่วย และดูดสารคัดหลั่งในช่องปาก เพื่อให้ ทางเดินหายใจโล่งและป้องกันการสำลัก - ประเมินการทำงานของลำไส้ก่อนให้อาหาร โดยการฟัง Bowel sound - ตรวจสอบว่าสายให้อาหารอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้องเสมอ - ตรวจสอบปริมาณอาหารที่เหลือค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร หาก ปริมาณอาหารเหลือไม่เกิน 250 มิลลิลิตรให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้ หาก ปริมาณอาหารเหลือมากควรปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาปรับปริมาณ อาหารหรือหาสาเหตุ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอกับความ ต้องการของร่างกาย - ขณะให้อาหารทางสายยาง หากผู้ป่วยมีอาการไอหรืออาเจียน หยุดให้อาหาร ตะแคงหน้าของผู้ป่วยไปด้านใดด้านหนึ่ง - หลังให้อาหารทางสายยางควรให้น้ำแก่ผู้ป่วย โดยทั่วไปใน ผู้ป่วยผู้ใหญ่ควรให้น้ำตามปริมาณ 50 มิลลิลิตร ในเด็กปริมาณ 5-10 มิลลิลิตร - ไม่ควรให้อาหารเร็วเกินไป เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยอาเจียนได้ - หลังจากให้อาหารทางสายยาง จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง อย่างน้อย 1 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลักและป้องกันอาหารไหล ย้อนกลับ - ไม่ดูดเสมหะหลังให้อาหารทางสายยางใหม่ๆ เพราะอาจกระตุ้น ให้ผู้ป่วยอาเจียนและเกิดการสำลัก ควรรอประมาณ 1-2 ชั่วโมง เว้นแต่ กรณีจำเป็นผู้ป่วยมีเสมหะมาก
12 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ - ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายยางแบบหยด (continuous enteral feeding) ควรเปลี่ยนชุดอุปกรณ์นการให้อาหารทุก 24 ชั่วโมง - อุปกรณ์ที่ใช้ในการให้อาหารทางสายยาง เช่น ถุงใส่อาหารเหลว สำเร็จรูปสำหรับใช้ครั้งเดียว ไม่ควรนำมาทำความสะอาดเพื่อเก็บไว้ใช้ใน การให้อาหารผู้ป่วยครั้งต่อไป เนื่องจากอาจมีเชื้อปนเปื้อนได้ กิจกรรมที่ 5 กระบวนการป้องกันการเจริญของเชื้อในร่างกาย (Modulation of colonization) 5.1 การทำความสะอาดช่องปาก การทำความสะอาดช่องปาก การใส่ท่อทางเดินหายใจ ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อบริเวณ ช่องปากและลำคอ รวมทั้งมีการหลั่งของน้ำลายลดลง ส่งผลให้กลไกทาง ธรรมชาติที่ร่างกายใช้น้ำลายทำความสะอาดช่องปากลดลง ทำให้ เชื้อจุลินทรีย์เพิ่มจำนวนขึ้น และเจริญ เติบโตอย่างรวดเร็วภายใน 72 ชั่วโมง เกิดคราบจุลินทรีย์ (plaque) ที่ฟัน การที่ผู้ป่วยภาวะวิกฤตไม่ สามารถช่วยเหลือตนเองในการดูแลสุขภาพในช่องปาก ทำให้เป็นปัจจัย ส่งเสริมทำให้เกิด plaque ได้ง่าย หากดูแลความสะอาดในช่องปากไม่ เพียงพอ จะทำให้มีการเจริญของเชื้อจุลินทรีย์และจะลุกลามลามไปสู่คอ หอยส่วนบน (oro - pharynx) ของผู้ป่วย และแพร่เข้าสู่ทางเดินหายใจ ส่วนล่างก่อให้เกิดการติดเชื้อ VAP ได้ วิธีการปฏิบัติในการทำความสะอาดช่องปากของผู้ป่วยที่ใช้ เครื่องช่วยหายใจ -ก่อนทำความสะอาดช่องปากให้ผู้ป่วย ทำความสะอาดมือด้วย สบู่ผสมน้ำยาทำลายเชื้อหรือถูมือด้วยเจลแอลกอฮอล์อย่างทั่วถึง -สวมถุงมือสะอาดและผ้าปิดปากและจมูก -กรณีผู้ป่วยรู้สึกตัว แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าจะทำความสะอาดช่อง ปากให้ผู้ป่วย - ประเมินความผิดปกติภายในช่องปากของผู้ป่วย เช่น มีกลิ่น ปาก เยื่อบุช่องปากอักเสบ เหงือกอักเสบ เชื้อราในปาก ปากแห้งแตก มี คราบหินปูน -จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงอย่างน้อย 30 องศา (กรณีไม่มีข้อห้าม ทางการแพทย์) ตะแคงศีรษะผู้ป่วยไปด้านใดด้านหนึ่ง เพื่อป้องกันผู้ป่วย สำลัก -แปรงฟันด้วยยาสีฟัน ทำความสะอาดช่องปาก โดยเริ่มแปรงฟัน จากบริเวณฟันส่วนที่ใช้บดเคี้ยว ฟันด้านใน ฟันด้านนอก ด้านบน ด้าน ชวาและด้ายซ้าย โดยวางแปรงให้ปลายขนแปรงชี้ไปทางด้านรากฟัน เอียงทำมุมประมาณ 45 องศา ให้ขนแปรงอยู่บริเวณขอบเหงือกพอดี ออกแรงดันเล็กน้อยให้ขนแปรงลงไปในร่องเหงือก ขยับแปรงไปมา ประมาณ 10 ครั้ง บิดข้อมือให้ขนแปรงปัดผ่านไปทางตัวฟัน ทำซ้ำ บริเวณเดิมประมาณ 5-6 ครั้ง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการขจัดคราบ หินปูน ขณะแปรงใช้ความนุ่มนวล ใช้เวลาในการแปรงฟันอย่างน้อย 2
13 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ นาที -ขณะแปรงฟัน ใช้หัวดูดน้ำลาย (saliva tube) ดูดน้ำลายหรือยา สีฟัน - นวดเหงือกนานอย่างน้อย 1-2 นาที เพื่อให้เหงือกแข็งแรง หลังจากนั้นแปรงลิ้นและเพดานปากอย่างนุ่มนวล - หลังแปรงฟันอย่างทั่วถึงแล้ว ใช้ syringe ดูดน้ำปราศจากเชื้อ ประมาณ 10-20 มิลลิลิตร ล้างภายในช่องปาก -แปรงฟันให้ผู้ป่วยวันละ 2 ครั้ง เวลา 06.00 น. และ 18.00 น. - ทำความสะอาดภายในช่องปากของผู้ป่วยด้วยน้ำยาบ้วนปาก (Special mouthwash) - เพิ่มความชุ่มชื้นให้ริมฝีปากด้วยการทาวาสลีนหรือปิโตรเลียม เจล เพื่อป้องกันริมฝีปากแห้ง 5.2 การป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะ อาหาร การป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร (Stress ulcer prophylaxis) ยาลดกรดที่ใช้ป้องกันแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากความเครียด มีผลทำให้ภาวะความเป็นกรดในกระเพาะอาหารลดลง ทำให้แบคทีเรีย สามารถเจริญเติบโตและแบ่งตัวเพิ่มขึ้น เมื่อมีแผลในกระเพาะอาหารจะ ทำให้เชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าสู่หลอด เลือดหรือระบบน้ำเหลืองเข้าสู่ปอดเกิดการติดเชื้อ VAP ได้ การดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารมีข้อ พิจารณา ดังนี้ - พิจารณาใช้ยาป้องกันเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น เฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกเท่านั้นซึ่ง ได้แก่ ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจมากกวา 48 ชั่วโมง หรือมีความผิดปกติของ ปัจจัยที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด - เลือกชนิดของยาโดยพิจารณาถึงโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น เปรียบเทียบกับโอกาสเสี่ยงต่อการ เกิด VAP ทั้ง H2 receptor blocktors, antacids และ sucralfate มี ความสัมพันธ์กับการเกิด VAP - จากการศึกษาพบว่า H2receptor blocktors และantacids มีผลทำให้ความเป็นกรดในกระเพาะอาหารลดลง และปริมาตรกระเพาะ อาหารลดลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิด VAP มากกว่า มีประสิทธิภาพ ในการป้องกันเลือดออกในทางเดินอาหารด้อยกว่า sucralfate - ปัจจุบันจะนิยมใช้ยาในกลุ่ม proton pump inhibitors (PPIs) ร้อยละ 70 และใช้ยากลุ่ม histamine – 2 receptor antagonists (H2RAs) ซึ่ง PPIs ทำให้เกิดการติดเชื้อ VAP น้อยกว่า กลุ่มที่ได้ยาลดกรด H2RAs
14 หมวดกิจกรรม แนวทางการปฏิบัติ - การให้ยาลดกรดป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารจาก ความเครียด ไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ ควรจะประเมินความเสี่ยงของ ผู้ป่วยร่วมด้วย 5.3 การหยุดให้ยาระงับประสาทชั่วคราว การหยุดให้ยาระงับประสาทชั่วคราว (Sedation vacation) การให้ยาระงับประสาท (sedation) เป็นกระบวนการ ทำให้ผู้ป่วย อยู่ในภาวะสงบ คลายจากความวิตกกังวลในระหว่างที่นอนรักษาใน หอผู้ป่วยวิกฤต และใช้เครื่องมืออุปกรณ์ทางการแพทย์ต่างๆ เช่น เครื่องช่วยหายใจ หลักการในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อ VAP คือ พยายาม ลดการใช้ยาลง โดยใช้ปริมาณยาขนาดต่ำที่สุดในการลดระดับความ รู้สึกตัวของผู้ป่วย โดยมีเป้าหมายคือ ผู้ป่วยยังคงสามารถตอบสนองต่อ สิ่งกระตุ้น และให้ความร่วมมือในการรักษาได้ หรืออาจจะต้องมีการหยุด ให้ยากล่อมประสาทเป็นระยะๆ การหยุดการให้ยาระงับประสาทโดยลดยาในแต่ละวัน เพื่อเตรียม ความพร้อมของผู้ป่วยในการหย่าเครื่องช่วยหายใจและการถอดท่อช่วย หายใจ ข้อมูลจากการวิจัยพบความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาที่ผู้ป่วยใช้ เครื่องช่วยหายใจและการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ การลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจจะมีส่วนช่วยลดอุบัติการณ์ ปอดอักเสบที่สัมพันธ์จากการใช้เครื่องช่วยหายใจได้ การลดยากล่อม ประสาทอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายและมีความเป็นไปได้ที่ ผู้ป่วยจะเกิดภาวะขาดออกซิเจนบ่อย เนื่องจากการหายใจไม่สัมพันธ์กับ เครื่องช่วยหายใจ และเกิดความเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะดึงท่อช่วยหายใจออกเอง วิธีการ - ควรจะหยุดให้ยาระงับประสาทในช่วงเช้า ก่อน10.00 น. เพื่อ ปลุกให้ผู้ป่วยตื่นบ้าง และอาจจะให้ยาต่อในช่วงกลางคืนเพื่อให้ผู้ป่วยได้ พัก ข้อห้ามของการหยุดให้ยาระงับประสาทชั่วคราว - ผู้ป่วยที่เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต ผู้ป่วยบาดเจ็บทางสมองที่ ได้รับการให้ยาระงับประสาทที่คาดว่ายังมีปัญหาในเรื่องของแรงดันใน สมองสูง - ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการไอ หรือขับเสมหะออกเองไม่ได้ - ผู้ป่วยที่มีปัญหาที่ต้องให้มีระดับออกซิเจนในร่างกาย>70% หรือใช้ PEEP > 10 cm2H2O - ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการลดอุณหภูมิกายให้ต่ำลง (therapeutic hypothermia) ผู้ป่วยระยะสุดท้าย (palliative/ terminal care)
15 บรรณานุกรม American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America. ( 2005) . Guidelines foe the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-assciated pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine, 171(4), 388-416. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APSIC). (2009). An APSIC Guide 2009: Guide to the Elimination of Ventilator-associated pneumonia. Center for Disease Control and Prevention. (2019) Pneumonia Ventilator-associated (VAP) and non-ventilator-associated Pneumonia Event ( PNEU) . Device-associated Module PNEU. Retrieved from http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAP current.pdf Michael Klompas MD, MPH1,2 , Richard Branson MSc, RRT3, Kelly Cawcutt MD, MS4 , Matthew Crist MD5, Eric C. Eichenwald MD6, 7 , Linda R. Greene RN, MPS, & et al. Society for Healthcare Epidemiology Association (SHEA). Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2556). คู่มือปฏิบัติป้องกันและควบคุมการ ติดเชื้อในโรงพยาบาล. นนทบุรี:โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย, หน้า 44-48. อะเคื้อ อุณหเลขกะ. (2565). การป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ. (Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia). (พิมพ์ครั้งที่ 1). เชียงใหม่:นันทพันธ์พริ้นติ้ง จำกัด.
W : Wean การประเมินมิความพร้อ ร้ มใน การหย่า ย่ เครื่อรื่งช่ว ช่ ยหายใจ ประเมินมิความพร้อร้มในการถอด ท่อช่วช่ยหายใจ โดย 1. ใช้ Weaning daily assessment โดยประเมินมิตาม แนวทางweaning protocol 2. หลีกเลี่ยงการใส่ท่ส่ ท่อช่วช่ยหายใจ ลดระยะเวลาในการใส่ ท่อช่วช่ยหายใจ และป้อป้งกันการใส่ ท่อช่วช่ยหายใจซ้ํา 3. พิจพิารณาการใช้เช้ครื่อรื่ง ช่วช่ยหายใจแบบแรงดันดับวก (Non- Invasive positive pressure ventilator) NKP VAP Bundle “WHAPO” H : Hand hygine การทําความสะอาดมือมื การทําความสะอาดมือมื ให้ล้ห้ ล้างมือมืด้วด้ยน้ําและสบู่ผบู่สม น้ํายาทําลายเชื้อชื้เช่นช่ 4% chlorhexidine และในกรณี เร่งร่ด่วด่นที่มือมื ไม่เม่ ปื้อนเลือดและ สารคัดหลั่งลั่สามารถล้างมือมื ด้วด้ย Alcohol hand-gel ได้ โดยปฏิบัติบั ติดังดันี้ 1. การล้างมือมืตาม 5 Moments 2. ครบ 7 ขั้นขั้ตอน O : Oral care การทําความสะอาด ช่อ ช่ งปาก 1.การทำ ความสะอาดช่อช่งปาก ของผู้ป่ผู้ วป่ย โดยใช้แช้ ปรงฟันฟัที่มี ขนอ่อนนุ่มนุ่ ทําความสะอาดให้ ผู้ป่ผู้ วป่ยวันวัละ 2 ครั้งรั้เช้าช้-เย็น ย็ 2. ใช้น้ํช้ น้ํ ายาบ้วบ้นปาก Special mouthwah (SMW) โดย ทําความสะอาดภายในช่อช่งปาก ทุกทุ 4 ชั่วชั่โมง P : Prevent contamination การป้องกันการปนเปื้อน 1. เปลี่ยน Ventilator circuits ตามแนวทางปฏิบัติบั ติที่กําหนด 2. เทน้ําที่ค้างใน circuit ทิ้ง โดย ล้างมือมืก่อนและหลังเทน้ํา โดยใช้ เทคนิคนิ ปราศจากเชื้อชื้ทุกทุครั้งรั้ใน การ เทน้ําออก 3. ดูดดูเสมหะเท่าที่จําจํเป็น ป็ 4. ใช้ resuscitator bag และ ข้อข้ต่อ 1 ชุด ต่อผู้ป่ผู้ วป่ยแต่ละ รายให้เห้ช็ด ช็ ด้วด้ยแอลกอฮอล์ 70% A : Aspiration precaution การป้อ ป้ งกันการสําสํลัก 1. จัดจั ให้ผู้ห้ ป่ผู้ วป่ยนอนศีรษะสูงสู 30-45 องศา (หากไม่มีม่ มีข้อข้ห้าห้ม ทางการแพทย์)ย์ 2. ตรวจสอบตําแหน่งน่ของสาย ให้อห้าหารอย่าย่งสม่ำ เสมอ 3. ไม่ดูม่ดดูเสมหะหลังจาก ให้ อาหารทางสายยางใหม่ๆม่ 4. ใช้ชุช้ชุดหยดอาหารทางสายยาง (Feeding) และควรเปลี่ยน ชุด อุปกรณ์กณ์ารให้อห้าหารทุกทุ 24 ชั่วชั่โมง งานป้อป้งกันและควบคุมคุการติดเชื้อชื้ โรงพยาบาลนครพิงพิค์ มกราคม 2566