blue book

ผสูŒ งู อายุสมุดบนั ทึกสุขภาพ
เพอ่ื การสงเสริมสขุ ภาพ

ชื่อ ………………………………… นามสกลุ …………………………………

โปรดอยาทำหาย

นำตดิ ตวั ทุกครง้ั ทรี่ บั บร�การ ในสถานพยาบาลทุกแหง‹

ค�ำ แนะนำ�การใชส้ มดุ บันทึกสขุ ภาพผสู้ ูงอายุ

1. สมดุ บนั ทกึ สขุ ภาพเลม่ นี้ ใชส้ ำ� หรบั บนั ทกึ สขุ ภาพของทา่ นซง่ึ จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การดแู ลสขุ ภาพ
ของทา่ น โปรดเก็บไวอ้ ยา่ ให้หาย
2. การประเมนิ พฤตกิ รรมสขุ ภาพและสภาวะสขุ ภาพ สามารถประเมนิ ไดด้ ว้ ยตวั ทา่ นเองในสว่ นที่ 3
และประเมินโดยอาสาสมัครท่ีผ่านการอบรมหรือบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข
ในส่วนที่ 1, 2 และ 5
3. นำ� สมดุ เลม่ นไี้ ปดว้ ยทกุ ครงั้ เมอื่ ไปรบั การตรวจรกั ษาหรอื รบั คำ� แนะนำ� จากบคุ ลากรทางการแพทย์
และสาธารณสขุ หรอื หนว่ ยบริการสขุ ภาพ และโปรดมอบสมดุ บันทึกสขุ ภาพเล่มนี้ใหเ้ จา้ หน้าท่ี
บนั ทึกการตรวจรักษาทกุ ครง้ั
4. หากท่านมีข้อสงสัยหรือมีปัญหาเก่ียวกับการใช้คู่มือเล่มน้ี กรุณาสอบถามรายละเอียดจาก
เจา้ หนา้ ที่ของหนว่ ยบริการทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ

เบอร์โทรฉุกเฉนิ เหตุดว่ นเหตุรา้ ย 191
แจ้งเหตไุ ฟไหม้ 199
เจ็บป่วยฉกุ เฉนิ 1669
สายด่วนกรมสุขภาพจติ 1323
กรมควบคมุ โรค 1422

สมดุ บันทึกสุขภาพผู้สูงอายุ

ผู้สงู วัย คอื
หลกั ชัยของสังคม

กระทรวงสาธารณสุข

หนงั สอื เล่มน้ีเป็นลขิ สิทธิ์ของ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสขุ
หากต้องการจดั พิมพ์และเผยแพร่ตอ้ งไดร้ ับอนุญาต

ประวตั สิ ่วนตวั ของผูส้ ูงอายุ สำ�หรบั
ติดรปู ถ่าย

1 ช่อื - นามสกลุ
2 เลขประจ�ำ ตวั ประชาชน

3 อาย ุ ป ี วนั เดอื น ปี เกดิ

4 นา้ํ หนกั กก. ส่วนสูง ซม. หมู่เลือด

5 ทอ่ี ยู่บา้ นเลขท ่ี หมูท่ ี่ ตรอก/ซอย

6 ถนน ต�ำ บล อ�ำ เภอ

7 จังหวดั รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

8 อาชพี

9 สถานภาพ อยู่กับครอบครวั อยู่กับค่สู มรส อยู่คนเดียว

10 ระดบั การศกึ ษาขน้ั สูงสดุ

11 รายไดต้ อ่ เดือน บาท ไม่มีรายได้

12 ความเพยี งพอของรายได้ พอ ไม่เพียงพอ

กรณีฉุกเฉนิ นามสกุล
ผู้รับแจง้ เหตุฉุกเฉิน ชือ่
ทอ่ี ยู่
ทที่ ำ�งาน
โทรศัพท์ มือถือ

ประวตั ิสขุ ภาพเบอ้ื งตน้

ความบกพรอ่ งทางร่างกาย สุขภาวะปกต ิ มคี วามพิการ
โรคประจำ�ตวั ไม่มี
ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดตี
ประวตั ิการผา่ ตดั ม ี

เมื่อ พ.ศ. โรงพยาบาล
เมื่อ พ.ศ. โรงพยาบาล
เมอ่ื พ.ศ. โรงพยาบาล
ยาทร่ี ับประทานประจ�ำ
ประวัติการแพ้ยา
ช่ือยา อาการที่แพ้
ชอ่ื ยา อาการท่แี พ้
ประวัตกิ ารแพ้อาหาร
ชอ่ื อาหาร อาการทีแ่ พ้
ช่อื อาหาร อาการท่ีแพ้
ชื่ออาหาร อาการทแี่ พ้
ข้อควรระวงั ท่ีเกย่ี วกบั ผสู้ งู อายุ

การประเมนิ ดชั นีมวลกาย (BMI)

เปน็ ค่าแสดงความสมดลุ ของน้ําหนกั ตัวต่อส่วนสูงอยใู่ นเกณฑท์ ี่เหมาะสมหรอื ไม่

ผอม ปกติ นา้ํเกหินนกั โรคอว้ น อโรนั คตอรว้ านย

ดชั นี = นํ้าหนกั ตัว (กโิ ลกรัม)
มวลกาย สว่ นสูง (เมตร)

มากกว่า

การแบ่งระดับความอว้ นตามคา่ ดชันอ้นยีมกววา่ ล18ก.5าย18ค.5น-2เ2อ.9เชีย23.0-24.9 25.0-29.9 หรือเทา่ กบั 30

สว่ นสงู ............... ซม. ครัง้ ท่ี 1 ครง้ั ที่ 2 ครั้งท่ี 3 ครงั้ ท่ี 4 ครง้ั ที่ 5
.... / ...... / .... .... / ...... / .... .... / ...... / .... .... / ...... / .... .... / ...... / ....
ดัชนีมวลกาย การแปลผล
(BMI) นาํ้ หนกั นาํ้ หนกั นาํ้ หนกั นาํ้ หนกั นา้ํ หนกั
............................ ............................ ............................ ............................ ............................
BMI=.............. BMI=.............. BMI=.............. BMI=.............. BMI=..............

นอ้ ยกวา่ 18.5 ผอม

18.5 -22.9 ปกติ

23.0 - 24.9 นํา้ หนักเกนิ

25.0 - 29.9 โรคอว้ น

มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 30 โรคอว้ นอนั ตราย

*เพือ่ สขุ ภาพดี ห่างไกลโรค ควรควบคุมใหค้ า่ ดชั นีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 18.5 -22.9 กโิ ลกรมั /เมตร

การประเมนิ รอบเอว

เป็นการวัดการกระจายของไขมันและมวลกล้ามเน้ือในร่างกายบริเวณช่วงเอวหรือช่องท้อง ซ่ึงช่วยในการ
ประเมินภาวะโภชนาการเกนิ และอ้วนลงพงุ

รอบเอวทเี่ หมาะสมของทา่ นไม่ควรเกนิ สว่ นสูง (เซนติเมตร) หาร 2

ยกตัวอยา่ งเชน่ ถ้าทา่ นสูง 160 เซนติเมตร รอบเอวทีเ่ หมาะสมของทา่ นคอื 160 ÷ 2 = 80 เซนติเมตร
หากรอบเอวของท่านเกนิ 80 เซนติเมตร แสดงว่าท่านมีภาวะโภชนาการเกิน และอ้วนลงพงุ

รอบเอวไม่ควรเกิน .............. ซม. คร้งั ท่ี 1 คร้งั ที่ 2 ครง้ั ที่ 3 ครั้งท่ี 4 ครั้งท่ี 5
.... / ........ / .... .... / ........ / .... .... / ........ / .... .... / ........ / .... .... / ........ / ....

รอบเอวของท่านทีว่ ดั ได้ ............. ซม. ............. ซม. ............. ซม. ............. ซม. ............. ซม.

เกนิ

ไมเ่ กนิ

วิธีการวัดรอบเอว 1. อยู่ในท่ายนื 2. ใช้สายวดั รอบเอว โดยวัดผา่ นสะดือ
3. วัดในชว่ งหายใจออก (ทอ้ งแฟบ) โดยใหส้ ายวดั แนบกบั ล�ำตวั ไมร่ ัดแนน่ และให้ระดับสายวดั ทรี่ อบเอว
วางอยใู่ นแนวขนานกบั พ้นื

สารบัญ หนา้

ประวตั สิ ว่ นตัวของผสู้ งู อาย ุ 1
ประวตั สิ ขุ ภาพเบอื้ งต้น 2
บันทกึ น้�ำหนกั ส่วนสงู ดชั นีมวลกายและรอบเอว 3
ส่วนที่ 1 บนั ทึกการประเมินโดยครอบครัว ผู้ดูแล อาสาสมัคร หรอื เจ้าหนา้ ทสี่ าธารณสุข
การคัดกรองกล่มุ อาการของผู้สงู อายุ 9 ด้าน
บนั ทกึ การประเมินคัดกรองความสามารถในการด�ำเนนิ ชีวติ ประจ�ำวนั (ADL) 6 - 11
บนั ทกึ คดั กรองดา้ นความคดิ ความจ�ำ (Mini-Cog) 12
บันทึกคดั กรองการเคลอื่ นไหวของร่างกาย (Time Up and Go test) 13
บันทึกคัดกรองประวตั ิการหกลม้ และขอ้ เข่าเสือ่ ม 14
บันทกึ คดั กรองสุขภาพช่องปากและการกลนื 15
บันทึกคดั กรองด้านการมองเหน็ 16
บันทึกคัดกรองการกล้ันปัสสาวะ 16
บันทึกคัดกรองดา้ นการไดย้ ิน (Finger rub Test) 17
บันทึกคดั กรองภาวะขาดสารอาหาร 18
บันทกึ คดั กรองภาวะซึมเศรา้ (2Q) 19
บันทึกการคดั กรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง 20
บันทกึ การคดั กรองโอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (Thai CVD risk) 21 - 23
บันทกึ คัดกรองความเสย่ี งในการเกิดโรคกระดกู พรนุ 24

สว่ นท่ี 2 บนั ทึกการประเมินโดยบุคลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ 25
บันทกึ การประเมนิ ขอ้ เข่าเส่ือมทางคลนิ กิ 26 - 27
บนั ทกึ การประเมนิ สขุ ภาพชอ่ งปากโดยทันตบคุ ลากร 28 - 29
บนั ทกึ การทดสอบสภาพสมอง : MoCA 30 - 34
บนั ทกึ การทดสอบสภาพสมองเบือ้ งต้น : MMSE-Thai 2002 35
บันทกึ การประเมินสุขภาวะทางตา 36 - 37
บนั ทกึ การประเมนิ การมองเหน็ : Snellen Chart 38 - 39
บันทึกการประเมนิ ภาวะโภชนาการในผสู้ งู อายุ (MNA : Short form) 40 - 41
บันทึกการประเมินภาวะโภชนาการในผสู้ ูงอายุ (MNA : Full form) 42
บนั ทกึ การประเมินภาวะมวลกล้ามเนือ้ (Modified MSRA-5) 43
บนั ทึกการประเมนิ ภาวะเปราะบาง (Frail scale) 44
บนั ทกึ การประเมนิ โรคซึมเศรา้ (9Q)

สารบัญ หน้า
45 - 46
ส่วนที่ 3 บันทกึ การประเมนิ พฤติกรรมดว้ ยตนเอง 47 - 50
บันทกึ การประเมินพฤติกรรมสุขภาพทพี่ งึ ประสงค์ของผูส้ ูงอายุ 51
บนั ทึกการประเมินพฤติกรรมการกินอาหารส�ำหรบั ผู้สูงอาย ุ 52 - 53
บันทกึ ประเมนิ ปญั หาการนอนหลบั 54
บันทกึ การตรวจเตา้ นมด้วยตนเอง 55
บนั ทึกการประเมนิ ความเส่ยี งด้านส่งิ แวดลอ้ มส�ำหรบั ท่พี ักอาศัยของผู้สงู อาย ุ 56
57 - 59
ส่วนที่ 4 ความรู้ส่กู ารเปน็ ผู้สงู อายุสุขภาพดี 60 - 63
ความรอบรู้และการตระหนกั รู้ตนเองด้านสขุ ภาพ 64
พฤติกรรมสขุ ภาพท่พี งึ ประสงค์ของผ้สู งู อาย ุ 65 - 66
กจิ กรรมทางกาย 67 - 68
โภชนาการ 69 - 72
การนอนหลับ 73 - 74
การดแู ลสขุ ภาพจิต 75 - 76
ภาวะสมองเสื่อมและการดแู ลตนเองเพ่ือชะลอสมองเสื่อม 77
การดูแลสุขภาพชอ่ งปาก 78 - 79
การดูแลการได้ยินและการดแู ลสขุ ภาพตา 80 - 81
สิง่ แวดล้อมท่ีปลอดภัยส�ำหรบั ผูส้ ูงอาย ุ 82
สิทธผิ ้สู งู อาย ุ 83
84
ส่วนท่ี 5 บันทกึ การตรวจรกั ษาพยาบาล
บนั ทกึ การตรวจสขุ ภาพประจ�ำป ี
บันทกึ การตรวจร่างกายและรกั ษาพยาบาล
บนั ทกึ การได้รบั วัคซีนปอ้ งกนั โรค
บนั ทึกการเยีย่ มบ้านโดยเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ หรอื อาสาสมัคร
ก�ำหนดนัดเพอ่ื ตรวจสขุ ภาพคร้ังต่อไป

สว่ นท่ี 1 บนั ทึกการประเมนิ โดยครอบครวั ผู้ดแู ล อาสาสมัคร หรือเจา้ หนา้ ท่สี าธารณสขุ

บันทึกการประเมินคดั กรองความสามารถ
ในการด�ำ เนนิ ชวี ติ ประจ�ำ วัน (ADL)

ค�ำชแ้ี จง : โปรดใสเ่ คร่ืองหมาย ลงในชอ่ งท่มี ขี อ้ ความตรงกับตัวท่านมากทีส่ ุด

กจิ วัตรประจ�ำวัน/ คะแนนพฤติกรรม 1 ครง้ั ที่ (วนั / เดอื น/ ป)ี 5
1 การรบั ประทานอาหารเมื่อเตรยี มส�ำรบั ไว้ให้
เรียบร้อยตอ่ หนา้ .............. 234 ..............
0. ไมส่ ามารถ
ตกั อาหารเข้าปากได้ .............. .............. ..............
1. ตกั อาหาร
เองได้ แต่ตอ้ งมีคนช่วย 0 0 000
เช่น ชว่ ยใช้ชอ้ น 1 1 111
ตกั เตรียมไวใ้ ห้
หรือตดั เป็นช้ินเล็กๆ 2 2 222
ไวใ้ หล้ ่วงหน้า
2. ตักอาหาร
และช่วยเหลอื ตวั เอง
ได้เป็นปกติ

2 การลา้ งหน้า แปรงฟันหวีผม โกนหนวด 0 0 000
ในระยะเวลา 24 - 48 ชวั่ โมงทผ่ี า่ นมา 1 1 111
0. ตอ้ งการ
ความชว่ ยเหลอื
1 ท�ำไดเ้ อง
(รวมท้งั ท่ีท�ำไดเ้ อง
ถ้าเตรียมอปุ กรณ์ไวใ้ ห้)

6

บนั ทกึ การประเมินโดยครอบครวั ผดู้ แู ล อาสาสมคั ร หรอื เจ้าหน้าท่สี าธารณสขุ ส่วนที่ 1

กจิ วัตรประจ�ำวัน/ คะแนนพฤติกรรม 1 ครงั้ ที่ (วนั / เดือน/ ป)ี 5
3 การลุกข้นึ จากทน่ี อนหรอื จากเตียง
ไปยงั เกา้ อ้ี .............. 234 ..............
0. ไมส่ ามารถ
นั่งได้ (นัง่ แลว้ .............. .............. ..............
จะล้มเสมอ)
หรือตอ้ งใหค้ น 2 คนช่วยกันยกขนึ้ 0 0 000
1. ตอ้ งการ
ความช่วยเหลอื 1 1 111
อยา่ งมากจงึ จะน่ังได้
เชน่ ต้องใชค้ นท่ีแข็งแรง
หรือมีทกั ษะ 1 คน หรอื ใชค้ นท่ัวไป 2 คน
พยงุ หรือดันขึ้นมาจงึ จะนง่ั ได้

2. ตอ้ งการ 2 2 222
ความชว่ ยเหลือ
บ้าง เชน่ บอกให้
ท�ำตาม หรอื ชว่ ย
พยงุ เลก็ น้อย หรือตอ้ งมีคนดแู ล
เพ่ือความปลอดภัย

3. ท�ำได้เอง

3 3 333

7

สว่ นที่ 1 บันทกึ การประเมินโดยครอบครัว ผ้ดู แู ล อาสาสมัคร หรือเจา้ หนา้ ที่สาธารณสขุ

กจิ วัตรประจ�ำวนั / คะแนนพฤตกิ รรม 1 ครงั้ ท่ี (วนั / เดอื น/ ป)ี 5
4 การใชห้ อ้ งนํ้า
0. ชว่ ยตวั เองไมไ่ ด้ .............. 234 ..............
1. ท�ำเองได้บา้ ง
(อย่างน้อยท�ำความ .............. .............. ..............
สะอาดตวั เองได้
หลงั จากเสร็จธุระ) 0 0 000
แตต่ อ้ งการความช่วยเหลอื ในบางสิง่
2. ช่วยเหลือตวั เองได้ดี 1 1 111
(ข้ึนนง่ั และลงจากโถส้วม
เองได้ ท�ำความสะอาด 2 2 222
ได้เรยี บรอ้ ยหลังจาก
เสรจ็ ธุระ ถอดใสเ่ สอ้ื ผา้ ได้เรยี บรอ้ ย

5 การเคลอ่ื นท่ภี ายในห้องหรือบา้ น 0 0 000
0. เคลอื่ นที่ไปไหนไมไ่ ด้ 1 1 111
1. ตอ้ งใชร้ ถเขน็ ช่วยตวั เอง 2 2 222
ใหเ้ คล่ือนท่ีได้เอง (ไมต่ ้องมี 3 3 333
คนเขน็ ให)้ และจะตอ้ ง
เขา้ ออกมุมห้อง
หรอื ประตไู ด้
2. เดินหรือเคลือ่ นท่ี
โดยมีคนชว่ ย เช่น พยุง
หรอื บอกใหท้ �ำตาม
หรอื ตอ้ งใหค้ วามสนใจดแู ล
เพอื่ ความปลอดภยั
3. เดนิ หรือ
เคลอ่ื นทไ่ี ด้เอง

8

บนั ทกึ การประเมินโดยครอบครวั ผูด้ แู ล อาสาสมัคร หรือเจ้าหนา้ ท่ีสาธารณสขุ ส่วนที่ 1

กจิ วัตรประจ�ำวัน/ คะแนนพฤตกิ รรม 1 ครง้ั ท่ี (วนั / เดอื น/ ปี) 5
6 การสวมใส่เส้อื ผ้า
0. ตอ้ งมคี นสวมใส่ให้ .............. 234 ..............
ช่วยตวั เองแทบไมไ่ ด้
หรือได้นอ้ ย .............. .............. ..............
1. ชว่ ยตวั เอง
ได้ประมาณรอ้ ยละ 50 0 0 000
ท่ีเหลอื ต้องมคี นช่วย
2. ช่วยตัวเองไดด้ ี 1 1 111
(รวมทงั้ การตดิ กระดุม 2 2 222
รดู ซิป หรือใสเ่ สอ้ื ผ้า
ที่ดดั แปลงให้เหมาะสมกไ็ ด)้

7 การข้นึ ลงบนั ได 1 ข้นั
0. ไมส่ ามารถท�ำได้

0 0 000

1. ตอ้ งการคนช่วย

1 1 111

2. ขน้ึ ลงได้เอง 2 2 222
(ถา้ ตอ้ งใชเ้ ครือ่ งช่วยเดนิ
เชน่ Walker จะต้อง 9
เอาข้นึ ลงได้ดว้ ย)

ส่วนท่ี 1 บนั ทึกการประเมนิ โดยครอบครัว ผ้ดู ูแล อาสาสมัคร หรอื เจ้าหน้าท่สี าธารณสุข

กจิ วตั รประจ�ำวัน/ คะแนนพฤตกิ รรม 1 ครง้ั ที่ (วนั / เดือน/ ป)ี 5
8 การอาบน�้ำ
0. ต้องมคี นชว่ ยหรอื ท�ำให้ .............. 234 ..............

.............. .............. ..............

1. อาบน้�ำไดเ้ อง 0 0 000
1 1 111

9 การกลั้นการถา่ ยอุจจาระในระยะ 0 0 000
1 สัปดาห์ท่ีผ่านมา 1 1 111
0. กลน้ั ไมไ่ ด้หรือ
ตอ้ งการสวนอจุ จาระ
อยู่เสมอ
1. กลั้นไมไ่ ดบ้ างครงั้
(เป็นนอ้ ยกว่า 1 คร้ังต่อสปั ดาห์)

2. กลนั้ ได้ 2 2 222
เป็นปกติ

10

บันทึกการประเมินโดยครอบครวั ผดู้ ูแล อาสาสมคั ร หรือเจา้ หน้าทส่ี าธารณสุข ส่วนท่ี 1

กิจวตั รประจ�ำวัน/ คะแนนพฤติกรรม 1 คร้งั ท่ี (วนั / เดอื น/ ปี) 5

.............. 234 ..............

.............. .............. ..............

10 การกล้ันการถ่ายปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์
ทผี่ า่ นมา
0. กล้ันไม่ได้หรือใส่สายสวนปัสสาวะ แต่ไม่
สามารถดูแลเองได้

0 0 000

1. กลัน้ ไมไ่ ดบ้ างครั้ง (ไมเ่ กิน
วันละ 1 ครง้ั )

1 1 111

2. กล้ันได้
เป็นปกติ

2 2 222

คะแนนรวม .............. .............. .............. .............. ..............

อยใู่ นกล่มุ ที่ .............. .............. .............. .............. ..............

ผลการประเมิน

ผสู้ ูงอายกุ ลมุ่ ท่ี 1 (กลมุ่ ติดสงั คม)
พง่ึ ตนเองได้ ชว่ ยเหลือผูอ้ ่ืน ชมุ ชน และสังคมได ้ (12 คะแนนข้นึ ไป)
ผ้สู งู อายุกลมุ่ ท่ี 2 (กลมุ่ ติดบา้ น)
ดแู ลตนเองไดบ้ ้าง ชว่ ยเหลือตนเองได้บ้าง (5 - 11 คะแนน)
ผสู้ ูงอายกุ ลมุ่ ท่ี 3 (กลมุ่ ตดิ เตยี ง)
พ่ึงตนเองไมไ่ ด้ ชว่ ยเหลอื ตนเองไม่ได้ พกิ าร หรือทุพพลภาพ (0 - 4 คะแนน)

หมายเหตุ : ควรประเมินอย่างน้อยปีละ 1 คร้ัง ขนึ้ อยกู่ บั สภาพการเปลีย่ นแปลงของผู้สงู อายุ
ท่มี า : Barthel ADL Index ประยุกตโ์ ดยกรมอนามัย

11

ส่วนท่ี 1 บันทกึ การประเมินโดยครอบครวั ผ้ดู ูแล อาสาสมัคร หรอื เจา้ หน้าทีส่ าธารณสุข

บนั ทึกคดั กรองดา้ นความคิดความจำ� (Mini Cog)

Mini - Cog
1 Three Word Registraion ผทู้ ดสอบบอกผถู้ ูกทดสอบว่า “ตงั้ ใจฟงั ให้ดีๆ เดี๋ยวจะบอก 3 ค�ำ

เม่ือฟังจบใหพ้ ูดตามและจ�ำไวเ้ ดีย๋ วจะกลับมาถามซ้�ำ”
หลานสาว สวรรค ์ ภเู ขา

2 Clock Drawing (2 คะแนน) ให้ผู้ถูกทดสอบวาดรูปนาฬิกาโดยใส่ตัวเลขและเข็มนาฬิกา

โดยใสต่ วั เลขและเขม็ นาฬิกาที่เวลา 11.10 น.

3 Three Word Recall (3 คะแนน) ใหผ้ ูถ้ กู ทดสอบบอกค�ำ 3 ค�ำทีใ่ หจ้ �ำเมื่อสักครวู่ า่ มีอะไรบ้าง

หลานสาว สวรรค์ ภูเขา

รวมคะแนน

คร้ังท่ี 1 ปกติ ผิดปกติ ครั้งที่ 2 ปกติ ผดิ ปกติ

คร้งั ที่ 3 ปกติ ผิดปกติ ครัง้ ท่ี 4 ปกติ ผดิ ปกติ

เกณฑก์ ารให้คะแนน

คะแนนเตม็ 5 คะแนน ถ้าไดค้ ะแนนรวม < 3 คะแนน ถือวา่ มีภาวะ Cognitive ผิดปกติ

ที่มา : Mini-Cog • S. Borson. All right reserved. Reprinted with pemission of the author solely for clinical and
educational puposes. May not be modified or used for commercial, marketing, or research purposes without
pemission of the author ([email protected].) v.01.19.16 อา้ งองิ มาจากสถาบนั เวชศาสตรส์ มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วร
เพอ่ื ผสู้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ การพฒั นาเครอ่ื งมอื ทเี่ หมาะสมส�ำหรบั ใชใ้ นการคดั กรองสมองเสอ่ื ม
ในบริบทประเทศไทย 2561-2562
12

บนั ทึกการประเมินโดยครอบครวั ผดู้ แู ล อาสาสมัคร หรอื เจ้าหน้าท่สี าธารณสขุ ส่วนท่ี 1

บนั ทกึ คัดกรองการเคล่อื นไหวของรา่ งกาย
(Timed Up and Go test)

วธิ กี าร วางเกา้ อท้ี ม่ี ที เ่ี ทา้ แขนทจี่ ดุ ตง้ั ตน้ วดั ระยะทาง 3 เมตร ท�ำเครอื่ งหมายบนพนื้ บอกใหผ้ สู้ งู อายุ
ทราบว่า เมื่อเร่ิมจับเวลาให้ลุกขึ้นจากเก้าอี้แล้วเดินเป็นเส้นตรงด้วยความเร็ว ปกติ (สามารถ
ใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยเดนิ ทใ่ี ชป้ ระจ�ำได)้ เมอื่ เดนิ ถงึ ระยะทางทกี่ �ำหนดใหห้ มนุ ตวั และเดนิ กลบั มานงั่ ทเ่ี ดมิ

เดนิ ไประยะ 3 เมตร เล้ยี วกลบั

ผสู้ ูงอายุน่งั แลว้ ลกุ ขน้ึ ยนื

กลับมานัง่ เก้าอ้ีอีกครัง้ เดนิ กลบั ระยะ 3 เมตร

เกณฑ์การประเมิน
** ใชเ้ วลานอ้ ยกวา่ หรือเทา่ กบั 12 วนิ าที ถอื วา่ ปกติ / ไมม่ ีความเสย่ี งตอ่ การหกล้ม
** ใช้เวลามากกวา่ 12 วินาที ถอื วา่ มคี วามเสยี่ งตอ่ การหกลม้

ตารางบนั ทึกผล

เวลาในการเดนิ ครัง้ ท่ี (วัน/ เดือน/ ป)ี

1. ใช้เวลาน้อยกวา่ หรือเท่ากบั 12 วนิ าที 1 2345
2. ใช้เวลามากกว่า 12 วนิ าที
.............. .............. .............. .............. ..............

ทม่ี า : 1) สถาบนั เวชศาสตรส์ มเดจ็ พระสงั ฆราชญาณสงั วรเพอื่ ผสู้ งู อายุ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ แนวทาง
เวชปฏบิ ตั กิ ารปอ้ งกันและประเมนิ ภาวะหกลม้ ในผสู้ ูงอายุ 2562
2) คณะกรรมการพฒั นาเครอื่ งมอื คดั กรองและประเมนิ สขุ ภาพผสู้ งู อายุ กระทรวงสาธารณสขุ คมู่ อื คดั กรองและ
ประเมินสขุ ภาพผสู้ ูงอายุ พ.ศ. 2564

13

ส่วนที่ 1 บันทกึ การประเมินโดยครอบครัว ผ้ดู ูแล อาสาสมคั ร หรอื เจ้าหน้าที่สาธารณสขุ

บนั ทกึ คัดกรองประวตั กิ ารหกลม้

ผู้สงู อายุมีประวัตกิ ารหกลม้ ภายใน 6 เดือน อยา่ งนอ้ ย 1 ครงั้

คร้ังทป่ี ระเมนิ (วัน/ เดอื น/ ป)ี ผลการประเมนิ
ครงั้ ท่ี 1 / /........................ ................................................ ........................
ครง้ั ท่ี 2 / /........................ ................................................ ........................ เคยหกลม้ ไมเ่ คย
ครง้ั ท่ี 3 / /........................ ................................................ ........................
ครัง้ ท่ี 4 / /........................ ................................................ ........................ เคยหกลม้ ไมเ่ คย
ครั้งท่ี 5 / /........................ ................................................ ........................
เคยหกลม้ ไมเ่ คย

เคยหกล้ม ไม่เคย

เคยหกล้ม ไมเ่ คย

การแปลผล
หากมปี ระวตั ิ “เคยหกลม้ ” ภายใน 6 เดอื น ควรเขา้ รบั การประเมนิ ความเสย่ี งตอ่ การพลดั ตกหกลม้
โดยบคุ ลากรทางสขุ ภาพ

บันทึกคัดกรองขอ้ เข่าเสื่อม

ขอ้ แนะน�ำ
การคัดกรองข้อเข่าเสื่อมเป็นการคัดกรองเบ้ืองต้นเพื่อค้นหาผู้สูงอายุท่ีมีโอกาสเส่ียงต่อการเป็น
โรคขอ้ เขา่ เสอื่ ม

ผู้สงู อายุมีอาการปวดเข่าหรือไม่

ครั้งทีป่ ระเมนิ (วัน/ เดือน/ ป)ี ผลการประเมนิ

ครง้ั ที่ 1 / /........................ ................................................ ........................ ไม่ปวดเขา่ ปวดเขา่

ครั้งที่ 2 / /........................ ................................................ ........................ ไมป่ วดเขา่ ปวดเข่า

ครั้งท่ี 3 / /........................ ................................................ ........................ ไม่ปวดเขา่ ปวดเขา่

ครงั้ ท่ี 4 / /........................ ................................................ ........................ ไม่ปวดเข่า ปวดเข่า

ครงั้ ท่ี 5 / /........................ ................................................ ........................ ไม่ปวดเขา่ ปวดเข่า

การพิจารณา
ถา้ ตอบ “ปวดเขา่ ” แสดงวา่ มคี วามเสยี่ งหรอื มแี นวโนม้ ทจี่ ะเปน็ โรคขอ้ เขา่ เสอ่ื มใหส้ ง่ ตอ่ บคุ ลากร
ทางสขุ ภาพเพอื่ คดั กรองโรคขอ้ เขา่ เสอ่ื มทางคลนิ กิ (หนา้ 25)

14

บันทกึ การประเมนิ โดยครอบครัว ผู้ดูแล อาสาสมคั ร หรอื เจา้ หน้าท่ีสาธารณสุข สว่ นที่ 1

บนั ทึกคดั กรองสุขภาพช่องปากและการกลนื

สุขภาพชอ่ งปาก 1 คร้งั ที่ประเมิน (วนั / เดือน/ ป)ี 5
1. ท่านมคี วามยากล�ำบากในการ 234
เคีย้ วอาหารแขง็ หรอื ไม่ เช่น ............ ............
เน้อื สตั ว์ ผกั และผลไม้ ............ ............ ............

ใช่

ไมใ่ ช่

2. ทา่ นมีอาการเจบ็ ปวดในชอ่ งปาก มี
หรือไม่
ไมม่ ี

3. ท่านมภี าวะปากแห้ง - นํ้าลายน้อย ใช่
เชน่
- หลังรับประทานอาหารแห้ง
ตอ้ งดื่มน้ําตามทนั ทีเพอ่ื ช่วยกลนื
- มีอาการล้ินแห้งตดิ เพดาน ไม่ใช่

กระพงุ้ แกม้ ติด

4. ทา่ นมอี าการกลนื ล�ำบาก ส�ำลกั นา้ํ มี
หรอื อาหาร

ไมม่ ี

5. ท่านมีสภาพช่องปากสะอาด ใช่
ไมม่ กี ลน่ิ ปาก

ไม่ใช่

การแปลผล
ขอ้ 1-4ถา้ ตอบ“ม”ี หรอื “ใช”่ ขอ้ ใดขอ้ หนงึ่ ควรสง่ ตอ่ เพอื่ รบั การประเมนิ สขุ ภาพชอ่ งปากโดยทนั ตบคุ ลากร
ขอ้ 5 ถา้ ตอบ “ไมใ่ ช”่ ควรใหผ้ สู้ งู อายฝุ กึ การแปรงฟนั และใชอ้ ปุ กรณเ์ สรมิ เพอื่ ควบคมุ คราบจลุ นิ ทรยี ์

15

ส่วนท่ี 1 บันทกึ การประเมนิ โดยครอบครวั ผู้ดแู ล อาสาสมัคร หรือเจ้าหน้าทสี่ าธารณสขุ

บนั ทกึ คดั กรองด้านการมองเห็น

ผู้สงู อายุมีปญั หาเก่ยี วกับการมองเห็น เช่น การมองระยะไกล อา่ นหนังสือหรอื ไม่

คร้งั ที่ประเมนิ (วนั / เดือน/ ปี) ผลการประเมนิ
มปี ญั หา ไม่มปี ัญหา
ครง้ั ที่ 1 / /........................ ................................ ..................... มีปญั หา ไมม่ ปี ัญหา
ครั้งที่ 2 / /........................ ................................ ..................... มีปัญหา ไม่มปี ัญหา
คร้งั ที่ 3 / /........................ ................................ ..................... มปี ัญหา ไมม่ ีปัญหา
ครั้งท่ี 4 / /........................ ................................ ..................... มปี ญั หา ไม่มปี ัญหา
ครั้งที่ 5 / /........................ ................................ .....................

การแปลผล
หากมปี ญั หาเกย่ี วกบั การมองเหน็ ควรสง่ ตอ่ เพอื่ รบั การประเมนิ คดั กรองสขุ ภาวะทางตา โดยบคุ ลากร
ทางการแพทยห์ รอื สาธารณสขุ

บนั ทกึ คดั กรองการกล้นั ปัสสาวะ

ผูส้ งู อายุมปี สั สาวะเล็ด/ ราด จนท�ำ ใหเ้ กิดปญั หาในการใช้ชีวติ ประจำ�วนั หรือไม่

คร้งั ท่ีประเมิน (วัน/ เดอื น/ ป)ี ผลการประเมนิ

คร้งั ท่ี 1 มีปัญหา ไม่มปี ญั หา/ /........................ ................................ .....................

ครง้ั ท่ี 2 มีปญั หา ไมม่ ปี ัญหา/ /........................ ................................ .....................

ครั้งท่ี 3 มีปญั หา ไม่มีปญั หา/ /........................ ................................ .....................

ครั้งที่ 4 มปี ญั หา ไมม่ ีปญั หา/ /........................ ................................ .....................

ครง้ั ที่ 5 มีปญั หา ไมม่ ีปญั หา/ /........................ ................................ .....................

การแปลผล
ถา้ ตอบวา่ “ม”ี ควรพบแพทยต์ รวจวนิ จิ ฉยั เพอ่ื ยนื ยนั ผลและท�ำการรกั ษา

16

บนั ทกึ การประเมินโดยครอบครวั ผูด้ ูแล อาสาสมัคร หรือเจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสุข ส่วนท่ี 1

บนั ทึกคดั กรองการได้ยิน (Finger rub test)

ครัง้ ท่ปี ระเมิน (วัน/ เดือน/ ป)ี ผลการประเมิน
หูขวา หซู า้ ย
คร้ังท่ี 1 / /........................ ......................................................... .....................
ครงั้ ท่ี 2 / /........................ ......................................................... ..................... ปกติ ไม่ได้ยิน ปกติ ไม่ไดย้ นิ
ครง้ั ท่ี 3 / /........................ ......................................................... .....................
ครงั้ ที่ 4 / /........................ ......................................................... .....................
ครัง้ ที่ 5 / /........................ ......................................................... .....................

ระดบั การไดย้ ิน ระดับความพิการ ความสามารถในการเขา้ ใจค�ำพดู

0 - 25 dB ปกติ ไมล่ �ำบากในการรบั ฟงั ค�ำพดู 17
26 - 40 dB หูตึงนอ้ ยลง ไมไ่ ด้ยินเสยี งกระซิบ
41 - 55 dB หูตงึ ปานกลาง ไมไ่ ด้ยินเสียงพูดปกติ
56 - 70 dB หตู งึ มาก ไม่ไดย้ ินเสยี งพดู ทด่ี งั มาก
71 - 90 dB หูตงึ รนุ แรง ได้ยินไมช่ ัด แม้ตอ้ งตะโกน
> 90 dB หูหนวก ตะโกน หรือใชเ้ คร่อื งขยายเสียงก็ไมไ่ ดย้ ิน

ส่วนที่ 1 บันทึกการประเมนิ โดยครอบครวั ผู้ดูแล อาสาสมคั ร หรอื เจา้ หนา้ ทีส่ าธารณสขุ

บนั ทกึ คดั กรองภาวะขาดสารอาหาร

ภาวะขาดสารอาหาร คร้งั ท่ีประเมนิ (วัน/ เดอื น/ ปี)

1 2345

.............. .............. .............. .............. ..............

1. น้าํ หนักของทา่ นลดลงมากกวา่ ลดลง
3 กิโลกรัมในชว่ งเวลา 3 เดอื น ไม่ลดลง
ทผ่ี า่ นมา (โดยไมต่ ง้ั ใจลดนา้ํ หนกั )

2. ทา่ นมคี วามอยากอาหารลดลง มี
หรอื ไม่ ไม่มี

การแปลผล
ถา้ “นา้ํ หนกั ลดลง หรอื มคี วามอยากอาหารลดลง” ควรไดร้ บั การประเมนิ MNA (Short form)
ในหนา้ 38 ตอ่ ไป

18

บนั ทกึ การประเมนิ โดยครอบครัว ผู้ดูแล อาสาสมัคร หรอื เจา้ หนา้ ที่สาธารณสุข สว่ นที่ 1

บนั ทึกคัดกรองภาวะซึมเศรา้ (2Q)

ค�ำชแี้ จง : โปรดใสเ่ ครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งทขี่ อ้ ความตรงกบั ตวั ทา่ นมากทสี่ ดุ

ค�ำถาม 1 2 คร้ังที่ 4 5
มี ไม่มี มี ไมม่ ี 3 มี ไม่มี มี ไม่มี
1. ใน 2 สัปดาห์ทผ่ี า่ นมา
รวมวันน้ี ทา่ นรู้สึกหดหู่ มี ไมม่ ี
เศร้า หรอื ทอ้ แท้ สิ้นหวัง
หรือไม่
2. ใน 2 สปั ดาห์ทีผ่ ่านมา
รวมวนั น้ี ท่านรูส้ ึกเบ่อื
ท�ำอะไรกไ็ มเ่ พลิดเพลนิ
หรอื ไม่

ผลการประเมิน
1. ถ้าค�ำตอบ “ไมม่ ”ี ทัง้ 2 ค�ำถาม หมายถึง ปกติ ไม่เป็นโรคซมึ เศร้าในขณะน้ี
2. ถ้าค�ำตอบ “มี” ข้อใดข้อหนึ่ง หรอื ทงั้ 2 ข้อ (มีอาการใดๆ ในค�ำถามที่ 1 และ 2) หมายถงึ มแี นวโนม้
ท่ีจะเป็นโรคซึมเศร้าหรือมีโอกาสท่ีจะป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ให้ประเมินภาวะซึมเศร้า ด้วยค�ำถาม
9Q (หนา้ 44)

ครัง้ ทีป่ ระเมิน (วนั / เดือน/ ป)ี

12345

......................... ......................... ......................... ......................... .........................

ซึมเศร้า ซึมเศรา้ ซมึ เศรา้ ซึมเศร้า ซมึ เศรา้
ไม่ซมึ เศร้า ไม่ซึมเศรา้ ไมซ่ ึมเศร้า ไม่ซึมเศร้า ไม่ซึมเศรา้

ที่มา : คณะท�ำงานจดั ท�ำแนวทางจดั การโรคซึมเศร้าส�ำหรบั แพทยเ์ วชปฏบิ ัตทิ วั่ ไป ในสถานบริการระดับปฐมภูมิและ
ทตุ ิยภมู ิ กรมสุขภาพจติ

19

ส่วนท่ี 1 บนั ทกึ การประเมินโดยครอบครัว ผู้ดูแล อาสาสมคั ร หรือเจา้ หนา้ ที่สาธารณสุข

บันทึกการคดั กรองเบาหวานและความดนั โลหติ สูง

ค�ำชแี้ จง : โปรดใสเ่ ครอื่ งหมาย หรอื ผลการตรวจลงในชอ่ ง
ผลการตรวจโรคเบาหวาน

รายการ ครงั้ ทป่ี ระเมิน (วัน/ เดือน/ ป)ี
1 2 3 45
.................. .................. .................. .................. ..................

ไม่มี

โรคเบาหวาน ม/ี คมุ ได้

ม/ี คมุ ไมไ่ ด้

หมายเหตุ : คมุ ไดค้ อื - มีคา่ ระดับนาํ้ ตาลตา่ํ 80 - 130 มก./ ดล. ในผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ม่มโี รครว่ ม
- มีค่าระดับนํ้าตาล 140 - 170 มก./ ดล. ในผู้ปว่ ยเบาหวานทีม่ โี รคร่วมด้วย

ผลการตรวจโรคความดนั โลหติ สงู

ครงั้ ท่ปี ระเมนิ (วัน/ เดอื น/ ปี)

รายการ 1 2 3 45
.................. .................. .................. .................. ..................

โรคความดัน ไม่มี
โลหิตสงู ม/ี คมุ ได้
ม/ี คมุ ไม่ได้

หมายเหตุ : คมุ ไดค้ อื - มคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ ตาํ่ กวา่ 140/ 90 มม.ปรอท ในผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู
- มคี า่ ระดบั ความดนั โลหติ ตาํ่ กวา่ 130/ 80 มม.ปรอท ในผปู้ ว่ ยทมี่ โี รคเบาหวาน,
โรคไตเรอ้ื รงั , โรคอมั พฤกษ์

ท่มี า : กองโรคไมต่ ดิ ตอ่ กรมควบคมุ โรค

20

บันทึกการประเมนิ โดยครอบครัว ผูด้ ูแล อาสาสมัคร หรือเจ้าหน้าทสี่ าธารณสขุ สว่ นที่ 1

บันทกึ การคัดกรองโอกาสเสยี่ งต่อโรคหวั ใจ
และหลอดเลอื ด (Thai CVD risk)

การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (Thai CVD risk) ในกลุ่มผ้สู ูงอายทุ ่ยี งั
ไม่เป็นโรคหัวใจ อัมพฤกษ์ อัมพาต เป็นการท�ำนายโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นโรคกล้ามเน้ือหัวใจตายและ
โรคอัมพฤกษ์ อมั พาต ในระยะเวลา 10 ปีข้างหนา้ โดยใชต้ ารางสี

วธิ กี าร
1. เลอื กตาราง โดยดวู า่ มกี ารตรวจหาระดบั ไขมนั คอเลสเตอรอลในเลือดหรือไม่

ถา้ “ม”ี ใช้ตารางสีที่ 1 (หน้า 22) ถา้ “ไม่มี” ใช้ตารางสที ี่ 2 (หนา้ 23)
2. เลอื กเพศ (ชาย หญงิ )
3. เลอื กว่าเปน็ โรคเบาหวานหรือไม่
4. เลอื กว่าสูบบหุ ร่ีหรอื ไม่ (สูบบุหรี่ หมายถึง ปจั จุบนั ยังคงสูบหรอื หยุดสบู ไม่เกนิ 1 ปี
ก่อนประเมิน)
5. เลือกช่วงอายุ
อายุ 60 - 64 ปี หรอื ตั้งแต่ อายุ 65 ปีขน้ึ ไป
6. เลือกค่าระดบั ความดันโลหติ ตวั บน (SBP) จากการวัด 2 ครง้ั ใน 2 ช่วงเวลาห่างกัน
อยา่ งน้อย 1 สัปดาห์
7. เลือกคา่ ระดับไขมนั คอเลสเตอรอล (ตารางสีท่ี 1) / เลอื กรอบเอว (ตารางสีท่ี 2)

ครง้ั ทปี่ ระเมนิ ตา่ํ โอกาสเสยี่ งต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
(วนั / เดอื น/ ป)ี ปานกลาง เสย่ี งสงู เสย่ี งสงู มาก สงู อนั ตราย

ครงั้ ท่ี 1 ....../ .........../ ......
ครงั้ ท่ี 2 ....../ .........../ ......
ครงั้ ท่ี 3 ....../ .........../ ......
ครงั้ ที่ 4 ....../ .........../ ......
ครงั้ ที่ 5 ....../ .........../ ......

ที่มา : กรมควบคุมโรค ปรับจากแนวทางการประเมินโอกาสเส่ียงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน
และความดนั โลหิตสงู , ปี 2558

21

สว่ นท่ี 1 บันทกึ การประเมินโดยครอบครัว ผดู้ แู ล อาสาสมัคร หรอื เจา้ หน้าทสี่ าธารณสุข

ตารางสที ่ี 1 กรณใี ช้ผลระดบั ไขมนั คอเลสเตอรอลในเลือด

เพศชาย

อ(ปาย)ี ุ ผทู้ ี่เป็นเบาหวาน ผ้ทู ีไ่ มเ่ ปน็ เบาหวาน (คมวลิ าลมตเิ มดวั ตบนั รนปโลรหอทิต)
65 ปี ขึ้นไป ไมส่ ูบบหุ ร่ี สูบบุหรี่ ไมส่ บู บุหร่ี สูบบุหร่ี
180 ขน้ึ ไป
60 - 64 ปี 160 200 240 280 320 160 200 240 280 320 160 - 179
- - - - ข้ึนไป - - - - ขึ้นไป 140 - 159
199 239 279 319 199 239 279 319 120 -139
180 ข้นึ ไป
160 - 179
140 - 159
120 -139

160 200 240 280 320 160 200 240 280 320
- - - - ขึน้ ไป - - - - ขน้ึ ไป
199 239 279 319 199 239 279 319

ระดบั ไขมนั คอเลสเตอรอล (มก./ดล.)

เพศหญงิ

อ(ปายี)ุ ผ้ทู ่ีเปน็ เบาหวาน ผ้ทู ี่ไมเ่ ป็นเบาหวาน (คมวลิ าลมตเิ มดัวตบนั รนปโลรหอทิต)
65 ปี ขน้ึ ไป ไมส่ ูบบหุ ร่ี สูบบุหร่ี ไม่สูบบหุ รี่ สบู บุหรี่
180 ขน้ึ ไป
60 - 64 ปี 160 200 240 280 320 160 200 240 280 320 160 - 179
- - - - ขึ้นไป - - - - ขึน้ ไป 140 - 159
199 239 279 319 199 239 279 319 120 -139
180 ขึ้นไป
160 - 179
140 - 159
120 -139

160 200 240 280 320 160 200 240 280 320
- - - - ขึ้นไป - - - - ข้ึนไป
199 239 279 319 199 239 279 319

ระดบั ไขมนั คอเลสเตอรอล (มก./ดล.)

22

บันทกึ การประเมนิ โดยครอบครวั ผดู้ แู ล อาสาสมัคร หรือเจา้ หนา้ ท่สี าธารณสขุ ส่วนที่ 1

ตารางสีที่ 2 กรณใี ช้คา่ รอบเอว : หน่วยเปน็ เซนตเิ มตร (ซม.)
(น้อยกวา่ หรือมากกว่าสว่ นสูงหารสอง)
เพศชาย

อ(ปายี)ุ ผูท้ ่ีเปน็ เบาหวาน ผู้ท่ไี ม่เปน็ เบาหวาน (คมวลิ าลมตเิ มดวั ตบนั รนปโลรหอทิต)
65 ปี ขน้ึ ไป ไม่สบู บหุ ร่ี สบู บุหรี่ ไม่สบู บุหร่ี สูบบุหรี่
180 ขึ้นไป
160 - 179
140 - 159
120 -139
180 ขึน้ ไป
60 - 64 ปี 160 - 179
140 - 159
สน่ว้อ(นซยสมกงู.ว)/่า2 สม่ว(านซกสมกูงว.)/่า2 สน่วอ้(นซยสมกงู.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกูงว.)/า่ 2 120 -139

สน่ว้อ(นซยสมกงู.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกูงว.)/า่ 2 สนว่ ้อ(นซยสมกงู.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกูงว.)/า่ 2

ขนาดรอบเอว (เซนตเิ มตร) ขนาดรอบเอว (เซนตเิ มตร)

เพศหญิง

อ(ปายี)ุ ผู้ทเี่ ป็นเบาหวาน ผทู้ ่ีไม่เปน็ เบาหวาน (คมวลิ าลมตเิ มดัวตบันรนปโลรหอทติ )
65 ปี ข้นึ ไป ไม่สบู บหุ ร่ี สูบบุหร่ี ไมส่ ูบบุหรี่ สูบบหุ รี่
180 ขึ้นไป
160 - 179
140 - 159
120 -139
180 ขึ้นไป
60 - 64 ปี 160 - 179
140 - 159
สนว่ อ้(นซยสมกูง.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกงูว.)/่า2 สน่วอ้(นซยสมกูง.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกูงว.)/า่ 2 120 -139

สน่ว้อ(นซยสมกูง.ว)/า่ 2 สม่ว(านซกสมกงูว.)/่า2 สน่ว้อ(นซยสมกงู.ว)/า่ 2 สมว่ (านซกสมกูงว.)/่า2

ขนาดรอบเอว (เซนตเิ มตร) ขนาดรอบเอว (เซนตเิ มตร)

23

ส่วนท่ี 1 บันทึกการประเมินโดยครอบครัว ผู้ดูแล อาสาสมคั ร หรือเจ้าหนา้ ท่สี าธารณสขุ

บันทกึ ความเส่ียงในการเกิดโรคกระดกู พรนุ

OSTA index (Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians)

สตู รการค�ำนวนOSTAindex 0.2 x (นา้ํ หนกั ตวั - อาย)ุ

ครง้ั ท่ี 1 ....../ ....../............ : 0.2 x ( ............ กก. - ............ ปี ) = ........................ แปลผล .......................
ครง้ั ที่ 2 ....../ ....../............ : 0.2 x ( ............ กก. - ............ ปี ) = ........................ แปลผล .......................
ครงั้ ท่ี 3 ....../ ....../............ : 0.2 x ( ............ กก. - ............ ปี ) = ........................ แปลผล .......................
ครง้ั ที่ 4 ....../ ....../............ : 0.2 x ( ............ กก. - ............ ปี ) = ........................ แปลผล .......................
ครง้ั ที่ 5 ....../ ....../............ : 0.2 x ( ............ กก. - ............ ปี ) = ........................ แปลผล .......................

ก ารแปลผล < - 4 : ความเสยี่ งในการเกดิ โรคภาวะกระดกู พรนุ สงู ควรพบแพทย์
- 4 ถงึ - 1 : ความเสยี่ งในการเกดิ โรคภาวะกระดกู พรนุ ปานกลาง เพอ่ื ตรวจวนิ จิ ฉยั
> - 1 : ความเสยี่ งในการเกดิ โรคภาวะกระดกู พรนุ ตา่ํ และรบั การรกั ษา

OSTA index

อายุ นาํ้ หนัก (กโิ ลกรัม)
(ป)ี 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

40-44 -1

45-49 -1

50-54 -1

55-59 -1

60-64 -1 ความเสี่ยงต่าํ
65-69 -4 -1

70-74 -4 -1

75-79 -4 ความเสย่ี งปานกลาง -1

80-84 -4 -1

85-89 -4 -1
90-94 ความเสี่ยงสูง -1
-4

95-99 -4

24

บันทึกการประเมนิ โดยบคุ ลากรทางการแพทย์และสาธารณสขุ สว่ นท่ี 2

บันทกึ การประเมินขอ้ เข่าเสื่อมทางคลินิก

ข้อแนะน�ำ
แบบคดั กรองโรคขอ้ เขา่ เสอื่ มทางคลนิ กิ ใชป้ ระเมนิ ผสู้ งู อายทุ ม่ี อี าการปวดเขา่ เพอ่ื คน้ หา
โอกาสทจ่ี ะเปน็ โรคขอ้ เขา่ เสอ่ื ม และสง่ ตอ่ แพทยเ์ พอ่ื ตรวจวนิ จิ ฉยั ท�ำการรกั ษา

ขอ้ ค�ำถาม ครั้งท่ี 1 คร้งั ท่ี 2 คร้ังที่ 3 ครัง้ ที่ 4 คร้งั ที่ 5
............. ............. ............. ............. .............
1. ขอ้ เข่าฝืดตงึ หลังต่ืนนอนตอนเชา้
นาน < 30 นาที (Stiffness) ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่
ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ ใช่
2. เสียงดังกรอบแกรบในขอ้ เขา่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่
ขณะเคล่ือนไหว (crepitus) ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ ใช่
ไม่ใช่ ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไมใ่ ช่
3. กดเจบ็ ที่กระดกู ข้อเข่า ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ ใช่
(bony tenderness) ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่
ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ ใช่
4. ขอ้ ใหญ่ผิดรปู ไมใ่ ช่ ไมใ่ ช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่
(bony enlargement) ใช่ ใช่ ใช่ ใช่ ใช่

5. ไม่พบข้ออุ่น
(no palpable warmth)

รวมข้อตอบ “ใช”่

ขอ้ แนะนำ�
ผสู้ ูงอายุมอี าการ “ปวดเขา่ ” และตอบ “ใช”่ 2 ข้อ
ข้ึนไปแสดงว่า มีโอกาสท่ีจะเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม ส่งต่อ
แพทย์ตรวจวนิ ิจฉยั เพอ่ื ยืนยันผลและท�ำการรักษา
หมายเหตุ
ขอ้ เขา่ เสอื่ มเปน็ โรคทไ่ี มไ่ ดเ้ กดิ จากการอกั เสบเปน็
สาเหตุหลัก จึงไม่พบอาการแสดง “ข้ออุ่น” ยกเว้นกรณี
ทีเ่ ป็นรนุ แรง

ที่มา : ราชวิทยาลยั แพทยอ์ อรโ์ ธปิดิกส์แหง่ ประเทศไทย

25

สว่ นท่ี 2 บนั ทึกการประเมินโดยบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสขุ

บันทกึ การประเมนิ สุขภาพช่องปากโดยทันตบุคลากร

การตรวจสภาวะช่องปาก ครัง้ ที่ 1
......../.........................../.........

พบปญั หา ไมพ่ บปญั หา

1. การสญู เสยี ฟนั มฟี ันแท้ใชง้ านไดน้ อ้ ยกว่า 20 ซี่ มฟี นั แทใ้ ช้งานได้

2. ความจำ�เป็นในการใส่ฟนั เทียม มคี ่สู บฟนั หลงั นอ้ ยกวา่ 4 คู่ มากกวา่ 20 ซี่
3. สภาวะโรคฟันผุ
มีคสู่ บฟันหลงั มากกวา่

4 คู่

จำ�นวนฟันแทท้ ่ใี ชง้ านได.้ .............ซี่

จำ�นวนคสู่ บฟนั ฟันแทแ้ ละฟันเทียม..............คู่สบ

สูญเสยี ฟนั แท้ จนไม่สามารถ มีฟันแท้หรอื ฟนั เทยี มที่

เคยี้ วอาหารได้ สามารถเค้ยี วอาหารไดด้ ี

ฟนั เทยี มเดมิ หลวม/ แตกหกั / สกึ ฟนั เทยี มเดมิ ใช้งานได้ดี

จนไม่สามารถเค้ียวอาหารได้

มีฟันหรือรากฟันผ.ุ .........ซ่ี ไม่มฟี ันหรือรากฟนั ผุ

4. เหงือกและเนือ้ เยื่อปริทนั ต์ เหงือกอกั เสบ ปกติ
5. แผล/ มะเร็งช่องปาก มีหนิ นาํ้ ลาย
6. สภาวะปากแหง้ /นํ้าลายน้อย โรคปริทันต์ ปกติ
ปกติ
7. ฟนั สกึ รอยฝ้าขาว/แดง
8. การดแู ลอนามยั ชอ่ งปาก แผลขอบไมช่ ดั หรือก้อนเรื้อรงั ปกติ
ปกติ
26 ริมฝปี าก/มุมปาก/ เนือ้ เย้ือใน สามารถดแู ลสุขภาพ
ปากแห้ง ช่องปากได้
กระจกติดข้างแกม้ /ลิน้
น้าํ ลายเหนยี วขน้ /ไมม่ นี ้ําลาย
กนิ อาหารแห้งๆ ตอ้ งจบิ นาํ้ ตาม

ฟนั สกึ ดา้ นบดเคย้ี วเกนิ ครง่ึ หนง่ึ
ของตัวฟนั

มคี ราบจุลนิ ทรยี เ์ หน็ ชัดเจน
มหี นิ นา้ํ ลาย มีกล่ินปาก
มขี ้อจำ�กัดในการดแู ลอนามยั
ชอ่ งปาก

บันทึกการประเมนิ โดยบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุข สว่ นท่ี 2

ครงั้ ท่ี 2 ครัง้ ท่ี 3
......../.........................../......... ......../.........................../.........

พบปญั หา ไม่พบปญั หา พบปัญหา ไมพ่ บปัญหา

มฟี นั แทใ้ ชง้ านได้นอ้ ยกว่า 20 ซ่ี มีฟันแทใ้ ชง้ านได้ มีฟันแท้ใชง้ านได้น้อยกวา่ 20 ซี่ มฟี ันแทใ้ ช้งานได้
มคี สู่ บฟันหลังนอ้ ยกว่า 4 คู่ มากกวา่ 20 ซ่ี มคี ู่สบฟนั หลังนอ้ ยกวา่ 4 คู่ มากกวา่ 20 ซ่ี
มีค่สู บฟันหลังมากกวา่ มีคูส่ บฟันหลังมากกว่า
4 คู่ 4 คู่

จำ�นวนฟนั แท้ที่ใชง้ านได.้ .............ซี่ จำ�นวนฟันแท้ทใ่ี ช้งานได.้ .............ซ่ี

จำ�นวนคู่สบฟันฟนั แท้และฟันเทียม..............คู่สบ จำ�นวนค่สู บฟันฟนั แทแ้ ละฟนั เทียม..............คู่สบ

สูญเสียฟนั แท้ จนไม่สามารถ มฟี ันแทห้ รือฟันเทียมที่ สูญเสยี ฟนั แท้ จนไมส่ ามารถ มีฟันแท้หรือฟันเทียมที่

เค้ยี วอาหารได้ สามารถ เคยี้ วอาหารได้ สามารถเคย้ี วอาหารไดด้ ี

ฟันเทียมเดมิ หลวม/ แตกหัก/ เคย้ี วอาหารได้ดี ฟนั เทยี มเดมิ หลวม/ แตกหกั / สกึ ฟันเทียมเดิมใช้งานไดด้ ี

สกึ จนไม่สามารถเค้ยี วอาหารได้ ฟันเทยี มเดิมใช้งานไดด้ ี จนไมส่ ามารถเค้ยี วอาหารได้

มีฟนั หรอื รากฟันผุ..........ซี่ ไมม่ ีฟนั หรือรากฟนั ผุ มฟี ันหรือรากฟนั ผ.ุ .........ซี่ ไม่มฟี นั หรอื รากฟนั ผุ

เหงอื กอักเสบ ปกติ เหงือกอกั เสบ ปกติ
มหี ินนํา้ ลาย มหี ินนา้ํ ลาย
โรคปริทนั ต์ ปกติ โรคปริทันต์ ปกติ
ปกติ ปกติ
รอยฝ้าขาว/แดง รอยฝ้าขาว/แดง
แผลขอบไม่ชัดหรอื กอ้ นเรือ้ รัง ปกติ แผลขอบไมช่ ัดหรือกอ้ นเรอ้ื รัง ปกติ
ปกติ ปกติ
รมิ ฝปี าก/มมุ ปาก/ เนอ้ื เยือ้ ใน สามารถดแู ลสุขภาพ รมิ ฝปี าก/มุมปาก/ เน้ือเยอ้ื ใน สามารถดูแลสขุ ภาพ
ปากแหง้ ช่องปากได้ ปากแห้ง ช่องปากได้
กระจกตดิ ข้างแกม้ /ลิ้น กระจกตดิ ข้างแกม้ /ลิ้น
นาํ้ ลายเหนียวข้น/ไมม่ นี ํ้าลาย น้ําลายเหนียวขน้ /ไมม่ ีนาํ้ ลาย
กนิ อาหารแห้งๆ ตอ้ งจบิ น้าํ ตาม กินอาหารแหง้ ๆ ต้องจบิ นํา้ ตาม

ฟนั สกึ ดา้ นบดเคย้ี วเกนิ ครง่ึ หนง่ึ ฟนั สกึ ดา้ นบดเคย้ี วเกนิ ครง่ึ หนง่ึ
ของตวั ฟนั ของตัวฟัน

มคี าบจลุ นิ ทรยี เ์ หน็ ชัดเจน มคี ราบจลุ นิ ทรียเ์ หน็ ชัดเจน
มหี นิ น้าํ ลาย มกี ลิน่ ปาก มีหนิ นํ้าลาย มกี ล่ินปาก
มขี ้อจำ�กัดในการดูแลอนามัย มีข้อจำ�กดั ในการดูแลอนามยั
ช่องปาก ช่องปาก

27

ส่วนที่ 2 บันทกึ การประเมินโดยบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุข

เชรพะอื่ ศดบั การศึกษา :::

ลคกู ดั บลาอศกก ว(บ3าอดกคหเะวนแลนาาปนทด)ี่ น11า.1ิก0าน. คะแนน

จดุ สิน้ สุด
จุดเรมิ่ ตน

รปู รา ง ตวั เลข เข็ม /5

/3

อานชดุ คำเหลา น้แี ลว ใหผทู ดสอบทวนซ้ํา ทดสอบ 2 ครั้ง และถามซ้ําอกี ครง้ั หลงั 5 นาที

หนา ผาไหม วัด มะลิ สแี ดง
ทวนครั้งที่ 1
ทวนครัง้ ท่ี 2

28

บันทกึ การประเมินโดยบคุ ลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ส่วนท่ี 2

อานตวั เลขตอไปนต้ี ามลำดับ (1 ตวั / วนิ าท)ี คะแนน

ใหผูทดสอบทวนซา้ํ ตามลำดบั 21854 /2
ผูทดสอบทวนซํา้ แบบยอนลำดับ 742 /1
/3
อ(ไามนมอคี อะกแเนสนียงถตาัวผเดิลเขกตินอ 2ไปคนร้งั้ี แ)ลวใหผ ูท ดสอบเคาะโตะ เมอ่ื ไดยินเสยี งอา นเลข “1”
52139411806215194511141905112

เริ่มจาก 100 ลบไปเรื่อยๆ ทีละ 7 93 86 79 72 65

ลบถูก 4 หรอื 5 ตัว ได 3 คะแนน, 2 หรอื 3 ตวั ได 2 คะแนน, 1 ตัวได 1 คะแนน , 0 ตัวไมไดค ะแนน

Repeat : ฉันรจู อมเปนคนเดยี วทม่ี าชวยงานนี้ /2
แมวมกั ซอ นตวั อยูหลังเกาอีเ้ มอ่ื มหี มาอยใู นหอ ง
/1
Fluency / บอกคำทขี่ ึ้นตน ดวยอักษร “ก” ใหมากทส่ี ดุ ใน 1 นาที ก N > 11 words /2

บอกความเหมือนระหวา ง 2 สง่ิ เชน กลว ย - สม : เปนผลไม
รถไฟ - จักรยาน นาิกา - ไมบ รรทดั

ใหทวนชุดคำทีจ่ ำไวก อนหนา น้ี หนา ผา ไหม วดั มะลิ สแี ดง /5

โดยไมม ีการใหตัวชว ย ใหค ะแนนเฉพาะคำ
ท่ีทวนไดโ ดยไมใ หตวั ชวย
Optional Category cue
Multiple choice cue

วันที่ เดอื น ป วนั สถานที่ จังหวดั /6
/ 30
คาปกติ > 25 / 30 คะแนนรวม

เพิม่ 1 คะแนน ถา จำนวนปก ารศึกษา < 6

ครง้ั ที่ 1 ....../ ....../............ : คะแนน ........................ แปลผล .......................
ครง้ั ท่ี 2 ....../ ....../............ : คะแนน ........................ แปลผล .......................
ครงั้ ที่ 3 ....../ ....../............ : คะแนน ........................ แปลผล .......................
ครงั้ ท่ี 4 ....../ ....../............ : คะแนน ........................ แปลผล .......................
ครงั้ ท่ี 5 ....../ ....../............ : คะแนน ........................ แปลผล .......................

การพจิ ารณา
หากมคี า่ คะแนนตา่ํ กวา่ ปกติแสดงวา่ มภี าวะสมองเสอ่ื มถดถอยดา้ นรคู้ ดิ ใหส้ ง่ ตอ่ แพทย์ตรวจ
วนิ จิ ฉยั และท�ำการรกั ษา
29